CC BY
58
УДК 616.132-007.64
ПОСТМОРТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ
Кузьмичев Д.Е.,
заведующий Восточным отделом — врач — судебно-медицинский эксперт,
секретарь Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Скребов Р.В.,
ВРИО начальника, врач — судебно-медицинский эксперт , председатель Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Шакиров И.И.,
заместитель начальника по организационно-методической работе КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Вильцев И.М.,
заведующий филиалом «Отделение в городе Мегионе» врач — судебно-медицинский эксперт Восточного отдела КУ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
В статье озвучена проблема исследования умерших с заболеванием аневризма аорты, ее смертельные осложнения, приведена статистика умерших за 2016, 2017 и 2018 года от данной патологии на территории Восточного отдела КУ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы». Случаи из практики.
Ключевые слова: аневризма аорты, осложнения, диспансеризация, статистика Восточного отдела
Аневризма аорты — патологическое выпячивание или локализованное диффузное расширение ее стенки вследствие нарушения нормального строения. Это определение не относится к расслаивающей аневризме аорты, представляющей собой образование добавочной полости в результате расслоения стенки сосуда, которая сообщается с просветом аорты. Аневризмы грудной части аорты встречаются в 0,9 — 1,15% случаев всех исследований, в 3—7 раз чаще у мужчин, чем у женщин. Летальность через 3 года после ее клинического обнаружения составляет 34,5%, через 5 лет число летальных исходов, по данным различных авторов колеблется в пределах 54 — 65%. По данным А.В. Покровского (1998) летальность в течение 2 месяцев после выявления расслаивающей аневризмы аорты у пациентов составляет 90%. При исследованиях трупов аневризма аорты встречается довольно редко, в пределах 1,5-3,0% из всех аутопсий (Шойхет Я.Н., Хорев Н.Г., 2009). Из них частота встречаемости аневризм различной локализации примерно следующая: аневризмы брюшной части аорты составляют 37% случаев, восходящего отдела аорты — 24%,
дуги аорты — 19,5%, нисходящего отдела грудной аорты — 19,5%.
Аневризма аорты считается более опасна, чем инсульт. Даже в США, в стране с развитой медициной, от разрывов аорты погибает более 15 тысяч человек ежегодно, из них половина — до приезда «скорой помощи». Аневризма аорты — это десятое место среди всех причин смерти мужчин пожилого возраста. Опасность аневризмы зависит от ее диаметра. Так, при диаметре выпячивания около 4 см, смертность будет составлять 5% в год, а если диаметр увеличен до 9 см — вероятность смертности увеличивается до 80% в год. Аневризма аорты по праву внесена в список наиболее опасных состояний, которые могут приводить к практически моментальной смерти. Коварство этого заболевания заключается в том, что больной длительное время может даже не подозревать о его наличии.
Статистический анализ проводился в Восточном отделе КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» без учета смертности, относящейся к компетенции патологоанатомических служб или случаев, которые прошли без судеб-
но-медицинского или патологоанатомического исследования. К Восточному отделу КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» относятся филиалы, расположенные в г.г. Радужный, Мегион, Лангепас, Покачи, Нижневартовск и Нижневартовский район. Численность населения в Восточном отделе составляет около 500 тысяч человек. Период интересующего времени составил 2016, 2017 и 2018 года.
За указанный период времени в Восточном отделе КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» всего исследован 21 умерший с нетравматическими разрывами аорты, осложнениями во всех случаях было кровотечение. Информация по городам:
В г. Нижневартовске:
- в 2016 году исследовано 7 умерших с аневризмами аорты, из них 5 женщин и 2 мужчин. По возрастному параметру — 2 женщины старше 60 лет, остальные трудоспособного возраста;
- в 2017 году исследовано 4 умерших с аневризмами аорты, из них 3 мужчин, 1 женщина. По возрастному параметру — 1 мужчина старше 60 лет, остальные трудоспособного возраста;
- в 2018 году исследовано 5 умерших с аневризмами аорты, из них 4 мужчин, 1 женщина. По возрастному параметру — 2 мужчин старше 60 лет, остальные трудоспособного возраста.
В г. Лангепасе:
- в 2016 году исследована 1 умершая женщина с аневризмой аорты, старше 60 лет;
- в 2017 году исследован 1 умерший мужчина с аневризмой аорты, трудоспособного возраста;
- в 2018 году исследован 1 умерший мужчина с аневризмой аорты, трудоспособного возраста.
В г. Мегионе:
- в 2016 году случаев не зарегистрировано;
- в 2017 году исследован 1 умерший мужчина с аневризмой аорты, старше 60 лет;
- в 2018 году исследована 1 умершая женщина с аневризмой аорты, трудоспособного возраста.
В г.г. Радужный и Покачи за указанный период времени случаев не зарегистрировано.
Остановимся на некоторых морфологических особенностях, которые встретились в практической деятельности судебно-медицинской экспертизы Югры и нам показались интересными в профессиональном смысле.
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №1 2019
Случай № 1.
