Повреждения и воспалительные заболевания челюстно-лицевой области: динамика нейрорефлекторных и церебральных гемодинамических реакций на этапах лечения и реабилитации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.31: [616.176.8+617.52]—001 -036-07-08-084-092

А. А. Григорова

Харьковский национальный медицинский университет г. Харьков, Украина

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ: ДИНАМИКА НЕЙРОРЕФЛЕКТОРНЫХ И ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ НА ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ

И РЕАБИЛИТАЦИИ*

АННОТАЦИЯ

На основе изучения частоты и характера изменений церебральных гемодинамических и нейрорефлек-торных адаптационных реакций на этапах лечения пациентов с воспалительными заболеваниями и повреждениями челюстно-лицевой области определены классификационные типы нейрорефлекторных и церебральных гемодинамических реакций.

Ключевые слова: нейрорефлекторные адаптационные реакции, заболевания, повреждения, челюстно-лицевая область, стоматология.

Актуальность темы. Воспалительные заболевания и повреждения челюстно-лицевой области (ЧЛО), как правило, имеют со-четанный характер с другими соматическими состояниями и могут сопровождаться формированием нейростоматологических взаимосвязей различной степени выраженности [1]. При этом лечение таких пациентов, даже в условиях «идеально» выполненных хирургических вмешательств, достаточно часто характеризуется осложненным течением, прежде всего за счет нарушения интегративных механизмов сано-, патогенеза [11], что требует учета особенностей функциональной перестройки органов и систем, в первую очередь головного мозга и церебральной гемодинамики [2].

Нейростоматологическая стратификация пациентов с воспалительными заболеваниями и повреждениями ЧЛО, которая выполняется при комплексном учете состояния церебральной гемодинамики и цереброваскулярной реактивности головного мозга, позволяет распределять пациентов на группы дифференцированного лечения и реабилитации. Последнее играет реша-

ющую роль в индивидуализации лечения, а применение полезной модели способно совершенствовать лечебно-диагностическую тактику хирурга-стоматолога по направлениям профилактики осложненного течения заболеваний и повреждений ЧЛО, обоснование реабилитационных программ и восстановительного лечения на этапах применения хирургического метода [3-5].

Известно, что интегративным показателем структурно-функционального состояния головного мозга является его способность к ауторе-гуляции кровообращения. Наличие последней является проявлением резервов адаптации организма к функционированию в условиях нормы и патологии [8, 12]. В клинической практике для оценки ауторегуляции мозгового кровообращения и церебральной гемодинамики используют функциональные нагрузки двух типов:

1) тесты химической природы (ингаляцию 4,0-8,0 % карбогена, внутривенное введение ди-амокса и др.);

2) физические тесты (проба Вальсальвы, компрессия общей сонной артерии и др.). По результатам применения функциональных проб

* Выполнена в рамках плановой научно-исследовательской работы кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Харьковского национального медицинского университета МОЗ Украины «Диагностика и лечение заболеваний органов и тканей челюстно-лицевой области», № ГР 011311002274 и является фрагментом квалификационной научной работы автора.

рассчитываются коэффициенты реактивности, по которым и выполняют оценку морфофункци-онального состояния и резервов ауторегуляции мозгового кровообращения [2].

Известен способ [9], основанный на повышении уровня безопасности для пациента и точности оценки цереброваскулярных резервов при повреждениях ЧЛО путем учета цереброваску-лярной реактивности головного мозга на контролируемую физиологическую нагрузку. Поставленная в этом способе задача решается тем, что функциональную нагрузку при повреждениях ЧЛО проводят в виде гиперкапничной пробы -задержки дыхания, а дифференциацию типа ауторегуляции мозгового кровообращения пациента выполняют по коэффициенту КСЯ, который рассчитывается как соотношение между „ШР/^Р,

где 0ШР - показатель циркуляторного сопротивления сосуда к гиперкапничной пробы;

^Р - показатель циркуляторного сопротивления сосуда после гиперкапничной пробы;

и когда у пациента КСБ1 <1,0, определяют гипореактивный тип ауторегуляц] I мозгового кровообращения, и наоборот.

Недостатком этого способа является недоучет морфофункционального состояния сосудов и интра- и экстрацеребрального гемодинамики.

