CC BY
12
УДК: 616.611-002-525.2:616.15-097:612.465
О. О. Дядик
ПОР1ВНЯЛЬНА ОЦ1НКА МОРФОЛОГ1ЧНО1 КАРТИНИ ВОВЧАКОВОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ ЗАЛЕЖНО В1Д НАЯВНОСТ1 АНТИФОСФОЛ1П1ДНИХ АНТИТ1Л У КРОВ1
Донецький державний медичний унгверситет iм.М.Горького кафедра патологiчноi анатома (зав. - проф.I.В.Василенко)
Ключовi слова: системний червоний вовчак, вовчаковий гломерулонефрит, антифосфолШдт антитша Key words: systemic lupus erythematosus, lupus glomerulonephritis, antiphospholipid antibodies
Резюме. У больных с системной красной волчанкой морфологические изменения в почках, ассоциированные с антифосфолипидными антителами (АфАт) в крови, разнообразны. Нами ретроспективно изучена гистологическая картина почек и уровни АфАт к кардиолипину класса IgG в крови у 64 пациентов с различными классами волчаночного гломеру-лонефрита. АфАт в крови выявлены у 38 из 64 больных с волчаночным гломерулонефритом. АфАт-ассоциированные почечные поражения имели место у 26 (62,3%) больных с различными классами волчаночного гломерулонефрита (более часто у больных с IV классом). Пациенты с АфАт-ассоциированными поражениями почек имели более высокие значения систолического (164,3±37,2 против 143,2±28,4 мм рт.ст., p<0,05) и диастолического (104,3±19,2 против 93,6±17,6 мм рт.ст., p<0,05) артериального давления и креатинина сыворотки крови (0,184±0,09 против 0,124±0,06 ммоль/л, p<0,05) по сравнению с больными без таковых поражений соответственно. Выявление АфАт-ассо-циированных морфологических изменений в почках при ВГН может быть важным дополнительным критерием прогнозирования течения поражения почек, что требует дальнейших проспективных наблюдений. Summary. Renal lupus morphologic lesions associated with antiphospholipid antibodies in serum represent the controversial topic in modern nephrology and pathology. We retrospectively studied histological renal features of 64 patients with lupus glomerulonephritis (LGN) who previously underwent renal biopsy and had anticardiolipin IgG antibody (ACAB) levels in serum determined. ACAB was present in serum in 38 among studied 64 pts with LGN. In 26 (62,3%) of these 38 pts renal lesions associated with antiphospholipid antibodies were discovered. ACAB-associated renal lesions were present in patients with different WHO classes of LGN (more frequently in pts with IV class compared to others). Patients with ACAB-associated renal lesions in comparison to those without such lesions had higher levels of systolic blood pressure (164,3±37,2 vs 143,2±28,4 mmHg, p<0,05), diastolic blood pressure (104,3±19,2 vs 93,6±17,6 mmHg, p<0,05) and serum creatinine (0,184±0,09 vs 0,124±0,06mmol/l, p<0,05).
Антифосфолшщш антитша (АфАт) складають гетерогенну групу аутоантитш (ауто-Ат), що ви-являються в сироватщ хворих як i3 системними захворюваннями сполучно! тканини (у першу чергу, i3 системним червоним вовчаком (СЧВ)), так i з лiмфопролiферативними захворюваннями i деякими шфекщями, а також на rai прийому низки лшарських препарата (наприклад, хлор-промазину, новокашамщу, пдралазину тощо). Наявнють цих ауто-Ат у сироватщ асощюеться з рекурентними артерiальними i/або венозними тромбозами, повторними мимовшьними абортами, тромбоцитопешею, невролопчними й шши-ми порушеннями, що поеднуються збiрним тер-
мшом „антифосфолшщний синдром (АФС)".
Частота виявлення АфАт, що включають вовчаковий антикоагулянт, антитша (Ат) до кард> олшшу й Ат, вщповщальш за формування хиб-нопозитивних реакцш на сифшс, при СЧВ коли-васться в широких межах - вщ 7 до 86 %, що зумовлюсться застосуванням рiзних методик, об-стеженням неоднорщних груп хворих на рiзних стащях переб^у захворювання.
