CC BY
19
УДК 616.1
К ПРОБЛЕМАМ ФЛЕБОЛОГИИ В ПРАКТИКЕ
ВРАЧА - СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ЭКСПЕРТА
Кузьмичев Д.Е.,
заведующий Восточным отделом — врач — судебно-медицинский эксперт
секретарь Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Вильцев И.М.,
заведующий филиалом «Отделение в городе Мегионе» врач — судебно-медицинский эксперт Восточного отдела, член Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Скребов Р.В.,
начальник, врач — судебно-медицинский эксперт председатель Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Тромбоэмболия - острая закупорка кровеносного сосуда тромбом, оторвавшимся от места своего образования (на стенке сердца, сосуда) и попавшим в циркулирующую кровь. В результате тромбоэмболии кровоток в сосуде прекращается, возникает ишемия ткани в бассейне окклюзированного сосуда, часто завершающаяся ишемическим инфарктом. Сегодня тромбоэмболия считается осложнением некоторых соматических заболеваний, послеоперационных и послеродовых состояний.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, триада Вирхова, флебология
Тромбоэмболия легочной артерии (далее по тексту ТЭЛА) — относительно распространенная сердечно-сосудистая патология, остается одной из наиболее частых причин внезапной смерти больных, занимая третье место в структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний, второе — в ряду причин внезапной смерти и является наиболее частой причиной госпитальной летальности. Среди причин смерти населения от сердечно-сосудистой заболеваний ТЭЛА стоит на третьем месте после ИБС и инсульта. ТЭЛА может приводить к летальному исходу при не кардиологической патологии, возникая после операций, полученных травм, родов.
По данным исследований, заболеваемость венозным тромбоэмболизмом, стандартизированная по возрасту и полу, составила от 71 до 117 случаев на 100000. В европейских странах, в частности, во Франции, ТЭЛА регистрируется до 100000 случаев, в Англии и Шотландии с ТЭЛА госпитализируется 65000, а в Италии — 60000 пациентов ежегодно. В США в год выявляют более 250000 больных, переносящих венозный тромбоэмболизм. По данным, при-
веденным в руководстве «Флебология» под редакцией академика Савельева В., в 1999 году в Минздраве России зарегистрировано 240000 тромбозов глубоких вен (ТГВ) и 100000 ТЭЛА. Учитывая, что 4 из 5 ТГВ протекают бессимптомно, истинное число ТГВ, вероятно, составляет не менее 1 млн случаев в год. Существенное влияние на распространённость ТЭЛА оказывают такие факторы, как этническая принадлежность, возраст, пол, наличие факторов риска. Как видно из приведенных статистических данных проблема тромбоэмболии легочной артерии является актуальной. ТЭЛА — очень сложная клиническая проблема, которая нередко становится причиной острой сердечной недостаточности и смерти больного. Смертность при ТЭЛА достигает 30%. Примерно у 10% больных ТЭЛА развивается молниеносно и приводит к гибели в течение часа после появления первых симптомов. Большинство этих фатальных случаев остаются нераспознанными и диагностируются только на аутопсии. Распространенность ТЭЛА у умерших пациентов в больницах составляет примерно 12-15% по данным аутопсий. От ТЭЛА умирает 0,1% на-
ПРАКТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
селения земного шара ежегодно. Около 90% больным, умершим от ТЭЛА, вовремя не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение.
При своевременном оптимальном лечении ТЭЛА наблюдается высокий показатель снижения уровня смертности до 2—8%.
