CC BY
12
I и информационные
технологии
В.М.СИНЯВСКИЙ,
заведующий отделом статистики и информатики Торжокской ЦРБ, врач высшей квалификационной категории,
заслуженный работник здравоохранения Российской Федерации
В.А.ЖУРАВЛЕВ,
ведущий программист Торжокской ЦРБ
ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ В СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ МУНИЦИПАЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
(общих врачебных практик и скорой медицинской помощи)
1994 г. Всемирный Банк (ВБ) объявил конкурс на лучший проект реформы системы здравоохранения в России. По итогам конкурса, ВБ осуществил свой выбор на Тверской и Калужской областях. По договоренности с Правительством РФ ВБ выделил займ для финансирования Пилотного проекта «Реформа здравоохранения в Тверской области», направленный на улучшение качественных показателей, характеризующих состояние здоровья населения области. Проект включал в себя ряд разделов, в том числе таких, как «Семейная медицина» и «Информатизация системы здравоохранения».
В работе над Проектом, кроме Координационного комитета Департамента здравоохранения Тверской области, активное участие принимали эксперты ВБ, специалисты Минздрава РФ, ЦНИИ «Организации и информатизации здравоохранения Минздрава России» и Федерального фонда ОМС.
Были определены цели и задачи реформирования здравоохранения региона:
♦ системная реорганизация амбулаторно-поликлинической помощи с поэтапным переходом к службе общей врачебной (семейной) практики;
♦ разработка организационно-методических, управленческих, материально-технических, финансовых механизмов, обеспечивающих и регламентирующих функционирование общей врачебной (семейной) практики;
♦ перенос акцента со стационарной помощи на амбулаторно-поликлиническую;
♦ внедрение принципа подушевого финансирования врачей общих (семейных) практик и ЛПУ при условии, что выделенная сумма гарантированно остается в их распоряжении как для проведения профилактической и оздоровительной работы, так и для лечения пациентов;
♦ дифференцированная оплата труда медработников на законченный случай амбулаторно-поликлинического обслуживания и стационарного лечения;
♦ переход от административных методов управления медицинской помощью к экономическим;
© В.М.Синявский, В.А.Журавлев, 2005 г.
гчшш
www.idmz.nu ЦП
2005, №5
♦ экспертиза качества помощи, ориентированная на рациональное использование имеющихся ресурсов;
♦ разработка информационной системы здравоохранения по созданию персонифицированного регистра здоровья населения Тверской области.
Отработка технологий по организации работы ОВП осуществлялась на восьми пилотных площадках, при этом шесть офисов были открыты при центральных районных больницах (ЦРБ), а два - в сельских участковых больницах.
Разработка программного обеспечения для ОВП была поручена отделу статистики и информатики Торжокской ЦРБ, так как к тому времени в Торжокской ЦРБ уже был разработан пакет прикладных программ, который находился в рабочей эксплуатации не только у нас, но и еще в 12 ЛПУ области. Отделу была поставлена задача по созданию программного продукта, отвечающего целям Пилотного проекта и обеспечивающего информационное единство ОВП с системой муниципального здравоохранения.
Реальная самостоятельность врача общей (семейной) практики потребовала и реального пересмотра его статуса в системе ОМС и муниципального здравоохранения. Как самостоятельная единица врач общей (семейной) практики функционально был приравнен по правам и обязанностям к заведующему амбу-латорно-поликлинической службой, то есть его офис и его деятельность рассматривались как самостоятельная амбулаторно-поликлиническая служба (микрополиклиника).
Работая на договорной основе в выделенном офисе, врач общей практики входил в структурное подразделение ЦРБ. Подушевое финансирование ОВП осуществлялось из средств ОМС и муниципального бюджета, по выделенному бухгалтерией ЦРБ субсчету и микросмете. Был заключен трехсторонний договор на согласованный объем медико-социальной помощи, оформленный как «муниципальный заказ». В договоре были регламентированы вопросы оплаты труда, объема помощи и качественных показателей работы врача общей (семейной) практики.
