CC BY
64
УДК 616.26-007.43
НЕУЩЕМЛЕННЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
А.Е. Борисов 1, К.Г. Кубачев 1, А.В. Кукушкин 1, А.А. Лисицын 1, Д.М. Ризаханов2 1 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия 2 Александровская больница, Санкт-Петербург, Россия
non-obstructed diaphragm hernias
A.E. Borisov 1, K.G. Kubachev 1, A.V. Kukushkin 1, A.A. Lisitsin 1, D.M. Rizakhanov 2 1 North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia 2 Alexander Hospital, Saint-Petersburg, Russia
© Коллектив авторов, 2012
За 1995-2011 гг. под нашим наблюдением находились 79 больных с неущемленными грыжами диафрагмы. Спиральная компьютерная томография была выполнена 43 больным, при этом в 100% случаев удавалось выявить в плевральной полости перемешенные сальник или полые органы, независимо от характера локализации грыжи. Лапароскопия была выполнена 54 больным, торакоскопия - 30. Посредством эндовидеохирургических технологий у 75% больных с грыжами диафрагмы удалось выполнить радикальные оперативные вмешательства.
Ключевые слова: неущемленные грыжи диафрагмы, хирургическое лечение, аллопластика дефекта диафрагмы.
During 1995-2011 under our observation were 79 patients with non-obstructed diaphragm hernias. Spiral CT was performed 43 patients, in 100% cases were identified hollow organs in the pleural cavity. Laparoscopy was performed at 54 patients, thoracoscopy - at 30. By means of endovideosurgical technology 75% of patients with diaphragm hernias were cured.
Key words: diaphragm non-obstructed hernia, surgical treatment, alloplastica.
Одной из нерешенных проблем неотложной хирургии остается ранняя диагностика и лечение грыж диафрагмы. Это обусловлено высоким риском развития тяжелых осложнений, в силу разницы давления в грудной и брюшной полостей, связанных с неминуемым ущемлением различных органов живота в дефекте диафрагмы. Между тем количество больных с грыжами диафрагмы с каждым годом увеличивается, что является следствием роста числа пострадавших с открытой и закрытой травмой груди и живота. Актуальность этой проблеме придает и тот факт, что около 98% больных являются людьми трудоспособного возраста. Причиной развития травматических грыж диафрагмы практически всегда является нераспознанное на предыдущем этапе лечения повреждение диафрагмы. В большинстве случаев грыжи развиваются вследствие открытых ранений (огнестрельные, колото-резаные), реже - закрытой травмы (сдавление груди или живота между жесткими плоскостями, падение с высоты и дорожно-транспортные происшествия) [1-3]. При наиболее часто встречающихся ложных посттравматических диафрагмальных гры-
жах ворота чаще всего локализуются на левом куполе диафрагмы. Значительная редкость правосторонних посттравматических грыж грудобрюшной преграды обусловлена защитным действием печени [4-6].
Размеры грыжевых ворот при травматической диафрагмальной грыже могут быть различными: от небольшого отверстия, пропускающего один палец, до дефекта, охватывающего вес купол диафрагмы. Особенно широкими грыжевые ворота бывают при отрыве диафрагмы от грудной стенки и разрыве ее купола. Смещенной в плевральную полость чаще всего оказывается поперечная ободочная кишка, нередко вместе с желудком, иногда с селезенкой и другими органами. Помимо возникновения спаек с диафрагмой в области грыжевых ворот, выпавшие в дефект органы часто образуют прочное сращение грыжевого содержимого с легким, реберной или медиастинальной плеврой [7, 8].
За счет повышения качества диагностики в последние годы увеличилась выявляемость па-раэзофагеальных грыж и грыж естественных щелей диафрагмы. Характерной чертой грыж диафрагмы является высокая склонность к раз-
витию ущемления выпавших в плевральную полость органов с развитием тяжелых осложнений. Поэтому своевременное выявление этих грыж и их оперативное лечение остается актуальной задачей [9] .
Материалы и методы исследования
За 1995-2011 гг. под нашим наблюдением находились 79 больных в возрасте 23-72 лет с неущемленными грыжами диафрагмы. Пост-травматическая грыжа выявлена у 45, грыжа естественных щелей диафрагмы - у 10, параэзо-фагеальная грыжа - у 24 больных. Из 45 больных с посттравматическими грыжами мужчин было 44, женщина - 1. Грыжа правого купола диафрагмы имелась у 8, левого - у 37 пациентов. Из 10 больных с грыжами естественных щелей 9 были мужчины, 1 - женщина. Грыжа Бохдале-ка справа выявлена у 1, Морганьи - у 6, Ларрея -у 3 больных. Из 24 больных с параэзофагеаль-ными грыжами мужчин было 5, женщин - 19. Возраст 97,5% больных был менее 55 лет.
