CC BY
84
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №4, 2005
81
УДК 616.833.34-001
Пошкодження плечового сплетения з переважним ураженням заднього пучка
Третяк 1.Б.
1нститут нейрох1рургп 1м. акад. А.П. Ромоданова АМН Украши, м. Ки1в, Украина
Проаналiзованi результати хiрургiчного лiкування 38 пацiGнтiв з травматичним пошкодженням плечового сплетення з переважним ураженням заднього пучка. З метою ввдновлення пошкоджених структур заднього пучка використаш рiзнi хiрургiчнi методи: невролiз, зшивання, аутопластика. В уах спостереженнях досягнутий позитивний результат — ввдновлення функцп кiнцiвки.
Ключов1 слова: плечове сплетення, травма, х1рург1чне лшування, електро-мюграф1я.
Вступ. Закрите пошкодження плечового сплетення виявляють з частотою 1,2 на 10 000 населення, воно становить до 89% ус1х пошкод-жень плечового сплетення. Видшяють тотальну форму пошкодження плечового сплетення, пошкодження переважно верхнього пучка (за типом Дюшенна - Ерба), нижнього пучка (Дежерин - Клюмпке) або змшану форму. За р1внем травми плечового сплетення видшяють пре- та постганглюнарш, а серед останшх — над- та тдключичний вар1анти пошкодження. 1зольоване пошкодження заднього пучка плечового сплетення виникае досить р1дко, переважно тд час вивиху плеча та х1руричного лшування нестабшьност1 плечового суглоба [2-6], тому поввдомлення про результати лшування 38 хворих представляе певний штерес.
Заднш пучок плечового сплетення фор-муеться нижче ключищ задшми гшками верхнього, середнього та нижнього стовбур1в. З цього пучка на р1зних р1внях поступово в1дхо-дять грудо-спинний нерв, гшки шдлопаткового, пахвовий та променевий нерви. В1дпов1дно, 1 в клш1чнш картиш за тотального ураження заднього пучка плечового сплетення ввдсутш ввдведення плеча та його зовшшня ротащя, заведення шнщвки за спину, розгинання пере-дпл1ччя, кист1, пальщв.
Матер1али та методи дослвдження. Про-анал1зоваш результати х1рурпчного лшування 38 хворих з пошкодженням заднього пучка плечового сплетення. Вш хворих в1д 14 до 63 рошв, у середньому 37 рошв. Бшьшють потер-пших — 34 (89,5%) — були чоловши. Повний вар1ант ураження заднього пучка плечового сплетення виявлений лише у 2 спостережен-нях, переважно ввдзначали ураження окремих його гшок р1зно! вираженост1 Так, 1зольоване
пошкодження променевого нерва в шдключич-нш дшянщ виявлене у 10 потерпших, ураження пахвового нерва — у 8, грудо-спинного — в 1, р1зш вар1анти з порушенням функцп кшькох гшок заднього пучка — у 17. Функщю м'яз1в, шнервованих ураженими нервами, ощнювали за шкалою, запропонованою в Санкт-Петербурзь-кому НД1 нейрох1рургп 1м. проф. А.Л. Поленова, повну вщсутнють скорочень м'яз1в класифшу-вали як 0 бал1в, нормальне функщонування м'яз1в — 5 бал1в [1]. Електронейромюграф1чне дослщження проводили вам пащентам до опе-рацп, за потребою, з метою контролю ступеня ввдновлення функцп заднього пучка — через шлька мюящв шсля операцп та тд час ощнки шнцевих результатав через 18-24 мгс шсля операцп. Якщо спостер1гали внутр1шньостовбуров1 змши заднього пучка, проводили штраопера-цшну д1агностику.
Найбшьш частими причинами розлад1в функцп заднього пучка були: переднш вивих головки плечово! шстки — у 16 хворих, пряма травма проксимальних в1ддш1в плеча чи лопатки — у 13, ускладнення х1рурпчного лшування нестабшьност плечового суглоба чи розриву проксимально! частини сухожилля дво-голового м'яза плеча — у 6. У 3 хворих ознаки ураження пахвового нерва виникли спонтанно, без чггкого зв'язку з травмою 1 були розщнеш як компресшно-1шем1чне ураження.