С вводом в 1993 г. системы ОМС деятельность врача амбулаторно-поликлинического звена стала опла-
чиваться по числу посещений. Никакие качественные показатели здоровья прикрепленного населения во внимание не принимались. Это приводит к тому, что чем ниже уровень здоровья населения, тем выше его обращаемость, а чем выше обращаемость, тем выше заработок врача. При невостребованности со стороны ОМС показателей качества и показателей здоровья населения у врача отсутствует заинтересованность в здоровье пациента. При вводе же подушевого финансирования договором предусматривались расходы как на профилактику, так и на лечение. При этом профилактическая помощь и показатели здоровья (уровень снижения заболеваемости, охват диспансерным наблюдением, вакцинопрофилактика, своевременные онкологические и фтизиатрические осмотры населения и т.д.) рассматривались и как первейшая обязанность врачей ПСМП, и как приоритетные по оплате.
При взаиморасчетах использовался принцип оплаты по утвержденным единым тарифам за медицинскую услугу, госпитализацию, вызовов СМП, случай поликлинического обслуживания. В программном комплексе, кроме учета затрат по тарифам, осуществляется учет реальных (фактических) затрат. Персонифицированный учет по фактическим затратам за оказанные медицинские услуги позволяет достоверно рассчитать тариф и знать реальные затраты по статьям сметы. Так как самостоятельность ОВП носила не декларативный, а реальный статус, то необходимо было обеспечить и реальную систему учета и управления медицинской помощью на своем участке. Для стартового включения в процесс работы ОВП необходимо:
1. Знать показатели здоровья прикрепленного населения:
♦ заболеваемости и болезненности (в том числе с временной утратой трудосопостности);
♦ число лиц, состоящих на диспансерном учете по нозологическим формам;
♦ число лиц группы риска; часто и длительно болеющих;
♦ половозрастной состав населения;
♦ показатели рождаемости, смертности;
>
гчшш
ЬЛ1
и информационные
технологии
♦ уровень потребности в стационарной, стоматологической, амбулаторно-поликлинической и скорой медицинской помощи;
♦ число лиц, нуждающихся в социальной защите и пользующихся льготным лекарственным обеспечением;
♦ уровень охвата населения флюороосмотрами и вакцинно-профилактикой.
2. Обеспечить достоверный статистический учет и отчетность:
♦ учет заболеваемости по обращаемости прикрепленного населения как на ОВП, так и в другие ЛПУ (учетная форма 025/ У «Талон амбулаторного пациента», отчетная форма 12);
♦ учет случаев госпитализации в дневной стационар ОВП и стационар на дому (учетные формы 007дс/У-02 «Листок ежедневного учета...» и 066/У-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара», отчетная форма 14-ДС);
♦ учет случаев временной нетрудоспособности (отчетная форма 16-ВН); травматизма (отчетная форма 57);
♦ учет профилактических прививок (учетная форма 063/У, отчетные формы 5 и 6);
♦ учет диспансерного наблюдения (отчетная форма 12);
♦ учет и отчетность по расходу лекарственных средств, в том числе и по льготной рецептуре;
Служба СМП
Сосгш программного
»Диспетчер и
л Стати стихи СМП*
« Учет медыклчентое»
«Счет 1а обс-хуженпых пациента*»
Участковые больницы,
амбулатории, врач обшей практик»
Состав программного обсчисчсшнг;
«Регистратура» лПа. шкшн икай «Стационар* 1 «Лекарствен ные средства» «Учет медикамента** «Счет за пролеченных пациентов» 1 ■ ■ Ник нин о пр офи-1 акта к а »
Экспертиза качества лечения, показатели здоровья населения
Центральная районная больница
Состав ир«1 рвмчною
¥ Регистратура» мПшшкшпика» «Стационар»
«Стоматологическая палик,шника>
«Лекарственные средства»
м'Учет медикаментов»
«Счет м пролеченных пациенте*»
«Флюорография»
«Фитотерапия»
^Диагностические услуги»
«Лаборатория»
«Льготный рецепт»
«Санатории-курортное лечение»
«Иакци нопроф ига кишк а »
« Учет Летей-ин*л.шдо*»
•Врач общей практик и ■■
и
Территориальным регистр здоровья населения
J
Рис.1. Схема обмена персонифицированной медико-экономической, статистической и финансовой информацией в районе
♦ персонифицированный учет оказанных лабораторных, физиотерапевтических, диагностических услуг, проведенных операций и манипуляций.
