CC BY
89
72
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №2, 2009
УДК 616.833.34.-001-089
Пошкодження плечового сплетения з переважним ураженням верхнього стовбура Третяк 1.Б.
1нститут нейрох1рургп 1м. акад. А.П. Ромоданова АМН Украши, м. Ки1в
Серед травм перифершних нерв1в найчаслше причиною стшко1 швалщносл е насл1дки пошкодження плечового сплетення. Закрите пошкодження плечового сплетення виявляють в 1,2 на 10 000 населення, воно становить до 89% уых пошкоджень плечового сплетення. Вид1ляють тотальну форму пошкодження плечового сплетення, пошкодження переважно верхнього стовбура (за типом Дюшенна-Ерба), нижнього стовбура (Дежерина-Клюмпке) або зм1шану форму. За р1внем травми плечового сплетення вид1ляють пре- та постганглюнарне, а серед останшх — над- 1 шдключичний вар1анти пошкод-ження. 1зольоване пошкодження верхнього стовбура плечового сплетення становить 27% в структур! вых пошкоджень плечового сплетення [3].
Верхнш стовбур плечового сплетення фор-муеться з С5 та С6 спинномозкових нерв1в. На р1вш ключищ верхнш стовбур в1ддае надлопатковий нерв 1 формуе задш та передш гшки, що беруть участь у формуванш б1чного та заднього пучюв. Нервов1 волокна, що проходять кр1зь верхнш стовбур, беруть участь у формуванш надлопаткового, м'язово-шюрного та пахвового нерв1в, що в1дпов1дають за роботу над- та шдлопаткових м'яз1в, двоголового м'яза плеча та дельтопод1бного м'яза, що, в свою чергу, забезпечують функцюнування поясу верхшх шнщвок. В1дпов1дно, за тотального ураження верхнього стовбура плечового сплетшня в1дсутш в1дведення плеча та згинання передпл1ччя.
Матер1али 1 методи досл1дження. Проанал1зоваш результати х1рурпчного лшування 145 потерпших з пошкодженням верхнього стовбура плечового сплетення. Вш хворих в1д 14 до 63 рошв, у середньому 31,2 року. Бшьш1сть (89,5%) потерпших чоловши. Функцш м'яз1в, ¡ннервованих ураженими нервами, ощнювали за шкалою, запропонованою Санкт-Петербурзьким НД1 нейрох1рургп ¡м. проф. А.Л. Поленова, повну в1дсутшсть скорочень м'яза класифшували як 0 бал1в, нормальне функцюнування м'яза — 5 бал1в [1]. Електронейромюграфш проводили вым пащентам до операцп, за потреби з метою контролю в1дновлення функцп плечового сплетення
— через юлька мшящв шсля операцп, шд час ощнки юнцевих результапв — через 18-24 м1с шсля операцп.
Серед причин, що зумовили розлади функцп верхнього стовбура, найчаспше в1дзначали травму поясу верхшх шнц1вок внасл1док закритого пошкодження проксимальних в1дд1л1в плеча чи ключищ шд час падшня з мотоцикла чи велосипеда
— у 112 спостереженнях, прямого удару по ключищ твердим предметом — у 16, при пораненш дшянки ключищ — у 12, ускладнення х1рурпчного втручання у д1лянщ ключищ — у 5. У 124 (85,5%) хворих х1рурпчне втручання виконували у строки, що не перевищували 4 м1с з моменту травми. Саме за такий пром1жок часу даш дооперацшно! д1агностики
з найб1льшою в1ропдшстю дозволяли прогнозувати в1ддалений результат лшування.
За наявност клМчних ознак пошкодження верхнього стовбура у 44 (30,3%) потершлих шд час х1рурпчного втручання виявлений в1дрив С5-С6 коршщв плечового сплетення, у 40 (27,6%)
— розрив структур верхнього стовбура, у 61 (42,1%)
— анатом1чна цШсшсть верхнього стовбура була збережена, проте, виявлеш значш ф1брозш змши у самому верхньому стовбур1 чи спинномозкових нервах, що його формують. В цих ситуащях з метою уточнення функщонального стану та прогнозування обсягу в1дновлення функцп у в1ддаленому перюд1 здшснювали штраоперацшну д1агностику, за результатами яко1 визначали обсяг подальшого х1рурпчного втручання.