Известен также способ диагностики повреждения лицевого черепа, соединенного с со-судисто-рефлекторной дисциркуляцией [7-10], который включает лучевую диагностику целостности костей ЧЛО и наличия кровоизлияний, а также проведения допплерографии экстра- и инт-ракраниальных сосудов с последующей оценкой сосудисто-рефлекторной дисциркуляции, определяемой по показателям циркуляторного сопротивления (слева - К8а и справа -Ш^) и пульсации (слева - РХ и справа - РР) симмегричных интра- и экстракраниальных сосудов. После чего полученные значения сравниваются. При этом ИН^-У^з, Р1=(УЛ)/ум, где У8 - максимальная систолическая скорость кровотока;

V,, - максимальная диастолическая скорость кровотока;

Ум - средняя скорость кровотока; и когда у пациента по крайней мере одна пара симметричных сосудов характеризуется наличием асимметрии показателей циркуляторного сопротивления (Ы <М або ЯТ5>Ш0) или

показателей пульсации сосудов (Pis<PlD або PIs>PID), диагностируют наличие сосудисто-рефлекторной дисциркуляции, сочетанной с повреждением ЧЛО. Недостатком этого способа является недоучет электрофизиологического состояния головного мозга.

Цель исследования - изучение частоты и характера изменения церебральных гемоди-намических и нейрорефлекторных адаптационных реакций на этапах лечения пациентов с воспалительными заболеваниями и повреждениями ЧЛО.

Материалы и методы исследований.

Изучение частоты и характера церебральных гемодинамических и нейрорефлекторных адаптационных реакций проведено пациентам с повреждениями и воспалительными заболеваниями ЧЛО, выполненное на этапах их клинического мониторинга в условиях специализированной клиники хирургической стоматологии. В исследованиях задействовано 115 чел. (53 пациента с повреждениями ЧЛО и 62 пациента с воспалительными заболеваниями ЧЛО). В основу предложенной нами гегодики положена задача нейростоматологической стратификации пациентов с воспалительными заболеваниями и повреждениями ЧЛО с комплексным учетом состояния церебральной гем( динамики и цереб-роваскулярной реактивности головного мозга [Ь, 10]. Задача, которая решена при разработке алгоритма стратификации пациентов с ней-ростоматологическими группами, решается тем, что в известном способе оценки сосудисто-реф-лекторной дисциркуляции, согласно обоснованному нами алгоритму, пациентам проводят доп-плеро графию экстра- и интракраниальных сосудов. При этом по данным допплерографии выполняют оценку сосудисто-рефлекторной дисциркуляции, наличие которой устанавливается по показателям циркуляторного сопротивления (слева - RIS и справа - RId) и пульсации (слева - PIS и справа - PId) симметричных интра- и экстракраниальных сосудов. После чего полученные значения сравниваются. При этом =(VS-

VD)/VS, PI=(VS-VD)/VM>

где Vs - максимальная систолическая скорость кровотока;

VD - максимальная диастолическое скорость кровотока;

VM - средняя скорость кровотока;

и когда у пациента по крайней мере одна пара симметричных сосудов характеризуется

наличием асимметрии показателей циркулятор-ного сопротивления (К18<К10 або К18Ж10) или показателей пульсации сосудов (Р18<Р10 або Р18>Р10), диагностируют наличие сосудисто-рефлекторной дисциркуляции. Дифференциацию типа цереброваскулярной реактивности выполняют по коэффициенту цереброваскулярной реактивности сосудов (КСЛ), который рассчитывается как соотношение между 0ЫР / где 0ШР - показатель циркуляторного сопротивления сосуда к гиперкапничной пробы;

- показатель циркуляторного сопротивления сосуда после гиперкапничной пробы;

и когда у пациента КСЯ < 1,0, определяют нарушенную ауторегуляцию мозгового кровообращения.

После чего выполняют стратификацию обследованного к одной из нейростоматологи-ческих групп:

в первую - в случае отсутствия нарушений цереброваскулярной реактивности и сосу-дисто-рефлекторной дисциркуляции мозгового кровообращения;

во вторую - в случае или только измененной цереброваскулярной реактивности, или только имеющейся сосудисто-рефлекторной дисциркуляции мозгового кровообращения;

в третью - лиц со сниженной цереброваскулярной реактивностью при наличии у них со-судисто-рефлекторной дисциркуляции.