Результати та 1х обговорення. Показан-нями до х1рурпчного лшування з приводу закритого пошкодження плечового сплетення з переважним ураженням заднього пучка були повне випадшня функцп дельтопод1бного м'яза, найширшого м'яза спини, триголового м'яза плеча та м'яз1в-розгинач1в пальщв, що не шддавалося консервативному лшуванню протягом 2-3 мгс пгсля травми, а також неза-
довшьш результати — часткове ввдновлення функцп зазначених м'язiв (до 2 балiв) у бшьш пiзнi (6-9 мiс) строки шсля пошкодження. За наявностi виражено! контрактури у плечовому та лштьовому суглобах хiрургiчне втручання на плечовому сплетенш таким пацieнтам не пропонували.
В уих хворих використаний переднiй тд-ключичний доступ без пересiчення великого грудного м'яза. У 4 хворих шд час здшснення аутопластики пахвового нерва додатково використаний заднiй доступ до його кшцевих вiддiлiв. При необхщност видiлення бiльш дис-тальних дшянок променевого нерва додатково перестали та прошивали великий грудний м'яз. Насамперед, проводили вдентифшацда та видшення латерального, медiального пучкiв та !х довгих гiлок. Мiж цими пучками обе-режно видiляли пiдключичну артерда, пiсля ангiолiзу яко! та змщення зазначених структур медiально вiдкривався заднш пучок плечового сплетення. Щонайпроксимальнiше вщ заднього пучка вiдходить грудо-спинний нерв, який шнервуе найширший м'яз спини, далi — гiлки пiдлопаткового. Кшцевими гiлками заднього пучка е пахвовий та променевий нерви. З вико-ристанням переднього тдключичного доступу вдаеться видшити весь заднiй пучок, пахвовий нерв до його входження у чотирибiчний отвiр, а променевий нерв — до рiвня сухожилля най-ширшого м'яза спини.
Пiсля звшьнення заднього пучка вiд нав-колишшх рубцевих тканин проводили вiзу-альну оцшку його цiлiсностi та штраоперацшну дiагностику. При розривi заднього пучка чи його гшок здiйснювали реконструктивне втручання. За збереження анатомiчноi цшгсносл пучка, проте, вiдсутностi позитивного результату штраоперацшно! дiагностики застосовували внутрiшнiй невролiз пошкоджено! дiлянки заднього пучка чи його гшок. Внутрiшнiй невролiз проводили шд збiльшенням операцш-ного мшроскопа у 8-16 разiв. Пiсля розичення епiневрiю вiд непошкоджених дiлянок нерва в напрямку до мюця травми по мiжфасцикуляр-них просторах видаляли склеротично-змшеш тканини, звiльнювали фасцикули. Внутршнш невролiз дозволяе прослiдкувати хiд та цшють нервових фасцикул, а звшьнення ввд рубцiв забезпечуе сприятливi умови для регенерацп. З метою запоб^ання розладiв внутршньо-неврального кровообiгу рубцеву тканину та рубцево-змшений епiневрiй видаляли лише по переднш та бiчних поверхнях, залишаючи
незмiненою задню частину нерва. Шсля здшснення внутршнього невролiзу додатково дослщ-жували проввднють окремих груп волокон. За результатами дослвдження визначали обсяг подальшого втручання. Виражеш внутрш-ньоневральнi змiни окремих груп волокон чи всього заднього пучка, вщсутнють викликаного загального потенщалу дп нерва були пiдставою для резекцii дiлянки нерва та виконання аутопластики. Як трансплантат використовувавли литковий нерв (п. suralis). З метою вщновлення цшюноста змiненоi дшянки заднього пучка чи його довгих плок використовували переважно 3-4 в^а^зка литкового нерва довжиною вiд 3 до 8 см (у середньому 3,8 см), яш тдшивали до ввдичених кiнцiв травмованого пучка з вико-ристанням фасцикулярних швiв атравматич-ними нитками 8/0-9/0. Зону ураження заднього пучка, розмiри пошкодження допомагало вста-новити iнтраоперацiйне дослiдження функцп вих його структур. Залежно ввд характеру пошкодження та результатiв штраоперацшно! дiагностики визначали варiанти пошкодження заднього пучка та його структур: iзольоване пошкодження променевого нерва в шдключич-нш дiлянцi виявлено у 10 хворих, ураження пахвового нерва — у 8, грудо-спинного — в 1, повне випадшня функцп заднього пучка — у 2, пошкодження проксимальних вщдШв заднього пучка, що супроводжувалось симптомами випадшня функцп пахвового, шдлопаткового та грудо-спинного нервiв — у 9, пошкодження заднього пучка нижче вщходження шдлопаткового та грудо-спинного нервiв, що проявлялося випадшням функцп променевого та пахвового нервiв — у 8.