3. Обеспечить финансовый учет и отчетность:
♦ сформировать персонифицированные счета за пролеченных пациентов для ОМС, ДМС, по платным услугам (сейчас и для Пенсионного фонда).
4. Оперативно получать качественные показатели:
♦ эффективности диспансерного наблюдения;
♦ объема выполненной работы;
♦ заболеваемости, травматизма, первичного выхода на инвалидность и т.д.;
♦ эффективности профилактической работы (выявление на ранней стадии онкологических и фтизиатрических заболеваний, снижение числа обострений хронических заболеваний и т.д.);
♦ уровня госпитализации прикрепленного населения, его обращений на СМП, в стоматологию и т.д.
Для практической реализации этих задач в офисах ОВП были установлены компьютеры с набором соответствующих программ (рис. 1).
Созданный за предыдущие годы персонифицированный банк данных на прикрепленное к ЦРБ население (регистр застрахованных) был установлен и на ЭВМ врача общей (семейной) практики, кроме того, была передана электронная картотека по вакцинопрофилактике и диспансерному учету. По персонифицированной базе данных были рассчитаны стартовые показатели здоровья на передаваемое ОВП население. Существующие в ЦРБ информационные технологии и база данных позволили врачу ОВП с первого дня своей деятельности учитывать свою работу, планировать ее,
гчшш
www.idmz.nu ЦП
2005, №5
отчитываться и анализировать. Для внутрисистемного обмена медико-экономической информацией об обращениях пациента в различные ЛПУ региона были разработаны протоколы и стандарты обмена на территориальном уровне (рис. 1).
Приказом Минздрава России от 11.03.2003 № 93 была утверждена отраслевая программа «Скорая медицинская помощь». Одним из наиважнейших направлений программы является «формирование современной системы мониторинга и управления СМП на уровнях - федеральном, субъекта РФ, муниципальном». Планом мероприятий по реализации отраслевой программы на 2003 год предусмотрены «разработка и апробация новых учетных (формализованных) карт вызова бригады СМП», а в 2004 году - «разработать требования к информационному обеспечению СМП, включая разработку типовых автоматизированных рабочих мест (АРМов), станций скорой помощи (служба приема и распределения вызовов, бюро госпитализации), отделений экстренной помощи больниц СМП».
На наш взгляд, реализация задачи по информатизации службы СМП должна иметь два уровня решения. Первый - это разработка информационных систем для станций СМП крупных городов (с населением 150 тыс. жителей и более) и второй -для отделений СМП, функционирующих в составе центральных районных больниц.
Так как из 3212 станций и отделений СМП, функционирующих в Российской Федерации, более 80% составляют службы скорой помощи, работающие в составе ЦРБ, то это соотношение подтверждает то, что разработку МИС и унифицированных карт вызова СМП необходимо в первую очередь создавать для отделений СМП.
Для автоматизированного учета деятельности службы СМП мы разработали 4 автоматизированных рабочих места (рис. 1):
♦ «Диспетчер»;
♦ «Статистика СМП»;
♦ «Учет медикаментов»;
♦ «Счет за обслуженных пациентов».
В момент поступления звонка по «03» диспетчер на своей ЭВМ находит пациента в базе данных и в электронном виде оформляет регистрацию вызова. Дополнительно диспетчер может получить и медицинскую информацию о пациенте:
♦ по поводу каких хронических заболеваний он состоит на диспансерном учете в поликлинике (сахарный диабет, бронхиальная астма, гепатит и т.п.);
♦ наблюдается ли он у психиатра, нарколога;
♦ когда и по какому поводу была госпитализация в стационар;
♦ имеется ли непереносимость лекарственных средств;
♦ против каких заболеваний была проведена вакцинация.