Результати та 1х обговорення. Показання до виконання х1рурпчного втручання з приводу закритого пошкодження плечового сплетення з переважним ураженням верхнього стовбура були повне випадшня функцп дельтопод1бного м'яза та двоголового м'яза плеча, що не шддавалося консервативному лшуванню протягом 2-3 м1с шсля травми, а також незадов1льш результати в1дновлення функцп зазначених м'яз1в (до 2 бал1в) у б1льш шзш (6-9 м1с) строки шсля пошкодження. Також х1рурпчне лшування показане уйм хворим за в1дкритого пошкодження верхнього стовбура та ятрогенно! травми. За наявност виражено! контрактури плечового та лштьового суглоб1в х1рурпчне втручання на плечовому сплетенш таким пащентам не пропонували.
В уых хворих використаний комбшований над-та шдключичний доступ з подовженням розр1зу по дельтопод1бно-груднш складщ, переважно, без переычення великого грудного м'яза. У 4 хворих шд час проведення аутопластики пахвового нерва додатково використаний заднш доступ до юнцевих в1ддшв цього нерва. При необхщносл видшення бшьш дистальних д1лянок м'язово-шюрного, лштьового чи променевого нерв1в додатково перетинали та прошивали великий грудний м'яз. Насамперед, ¡дентифшували та вид1ляли б1чний, присереднш пучки та 1х довп гшки. М1ж цими пучками обережно вид1ляли п1дключичну артерт, п1сля анг1ол1зу яко1 та змщення зазначених структур мед1ально в1дкривався заднш пучок плечового сплетення.
Шсля зв1льнення спинномозкових нерв1в та верхнього стовбура в1д навколишньо1 рубцево1 тканини проводили в1зуальну оц1нку його ц1л1сност1 та штраоперацшну д1агностику. За наявност1 розрив1в верхнього стовбура чи його плок зд1йснювали реконструктивне втручання. При збереженш анатом1чно1 ц1л1сност1 верхнього стовбура, проте, за в1дсутност1 позитивного результату ¡нтраоперацшно1 д1агностики застосовували внутр1шн1й неврол1з пошкоджено1 д1лянки п1д
Пошкодження плечового сплетения з переважним ураженням верхнъого стовбура
73
зб^ьшенням операцшного мшроскопа у 8-16 раз1в. Шсля розычення ешневральжй оболонки Bifl непошкоджених дiлянок нерва в напрямку до мшця травми по мiжфасцикулярних просторах видаляли склеротично змшеш тканини, звшьняли фасцикули. 3 метою запобiгання виникненню розладiв внутрiшньоневрального кровообiгу рубцеву тканину та рубцево-змшений епiневрiй видаляли лише по переднш та бiчнiй поверхнях, залишаючи незмшеною задню частину нерва. Шсля проведення внутршнього невролiзу додатково дослщжували провiднiсть окремих груп волокон. 3а результатами дослщження визначали обсяг подальшого втручання. Bираженi внутрiшньоневральнi змши окремих груп волокон чи всього верхнього стовбура, вщсутшсть реGстрацiï викликаного загального потенщалу дiï нерва було шдставою до резекцiï дiлянки нерва та проведення аутопластики. Як трансплантат використовували литковий нерв. 3 метою вщновлення щлшноси змшено': дiлянки верхнього стовбура використовували переважно 3-4 вiдрiзки литкового нерва довжиною вiд 3 до 7 см (переважно 4,2 см), яю шдшивали до вщычених кiнцiв травмованого стовбура з використанням фасцикулярних швiв атравматичними нитками 8/0-9/0. Зону ураження верхнього стовбура, розмiри пошкодження допомагало встановити iнтраоперацiйне дослщження функцiï всiх структур плечового сплетення.
Як метод реконструктивного втручання аутопластика застосована у 54 хворих з ураженням структур верхнього стовбура. Позитивш результати аутопластики верхнього пучка стовбура плечового сплетення (вщновлення функцп м'язiв не менше М4) досягнул у 52 (96,3%) пащенлв. B уых спостереженнях пластики м'язово-шкiрного та пахвового нервiв досягнуте задовiльне вщновлення функцiï двоголового та дельтоподiбного м'язiв.
