CC BY
40
© колесников С.И., шАшкОвА О.Н., ИзАтулИН в.г., зОБНИН ю.в. — 2009
поражение печени при отравлении уксусной кислотой и коррекция структурных нарушений органа комплексом препаратов цитопротЕкторного, АнтиоксидАнтного и стресс-лимитирующего действия
С.И. Колесников, О.Н. Шашкова, В.Г. Изатулин, Ю.В. Зобнин (Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра анатомии человека, зав. — к.м.н., доц. Т.И. Шалина)
Резюме. Острые случайные и суицидальные отравления уксусной кислотой характеризуются различной степенью повреждения паренхимы и стромы печени. Применение комплекса препаратов (ГОМК, Мексидол, Красное пальмовое масло) с целью коррекции структурно-функциональных нарушений органа более чем на 50% снижает деструктивные и повышает репаративные процессы в органе.
ключевые слова: отравление, уксусная кислота стресс, ГОМК, мексидол, красное пальмовое масло.
lesion of the liver at the poisoning with the acetic acid and correction
of structural infringements of the organ by the complex of preparations with cytoprotective,
anti-oxidant and stress-limiting action
S.I. Kolesnikov, O.N. Shashkova, V.G. Izatulin, Y.V. Zobnin (Irkutsk State Medical University)
Summary. Sharp casual and suicide poisonings with an acetic acid are characterized by various rate of damage of par-enhyma and hepatic stroma. Application of a complex of preparations (GABA, Mexidol, Red palm oil) with the purpose of correction of structurally functional infringements of the organ performes more than 50% reduction of destructive and rise of reparative processes in the liver.
Key words: poisoning, acetic acid, stress, GABA, Mexidol, Red palm oil.
Многие аспекты отравления уксусной кислотой изучены достаточно хорошо. Тяжесть отравления уксусной кислотой определяется степенью повреждения внутренних органов, что связано как со специфическим действием уксусной кислоты (гемоглобинурийный нефроз на фоне внутрисосудистого гемолиза эритроцитов), так и с экзотоксическим шоком. Наиболее существенные морфофункциональные изменения наблюдаются в паренхиматозных органах (легкие, печень, селезенка, почки), поражение которых в большей степени определяют клиническую картину и тяжесть заболевания в острый период отравления [5, 7].
Известно, что суицидальным видам отравлений предшествует стрессовая психотравмирующая ситуация [2, 4, 9, 10].
Анализ литературы показал, что влияние стрессового состояния на характер течения отравлений практически не изучено [8, 9, 10]. Различная реактивность организма, связанная с разными стадиями стресс-реакции, на которые приходится отравление, продолжительность стресса перед отравлением, вероятно должна влиять не только на клиническую картину отравления, но и адекватность ответной реакции организма на применяемое лечение.
Все это свидетельствует о том, что необходимы дальнейшие исследования, направленные на изучение влияния стресса на паренхиматозные органы при острых отравлениях уксусной кислотой и поиск новых эффективных методов медикаментозной коррекции данной патологии [3, 6].
Цель исследования: выяснение зависимости мор-фофункциональных изменений в печени при острых отравлениях уксусной кислотой в различные стадии стресс-реакции и коррекция выявленных нарушений комплексом препаратов цитопротекторного, антиокси-дантного и стресс-лимитирующего действия.
материалы и методы
Эксперимент выполнен на 480 беспородных белых крысах-самцах массой 180-220 г в осенне-зимний период. Животные содержались в условиях вивария. Подопытные животные были разделены на следующие группы, соответственно сериям эксперимента:
1 группа (п=20) — интактные животные.
2 группа (n=60) — модель острого стресса и изучение морфофункциональных изменений в печени в стадию тревоги стресс-реакции.
3 группа (n=60) — модель хронического стресса и изучение морфофункциональных изменений в исследуемом органе в стадию истощения стресс-реакции.
4 группа (n=60) — изучение морфофункциональных изменений в печени у экспериментальных животных при отравлении уксусной кислотой, без предшествующего отравлению стрессирования.