Пошкодження в проксимальнш частиш заднього пучка, що супроводжувалося розла-дами функцп грудо-спинного, шдлопаткового та пахвового нервiв, мало сво! особливост1 Най-бшьш вираженi змiни спостерiгали у пахвовому нерв^ меншi — у двох шших. У 4 хворих характер пошкодження та даш штраоперацшного електрофiзiологiчного дослiдження свiдчили про наявнють другого типу аксонотмезису у пахвовому нерв^ що було показанням до засто-сування аутонейропластики. Обсяг втручання на грудо-спинному та тдлопатковому нервах був обмежений невролiзом.
Аутопластику здшснено у 9 хворих з ура-женням структур заднього пучка, що формують променевий та пахвовий нерви. Краще вщнов-лення функцii м'язiв вщзначене у розгиначах кистi, нiж розгиначах пальщв. За потребою,
Пошкодження плечового сплетения з переважним ураженням заднъого пучка
83
в подальшому, додатково для посилення роз-гинання пальщв здшснювали транспозищю м'яз1в, шнервованих лштьовим та серединним нервами. В ус1х спостереженнях шсля пластики пахвового нерва досягнуте задовшьне (М4-М5) вщновлення функцп дельтопод1бного м'яза та чутливост в зош його шнервацп. У 2 потерпших з повним тотальним ураженням заднього пучка виявлений його розрив. Кшщ пучка зр1заш до р1вня задовшьно! зернистост та зшить В подальшому ввдзначене задовшьне вщновлення функцп променевого та пахвового нерв1в, меншою м1рою — шдлопаткового та грудо-спинного нерв1в. Проте, загалом досягнуте задовшьне вщновлення обсягу довшьних рух1в у плечовому суглоб1 та функцп кист1 Шсля х1руричного лшування ураження заднього пучка плечового сплетення, що завершене його неврол1зом, досягнуто позитивних результатав вщновлення функцп м'яз1в (в1д М3 до М5) та задовшьне ввдновлення функцп шнщвки.
Висновки.
1. Причиною пошкодження плечового спле-тення з переважним ураженням заднього пучка у 84,2% потерпших була закрита травма, насам-перед, вивих у плечовому суглоб1
2. Вир1шальну роль у визначенш обсягу х1руричного втручання в1д1грають результати штраоперацшно! д1агностики.
3. Х1рурпчне лшування хворих з ураженням переважно заднього пучка в 3% спостережень завершене виконанням р1зних реконструктив-них втручань (зшивання, аутопластика).
4. У 55,3% пащент1в досягнуте повне ввд-новлення функцп заднього пучка, у решти — вщзначено позитивну динамшу вщновлення функцп уражено! шнщвки.
Список лггератури
1. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. — Л.: Медицина, 1981. — 302 с.
2. Chuang D.C., Lee G.W., Hashem F. Restoration of shoulder abduction by nerve transfer in avulsed brachial plexus injury: evaluation of 99 patients with various nerve transfers // Plast. Reconstr. Surg. — 1995. — V.96. — P.122-128.
3. Friedman A.H., Nunley J.A., Urbaniak J.R. Repair of isolated axillary nerve lesions following infraclavicular brachial plexus injuries: case report // Neurosurgery. — 1990. — V.27. — P.403-407.
4. Ho E., Cofield R.H., Balm M.R. Neurologic complications of surgery for anterior shoulder instability // J. Shoulder Elbow Surg. — 1999. — V.8.
— P.266-270.
5. Samardzic M., Rasulic L., Grujicic D. Results of nerve transfers to the musculocutaneous and axillary nerves // Neurosurgery. — 2000. — V.46.
— P.93-103.
6. Travlos J., Goldberg I., Boome R.S. Brachial plexus lesions associated with dislocated shoulders // J. Bone Jt. Surg. (Br). — 1990. — V.72. — P.68-71.
Повреждение плечевого сплетения с преимущественным поражением заднего пучка Третяк И.Б.
Проанализированы результаты хирургического лечения 38 пациентов с травматическим повреждением плечевого сплетения с преимущественным поражением заднего пучка. В целях восстановления поврежденных структур заднего пучка использованы различные хирургические методы: невролиз, сшивание, аутопластика. Во всех наблюдениях достигнуты положительные результаты — восстановление функции конечности.
Brachial plexus injuries with posterior cord mainly involving
Tretyak I.B.
Outcomes in 38 patients with posterior cord of brachial plexus injuries were analyzed. In order to restore the posterior cord structures different methods were applied: neurolisis, nerve repair and nerve transfer were. Positive result of treatment — damaged limb function restoration was achieved in all cases.