Ктлшчш прояви АФС при СЧВ характеризуются ютотним полiморфiзмом, вони зумовлеш розвитком тромботичних оклюзуючих васкуло-патш у рiзних судинних басейнах, що i визначае рiзноманiття можливих ктшчних проявiв - аку-
шерських, невролопчних, шкiрних, ниркових, ге-матолопчних та iн. При цьому як тяжюсть кл> нiчних проявiв, так i 1хш можливi комбшацп зна-чущо варiюють [1,3,6,7,11]. Низкою дослщжень показане збiльшення ризику АФС у хворих на СЧВ iз збшьшенням тривалостi спостереження. Серед хворих на СЧВ iз наявнiстю АфАт частота клшчних проявiв АФС складае 35-42% [9,12,13,17].
Незважаючи на iстотнi устхи у вивченнi АФС, мабуть, варто погодитися з точкою зору A.E.Gharavi, W.A.Wi1son (1997), що «наше розу-мiння АФС уявляеться в значнш мiрi недос-татнiм i ще далеким вiд повноти» [5]. Ця точка зору вiдноситься, певною мiрою, до нашого розу-мiння особливостей залучення нирок у патоло-пчний процес як у хворих iз СЧВ, так i у пащен-тiв iз «первинним АФС». Не можна не погодитися з думкою французьких авторiв D.Nochy et а1. (1999) про те, що ураження нирок при АФС залишаеться недостатньо вивченим i недооцiню-еться [15].
Вищесказане послужило для нас пiдставою для ретроспективного вивчення характеру мор-фолопчних ниркових уражень, клiнiчних проявiв i прогнозу у хворих на вовчаковий гломе-рулонефрит (ВГН) iз наявшстю АФС i/або АФАт i без таких.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Ретроспективно проаналiзовано 64 хворих на СЧВ iз клiнiчними проявами ВГН, серед яких було 48 жшок i 16 чоловiкiв у вщ вiд 16 до 56 роюв. Дiагноз СЧВ базувався на mдставi наяв-ностi щонайменше 4 критерив класифшаци СЧВ Американсько! Ревматолопчно1 Асощацл 1982 року, доповнено! в 1997 рощ [8,16]. Ктшчно АФС дiагностувався на пiдставi 1нтернащональ-ного консенсусу класифшацшних критерив АФС [9]. Перед морфолопчним дослiдженням нирок у вшх хворих визначалися АфАт (Ат до кардю-лiпiну класу ^ за допомогою наборiв фiрми "Ю№').
Черезшкiрна пункцiйна бiопсiя нирок про-водилася при вiдсутностi протипоказань за стандартною методикою пiд контролем комп'ютер-ного томографа або ультрасонографiчного сканера AJ-5200 фiрми '^огшег" (Нiмеччина). При проведеннi св^лово1 мшроскопи зрiзи нирково1 тканини забарвлювалися гематоксилш-еозином, за Ван-Гiзоном, ставилася ШIК-реакцiя, прово-дилися iмпрегнацiя зрiзiв за Джонсом-Моурi i забарвлення методом РТАН (Маллорi з модифь кацiею) для виявлення на свiтлооптичному рiвнi iмунних комплекшв [10]. 1мунофлюоресцентна мiкроскопiя (1ФМ) проводилася за загально-
прийнятими вимогами з виявленням у ниркових структурах Ig G, Ig M, Ig A, компонент C1q, C3 i фiбриногену.
Морфологiчний дiагноз ВГН базувався на критерiях, запропонованих експертами ВООЗ у 1995 р. [4] i переглянутих у 2003 р. експертами 1нтернащонально1 Асощаци Нефрологiв (1АН) i 1нтернащонально1 Асощаци Морфологiв (1АМ) [14]. Зпдно з цими рекомендацiями i визначен-нями, ми розрiзняли: мезангiальний пролiфера-тивний ВГН (II морфологiчний клас ВГН); фо-кальний ВГН (III морфолопчний клас ВГН); ди-фузний ВГН (IV морфолопчний клас ВГН) i ме-мбранозний ВГН (V морфолопчний клас ВГН). Змши iз залученням у патологiчний процес 50% клубочюв i бiльше позначалися як дифузш, а менш 50% клубочюв - як фокальнi. Глобальними вважалися змiни, що охоплюють половину i бшь-ше капiлярiв клубочка, а сегментарними - менш шж половину.