Эти медицинские сведения ориентируют выездную бригаду
на наиболее эффективную и адекватную экстренную помощь пациенту.
Переход ЦРБ к работе в системе ОМС потребовал адаптации существующей «Карты вызова скорой медицинской помощи» (форма №110/у, утвержденная Минздравом СССР от 04.10.1980 года). Разработанная нами Карта вызова СМП (приложение №1) формализована в целях оперативного ее заполнения бригадой и для последующего автоматизированного учета. Она унифицирована по «паспортной части» с «Талоном амбулаторного пациента» и «Статистической картой выбывшего из стационара».
Для обслуживания 80 тыс. населения мы используем всего 2 ЭВМ. На одной ЭВМ функционирует АРМ «Диспетчер СМП», а на другой - АРМ «Статистика СМП», АРМ «Учет медикаментов в СМП», АРМ «Счет за обслуженных пациентов».
АРМ «Диспетчер СМП» обеспечивает:
♦ прием и регистрацию вызовов;
♦ управление выездными бригадами;
♦ цифровую запись телефонных переговоров (на жесткий или на лазерный диск).
Примечание: Это позволило сократить число ложных (хулиганских) вызовов СМП практически до нуля, так как при возникновении случаев таких вызовов аудиозапись передавалась в органы УВД для последующей идентификации абонента;
>
гчшш
ЬЛ1
и информационные
технологии
♦ автоматическое определение номера телефона абонента;
♦ формирование справочной информации о выполненных вызовах (в ЦГСЭН - об инфекционных больных; в УВД - о криминальных случаях; в ГИБДД - о дорожно-транспортных происшествиях; в поликлинику - о вызовах к пациентам с хроническими заболеваниями в «часы работы поликлиники»).
АРМ «Статистика СМП» осуществляет:
♦ ввод карт вызова СМП;
♦ формирование электронного архива обращений на СМП;
♦ учет оказанных услуг пациенту на вызове;
♦ получение выходных статистических и экспертных таблиц.
Кроме стандартных выходных таблиц, в программе используется система запросов, позволяющая сгенерировать пользователю дополнительные отчеты произвольной формы.
АРМ «Учет медикаментов» осуществляет:
♦ учет прихода медикаментов из аптеки (наименование препарата, количество, фасовка, доза, стоимость);
♦ персонифицированный учет медикаментов по врачу (фельдшеру) выездной бригады;
♦ персонифицированный учет расхода медикаментов по пациентам;
♦ экспертизу медикаментозной терапии (то есть соответствие ее диагнозу, тяжести состояния пациента, лекарственному формуляру, перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств);
♦ проводку медикаментов по источникам финансирования;
♦ формирование счетов за медикаментозное лечение.
АРМ «Счет за обслуженных пациентов» - формирование персонифицированных счетов по различным видам оплаты (ОМС, ДМС, бюджет, Пенсионный фонд, платные услуги).
Стоимость вызова рассчитывается «по тарифу», но возможен учет и «по фактическим затратам». При расчете стоимости вызова по фактическим затратам учитываются:
♦ специальность, квалификация, стаж работы медработников СМП;
♦ время суток выезда (день, ночь) - за ночные дежурства двойная оплата труда;
♦ тип машины (линейная, реанимационная и т.д.) - разные амортизационные отчисления;
♦ тип обслуживания (перевозка, вызов);
♦ профессиональный состав бригады (врачебная, фельдшерская, реанимационная и т.д.);
♦ выезд по городу или в сельскую местность;
♦ экстренность обслуживания вызова.
В фактические затраты вызова включается стоимость бензина, медикаментов, оказанных услуг.
В целях обеспечения оперативного управления заведующий СМП и заместители главного врача ЦРБ проводят системный анализ работы службы скорой помощи по выходным документам.