5 группа (n=60) — отравление уксусной кислотой в стадию тревоги стресс-реакции и изучение морфологических изменений в исследуемом органе экспериментальных животных.
6 группа (n=60) — отравление уксусной кислотой в стадию истощения стресс-реакции и изучение морфо-функциональных изменений в печени экспериментальных животных.
7 группа (n=40) — изучение морфофункциональных изменений в печени экспериментальных животных на модели хронического стресса, получавших во время стрессорного воздействия Красное пальмовое масло.
8 группа (n=60) — отравление уксусной кислотой в стадию тревоги стресс-реакции с последующим лечением комплексом препаратов (ГОМК, Мексидол, Красное пальмовое масло) и изучением морфофункциональных изменений в исследуемом органе экспериментальных животных.
9 группа (n=60) — отравление уксусной кислотой в стадию истощения стресс-реакции с последующим лечением (ГОМК, Мексидол, Красное пальмовое масло) и изучение морфофункциональных изменений в печени экспериментальных животных.
Эксперименты проводились в соответствии с Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных (Приказ №755 МЗ СССР от 12 августа 1977 г.).
Для получения стадии тревоги стресс-реакции проводили 6-часовую иммобилизацию ненаркотизирован-ных крыс в горизонтальном положении на спине. Для получения стадии истощения стресс-реакции на протяжении 14 суток проводили ежедневную 6-часовую иммобилизацию ненаркотизированных крыс в горизонтальном положении на спине по методике H.S. Kim и соавт. [2006]. Стрессорное воздействие проводили в
одно и тоже время суток с 9 до 15 часов. После завершения стрессорного воздействия животным через зонд вводили в желудок уксусную кислоту. Животных выводили из эксперимента на 1, 3, 5, 7, 10, 14 сутки после токсического воздействия.
В качестве вещества прижигающего действия использовался 30% водный раствор уксусной кислоты в количестве 0,5 мл, что в пересчете на чистое вещество составляет менее ЪБ25 для крыс, вызывая отравление легкой степени тяжести [8].
Материал для исследования забирали на 1, 3, 5, 7, 10 и 14-е сутки после начала стрессорного воздействия или приема токсического вещества. После декапита-ции животных фрагменты печени фиксировали в 10% растворе формалина, и после проводки по спиртам заливали в парафин. Изготавливали серийные срезы толщиной 8 мкм, которые окрашивали гематоксилин-эозином.
Для изучения соединительнотканной стромы органа микропрепараты окрашивали пикрофуксином по методу Ван-Гизон. Ретикулярные волокна выявляли импрегнацией азотнокислым серебром по методу Бильшовско-го в модификации Юриной. Для выявления гликогена использовали ШИК-реакцию по Шабадашу (с контролем амилазой).
Световую микроскопию и морфометрические исследования срезов проводили при увеличении в 200 раз, используя сетку Автандилова и окуляр-микрометр. Измерения проводили не менее чем в 20 полях зрения [1].
Изучали качественные и количественные изменения клеток и тканей органа. В паренхиме печени определяли объемную долю клеток в состоянии баллонной дистрофии, некроза, объемную долю сосудов, объемную долю гепатоцитов с различными размерами, а также двуядер-ных гепатоцитов, коллагеновых и ретикулярных волокон, интенсивность лейкоцитарной инфильтрации. Количество гликогена оценивали по 4-х балльной шкале [0, 1, 2, 3 балла], после чего высчитывали гистохимический показатель по формуле:
ГХП = (0хп1+1хп2+2хп3+3хп4)/£(п1+п2+п3+п4), где п1, п2, п3, п4 — количество гепатоцитов.
Полученные числовые данные обработаны стандартными статистическими параметрическими методами с помощью ^критерия Стьюдента в 81а11в11са 6.0. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р<0,05.
Результаты и обсуждение
Результаты исследования морфофункциональных изменений в печени при отравлении уксусной кислотой в различные стадии стресс-реакции и активации стресс-лимитирующих систем комплексом препаратов ГМК показал, что как в стадию тревоги, так и в стадию истощения стресс-реакции отмечается значительное улучшение структуры и функции органов.