Математическая обработка и анализ полученных результатов проведены методом вариационной статистики. Достоверность различий оценивали при помощи параметрических и непараметрических критериев. Различия считали достоверными при значении р<0,05. Для оформления и расчётов статистического материала использовали пакет прикладных компьютерных программ MS Excel (Microsoft Company).
Результаты и их обсуждение
Все симптомы грыжи подразделяются на гастроинтестинальные, связанные с нарушением деятельности перемещенных органов брюшной полости, и кардиореспираторные, зависящие от сдавления легких или смещения средостения. Нередко больные жалуются на кишечные шумы в соответствующей половине грудной клетки, чувство распирания после еды, дисфагию, обильную отрыжку при перемене положения тела, приносящую облегчение. При выпадении в плевральную полость петель тонкой или ободочной кишок пациенты жалуются на внезапно развивающееся вздутие живота, схваткообразные боли в животе, задержку стула и газов.
При значительных дефектах диафрагмы и перемещении в плевральную полость большого объема органов функциональные и патоморфологические изменения развиваются также и в органах грудной полости. В длительно ателек-тазированном легком нередко возникает фиброз паренхимы, и оно теряет способность к полному
расправлению после устранения грыжи. Нередко наблюдающееся при этом смещение органов средостения в здоровую сторону ведет к расстройству гемодинамики, так как при повороте смещенного сердца перегибаются впадающие в него полые вены. Пациенты жалуются на развитие чувства удушья и одышки после еды или вздутие живота, нередко сопровождающееся нарушением ритма сердца.
В большинстве случаев неущемленные пост-травматические диафрагмальные грыжи выявляются случайно, при профилактической флюорографии органов грудной клетки. По нашим данным, чувствительность лучевых методов исследования при диагностике посттравматиче-ских и параэзофагеальных грыж высока и составляет 92%. Однако на амбулаторном этапе диагноз из 45 больных был установлен только у 23.
Рентгенография органов грудной клетки выполнена нами всем пациентам. При изолированном выпадении желудка над диафрагмой обычно определяется один большой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости. Введение зонда в желудок, прием во время исследования газированной жидкости или контрастного вещества позволяют уточнить природу газового пузыря и диагностировать выпадение желудка в плевральную полость. Характерным также является подъем горизонтального уровня после приема пищи или воды и снижение его натощак, а также после введения зонда и откачивания содержимого. Выпадение петли ободочной кишки лучше всего может быть подтверждено ирриго-скопией.
По результатам исследования при обзорной рентгеноскопии газовый пузырь в плевральной полости был выявлен у 43%, в заднем средостении - у 11,4% больных. У 26,6% в плевральной полости определялись петли кишки с характерными гаустрациями. Контур диафрагмы был смазан у 16,5% пациентов, смещение органов средостения выявлено у 8,9%. В одном случае в левом реберно-диафрагмальном синусе была выявлена овальная тень с четкими контурами (оказалась селезенкой).
Контрастные исследования желудочнокишечного тракта выполнены у 36 больных, в том числе - рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки - у 21, ирригоскопия -у 15 больных. Перемещение желудка в заднее средостение выявлено у 81% обследованных больных. У 6 больных в заднем средостении располагалось дно желудка, у 8 - дно и тело желудка, у 3 - желудок был перевернут вокруг
поперечной оси спереди назад и в заднем средостении располагались антральный отдел и часть тела желудка. Чувствительность контрастных методов исследования при перемещении полых органов составила 100%.
Чувствительность УЗИ при диагностике неущемленных диафрагмальных грыж составила 33%. При УЗИ живота, кроме нечеткости купола диафрагмы, выявить другие признаки диафрагмальных грыж не удалось. Только при перемещении в плевральную полость значительного объема полых органов ультразвуковое исследование позволяло квалифицировать находку как диафрагмальную грыжу. Транслокация селезенки в одном случае была идентифицирована сразу.
Спиральная компьютерная томография была выполнена 43 больным. Во всех случаях удавалось выявить в плевральной полости перемещённые сальник или полые органы, независимо от характера локализации грыжи. Наличие связи с органами брюшной полости, выявляемое особенно четко в фазе контрастирования, не оставляло сомнений о природе образования. Визуализировать непосредственно дефект диафрагмы удалось только у 9,3% больных.