Вщповщно до рекомендацiй D.Nochy et al. (1999) [15] i E.Daugas et al. (2002) [2], морфоло-гiчними змiнами в нирках, асощйованими з АфАт у кровi, вважали: тромботичну мшроан-гiопатiю з фiбриновими тромбами в артерiолах i гломерулах; фiброзну iнтимальну гiперплазiю зi зменшенням просвiту артерiол малого калiбру, оргашзащю тромбiв iз наступною ендотелiзацieю каналiв або без тако! (реканалiзацiя тромбiв); ар-терiальну i/або артерiолярну фiброзну або фiбро-клiтинну оклюзiю; фокальну кортикальну атро-фiю; тубулярну ^реодизащю, що спостерiгаeться в зонах атрофи канальцiв у корi i мозковому шарi i зв'язана з фокальною кортикальною атрофieю. Наявнiсть морфологiчних змш у нирках, асоцшо-ваних з АфАт у кров^ встановлювали при вияв-леннi одного або бшьше з перерахованих вище критерив. Ц змiни пiдроздiляли на «гострЬ>, що характеризуются наявнiстю тромботично! мш-роангюпатп з депозитами фiбрину, i «хрошчш», з наявнiстю фiброзноl штимально1 гшерплази i/або органiзованих (реканалiзованих) тромбiв, i/або фiброзноl оклюзи, i/або фокально1 кортикальное' атрофи.
Статистична обробка матерiалу виконувалася з використанням комп'ютерно1 програми Statis-tica v.6.0 (StatSoft Inc.) на шдст^ формалiзо-вано1 карти ютори хвороби осiб iз СЧВ i клшч-ними проявами ВГН.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Серед дослщжених 64 хворих у 10 випадках дiагностовано мезангiальний пролiферативний ВГН (II клас); у 16 випадках - фокальний ВГН (II клас); у 27 випадках - дифузний ВГН (IV клас) i в 11 випадках - мембранозний ВГН (V клас). Ат
05/ Том X /1
85
до кардюлтну класу ^ були виявлеш у 38 чо-ловiк при усiх вивчених морфолопчних формах ВГН, що показано в таблиц 1.
Таблиця 1
Р1вш АфАт у сироватц1 пац1ент1в ¡з рпними морфолог1чними класами ВГН (М ±с)
Морфолопчний клас ВГН (к1льк1сть хворих) Р1вщ АФАт (GPL)*
II клас (2) 34 ± 19
III клас (11) 56 ± 33
IV клас (18) 134 ± 86
V клас (7) 61 ± 38
Прим1тка: 1. * - ]шжнародш одинищ
Анамнестичнi клiнiчнi прояви АФС були у 12 з 38 хворих iз наявшстю АфАт, вони виявлялися артерiальними або венозними тромбозами, або мимовшьними абортами.
Морфолопчш змiни в нирках, асоцiйованi з АфАт у кров^ у рiзних сполученнях були вщ-значенi у 26 з 38 хворих з АфАт (63,2%). Ц зм> ни не виявлялися в жодному з випадюв в ошб, що не мали АФАт у кровi. Характер i частота ви-явлення 1хшх рiзних варiантiв представленi в таблищ 2.
Таблиця 2
Характер 1 частота виявлених морфолопчних критернв змш у нирках, асоцшованих з АфАт
Морфолопчш критери
Частота виявлення п, _(%)*_
Тромботична мшроангюмапя Ф1брозна {нтммамьна г1мермлаз1я
Оргатзащя / реканашзащя тромб1в
Артер1альна або артерюлярна фнброзна або ф1брокл1тинна оклюз1я
Фокальна кортикальна атроф1я
Тубулярна т1реодизац1я
19 (73,1) 15 (57,7)
12 (46,2)
11 (42,3)
13 (50,0) 11 (42,3)
Прим1тка: 1. * - % вщ кшькосп хворих (26 ос1б) з наявшстю морфолопчних змш у нирках, асоцшованих з АфАт у кров!
Морфолопчш змши в нирках, асоцшоваш з АфАт у кров^ були встановленi при всх мор-фологiчних формах ВГН, у тому чи^ у 2 хворих iз II класом ВГН, у 6 - iз III класом ВГН, у 14 - iз IV класом ВГН i в 4 - iз V класом ВГН.
Частота морфолопчних змш у нирках, асоцшованих з АфАт у кров^ у хворих iз ктшчними проявами АФС склала 76 % проти 21 % при вщ-сутностi таких (р=0,001).