Заведующий отделением СМП для принятия управленческих решений ежедневно анализирует следующую информацию:
♦ причины необслуженных вызовов;
♦ случаи ложных и необоснованных вызовов;
♦ число случаев и причины позднего прибытия бригады СМП к пациенту;
♦ структуру вызовов: экстренная хирургия, дорожно-транспортные происшествия, инфекционная заболеваемость, несчастные случаи, криминальная травма;
♦ число госпитализаций и отказов в госпитализации;
♦ число повторных вызовов к одному и тому же пациенту;
♦ среднее время, потраченное бригадой на вызов (в том числе с учетом диагноза);
♦ вызовы в «часы работы поликлиники» к пациентам с хроническими заболеваниями, состоящими на диспансерном учете;
♦ расхождение диагнозов (СМП - приемный покой);
♦ качество медикаментозной терапии (достаточность, эффективность, адекватность и ее соответствие формуляру, перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств);
Информационные системы_www.idmz.nu Ы.М
2005, №5 ^
♦ соответствие оказанной помощи тяжести заболевания;
♦ осуществляет экспертную оценку действий бригады.
Заместитель главного врача ЦРБ по лечебной части анализирует:
♦ обоснованность и своевременность госпитализации пациентов;
♦ расхождение диагнозов;
♦ дефекты в тактике лечения;
♦ случаи госпитализации пациентов группы диспансерного учета.
Примечание: Чаще всего «по экстренной госпитализации» на лечение поступают пациенты вследствие низкого качества диспансерного наблюдения. Лечение таких «запущенных» пациентов ухудшает показатели коечного фонда, так как увеличивается средняя длительность лечения и снижается показатель оборота койки. Заместитель главного врача по результатам экспертизы требует отнести часть расходов по таким случаям госпитализации на амбулаторно-по-ликлиническое звено (как дефект работы врачей поликлиники).
Для заведующего поликлиникой ежедневно формируются списки:
♦ пациентов, обращавшихся на СМП «в часы работы поликлиники»;
♦ случаев госпитализации пациентов, доставленных службой СМП (с указанием диагноза диспансерного учета и номера терапевтического участка).
Заместитель главного врача по экономическим вопросам анализирует информацию для выяснения причин нерационального использования ресурсов:
♦ повторные выезды СМП к одному и тому же пациенту (возможно, из-за неадекватной терапии, низкого качества диагностики и т.д.);
♦ доставка пациента в приемный покой без последующей его госпитализации (так как состояние пациента не требовало стационарного лечения);
♦ необоснованные перевозки персонала и пациентов;
♦ обслуженные вызовы в «часы работы поликлиники» к пациентам с хроническими заболеваниями
О V 0
(для возмещения части расходов за такие вызовы поликлиникой службе СМП);
♦ безрезультатные и необоснованные вызовы;
♦ загруженность бригад СМП (расчет обоснованности штатного расписания службы);
♦ расход бензина (сравнивая километраж, указанный в «Карте вызова СМП», с данными «Путевого листка» водителя автомобиля);
♦ стоимость медикаментозной терапии.
Системный и оперативный анализ работы службы
СМП позволил улучшить качество ее работы. Так, после ввода в эксплуатацию программного комплекса:
♦ на 37% сократилось среднее время прибытия выездных бригад к пациенту;
♦ на 27 % снизился показатель расхождения диагнозов (СМП - стационар);
♦ более чем на 40% снизилось число вызовов «в часы работы поликлиники»;
♦ на 30% снизился уровень госпитализации по экстренным показаниям пациентов, состоящих на диспансерном учете;
♦ улучшились показатели диспансерного наблюдения в поликлинике;
♦ более чем на 35% сократились расходы на бензин;
♦ повысились качество и достоверность статистической информации;
♦ расходы на медикаментозное обеспечение снизились более чем на 40%;
♦ до минимума сократилось число ложных вызовов;
♦ автоматизированная посекундная регистрация телефонных обращений и запись разговора служат доказательной базой для проведения экспертиз в случаях жалоб пациентов;
♦ оперативная доступность к медицинской информации о пациенте позволила выездной бригаде оказывать целенаправленную помощь.
Опыт внедрения нашей информационной технологии в ряд ЦРБ Тверской, Московской, Тюменской, Кемеровской областей, республики Карелия, Краснодарского края показал, что изменить ситуацию в здравоохранении к лучшему возможно. Ц„