Результаты и их обсуждение. По результатам изучения обобщенных данных транскраниальной допплерографии с проведением гиперкапничной пробы (табл. 1) установлено следующее:

- 58,7±6,2 % пациентов с повреждением ЧЛО на первом этапе клинического мониторинга относятся к третьей стратификационной ней-ростоматологической группе, поскольку у этих лиц имело место снижение цереброваскулярной активности в сочетании с проявлениями сосу-дисто-рефлекторной дисциркуляции мозгового кровообращения. Среди пациентов этой группы отсутствие нарушений цереброваскулярной реактивности и дисциркуляции мозгового кровообращения (первая стратификационная нейро-стоматологическая группа) зарегистрировано на уровне 17,0±5,2 %. Ко второй стратификационной группы (с редкими дезинтеграционными адаптационными нейростоматологическими реакциями) отнесены 6 чел., или 11,5+4,4 %;

- 22,6±5,3 % пациентов с заболеваниями ЧЛО на первом этапе клинического мониторин-

га относятся к третьей стратификационной ней-ростоматологической группе, поскольку у этих лиц, как и при повреждениях ЧЛО, имело место снижение цереброваскулярной активности в сочетании с проявлениями сосудисто-рефлектор-ной дисциркуляции мозгового кровообращения. Среди пациентов этой группы отсутствие нарушений цереброваскулярной реактивности и дисциркуляции мозгового кровообращения (первая стратификационная нейростоматологическая группа) зарегистрировано достоверно больше, чем при повреждениях ЧЛО, на уровне 54,8±6,3 %. Ко второй стратификационной группе (с одиночными дезинтеграционными адаптационными нейростоматологическими реакциями) отнесены 14 чел., или 22,6±5,3 %.

Одним из функционально-физиологических компонентов функционирования личности является состояние когнитивных функций пациента, поскольку достижение эффективности коррекци-онно-реабилитационных мероприятий (как обязательный компонент качественного лечения хирургических стоматологических пациентов) требует активного и осознанного участия пациента.

Клинический пример применения стратификационного алгоритма: Пациент Юрий К, 37лет, обратился в связи с повреждением ЧЛО, в частности, по результатам применения рентгенографического метода верифицированы наличие травматического перелома нижней челюсти в области суставного отростка нижней челюсти справа и ментального отверстия слева. С целью диагностики возможной со-судисто-рефлекторной дисциркуляции пациенту выполнена допплерография с использованием диагностического аппарата «8опос1ор-8000» (производитель «8опо1есЬтс», Германия). По результатам допплерометрии правой и левой среднемозговых артерий (СМА) установлено, что максимальная систолическая скорость кровотока в СМА составляет:

справа У8=97,9 см/с, слева У8=106,2 см/с; максимальная диастолическое скорость кровотока:

справа У0=56,4 см/с, слева У0=59,7 см/с; его средняя скорость соответственно: справа Ум=79,1 см/с, слева Ум=82,9 см/с. Исходя из измеренных показателей, получаем индексные характеристики для правой и левой СМА:

циркуляторное сопротивление правой СМА: МБ=(У8-У0) /У = (97,9-56,4) /97,9=0,42,

индексный показатель пульсации правой СМА соответственно:

PID =(VS-VD) /VM =(97,9-56,4) /79,1=0,52. Циркуляторное сопротивление левой СМА: SRI R1s=(Vs-Vd)/V = (106,2-59,7) /106,2=0,44, индексный показатель пульсации левой СМА соответственно:

PI =(VS-VD) /VM={106,2-59,7) /82,9=0,56. С целью диагностики состояния ауторегу-ляции мозгового кровообращения пациенту выполнена допилерометрия:

до задержки дыхания измерили на левой СМА:

максимальной систолическая скорость кровотока ЦУ Ч= 106,2 см/с,

максимальной диастолическая скорость кровотока 0VD=59,7 см/с

и рассчитали среднюю скорость кровотока 0VM=82,9 см/с.

Пациент выполнил задержку дыхания на 45 с, после чего повторно на левой среднемоз-говой артерии произвели измерения:

максимальной систолической скорости кровотока ,Vs=99,4 см/с,

максимальной диастолической скорости кровотока ^ = 53,1 см/с,

и рассчитали среднюю скорость кровотока .V,. =76,2 см/с.

.1 м

Для оценки состояния ауторегуляции мозгового кровообращения рассчитали коэффициент цереброваскулярной реактивности:

кся = „шрлшр = ((0У3-0уп)/0у8) / (Л-

1Уо) 1у8)) = (0 06,2-59,7)/82,9) / ((99,4-53,1)/76,2)= = 0,44/6,61=0,72.

Таким образом, сравнивая полученные индексные показатели, можно выявить, что левая СМА характеризуется относительным ростом циркуляторного сопротивления (Ш0<М§) и сосудистой пульсации (Р1()<Р15) - имеет место сосудисто-рефлекторная дисциркуляция, что в данном случае проявляется асимметрией циркуляторного сопротивления и сосудистой пульсации СМА. В то же время, поскольку КСЫ <1,0- определяем наличие нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения согласно полезной модели. Это позволяет отнести такого пациента к третьей нейростоматологической стратификационной группе (таблица).