Нам уявлялося важливим провести порiвняль-ну оцiнку клшчно1 картини в ошб iз наявнiстю морфологiчних змш у нирках, асоцшованих з АфАт у кров^ у зютавленш з хворими без цих змш
Середш величини систолiчного i дiастолiч-ного артерiального тиску (АТ) у груш хворих на ВГН з обговорюваними морфолопчними особли-востями в нирках склали вщповщно 164,3 ± 37,2 мм рт.ст. i 104,3 ± 19,2 мм рт.ст., вiрогiдно перевищуючи такi в групi хворих на ВГН без заз-начених морфолопчних особливостей - вщпо-вiдно 143,2 ± 28,4 i 93,6 ± 17,6 мм рт.ст. У груш хворих ВГН iз морфологiчними змшами в нирках, асоцiйованими з АфАт у кров^ також значно вище вихiдного сироваткового рiвня креатишну, нiж у хворих з ВГН без цих змш - 0,184 ± 0,09 ммоль/л проти 0,124 ± 0,06 ммоль/л, р<0,05.
Тромботична оклюзивна васкулопатiя, що розвиваеться у хворих з АфАт, може локалiзу-ватися в мшроциркуляторному руслi рiзних орга-нiв (у т.ч. i нирок). Нами проведений ретроспек-тивний аналiз особливостей морфолопчно1 картини нирок у репрезентативнш групi, що включала 64 хворих iз морфолопчно встановленим дiагнозом ВГН. У вшх пацiентiв визначали рiвнi IgG-Ат до кардiолiпiну в кровi. При аналiзi мор-фолопчно1 картини нирок, вщповщно до реко-мендацiй D.Nochy et.a1. (1999) [15], особливу увагу звертали на виявлення морфологiчних змш, асоцшованих з наявшстю АфАт у кров^ Ц морфологiчнi змiни (тромботична мшроангю-патiя, фiброзна iнтимальна гiперплазiя, оргашза-цiя i/або реканалiзацiя тромбiв, артерiальна або артерiолярна фiброзна або фiброклiтинна оклю-зiя, фокальна кортикальна атрофiя, тубулярна т> реодизацiя) виявлялися у 68,4 % серед 38 оаб з наявшстю АфАт у кровi i не виявлялися в жодному спостереженш, де щ ауто-Ат у кровi не вщ-значенi. Подiбнi данi наводяться в повщомленш D.Nochy et а1. (1999) [15]. Важливо пiдкреслити, що обговорюваш морфологiчнi змiни виявлялися при рiзних морфологiчних класах ВГН: так, при мезанпальному пролiферативному ВГН (II клас) вони були у 2 хворих, при фокальному ВГН (III клас) - у 6, при дифузному ВГН (IV клас) - у 14 i при мембранозному ВГН (V клас) - у 4 пащенпв. Розходження мiж !х частотою при IV клас ВГН у порiвняннi з шшими морфолопчними класами були дост^рш, р<0,05.
Таким чином, при аналiзi юлшчно1 картини
обстежених нами oci6 i3 ВГН вщзначено, що па-цieнти, яю мали морфолопчш змiни, асоцiйованi з АфАт у кров^ характеризувалися бiльш висо-кими рiвнями систолiчного i дiастолiчного АТ, показниками креатинiну KpoBi в nopiB^Hm з хворими, що не мали цих морфолопчних змiн у нирках. Про неспpиятливi ваpiанти клшчного пеpебiгу у хворих iз наявнютю АфАт-асоцшо-ваних органних уражень свщчать данi D.Nochy et. al. (1999) [15].
ВИСНОВКИ
1. Антифосфолшщш Ат (Ат до кардюлшшу класу Ig) виявлеш у 38 з 64 обстежених пащенпв iз ВГН. Серед цих 38 хворих у 26 (62,3%) вияв-лялися морфолопчш змши в нирках, асоцшоваш з наявнютю АфАт (тромботична мiкpoангioпатiя, фiбpoзна штимальна гiпеpплазiя, opганiзацiя i ре-каналiзацiя тpoмбiв, аpтеpioляpна i/або арте-
piальна фибpoклiтинна оклюзия; фокальна кор-тикальна атpoфiя, тубулярна тipеoдизацiя).
2. Морфолопчш змши в нирках, асоцшоваш з наявнютю АфАт у кров^ виявлялися в пащенпв iз усiма морфолопчними класами ВГН (найчас-тiше при IV клас ВГН пopiвнянo з шшими кла-сами).
