Минилапаротомия в лечении холелитиаза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Топузов Э.Г., Хадзиева М.И., Кяккинен А.И., Платонов С.М., Мадагов А.С. МИНИЛАПАРОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕЛИТИАЗА

МИНИЛАПАРОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕЛИТИАЗА

Топузов Э.Г., Хадзиева М.И., Кяккинен А.И., Платонов С.М., УДК: 616.361-089

Мадагов А.С.

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Резюме

Хирургические вмешательства при желчнокаменной болезни у больных с высоким операционным риском сопряжены со значительным числом осложнений. Наиболее перспективным направлением в лечении данной категории больных является малоинвазивная хирургия. В исследование представлен анализ результатов операций у 315 пациентов пожилого и старческого возраста.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, хирургическая тактика, мини-доступ, лапароскопия.

MINILAPAROTOMY IN THE TREATMENT OF CHOLELITHIASIS

Topuzov Je.G., Hadzieva M.I., Kjakkinen A.I., Platonov S.M., Madagov A.S.

Surgical interventions in case of gallbladder disease by patients with postoperative complications are related to many difficulties. The more perspective way of treatment of this category of patients is mini-invasive surgery. Researches in this field were done on 315 elderly and senior patients.

Keywords: gallbladder disease, surgery tactics, mini-invasion, laparos-

copy.

Введение

Холелитиаз входит в число наиболее распространенных заболеваний цивилизованного общества и является одной из важных проблем в абдоминальной хирургии. Среди больных отмечается большое число пациентов пожилого и старческого возраста. Они составляют от 49 до 65% (В.А. Бородач, 2002; А.А. Гуляев, 2006), имеют тяжелые сопутствующие заболевания с 4-5 степенью анестезиологического риска. Традиционные операции сопровождаются большой частотой послеоперационных осложнений и высокой летальностью (П.С. Ветшев, 2005; P.M. Fisichella, 2002; G. Gurleyik, 2002; D.S. Kauvar, 2005; W. Kirchmayr, 2005; A. Macri, 2006).

Выбор способа оперативного лечения калькулез-ного холецистита в данной группе больных обязательно предусматривает оценку степени риска операции (Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И., 2005).

Современный подход к лечению желчнокаменной болезни (ЖКБ) основан на приоритетном использовании малоинвазивных вмешательств, которые включают в себя лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), холеци-стэктомию из минидоступа и другие виды оперативного вмешательства. В вопросе выбора методики оперативного лечения для каждого конкретного больного, в зависимости от его состояния, тяжести сопутствующих заболеваний, до настоящего времени нет однозначных рекомендаций. Хирургу приходится выбирать между различными методами лечения, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Наиболее привлекательной является возможность выполнения операций с минимальной травмой для пациентов, что является важным для благоприятного течения послеоперационного периода.

ЛХЭ в настоящее время является золотым стандартом в лечении ЖКБ, однако, несмотря на малую травматичность, пневмоперитонеум лимитирует возможности применения лапароскопической холецистэктомии у пациентов с за-

болеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Это несет в себе определенный риск развития интра - и послеоперационных осложнений, связанных с агрессивным воздействием пневмоперитонеума на кардиальную и легочную системы. Чаще всего это нарушение ритма с асистолией, острая сердечная недостаточность, отек легких, пневмоторакс, подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, газовая эмболия, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА, ОНМК. Частота этих осложнений составляет 3,5-12,4% (И.И. Затевахин, 1988; В.А. Привалов, 1998; М.А. Алиев, 1999; Д.В. Баранов, 1999; С.А. Дадвани, 2000; В.В. Леонченко, 1999; А.Н. Лызиков, 1999; А.И. Шугаев, 2000; И.М. Сафин, 2008; J.S. Wolf, M.L. Stoller, 1994; E. Berber, 2000). В эксперименте было показано, что карбоксиперитонеум вызывает угнетение перфузии и энергетического метаболизма кишечника, уменьшение сердечного выброса, сердечного индекса, pH артериальной крови, рН слизистой оболочки кишечника (U.H. Holthausen, M. Nagelschmidt, H. Troidl, 1999).

Имеются сведения о сопоставимости холецистэкто-мии из минидоступа и лапароскопической холецистэк-томии по степени операционной травмы (А.С. Ермолов, 2005; М.Э. Мамсуров, 2009; А.В. Гурина, 2010). Однако, конкретных показаний, противопоказаний для выполнения холецистэктомии из минидоступа в доступной литературе практически нет.

Цель исследования

Разработать показания к оперативному лечению больных с холелитиазом путем внедрения малотравматичных доступов. Определить критерии отбора пациентов для выполнения холецистэктомии из минидоступа.

Материалы и методы исследования

В данное исследование включены 315 пациента с ЖКБ, перенесших холецистэктомию из минидоступа в хи-рургиче ских отделениях СЗГМУ им И.И. Мечникова. Сре-

Топузов Э.Г., Хадзиева М.И., Кяккинен А.И., Платонов С.М., Мадагов А.С.

МИНИЛАПАРОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕЛИТИАЗА

Табл. 1. Структура сопутствующих заболеваний

84%

Характер сопутствующих заболеваний

Сердечно-сосудистые заболевания:

ИБС, атеросклеротический кардиосклероз Стенокардия напряжения 2 ф.к. Гипертоническая болезнь 3 ст ., риск 4 ст. Атеросклероз аорты сосудов головного мозга, коронарных артерий Миксоматозная дегенерацией створок МК, вторичный инфекционный эндокардит с поражением МК, МН 3-4 ст., АН 2 ст. Протезированием МК (Карбоникс 30), протезированием АК (Мединж 21), параанукулярной пластикой ЛП Тяжелый аортальный стеноз склеродегенеративного генеза, склеродегенеративным поражением аортального клапана (кальциноз)

Варикозное расширение вен нижних конечностей

Заболевания центральной нервной системы:

Последствия ОНМК Дисциркуляторная энцефалопатия

Заболевания дыхательной системы:

Бронхиальная астма. ХОБЛ

Дыхательная недостаточность 2-3 степени.

Заболевания желудочно-кишечного тракта:

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Заболевания эндокринной системы:

Сахарный диабет 2 типа

Другие заболевания:

Рак желудка

Ожирение 3 степени

Рак толстой кишки

Спаечная болезнь брюшной полости

Б-х

279 131 193 79

2

59

9

178

31 31 28

15

4 101

3

133

женщин

Рис. 1. Распределение больных по полу

16% мужчин

140 120 100 80 60 40 20 0

124

ди них были 253 женщины (средний возраст 61,8 ± 0,5 лет) и 62 мужчин (средний возраст 63,9 ± 1,3 года).

Острый калькулезный холецистит был у 107 человек, хронический калькулезный холецистит у 195. Среди этих больных холедохолитиаз с гнойным холангитом, осложненный желтухой был у 44. Стриктура терминального отдела холедоха без холедохолитиаза, осложненная желтухой, гнойным холангитом была у 1 человека, синдром Миризи 17 больных. Резидуальный холедохолитиаз, гнойный холангит, механическая желтуха у 3 больных.

У всех больных имелись декомпенсированные сопутствующие заболевания с поражением двух и более систем органов.

Среди сопутствующих заболеваний наиболее частыми были: поражение сердечно-сосудистой системы, дыхательной, центральной нервной систем.

Особую группу составляют больные с выраженным спаечным процессом в брюшной полости. В связи с риском повреждения органов брюшной полости при обширном спаечном процессе, этим больным операция производилась из мини-доступа.

Пациенты с выраженным спаечным процессом после перенесенных хирургических вмешательств на органах брюшной полости даны в таблице.

Всем пациентам проводилась консультация терапевта и анестезиолога, а также, в отдельных случаях, консультации кардиолога, ввиду тяжелых сердечно-

50-59 60-69 70-79 80-89

I I женщины ■ I мужчины Рис. 2. Распределение больных по возрасту

4% 0%

15%

54%

21%

■ О.К.Х., холедохолитиаз, гнойный холангит, механическая желтуха

■ Острый калькулезный холецистит (О.К.Х.)

■ Хронический калькулезный холецистит (Х.К.Х.)

■ Резидуальный холедохолитиаз, гнойный холангит, желтуха

■ Стриктура холедоха, желтуха, гнойный холангит ЖКБ.Х.К.Х. С-м. Миризи

Рис. 3. Распределение больных по диагнозам

сосудистых заболеваний и высокого операционно-анестезиологического риска. Проводилась коррекция общесоматического статуса.

Спаечная болезнь органов брюшной полости, anus praeternaturalis на передней стенке брюшной стенке являются противопоказанием для выполнения лапароскопической холецистэктомии, в то время как из минидоступа операции выполняются без особенностей.

43

9

Топузов Э.Г., Хадзиева M^., Кяккинен А.И., Платонов C.M., Mадагов A.C. MИНИЛAПAРОТОMИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕЛИТИАЗА

Всем пациентам производилась холецистэктомия из минилапаротомного доступа. При механической желтухе успешно удавалось выполнять интраоперационную хо-лангиографию с последующим дренированием желчных протоков. При синдроме Миризи формировали били-одигестивный анастамоз с межкишечным соустьем по Брауну. Трем пациентам с anus praeternaturalis на передней брюшной стенке выполнялась холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа не вызывая никаких затруднений, в то время как для выполнения ЛХЭ колостома является абсолютным противопоказанием.

Осложнение после операции было у одной пациентки. Производилась релапаротомия в связи с подтеканием желчи по дренажу. При релапаротомии было произведено ушивание абберантного протока. Пациентка выписана на 12 сутки. При ЛХЭ процент осложнений составляет 3,8%. Среди них нарушения ритма сердца и сердечная недостаточность, отек легких, пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, газовая эмболия, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии и др. (Панфилов Б.К. 2002; С.Г. Чуйко, 2009; W.D. Rap-paport ,1994; F. Linderberg, 1997; F. Popken, 1997).