За вiдриву С5, С6 спинномозкових нервiв з метою вiдновлення функцп верхнього стовбура плечового сплетення використовували метод невротизацп. У 16 хворих за вщриву С5, С6 спинномозкових нервiв здiйснено невротизацiю надлопаткового нерва гшками додаткового, м'язово-шкiрного — дiафрагмальним чи мiжреберними нервами. Проте, застосування цього методу забезпечувало вщновлення функцп м'язiв переважно до ступеня М3, що недостатньо для успiшного вщновлення функцiï пошкоджено'1 кiнцiвки. Тому в подальшому ми намагалися використовувати шший варiант вiдновлення функцiï верхнього стовбура, а саме — невротизацш м'язово-шкiрного нерва з використанням медiального грудного чи грудо-спинного нерва, а вщведення плеча забезпечували шляхом невротизацп надлопаткового нерва гшкою додаткового, а пахвового — зшиванням через вставку з дiафрагмальним нервом. Цей метод використаний у 19 хворих. B уых спостереженнях досягнуте ефективне вщновлення функцп вщведення плеча до кута 70° i бшьше, згинання передплiччя з силою скорочення згиначiв передплiччя М4-М5.
Надзвичайно цiкавим варiантом вщновлення функцп верхнього стовбура е використання рухових волокон лштьового нерва для вщновлення функцiï мязово-шкiрного [4], а передш гiлки пахвового нерва невротизуються гшкою променевого, що шнервуе довгу головку триголового м'яза плеча. Цей метод
використаний у 6 хворих з пошкодженням верхнього стовбура плечового сплетення, в уых — досягнуте ефективне вщновлення згинання передплiччя з силою скорочення згиначiв передплiччя М4-М5 та вщведення плеча до кута понад 80°. B подальшому зазначений метод реконструктивного втручання був модифшований: невротизацш м'язово-шюрного нерва здiйснювали частиною волокон лштьового, а пахвового нерва — частиною волокон променевого нерва [2]. У такий способом вщновлено функцiю вщведення плеча та згинання передплiччя до рiвня не нижче М4 у 3 хворих за вщриву С5, С6 спинномозкових нервiв.
При вiдривi лише C5 спинномозкового нерва вщновлення функцiï вiдведення плеча досягаеться невротиза^ею надлопаткового нерва гiлкою додаткового, а пахвового — гшкою триголового, дiафрагмальним, грудо-спинним нервами чи руховими волокнами променевого нерва.
Загалом позитивний результат вщновлення функцiï при ураженш переважно верхнього стовбура плечового сплетення досягнутий у 96% спостережень.
Результати реконструктивних втручань у хворих за пошкодження верхнього стовбура плечового сплетення дають шдстави стверджувати, що досягти задовшьного вщновлення функцiï кiнцiвки можливо, практично, у бiльшостi потерпiлих.
B решти хворих з ураженням верхнього стовбура плечового сплетення, що проявлялось внутршньоневральними змшами, у яких, за даними штраоперацшно'! дiагностики, прогнозували високу iмовiрнiсть вiдновлення функцiï, зд1йснювали невролiз i використовували тривалу електростимуляцiю пошкоджених структур. Biддаленi результати лiкування таких пащенпв свiдчили про задовiльне вщновлення функцiï верхньо'1 кiнцiвки.
Висновки 1. Причиною пошкодження плечового сплетення з переважним ураженням верхнього стовбура у 88,3% потершлих була закрита травма, зокрема, пряма травма поясу верхшх юнщвок.
2. Xiрургiчне лшування хворих з приводу ураження переважно верхнього стовбура плечового сплетення у 98 (67,6%) з них завершене виконанням рiзного виду реконструктивних втручань (аутопластика, невротизащя).
3. У 87,6% пащенив досягнуте задовшьне вщновлення функцiï верхнього стовбура плечового сплетення, у решти — значна позитивна динамша вщновлення функцiï уражено'1 верхньо'1 кiнцiвки.
Список л1тератури
1. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. — Л.: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1981. — 302 с.
2. Gousheh J. Surgical technique for the treatment of C5 and C6 root avulsion // Acta Neurochir. — 2007. — V.100.
— P.13-14.
3. Moghekar A.R., Moghekar AR, Karli N., Chaudhry V. Brachial plexopathies: etiology, frequency, and electrodiagnostic localization // J. Clin. Neuromuscul. Dis.
— 2007. — V.9, N1. — P.243-247.
4. Oberlin C., Beal D., Leechavengvongs S. et al. Nerve transfer to biceps muscle using a part of ulnar nerve for C5-C6 avulsion of the brachial plexus: anatomical study and report of four cases // J. Hand Surg. Am. — 1994.
— V.19. — P.232-237.
74
Третяк 1.Б.
Пошкодження плечового сплетения з переважним ураженням верхнього стовбура Третяк I.E.
