Правосторонняя травматическая диафрагмальная грыжа Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

«Вестник хирургии»^2008

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

© Коллектив авторов, 2008 УДК 616.26-001.33-007.43-07-089

А.Н.Тулупов, ^Ю.Дворецкий, Д.Р.Ивченко

ПРАВОСТОРОННЯЯ ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА

Отделение торакальной хирургии (руков. — проф. А.Н.Тулупов) Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И.Джанелидзе

Ключевые слова: диафрагма, закрытая травма, грыжа.

Больной Ч., 33 лет, поступил в СПбНИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе 09.10.2006 г. в плановом порядке без жалоб. Из анамнеза известно, что в 2000 г. при ДТП в качестве водителя легкового автомобиля получил закрытую травму груди и живота с множественными переломами ребер и гемотораксом справа, по поводу чего в течение 1,5 мес находился на обследовании и лечении в одной из районных больниц Калининградской области. Оперативных вмешательств там не производили, пункционным способом из правой плевральной полости удаляли геморрагический экссудат. В течение последующих 6 лет вел физически активный образ жизни: играл в хоккей, врачебным осмотрам и рентгеновскому обследованию не подвергался. Однако при целенаправленном опросе удалось выяснить, что иногда у пациента все же возникали легкая одышка и дискомфорт в правой половине грудной клетки при горизонтальном положении тела после обильного приема пищи. В сентябре 2006 г. при рентгенографии груди, выполненной по поводу острого респираторного заболевания, возникло подозрение на наличие диафрагмаль-ной грыжи справа. При поступлении в стационар состояние больного удовлетворительное, рост 185 см, масса тела 96 кг, телосложение нормостеническое, мышечная система развита хорошо. Активен. Кожные покровы и костно-мышечная система без последствий каких-либо травм и оперативных вмешательств. Пульс 72 уд/мин, ритмичный. Границы сердечной тупости и точки прослушивания тонов сердца не смещены. AД 120/80 мм рт.ст., ЧДД 18 в 1 мин. При перкуссии нижняя граница легочного поля справа расположена на уровне третьего межреберья и при глубоком вдохе и выдохе не смещается. При аускультации над нижними отделами правой половины грудной клетки отчетливо слышны звуки кишечной перистальтики. Живот мягкий и безболезненный. Границы печеночной тупости справа не определяются. Клинические анализы крови и мочи в норме. При биохимическом исследовании крови отмечено повышение уровня АЛТ до 81 (в норме 0-55) ед./л, АСТ — до 44 (в норме 5-34) ед./л и билирубина — до 23,5 (в норме 3,4-20,5) ммоль/л. При УЗИ констатировано расположение правой доли печени в правом гемотораксе. При обзорной рентгенографии и спиральной компьютерной томографии органов груди (рис. 1) и эхолокации имелось перемещение в правую плевральную полость

правой доли печени и петель кишечника. Диагностирована травматическая диафрагмальная грыжа справа. В качестве сопутствующей патологии у пациента имелась варикозная болезнь.

После предоперационной подготовки, включавшей очистительные клизмы и декомпрессию желудка, 11.10.2006 г. больному под общим обезболиванием с интубацией трахеи в положении на левом боку выполнена правосторонняя тораколапаротомия в седьмом межреберье справа с пересечением реберной дуги. Выявлен «застарелый» полный разрыв правой половины диафрагмы в косом переднезаднем направлении от реберной дуги по передней подмышечной линии до реберно-позвоночного угла. Диаметр «грыжевых ворот» составлял около 17 см. Через этот разрыв диафрагмы в правую плевральную полость переместились вся правая доля печени, около 2 м тонкой кишки (рис. 2, а), фрагмент толстой кишки (часть восходящей и поперечной ободочной кишки с печеночным изгибом) общей длиной около 40 см и фрагмент большого сальника. Правая доля печени оказалась развернутой кнаружи почти на 90 ° (рис. 2, в). Указанные органы прочно фиксированы к краям дефекта диафрагмы, париетальной и медиастинальной плевре и между собой прочными рубцовыми сращениями (рис. 2, б).

Правое легкое находилось в состоянии компрессионного ателектаза и было уменьшено на 3/4 первоначального объема. С большими техническими трудностями острым путем органы живота выделены из рубцовых сращений, отделены от краев дефекта диафрагмы и стенок плевральной полости и вправлены в брюшную полость. Ввиду невозможности создания дупликатуры из-за большого натяжения рана диафрагмы ушита «край в край» узловыми проленовыми (№ 6) швами (рис. 2, г). Сверху линия швов укреплена полипропиленовой сеткой «Линтекс» размером 17x6 см по типу «on lay» (рис. 2, д). После дренирования плевральной полости тораколапаротомная рана послойно ушита наглухо. Легкое расправлено на операционном столе. В течение первых 2 сут после операции отмечались признаки пареза желудка, что потребовало зондирования. После восстановления перистальтики кишечника эвакуаторная функция желудка нормализовалась. Дальнейший послеоперационный период протекал благоприятно. Уровень билирубина сыворотки крови сразу после операции снизился до нормальных величин, а показатели АЛТ и АСТ после существенного повышения на следующий день после вмешательства до 294

Рис. 1. Данные лучевого исследования органов груди больного Ч., 33 года.