Из 45 больных с посттравматическими грыжами диафрагмы у 27 в анамнезе имело место проникающее колото-резаное ранение груди, у 16 - закрытая травма груди и/или живота с развитием гемоторакса (у 13). Двое больных не смогли припомнить факта наличие травмы груди или живота. Остальным 43 больным в связи с наличием гемоторакса было выполнено дренирование плевральной полости во втором межреберье в разных лечебных учреждениях в сроки от 3 месяцев до 6 лет назад. У всех этих больных повреждение диафрагмы оказалось не диагностированным, что привело к развитию диафрагмальной грыжи. Основной причиной этого явилось трудность диагностики повреждения диафрагмы, в том числе и при применении современных высокотехнологических инструментальных методов исследования. В настоящее время единственно возможным способом ранней диагностики повреждений диафрагмы и, следовательно, профилактики развития диафрагмальных грыж, является выполнение торакоскопии у всех больных при наличии гемоторакса (при отсутствии показаний к срочной торакотомии).
Лапароскопия была выполнена 54 больным, торакоскопия - 30 (в том числе 25 - последовательно с лапароскопией и 5 - как единственное
вмешательство). При выполнении эндовидеохирургического доступа диагностические задачи оказались нерешенными только у 5 пациентов. Чаще подобные ситуации возникают при изолированном пролабировании сальника в плевральную полость, особенно через естественные щели диафрагмы. В остальных случаях вмешательство носило лечебный характер с целью устранения диафрагмальных грыж. При выполнении лапароскопии диафрагмальная грыжа была визуализирована у всех пациентов, в том числе и при параэзофагеальных грыжах. Торакоскопию выполняли после раздельной интубации бронхов трубкой Карленса или Робертшоу. Характер и локализация грыж, выявленная после полного клинико-инструментального обследования, представлена в табл. 1.
Таблица 1
Локализация неущемленных грыж
Характер патологии Количество больных
Посттравматические грыжи диафрагмы (п = 45)
- левосторонние 37
- правосторонние 8
Грыжи естественных щелей диафрагмы (п = 10)
- грыжа Бохдалека 1
- грыжа Морганьи 6
- грыжа Ларрея 3
Параэзофагеальные грыжи (содержимое грыжи) (п = 24)
- желудок 6
- желудок + сальник 7
- желудок + ободочная кишка 6
- тонкая кишка + ободочная кишка 2
- ободочная кишка 5
Спаечный процесс присутствовал во всех случаях посттравматических грыж, особенно выраженный между диафрагмой и базальными сегментами легкого, однако он редко служил препятствием для выполнения оперативного вмешательства. У 82,2% больных грыжа локализовались в левом куполе диафрагмы. В отличие от грыж параэзофагеальных и естественных щелей, при посттравматических грыжах грыжевой мешок, за редким исключением, отсутствует. В последние годы малоинвазивные вмешательства занимают ведущие позиции при
лечении этой патологии. Торакотомию и/или лапаротомию мы применяли только по очень узким показаниям (выраженный спаечный процесс в плевральной полости, очень большой дефект диафрагмы и необходимость субтоталь-ного или тотального протезирования диафрагмы, наличие противопоказаний к выполнению эндовидеохирургических вмешательств). Посредством только эндовидеохирургического доступа оперативные вмешательства выполнены у 74,7%. Еще в двух случаях лапароскопия явилась этапом вмешательства. В зависимости от площади дефекта диафрагмы выполнялось ушивание грыжевых ворот, либо ее протезирование сеткой. Мы принципиально не применяли методики выкраивания П-образных лоскутов из диафрагмы для закрытия ее дефекта, поскольку при этом сокращается площадь диафрагмы и расстояние ее экскурсии, что может явиться причиной развития дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. В этих случаях для закрытия дефекта использовали полипропиленовую сетку по принципу «ненатяжной» технологии, без ушивания стенок дефекта встык. Если со
стороны плевральной полости необходимости в укрытии сетки нет, то со стороны брюшной полости оставление неукрытой сетки способствует развитию мощного спаечного процессы с вовлечением кишечных петель, с последующим развитием кишечных свищей и острой кишечной непроходимости. Поэтому мы укрывали сетку со стороны брюшной полости прядью большого сальника на «ножке», фиксируя ее по периметру дефекта герниостеплером или узловатыми швами. Характер оперативных вмешательств представлен в таблице 2.