Коментар
до статтi Третяка 1.Б. "Пошкодження плечового сплетения з переважним ураженням заднього пучка"
Незважаючи на те, що закрите пошкодження плечового сплетення виникае у бтьшосп потершлих з ураженням цього вщдту нервово!' системи, ураження заднього пучка виявляють лише у невелико!' ктькосл хворих, що пов'язане, насамперед, з особливостями топографiчноï анатомп цього нервового стовбура.
Робота основана на аналiзi достатньо великого, як для такого виду ураження, ключного матерiалу — 38 потершлих з пошкодженням заднього пучка плечового сплетення. В робот наведет дат про причини ураження — переважно переднш вивих у плечовому суглобк Хоча необхщно вщзначити, що досить часто в кл^чнш практик спостер^ають iзольоване ятрогенне пошкодження заднього пучка шсля вправлення вивиху, на що звертали увагу деяк автори [1, 2]. Зпдно проведеного автором аналiзу характеру пошкодження структур заднього пучка можна зробити висновок, що в бтьшосп спостережень виникали внутршньоневральж змши окремих груп волокон чи всього заднього пучка, вщповщно, i основним видом хiрургiчного втручання був внутршнш невролiз пошкоджених елементiв плечового сплетення. Проте, звертае увагу, що досить високою — 11 (29%) з 38 хворих е частота хiрургiчних втручань, шд час виконання яких виникала необхщжсть здшснення досить радикальних мажпуляцш на пошкоджених структурах — зши-вання чи замщення пошкоджених дтянок донорськими нервами, що е непрямим свщченням доцiльностi хiрургiчного лкування навiть за закритого пошкодження. Радикальжсть хiрургiчного втручання при закритому пошкодженж нервiв суттево пiдвищуеться при застосуванж iнтраоперацiйноï дiагностики, яка дае можливють точно оцiнити характер змiн пошкоджено'| дiлянки та прогнозувати ступiнь вщновлення функцй' нерва.
На мою думку, хоча автор i вщзначае, що майже у 33% хворих виконували достатньо радикальне реконструк-тивне втручання, проте, з наведених даних не зовам зрозумто, яким був мехажзм пошкодження при цьому. Так, в робот згадуеться про ятрогенне пошкодження тсля вщкритих оперативних втручань на плечовому суглобi та прилеглих дтянках, як спричиняють переважно пряме пошкодження нервових стовбурiв i, як правило, не мають характерних для закрито' травми ознак ураження перифершних нервiв (компресiя, тракцiя та iн.).
Проте, незважаючи на це, цтком можна шдтримати автора щодо його концепцп про доцiльнiсть бiльш радикального пщходу до лiкування хворих з ураженням заднього пучка плечового сплетення. Можливосп сучасно'' дiагностики у поеднанж з динамiчним контролем дозволяють визначити тактику лкування потерпiлих з закритою травмою перифершних нервiв у строки до 1,5—2 мк. Що ж до ятрогенного пошкодження, особливо тсля виконання оперативних втручань, то, на мою думку, тактика ведення хворих повинна бути ще бтьш ршучою. В цтому хiрургiчне лкування пошкодження заднього пучка плечового сплетення, зпдно наведених автором результалв та даних лтератури [3, 4], е достатньо ефективним нав^ь за умови виконання складних реконструктивних операцш на нервових стовбурах. Наведен автором можливосп реалiзацiï задачi вiдновлення функцiï кшщвки пiсля ураження заднього пучка, обов'язково зважаючи на дан iнтраоперацiйноï електродiагностики, мають важливе практичне значення.
1. Атанасов О.М. Ятрогенные повреждения периферических нервов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — К., 1999. — 24 с.
2. Цимбалюк В.1., Гайко Г.В., Сулш М.М., Страфун С.С. Хiрургiчне лкування ушкоджень плечового сплетшня. — Тернопiль: Укрмедкнига, 2001. — 212 с.
3. Цимбалюк В.1., Сулш М.М., Лузан Б.М., Сапон М.А. Сучасний пщхщ до хiрургiчного лкування пошкоджень плечового сплетення // Укр. мед. альманах. — 1999. — Т.2, №3 (додаток). — С.137—140.
4. Liuzzi F.J., Tedeschi B. Peripheral nerve regeneration // Neurosurg. Clin. N. Amer. — 1991. — V.2. — P.31—
42.
Б.М. Лузан, канд. мед. наук, доцент кафедри нейрох/'рургп Нащонального медичного ун1верситету ¡м. О.О. Богомольця