На исследование доставлен мужчина 34 лет, в анамнезе работа в нефтяной сфере на протяжении 10 лет, периодические медицинские осмотры, какие-либо хронические заболевания, состояния в медицинской документации отсутствовали, со слов родственников «особо не болел». В ходе секционного исследования были установлены следующие морфологические находки. Кожный покров и трупные пятна были бледные, не насыщенные, трупное окоченение резко выражено. В плевральных полостях была темно-красная жидкая кровь общим объемом 2400 мл. В нисходящей части дуги аорты установлен полный поперечный разрыв стенки аорты с волнистыми, с расслоением краями, при сопоставлении частей аорты определялось мешкообразное расширение с тонкой стенкой, размерами 11х7х3,8 см (аневризма), нарушения кровообращения в органах и тканях в виде неравномерного кровенаполнения и малокровия. Гистологические изменения подтвердили макроскопическую картину.
Случай № 2.
Катамнестические данные схожи с вышеописанным примером, за исключением того, что мужчине был 41 год. Патоморфологически-ми особенностями стали следующие признаки. Кожные покровы резко бледные, трупные пятна бледные ненасыщенные островчатые, трупное окоченение значительно выражено во всех мышцах групп, в брюшной полости 450 мл темно-красной жидкой крови и небольшое количество темно-красных рыхлых кровяных свертков; на стенке брюшной части аорты в 32 см от дуги аорты имелось мешотчатой формы расширение стенки на протяжении 12,5 см с ко-сопоперечным разрывом длиной 5 см, на всю толщу стенки аорты, забрюшинная клетчатка обильно и сочно пропитана темно-красной кровью. Микроскопически: в препаратах аорты участки утолщения стенки за счет избыточного содержания соединительной ткани, а также участки истончения с расслоением волокон и надрывом волокон, густая круглоклеточная инфильтрация медиальной оболочки сосуда, разлитое инфильтрирующее кровоизлияние в параортальную клетчатку с наложением фибрина.
На основании макроскопической и гистологической картины, с учетом дифференциального подхода нами в обоих случаях установлен окончательный судебно-медицинский диагноз «Аневризма аорты с расслоением стенок и разрывом», которые осложнились «Обильной кро-вопотерей», от которой и произошла смерть на фоне мнимого благополучия.
Выводы
Таким образом, за указанный период — 2016, 2017 и 2018 года в Восточном отделе КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» исследован 21 умерший с нетравматическими разрывами аорты, в результате, которого наступила смерть. По годам наблюдается относительно стабильная тенденция с подобной патологией, по ген-дерной принадлежности преобладают мужчины трудоспособного возраста.
В связи с тем, что данная патология, через свои закономерные осложнения приводит к летальным исходам или к инвалидизации, оба случая из практики представляют клинико-мор-фологический интерес как для врачей-клиницистов в вопросах своевременной диагностики и лечения, в том числе в ходе проведения медицинских профилактических осмотров (в данных конкретных примерах обращает на себя внимание дефицит обследования больного — отсутствие УЗИ сердца, компьютерной томографии, ангиографии, скудный сбор анамнестических данных и отсутствие выяснения факторов риска, которые имеют принципиальное жизненно важное значение в своевременной диагностике и лечении таких пациентов), так и для врачей — морфологов как секционные находки, знание и умение диагностики заболеваний, их осложнений, понимания процессов танатогенеза.
С целью исключения или минимизирования таких летальных исходов необходимо проведение совместных клинико-анатомических
конференций с участием врачей как морфологического, так и клинического звена. В ходе, которых детально и тщательно будет проводиться разбор каждого летального случая, выяснение этиологии, патогенеза и патоморфологии заболевания, сравнение клинических симптомов, результатов диагностических мероприятий и лечения с морфологическими изменениями в органах и тканях. Оба вышеописанных случая не разбирались с врачом — судебно-медицинским экспертом, по независящим от нас причинам.
Совместная работа клинициста и морфолога будет положительно влиять на профилактику, своевременную диагностику и правильное лечение пациентов, так как такая работа, хоть и является сложной, в значительной степени помогает более полноценно разобраться с течением заболеваний, отравлений, травм.
Литература
1. Кузьмичев, Д.Е., Чирков, С.В., Вильцев, И.М., Ильина, М.П. К вопросу диагностики аневризмы грудной части аорты // Проблемы экспертизы в медицине. - Ижевск. - 2013. - № 3 (51). - с. 40-42.
2. Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Чирков, С.В. К проблеме ятрогенной патологии. Случай из практики // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики - Новосибирск. - 2014. - выпуск 20.- с. 296-302.
3. Кузьмичев, Д.Е., Скребов, Р.В., Вильцев, И.М., Ильина, М.П. К вопросу дифференциальной диагностики аневризмы грудной аорты // Медицинская экспертиза и право - М. - 2014. - выпуск 4. - с. 56-59.
4. Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Скребов, Р.В., Роль судебно-медицинской экспертизы в повышении качества лечебно-профилактической помощи населению // Водосбережение, мелиорация и гидротехнические сооружения как основа формирования агрокультурных кластеров России в XXI веке: Сборник докладов - том 3. Тюмень, 2016. - с. 140-145.
© Кузьмичев Д.Е., Скребов Р.В., Шакиров И.И.,
Вильцев И.М., 2019