Показанием к аллопластике грыжевых ворот считали дефекты эллипсовидной формы протяженностью более 7 см, округлой формы - размерами более 5x5 см, отрыв диафрагмы от грудной стенки протяженностью более 4 см. Летальных исходов не было. Осложнения наблюдались у 3 больных, в том числе гемоторакс - у 2, пневмоторакс - у 1 больного. При гемотораксе у обоих больных выполнена повторная торакоскопия и санация плевральной полости. При пневмотораксе понадобилась активная аспирация воздуха в течение 5 дней, после чего легкое расправилось.
Характер оперативных вмешательств Таблица 2
Объем оперативного вмешательства Больные (п = 79)
Торакотомия низведение органов брюшной полости, ушивание дефекта диафрагмы 5
Торакотомия низведение органов брюшной полости, лапаротомия пластика дефекта диафрагмы оригинальным методом 4
Торакотомия, низведение органов брюшной полости, ушивание дефекта диафрагмы, протезирование дефекта сеткой со стороны плевральной полости и сальником со стороны брюшной полости посредством лапароскопии 2
Торакоскопия, лапароскопия, низведение органов брюшной полости, протезирование сеткой со стороны плевральной полости дефекта и сальником со стороны брюшной полости 12
Торакоскопия, низведение органов брюшной полости, ушивание дефекта диафрагмы 5
Лапаротомия, низведение органов брюшной полости, ушивание дефекта диафрагмы 9
Лапароскопия низведение органов брюшной полости, ушивание ПОД (24, из них у 8 - пластика сеткой) и дефекта диафрагмы (5) 29
Лапароскопия, торакоскопия, низведение органов брюшной полости, ушивание дефекта диафрагмы 13
Выводы
Основным способом профилактики развития посттравматических диафрагмальных грыж является выполнение торакоскопии при наличии гемоторакса при открытой и закрытой травме груди и живота. Торакоскопическое исследование при этом имеет чувствительность 100%.
При неущемленных грыжах диафрагмы ведущими являются кардиореспираторные и гастроинтестинальные нарушения. Боли в груди, одышка, цианоз после еды или физической нагрузки отмечаются у 90% больных. Различные признаки нарушения пассажа содержимого по желудочно-кишечному тракту наблюдаются у 100% больных.
Посредством эндовидеохирургических технологий у 75% больных с грыжами диафрагмы удается выполнить радикальные оперативные вмешательства, что позволяет снизить тяжесть хирургической агрессии и сократить сроки медицинской и социальной реабилитации больных.
Применение полипропиленовой сетки для укрытия дефектов диафрагмы позволяет снизить частоту респираторных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Литератуа
1. Абакумов, М.М. Диагностика и лечение разрывов диафрагмы / М.М. Абакумов, И.В. Ермолова, А.Н. Погодина [и др.] //Хирургия. -2000. - № 7. - С. 28-33.
2. Evens, S. Diaphragmatic hernia: diagnostic approaches with review of the literature /
S. Erens, F. Ciris // Eur. J. Radiol. - 2005. - № 3. - Р. 448- 459.
3. Авилова, О.М. Ошибки диагностики травматических грыж диафрагмы при закрытых повреждениях груди / О.М. Авилова, А.В. Макаров, В.Г. Гетьман // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1988. - № 2. - С. 96-99.
4. Mouroux, J. Surgical treatment of diaphragmatic eventration using video-assisted thoracic surgery: a prospective study / J. Mouroux, N. Venissa, F. Leo //Ann. Thorac. Surg. - 2005. -№ l. - Р. 308-312.
5. Андреев, А.Л. Первый опыт лапароскопической хирургии осложненных посттравматиче-ских и параэзофагеальных грыж / А.Л. Андреев,
A.В. Глобин, А.В. Проценко // Вестник хирургии. - 2009. - № 3. - С. 126.
6. Васютков, В.Я. Диагностика и хирургическое лечение повреждений диафрагмы и посттравматических диафрагмальных грыж /
B.Я. Васютков, B.C. Челноков, А.В. Васютков // Актуальные вопросы торакальной хирургии. -Пермь, 1998. - С. 64-66.
7. Barut, J. Intestinal obstruction caused by a strangulated Morgagni hernia in an adult patient / J. Barut, O.R. Tarhan // J. Thorac. Imaging. -2005. - № 3. - Р. 220-222.
8. Chang, T.H. Laparoscopic treatment of Morgagni - Larrey hernia / T.H. Chang // W.V. Med. J. - 2004. - № 1. - Р. 14-17.
9. Abraham, М.К. Thoracoscopic repair of eventration of diaphragm / М.К. Abraham, S.S. Menon // Indian Pediatr. - 2003. - № 11. -Р. 1088-1089.
А.А. Лисицын
e-mail: [email protected]