В патогенезе ключевую роль играет так называемая «зловещая триада» или триада Вирхо-ва, которая характеризует причины (патогенетические факторы) тромбообразования: травма сосудистой стенки, снижение скорости кровотока, повышение свертываемости крови. Классификация тромбофлебита включает в себя: по локализации выделяют: поверхностные и глубокие, особенно часто поражаются вены нижних конечностей и малого таза, реже — полые, воротная, печёночные вены; по этиологии: первичные, вторичные, асептические и инфицированные; по клиническому течению: латентные, острые, подострые, хронические, рецидивирующие; по распространенности: очаговый, сегментарный, обширный; нисходящий, восходящий; травматический, нетравматический; отдельно можно выделить несколько редких и крайне редких форм поверхностного тромбофлебита: мигрирующий или первично множественный (thrombophlebitis migrans, saltans); болезнь Мондора (Morbus Mondor); Болезнь Фавра (Morbus Favre); Синдром Хлумски (Syndroma Chlumsky); септический тромбофлебит; тромбофлебит перфорантных вен; «тромбофлебит от напряжения» поверхностных вен области плеча и подключичной зоны — phlebitis par effort.
Наиболее опасны так называемые флотирующие тромбы, одна часть которых прикреплена к стенке сосуда, а другая располагается в просвете сосуда.
Остановимся на наблюдение из нашей практики. В танатологический отдел из дома поступила женщина 50 лет. Из обстоятельств наступления смерти известно, что женщина на протяжении ряда лет страдала такими заболеваниями как — сахарный диабет 2 типа; гипертоническая болезнь; хронический тромбофлебит вен нижних конечностей, женщина была тучной, при жизни курила. По данным заболеваниям наблюдалась у специалистов по месту жительства, получала лечение. За несколько дней до наступления смерти обращалась к
врачам терапевту и эндокринологу, с жалобами на головные боли, боли в голенях при ходьбе, объективный статус, указанный в медицинской документации, описан в пределах нормы. За сутки до трагического финала, женщина вызывала машину скорой медицинской помощи и предъявляла жалобы на выраженные боли в левых голени и бедре, грудной клетки. Скорая помощь женщину не госпитализировала, рекомендовала обратиться за консультацией к своему лечащему врачу. Ночью женщина умерла у себя дома.
Морфология
В ходе исследования были установлены специфические проявления заболеваний. Мягкие ткани нижних конечностей выражен-но отечные, кожные покровы задних поверхностей с красноватым оттенком. Под висцеральной плеврой легких множественные под-плевральные крупноточечные кровоизлияния. Легкие с поверхности в области верхушек и передних отделах серо-красного цвета, тесто-вато-воздушной консистенции, в задненижних областях — студенистые. На разрезах легочная ткань тускловатая, насыщенного красноватого цвета, с синюшным оттенком. С поверхности разрезов стекает небольшое количество мелкопенистой, геморрагической жидкости. В просвете легочной артерии, в ее правой и левой ветвях, обнаружены полностью обтурирующие просвет неоднородные тромбоэмболы, которые не фиксированы к интиме ветвей легочной артерии, выделяются с затруднением и имеют неправильную древовидную форму (массивная тромбоэмболия). При надавливании на поверхность разреза и из просвета пересеченных мелких и средних легочных сосудов выделяются аналогичного вида тромбоэмболы в виде «червячков». При ревизии глубоких вен левой голени обнаружены резко расширенные вены большого, среднего и малого диаметра, с неравномерно утолщенными стенками, просвет которых плотно заполнен тромботическими массами, рыхло фиксированными к внутренней оболочке вен. Гистологически: В органах расстройства гемоциркуляции в виде неравномерного кровенаполнения и полнокровия сосудов. Морфологические признаки тромбоэмболии легочной артерии и ветвей легочной артерии: наличие в просветах сосудов тромбо-
тических масс. Нарушения вентиляции легких в виде участков и очагов повышенной воздушности. Морфологические признаки хронического тромбофлебита: наличие в стенках вен некоторого избытка соединительной ткани с неравномерной клеточной воспалительной инфильтрацией средней и внутренней оболочек и наличием в просветах сосудах тромботиче-ских масс.