Так, у животных 8 серии эксперимента (отравление уксусной кислотой в стадию тревоги стресс-реакции) уже через сутки от начала лечения в 1,17 раза уменьшается число клеток с признаками дистрофических изменений, а объемная доля некрозов на 31,64±0,46% меньше, чем в 5 серии. Наиболее значительно различие в количестве гликогена. Выявлено, что этот показатель в 6,64 раза выше, чем в 5 серии.
Уже с 3 суток у животных 8 серии отмечены признаки регенерации паренхимы, что проявляется не только в уменьшении очагов дистрофии и некроза, но и значительными изменениями пула гепатоцитов. Так, численность двуядерных гепатоцитов возрастает как в центре долек, так и на периферии (в 1,32 и 1,28 раза соответственно) по сравнению с показателями 5 серии. Значимо и снижение объемной доли сосудов и лейкоцитарной инфильтрации.
Содержание гликогена в печени животных 8 серии на 3 сутки эксперимента выше, чем в 5 серии в 4,54 раза.
В последующие сроки наблюдения как у животных 5 серии, так и 8 серии выявлено уменьшение в печени деструктивных процессов и увеличение репаративных. Так, количество гепатоцитов в состоянии дистрофии, по сравнению с предыдущим сроком, на 5 сутки у животных 5 серии снижается на 7,05±0,15%, а в 8 серии — на 13,79±0,19%; на 7 сутки — 18,48±0,49% и 22,90±0,18% соответственно. К 14 суткам исследования у животных 8 серии число гепатоцитов в состоянии дистрофии ниже, чем в 5 серии в 1,93 раза, а количество некрозов — в 9,94 раза (рис. 1).
Г ■ч
// // X
// •«V \ \
1 1 ч \
Г \ N.
1
Пп ГЪ ГЪ ги-1
3 некроз 5с.
3 некроз 8с.
-дистрофия 5с.
■ дистрофия 8с.
Рис. 1. Динамика изменений объемной доли дистрофии гепатоцитов и некрозов печеночной паренхимы у животных 5 и 8 серии эксперимента.
Сравнительная динамика изменений пула гепато-цитов показала, что соотношения мелких, средних и больших гепатоцитов как в центре долек, так и на периферии значимо отличается у животных 8 серии по 10 сутки включительно. К 14 суткам значительны отличия в количестве мелких гепатоцитов в центре долек — их число меньше в 2,49 раза, чем в 5 серии, а средних, на периферии долек, больше в 1,14 раз. Численность больших клеток на периферии долек в 2,36 раза меньше, чем в сравниваемой серии (рис. 2).
Рис. 2. Динамика изменений объемной доли двуядерных гепато-цитов печеночных долек у животных 5 и 8 серии.
Самое значительное отличие отмечается в содержании гликогена в печеночных клетках. С 5 суток исследования у животных 8 серии выявлено увеличение его количества, хотя и в 5 серии отмечается незначительное повышение данного показателя, но разница составляет +1,40 ГХИ ед., что в 4,11 раз выше. К 14 суткам эксперимента этот показатель в 2,90 раз выше у животных 8 серии (рис. 3).
80
70
60
50
40
30
3
5
7
10
14
Рис. 3. Содержание гликогена в печени животных 5 и 8 серии.
Динамика изменения объемной доли сосудов и лейкоцитарной инфильтрации органа представлена на рис. 4-5.
МДА 5с.
МДА 8с.
Рис. 4. Изменение объемной доли сосудов в паренхиме печени у животных 5 и 8 серии.
Рис. 5. Лейкоцитарная инфильтрация паренхимы печени у животных 5 и 8 серии.
Следствием уменьшения объемной доли некрозов с 3 суток у животных 8 серии отмечается менее выраженное нарушение балочной структуры долек. Объемная доля коллагеновых волокон к окончанию эксперимента в 8 серии приближается к показателю контрольной группы и в 1,31 раза превышает значения сравниваемой серии.
В гомогенатах печени динамика изменения продуктов ПОЛ также характеризуется значимым снижением содержания как МДА, так и ГПЛ с 1 по 7 сутки включительно у животных 8 серии эксперимента. К окончанию сроков исследования эти показатели значимых отличий не имеют (рис. 6).