Распределение пациентов с воспалительными заболеваниями и повреждениями челюстно-лицевой области по типу церебральных газодинамических и нейрорефлектс рных адаптационных реакций

Тип нейростоматологической адаптационной реакции Повреждение ЧЛО (ПМР=53) Воспалительное заболевание ЧЛО КР=62)

до лечения после лечения до лечения после лечения

Первая стратификационная нейростоматологическая группа: реакция полной интеграции

Отсутствие нарушений цереброваскулярной реактивности абс., лиц 9 28 34 Р

50± т. % 17,0 ± 5,2 52 8 ± 6,9 54,8 ± 6,3 80,6 ± 5,0

Отсутствие сосудисто-рефлекторной дис-циркуляции МК абс., лиц 11 21 38 51

Р ± т, % 20,8 ± 5,6 39,6 ± 6,7 61,3 ± 6,2 82,3 ± 4,9

Вторая стратификационная нейростоматологическая группа: реакция частичной интеграции

Наличие изменений цереброваскулярной реактивности абс., лиц 44 25 28 12

Р ± т, % 83,0 ±5, 2 47,2 ± 6,9 45,2 ± 6,3 19,4 ± 5,0

Наличие сосудисторефлекторной дисцир-куляции МК абс., лиц 42 31 24 11

Р ± т, % 79,2 ± 5,6 60, 4 ± 6,7 38,7 ± 6,2 17,7 ±4,9

Третья стратификационная нейростоматологическая группа: реакция дезинтеграции

Снижение цереброваскулярной реактивности в сочетании с сосудисто-рефлектор-ной дисциркуляции МК абс., лиц 37 23 14 5

5± т, % 58,7 ± 6,2 43,4 ± 6,8 22,6 ± 5,3 8,1 ± 3,5

Примечание: ГМ - головной мозг; МК - мозговое кровообращение.

Перспективы дальнейших исследований связаны с разработкой патогенетически обоснованных комплексных программ реабилитации пациентов с воспалительными заболеваниями и повреждениями челюстно-лицевой области.

Выводы

1. Сравниваемые клинические группы пациентов отличаются по частоте нейростомато-логических адаптационных реакций, в частности: у пациентов с повреждениями ЧЛО достоверно чаще формируются расстройства це-реброваскулярной реактивности с сочетанной сосудисто-рефлекторной дисциркуляции церебральной гемодинамики (соответственно в 58,7±6,2 % и 22,6±5,3 % пациентов, р <0,001). В отличии от пациентов с повреждениями ЧЛО, в случае воспалительных заболеваний ЧЛО достоверно большая доля лиц имеет или отсутствие нарушений цереброваскулярной реактивности на фоне физиологических и адаптивных

сосудисто-рефлекторных реакций (соответственно: при повреждениях -17,0±5,2 %, при заболеваниях - 54,8±6,3 %), или проявления частичной адаптации (соответственно: при повреждениях - 11,5+4,4%, при заболеваниях-22,6+5,3 %).

2. Применение алгоритма стратификации по типу церебральных гемодинамических и ней-рорефлекторных адаптационных реакций позволяет проработать адекватные лечебно-реабилитационные программы.

3. Индивидуализация лечебных и реабилитационных программ в клинике хирургической стоматологии должна учитывать патогенетические механизмы, особенности клинического течения и резервов адаптации пациентов. При этом процесс нейростоматологической адаптации имеет не только клинико-стоматологичес-кие аспекты, но и индивидуальные особенности психофизиологического/нейрофизиологического состояния пациента.

ЛИТЕРАТУРА

1 Вернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лице-вой области: 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2006. - 456 с.

2 Григоров С.М., Григорова А.О., Рузт Г.П. Шслятравматичш змши центрально1 гемодина-мжи при ускладненому nepe6iry пошкоджень лицьового черепа // Стоматология славянских государств: тр. VII Междунар. науч.-практ. конф. (31 окт. 2014 г.) / Под ред. А.В.Цимбалистова, Б.В.Трифонова, А.А.Копытова. - Белгород: ИД «Белгород» НИУ «БелГУ», 2014. - С. 95-98.

3 Григорова А.О. Дооперацшна стратифжащя ризику патологи пародонту серед пащен™ з одонтогенними запальними захворюваннями щелепно-лицево1 дшянки // Проблеми еколопчноК та медичноК генетики i юпшчно1 ¿мунологй: Зб1рник наукових праць, 2014. - № 4( 124). - Кшв-Луганськ. -С. 209-217.