3. В ошб iз наявнiстю мopфoлoгiчних змiн у нирках, асоцшованих з АФАт у кров^ мали мiсце бiльш висок piвнi систoлiчнoгo i дiастoлiчнoгo АТ i piвнi кpеатинiну кpoвi в пopiвняннi з хворими, що не мали зазначених змш у нирках.
4. Виявлення АфАт-асoцiйoваних морфолопчних змiн у нирках при ВГН може виявитися важливим додатковим кpитеpieм прогнозування перебшу ниркового ураження, що потребуе по-дальших проспективних спостережень.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Поражение органов и систем при СКВ почки / Дядык А.И., Колесник Н.А., Василенко И.В. и др. // Дядык А.И., Багрий А.Э. Системная красная вол-чанка.-Донецк: КП «Регион», 2003. - С. 210-268.
2. Antiphospholipid syndrome in systemic lupus erythematosus / Daugas E., Nochy D., Huong D.L.T. et al. // J. Amer. Soc. Nephrol. - 2002. - Vol.13. - P. 57-59.
3. Cameron J.S. Lupus nephritis // J. Amer. Soc. Nephrol. - 1999. -Vol. 10. -P.413-424.
4. Chung J., Bernstein J., Glassock R.J. Renal Disease: Classification and Atlas of Glomerular Disease. -Tokyo; New York: Igaku-Shoin, 1995. - P.151-179.
5. Gharavi A.E., Wilson W.A. Antiphospholipid antibodies // Dubois' Lupus Erythematosus / Ed. by D.J.Wallace, B.N.Hahn. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. - P.471-492.
6. Heptinstall R.H. Hemolytic uremic syndrome, thro-mbotic thrombocytopenic purpura, and systemic sclerosis (systemic scleroderma) // Pathology of the kidney / Ed. by R.H.Heptinstall. - Boston: Little, Brown and Company, 1992. - P. 1163-1233.
7. Hill G. S. Systemic lupus erythematosus and mixed connective tissue disease // Pathology of the kidney / Ed. by R.H.Heptinstall. - Boston: Little, Brown and Company, 1992. - P. 871-950.
8. Hochberg M.C. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus // Arthr.Rheum. - 1997. -Vol.40.- P.1725.
9. Jones R., Moreland L. Vasculitis in Primary Connective Tissue Diseases // Vasculitis / Ed. By G.Ball, S.Bridges. - Oxford University Press, 2002. - Chapt.28. -P.385-405.
10. Mazzuco G., Basolo B., Monga G. The use of Mal-lory's Phosphotungstic acid-hematoxilin (PTAH) stain in renal pathology // Path. Res. Pract. - 1982. - Vol.175. -P.380-391.
11. Outcome of relapse in lupus nephritis: Roles of reversal of renal fibrosis and response of inflammation to therapy / Hill G.S., Delahousse M., Nochy D. et al. // Kidney Int. - 2002. - № 6. - P.2176-2186.
12. Risk Factors for Cardiovascular Disease in Systemic Lupus Erythematosus / Sveningsson E., Jensen-Ur-stad K., Heimburger M. et al. // Circulation.- 2001.-Vol.104.- P. 1887-1893.
13. Roberts I.S.D., Furness P.N., Cook H.T. Beyond diagnosis stage and grade in inflammatory renal disease // Curr. Diagnostic Pathol. - 2004. - Vol.10. - P.22-35.
14. The classification of glomerulonephritis in syste-mus lupus erytematosus revisited / Weening J.J., D'Agati V.D., Schwartz M.M. et al. // Kidney Int. - 2004. -Vol.65. - P.521-530.
15. The intrarenal vascular lesions associated with primary antiphospholipid syndrome / Nochy D., Daugas E., Droz D. et al. // J. Amer. Soc. Nephrol. - 1999. -Vol.10. - P.507-518.
16. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus / Tan E.M., Chohen A.S., Fries J.F. et al. // Arth. Rheum. - 1982. - Vol. 25. -P.1271-1277.
17. Wallace D.J., Hahn B.H., Klippel J.H. Lupus ne-phyritis // Dubois' Lupus Erythematosus / Ed. by Wallace D.J., Hahn B.N. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. - P.1053-1067.
05/ Том X /1
87