а — до операции и б — обзорные рентгенограммы в прямой и правой боковой проекциях; в и г —спиральные компьютерные томограммы. Справа купол диафрагмы не дифференцируется, в плевральной полости располагаются правая доля печени и петли кишечника, легкое — в состоянии компрессионного ателектаза.

и 258 ед./л, а через неделю снизились до 192 и 115 ед./л соответственно. Больной выписан через 10 сут после операции в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через полгода и через год после выписки: жалоб не предъявляет, вернулся к прежней работе, продолжает играть в хоккей, анализы крови в норме. При рентгенографии груди — плевральные наслоения справа, в остальном — без патологии (рис. 3).

По данным литературы [1-3], разрывы диафрагмы встречаются в 3-5 % случаев тяжелой закрытой сочетанной травмы груди и живота, а уровень госпитальной летальности при этом колеблется от 20 до 40%. При изолированной закрытой травме живота эта патология встречается чаще,

Том 167 • № 5

чем при аналогичной травме груди — соответственно в 4 и 0,8% [3]. Значительная разница в частоте повреждения диафрагмы при травме живота и грудной клетки легко объяснима. При закрытой травме, вызывающей внезапное повышение внутрибрюшного давления, диафрагма как наиболее податливая и тонкая стенка брюшной полости нередко не выдерживает повышенной нагрузки и разрывается. При сдавлении грудной клетки диафрагма легко прогибается вниз и

Травматическая диафрагмальная грыжа

Рис. 2. Этапы оперативного вмешательства. а — после тораколапаротомии внутренний край дефекта диафрагмы взят на зажим, петли кишечника располагаются в плевральной полости; б — наружный край дефекта диафрагмы взят на зажимы и выделяется из рубцовых сращений от печени и стенок плевральной полости; в — мобилизованная правая доля печени с желчным пузырем расположена в правой плевральной полости и развернута кнаружи на 90 г — дефект диафрагмы ушит «край в край»; д — линия швов диафрагмы укреплена полипропиленовой сеткой «on lay».

остается неповрежденной. Разрывы диафрагмы справа локализуются в 4-6 раз реже, чем слева, а разрыв обоих куполов диафрагмы происходит приблизительно в 1% наблюдений [1-3]. Не подлежит сомнению, что сравнительная редкость правосторонних разрывов диафрагмы обусловлена защитной ролью печени, закрывающей снизу всю правую половину грудобрюшной преграды. Выпадение внутренних органов через отверстие в диафрагме иногда может происходить как сразу

А.Н.Тулупов, С.Ю.Дворецкий, Д.Р.Ивченко «Вестник хирургии»-2008

Рис. 3. Обзорные рентгенограммы груди через полгода после операции.

а — в прямой и б — в правой боковой проекциях. Легкие расправлены, плевральные наслоения на ушитом куполе диафрагмы и в реберно-диафрагмальном синусе справа.

после травмы, так и значительно позже, нередко даже по прошествии нескольких месяцев или лет после травмы. Это объясняется с точки зрения возможности двухмоментного разрыва этого органа [3]. В современной хирургической клинике для диагностики разрывов диафрагмы, наряду с традиционными лучевыми методами, широко используются спиральная компьютерная томография, видеоторакоскопия и видеолапароскопия, которые данному пациенту сразу после получения травмы не производились. Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике правостороннего свернувшегося гемоторакса и разрыва правого купола диафрагмы [1]. При закрытых торакоабдоминальных повреждениях до 22% ран диафрагмы может быть ушито при выполнении видеоторакоскопии, в то же время при торакоабдоминальных ранениях сделать это во время видеолапароскопии удается лишь в 8% наблюдений [2, 3].

Наше клиническое наблюдение дополняет немногочисленные литературные сообщения о правосторонних диафрагмальных грыжах, свидетельствует о сложности ранней диагностики разрывов диафрагмы и необходимости всегда помнить о возможности их возникновения при тяжелой закрытой изолированной и сочетанной травме груди и живота.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Абакумов М.М., Ермолова И.В., Погодина А.Н. и др. Диагностика и лечение разрывов диафрагмы // Хирургия.—2000.—№ 7.— С.28-32.

2. Черкасов М. Ф., Юсков В. Н., Ситников В. Н., Саркисян В. А. Повреждения живота при множественной и сочетанной трав-ме.—Ростов н/Д—Новочеркасск: УПЦ «Набла», 2005.—304 с.

3. Щербук Ю.А., Багненко С.Ф., Тулупов А.Н. Торакоабдоминальные ранения, сопровождающиеся шоком.—СПб.: Фирма Стикс, 2007.—363 с.

Поступила в редакцию 19.03.2008 г.