4 Григорова А.О. Юишко-патогенетичний анал1з реабштацшно1 тактики х1рурга-стоматолога при запальних захворюваннях щелепно-лицево1 лшянки: проблемш питания та шновацшне удоскона-лення // Проблеми еколопчно1 та медичноК генетики i юишчно! ¿мунологй: Зб1рник наукових праць. -2014. - № 1 (121). - Кшв-Луганськ. - С. 186-193.

5 Григорова А.О. Юишко-патогенетичний анал1з реабштацшно1 тактики х1рурга-стоматолога при пошкодженнях щелепно-лицево1 лшянки: проблемш питания та шновацшне удосконалення // Проблеми еколопчно1 та медично1 генетики i юишчно! ¿мунологп: Зб1рник наукових праць, 2014. -№ 2 (122). - Ки1в-Луганськ. - С. 186-193.

6 Григорова А.О. Обгрунтування та застосування алгоритму нейростоматолопчно1 стратиф-шацй пащекив з пошкодженнями та запальними захворюваннями щелепно-лицево1 дшянки // Вюник проблем бюлогй i медицини. - 2015. - Вип. 2, т. 2 (119). - С. 40-44.

7 Григорова А.О. Реабштащя пащеипв з пошкодженнями щелепно-лицево1 дшянки / // Науко-во-практична конференщя з м1жнародною участю «Сучасш проблеми народно1 i нетрадицшно1 медицини» (16-17.10.2014 р). - Кшв, 2014. - С. 75-77.

8 Григорова А.О. Функцюнальний стоматолопчний статус на етапах лжування та реабштацй пащенпв з пошкодженнями щелепно-лицево1 дшянки: стан тканин пародонту / The European professional scientific publication: collection of scientific articles and theses according to the results of International

Scientific and Practical Congress «GLOBAL SCIENTIFIC UNITY 2014» (26-27 September 2014). - Prague (Czech Republic), 2014. - Vol. 2. - P. 92-98.

9 Некрасова H.O. Особливосп клппчних, метабол!чних та гемодинашчних порушень у хворих з вщцаленими наслщками закрито! черепно - мозково! травми: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.15 - HepBoei хвороби. - Харювський державний медичний ушверситет, 2005. - 20 с.

10 Пат. 93265, УкраУна. МПК (2014.01): А61В 5/00. Cnoci6 иейростоматолопчноТ стратифшаци лащлтв з пошкодженнями та запальними захворюваннями щелепно-лицево! дшянки // А.О.Григоро-ва (UA). - XapiHCbKa медична академ1я шслядипломжп освгга (UA). - Заявка № и201402287; Заявлено 14.04.2014. - Опублковано 25.09.2014, Бюл. № 18/2014.

11 Сайко Д.Ю. Диферещшна д!агностика, прогноз i лжування постраждалих 1з струсом та ударом головного мозку легкого ступеня у гострому перюд! черепно-мозково! травми: автореф. дис. канд. мед. наук. - Харюв, 2007. - 21 с.

12 Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме: пер. с англ. - М.: Медгиз, 1960. - 254 с.

13 Grigorova А.О. Pathogenetic substantiation of facial skeleton and cervical spine injures severity assessment / A.O.Grigorova // Тези доповщей науково-практично? кронференци «Медицина XXI столитя» (27.11.2014 р). - Харюв: ХМАПО, 2014. - С. 137-139.

ТУЙ1Н

Бет-жак облысыньщ закымдануы жэне кабыну аурулары бар науастарды емдву сатсында нвйрорвф-лекторлык адаптациялык реакциялары жзне церебралдык гвмодинамикалык взгерю сипатын жэне жи1лНн зерттеу нвпз!нде нейро-рзфлекторльщ жзне церебралдык гвмодинамикалык реакциялардын квалифика-циалык турлвр1 аныкталды.

Туй1нд1 сездер: нейрорефлекторльщ адаптациялык реакциялар, сырках закымдану, бет-жак облысы, стоматология.

SUMMARY

On the basis of studying of frequency and nature of changes of cerebral haemc dynamic and neuro and reflex adaptation reactions at stages of treatm ant of patients with inflammatory diseases and damages of maxillofacial area classification types of neuro and 'eflex and cerebral haemc dynamic reactions are defined.

Key words: neuro and reflex adaptation reactions, diseases, damages, maxillofacial area, stomatology.