Результаты. Длительность холецистэктомии из минидоступа у больных с хроническим холециститом составила 42,3 ± 5 минуты, у больных с острым холециститом с интраоперационной ревизией желчных протоков и литоэкстракцией в среднем 87,6 ± 1,3 минут. При синдроме Мириззи переход к традиционной холе-цистэктомии не потребовался ни одному пациенту, в отличие от лапароскопической холецистэктомиии которая является относительным, а так же по данным ряда авторов абсолютным противопоказанием (Э.И. Гальперина, 1984; Н.А. Майстренко и В.В. Стукалова, 2007; S.Contini, 2000;

H. Dorrance, 2000; E. Tarcoveanu, 2005; I. Semir, M. Husnija, 2012). Активизация больных после выполнения холеци-стэктомии из минидоступа происходила на вторые сутки. Средняя продолжительность пребывания в больнице в послеоперационном периоде составила 6, дней в целом. Результаты холецистэктомии из минидоступа выгодно отличаются тем, что затраты ниже за счет сокращения сроков лечения больных. Более низкая травматичность операции приводит к уменьшению потребности в обезболивающих препаратах, снижении количества больных, нуждающихся в пребывании на реанимационной койке, а также за счет снижения расходов перевязочного материала.

Выводы:

I. Холецистэктомия из минидоступа сопровождается уменьшением объёмов вводимых послеоперационных анальгетиков и укороченным временем послеоперационного пребывания в стационаре

2. Небольшой разрез в правом подреберье значительно снижает количество послеоперационных осложнений.

3. Оперативные вмешательства из минидоступа показаны при опе-рационно-анестезиологическом риске класса РЗ и Р4, а также при наличии противопоказаний к эндовидеохирургическим операциям.

Табл. 2. Ранее перенесенные операции на органах брюшной полости у пациентов

Перенесенные операции Б-х

Операции на поджелудочной железе (по поводу панкреонекроза, кист) 4

Экстирпация прямой кишки с выведением anus praeternaturalis 3

Тотальная гастрэктомия 1

Субтотальная резекция желудка 3

Устранение спаечной кишечной непроходимости 6

Устранение пупочной грыжи 14

Устранение грыжи белой линии живота S

Аппендэктомия 47

Операции на органах малого таза (н\срединный доступ) 6Q

Пациенты, перенесшие 2 и более операции 1Q

4. Холецистэктомии из минидоступа не требует дорогостоящей аппаратуры с большим количеством расходного материала.

Литература

1. Леонченко В.В. Патогенез расстройств кровообращения и внешнего дыхания при лапароскопических холецистэктомиях//Афтореф.дисс. к.м.н. СПБ. - 2003. - 22 с.

2. Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Хирургическое лечение холели-тиаза: незыблемые принципы, щадящие технологии.//Хирургия. - 2005. - №8.

- С. 91-93.

3. Баранов Г.А., Решетников Е.А., Харламов Б.В. Мини-инвазивные способы холецистэктомии у больных старших возрастных групп при остром холлецисти-те.//Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2008. - №6.С 27-30

4. Ветшев П.С., Нестеров С.Н. Параметры оценки травматичности лапароскопических и традиционных оперативных технологий.//Хирургия. - 2008. - №12. - С. 65-67.

5. Токин А.Н., Чистяков А., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г., Осокин Г.Ю. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с острым холециститом//Хирур-гия им. Н.И. Пирогова.- 2008. -№11. С. 26-30.

6. Чуйко С.Г. Мини-лапаротомия в хирургическом лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста//Автореф.дисс. к.м.н. СПБ.

- 2009. - 21 с.

7. Гурина А.В. Выбор метода хирургического лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста. Дисс. к.м.н. СПБ. - 2010. - 152 с.

8. Глушков Н.И. Миниинвазивные вмешательства в лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста Н.И.Глушков, В.Б.Мосягин,

B.С.Верховский, М.Г.Сафин//Хирургия. - 2010. - №10. - С. 53-58

9. Дибиров М.Д. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у лиц старческого возраста. М.Д. Дибиров, И.Е. Родионов, А.А. Юанов//Инфекции в хирургии. - 2010. - №2. - С.12-14.

10. Кулиш В.А. Применение мининвазивных технологий в лечении больных с осложненным острым холециститом. В.А. Кулиш, А.Я. Коровин, Е.Н. Бакалеец//Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т 5, №2. - С. 277-281. Кулиш, В.А. Применение мининвазивных технологий в лечении больных с осложненным острым холециститом. В.А. Кулиш, А.Я. Коровин, Е.Н. Бакалеец//Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т. 5, №2. - С. 277-281.

11. Лазаренко В.А. Выбор метода лечения острого деструктивного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста. В.А. Лазаренко, Н.К. Горшунова,

C.Н. Григорьев, П.В. Шумаков// Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - Том 5, №2. - 2012. - С. 273-276.

12. Enes, H Postoperative pain in open versus laparoscopic cholecystectomy with and without local application of anesthetic/H Enes, I Semir, M Husnija, I Goran // MedGl-as (Zenica). - 2011. - Vol.8(2) - Р. 248-248.

13. Annamaneni R.K., Moraitis D. Laparoscopic cholecystectomy in the elderly // J.S.L.S. - 2005. - 4. - P. 408-410.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

105203, г. Mосква, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]