1нститут Heépoxipypri'i iM. акад. А.П. Ромоданова АМН Украши, м. Кшв Проанал1зован1 результати xipypri4Horo лiкyвання 145 noTepniëèx з пошкодженням плечового сплетення, пepeважнo вepхньoгo стoвбypа. Biдpив С5, С6 спинномозкових œpâiâ вepифiкoваний у 44 (30,3%) хвopих, у 40 (27,6%) — виявлений po3prn стpyктyp вepхньoгo стoвбypа, у 61 (42,1%) — пошкодження за типом аксонотмезису. 3 хipypгiчних мeтoдiв викopистанi нeвpoлiз i аутопластика, пpи вiдpивi спинномозкових нepвiв — piзнi ваpiанти нeвpoтизацi'i. Пoзитивнi peзyльтати досягнул у 87,6% спoстepeжeнь пpи тpавмi вepхньoгo стoвбypа плечового сплетення. Найбшьш peзyльтативним за вiдpивy С5, С6 кopiнцiв виявився метод вiднoвлeння функцп нepва за Oberlin i Gousheh.
Ключов1 слова: плечове сплетення, травма, хiрургiчне лжування, електромiографiя.
Повреждение плечевого сплетения с преимущественным поражением верхнего ствола Третяк И.Б.
Институт нeйpoхиpypгии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Укpаины, г. Киев Пpoанализиpoваны peзyльтаты хиpypгичeскoгo лечения 145 пoстpадавших с пoвpeждeниeм плечевого сплетения, пpeимyщeствeннo вepхнeгo ствола. Oтpыв С5, С6 спинномозговых ^pbob вepифициpoван у 44 (30,3%) больных, у 40 (27,6%) — выявлен pазpыв CTpy^yp вepхнeгo ствола, у 61 (42,1%) — пoвpeждeниe по типу аксонотмезиса. Из хиpypгичeских методов использованы нeвpoлиз и аутопластика, пpи oтpывe спинномозговых нepвoв — pазличныe ваpианты ^Bpo-тизации. Положительные peзyльтаты достигнуты в 87,6% наблюдений тpавмы вepхнeгo ствола плечевого сплетения. Наиболее peзyльтативным пpи oтpывe С5, С6 кopeшкoв оказался метод восстановления функции нepва по Oberlin и Gousheh.
Ключевые слова: плечевое сплетение, травма,хирургическое лечение,электромиография.
Brachial plexus injury with upper trunk mainly involving Tretyak I.B.
Institute of neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev 145 cases of brachial plexus upper trunk injury were analyzed with upper trunk mainly involving. Avulsion of С5, С6 spinal nerves was observed at 44 (30.3%) patients, upper trunk structures rupture — at 40 (27.6%) and axonotmesis — at 61 (42.1%). For surgical treatment neurolisis and nerve grafts were used and in case of C5-C6 spinal nerves avulsion — different variants of nerves transferring were done. Positive results were obtained at 87.6% patients with upper trunk of brachial plexus injury. In case of C5-C6 spinal nerves avulsion Oberlin and Gousheh methods of nervous function renewing were most effective.
Key words: brachial plexus, trauma, surgical treatment, electromyography.
Коментар
до статтi Третяка 1.Б. «Пошкодження плечового сплетення з переважним ураженням верхнього стовбура»
Робота основана на аналiзi значного клЫчного матерiалу — 145 потершлих з закритим пошкодженням плечового сплетення. Незважаючи на те, що у бтьшосп спостережень причиною виникнення симптомiв ураження верхнього стовбура була закрита травма поясу верхшх кшщвок, застосоваш автором методи хiрургiчного лкування цих потершлих досить радикальнк У 98 з них застосований метод аутопластики чи невротизацп пошкоджених структур, у решти хворих, у яких втручання завершене зовжшшм чи внутршшм невролiзом, застосований метод тривалоТ елек-тростимуляцп, що також суттево вплинуло на результати лкування. Використаш абсолютно новi хiрургiчнi методи вщновлення функцп нервiв, зокрема, використання частини волокон функцюнуючих променевого, лктьового чи серединного нервiв для невротизацп необернено пошкоджених структур верхнього стовбура.
Робота залишае позитивне враження, що нав^ь за тяжкого пошкодження плечового сплетення, що супро-воджуеться вщривом С5, С6 спинномозкових нервiв, можна досягти задовтьного вщновлення функцп верхньоТ кшщвки.
Ю.Я. Ям'шський, канд. мед. наук л/'кар-нейрох/'рург кл1н1ки в/'дновно/' нейрох/'рургп 1нституту нейрох/'рургп ¡м. акад. А.П. Ромоданова АМН УкраУни