Выводы
На основании результатов секционного исследования и результатов лабораторных исследований была установлена причина смерти «Хронический тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей», который привел к смертельному осложнению «Массивная тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Острая правожелудочковая недостаточность (острое лёгочное сердце)». Тромбоэмболия легочной артерии представляет собой грозное патологическое состояние, которое может зачастую заканчивается летальным исходом или инвалиди-зацией. В данном случае не были учтены факторы риска развития ТЭЛА, такие как — возраст больной, женский пол, повышенная масса тела, заболевание сахарным диабетом, сердечно-сосудистая патология, хронический тромбофлебит вен нижних конечностей, отсутствие оказания адекватной медицинской помощи при обращениях женщины накануне смерти в виде отсутствия профилактики тромбообразования.
Несколько слов о тромбоэмболии. Некоторые авторы считают, что в настоящее время выбор хирургического пособия для лечения тромбоэмболии, в частотности эмболэкто-мию и дезоблитерацию легочных сосудов следует рассматривать не как вынужденную, а как альтернативную меру при коррекции пост-тромбоэмболической легочной гипертензии. Смертность при ТЭЛА, может, достигает 30% и более, однако на современном этапе развития медицинской науки, адекватная тактика ведения пациента с точной диагностикой и своевременным назначением оптимального лечения позволяет снизить этот показатель до 2-8%.
Литература
1. Кузьмичев, Д.Е., Скребов, Р.В., Вильцев, И.М., Чирков, С.В. Тромбоэмболия в хирургической
практике. / Профессиональная газета Вестник. судебно-медицинской службы. — Пермь, 2014. — № 18. - С. 8-9.
2. Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Никулина, Л.Р., Вотинцев, А.А. Проблема ятрогений в медицине. / Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики выпуск. — Барнаул, 2015. — 21. — С. 179-184.
3. Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Вотинцев А.А., Никулина Л.Р. Проблема ятрогений в медицине. / Вестник Югры. — Ханты-Мансийск, 2015. — № 1-2 (7-8). — С. 40-46.
4. Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Скребов, Р.В., Диордица, Д.В. Тромбофлебит. / Профессиональная газета. / Вестник судебно-медицинской службы. — Пермь, 2015. — № 20-21. — С. 5-6.
5. Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Скребов, Р.В. Роль судебно-медицинской экспертизы в повышении качества лечебно-профилактической помощи населению. / Водосбережение, мелиорация и гидротехнические сооружения как основа формирования агрокультурных кластеров России в XXI веке. / Сборник докладов. — Тюмень, 2016. — том 3. — С. 140-145.
6. Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Елькина, В.Г. Морфологическая находка. Тромбоз. / Здравоохранение Югры: опыт и инновации. — Ханты-Мансийск, 2017. — № 4/13/2017. — С. 54-56.
7. Крюков, В.Н., Саркисян, Б.А., Янковский, В.Э., Новоселов, В.П., Зорькин, А.И., Шадымов, А.Б., Бастуев Н.В. Диагностикум причин смерти при механических повреждениях. — Новосибирск, 2003. — С. 46-49.
8. Покровский, А.В., Сапелкин, С.В. Стандарты диагностики и лечения ХВН: дань моде или необходимость? / V конференция ассоциации фле-бологов России. — М, 2004. — С. 9-14.
9. Покровский, А.В., Сапелкин, С.В. Ангиология и сосудистая хирургия. — М, 2003. — Т. 9. — № 1. — С. 53-58.
10.Богачев, В.Ю. Ангиология и сосудистая хирургия. — М, 2004. — Т. 10. — № 2. — С. 54-59.
11.Швальб, П.Г., Калинин, Р.Е., Егоров, А.А., Ка-чинский, А.Е. Реальная эмбологенность тромбозов вен нижних конечностей. / Ангиология и сосудистая хирургия. — М, 2004. — С. 81-83.
12.Шевченко, Ю.Л., Стойко, Ю.М., Лыткина, М.И. Основы клинической флебологии: монография — М., 2005. — С. 10-18.
13.http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/ zabolevanija_pulmonology/pulmonary-embolism;
14.http://vestnik.mednet.m/content/view/234/30/ lang,ru/.
© Кузьмичев Д.Е., Вильцев И.М., Скребов Р.В.,
2019