Рис. 6. Динамика изменения продуктов ПОЛ в гомогенатах печени животных 5 и 8 серии.
Применение комплекса препаратов ГМК у животных 9 серии (отравление уксусной кислотой с предшествующим отравлению стрессом в стадии истощения стресс-реакции) показало, что, несмотря на выраженные морфологические изменения вследствие стрессор-ной альтерации органов, уже в первые сутки отмечаются значимые уменьшения деструктивных процессов.
Так, в печени животных 9 серии, в отличие 6 серии, в 1,06 раза снижается объемная доля гепатоцитов в состоянии дистрофии, а количество некрозов в 1,14 раза. В популяции гепатоцитов также как и в сравниваемой серии происходит значительное изменение соотношения клеток, как в центре, так и на периферии долек, но их количественные значения значимо лучше. Объемная доля сосудов и лейкоцитарная инфильтрация статистически значимых отличий не имеют, так же, как и в 6 серии отмечаются очаги кровоизлияний из поврежденных сосудов, деформация печеночных долек.
Уже на 3 сутки с момента лечения выявлено уменьшение объемной доли гепатоцитов с дистрофическими изменениями в 1,3 раза, по сравнению с показателем 6 серии, а очагов некроза в 1,22 раза. В последующие сроки происходит быстрое уменьшение дистрофических изменений и к 14 суткам эти показатели ниже, чем в 6 серии в 1,96 и 5,5 раза соответственно (рис. 7)
норма 1 3 5 7 10 14
I I н^фп.ч 6г | ч некроз 9с. —*— дистрофия 6с. —■— дистрофия 9с.
Рис. 7. Изменение объемной доли дистрофии и некрозов печеночной паренхимы у животных 6 и 9 серии эксперимента.
В популяции гепатоцитов уже к 5 суткам выявлено нарастание репаративных процессов, на что указывают снижение доли мелких и больших гепатоцитов как в центре долек, так и на периферии, при увеличении числа клеток средних размеров. Количество двуядерных гепатоцитов повышается по сравнению с предыдущими показателями 9 серии на 67,88±6,17% в центре долек и
70
60
50
40
30
0
Рис. 8. Динамика изменений объемной доли сосудов в паренхиме печени у животных 6 и 9 серии.
Рис. 10. Динамика изменений количества гликогена в паренхиме печени у животных 6 и 9 серии.
нмоль/мл 180 -
160 140 120 100 80 60 40 20 0 -I
норма □ ГПЛ 6с
Рис. 9. Динамика изменений лейкоцитарной инфильтрации в паренхиме печени у животных 6 и 9 серии.
Рис. 11. Динамика изменений уровня продуктов ПОЛ в гомоге-натах печени животных 6 и 9 серии.
7,05±0,16% на периферии, и превышают показатель 6 серии в 2,35 и 1,26 раза соответственно. В последующие сроки отмечается значимое увеличение числа двуядер-ных гепатоцитов и к 14 суткам этот показатель в 1,13 и 1,03 раза превышает аналогичные значения 6 серии (рис. 8).
На 5 сутки исследования объемная доля сосудов снижается у животных 9 серии на 15,72±0,56%, а лейкоцитарная инфильтрация на 18,59±0,82%, по сравнению с аналогичными показателями 6 серии. Новых очагов кровоизлияний и нарушений целостности эндотелия не выявлено. Отсутствуют и агрегации эритроцитов в просветах сосудов. В последующие сроки выявлено значительное и значимое снижение полнокровия органа. К окончанию сроков исследования объемная доля сосудов у животных 9 серии в 1,35 раза ниже, чем в сравниваемой серии, а лейкоцитарная инфильтрация в 1,97 раза соответственно (рис. 9).
Еще более значительно изменение количества гликогена в печеночных клетках. Так, с 3 по 14 сутки отмечается статистически значимое увеличение его содержания
у животных 9 серии. К 14 суткам количество гликогена превышает показатель 6 серии в 2,83 раза (рис. 10).
В связи с увеличением количества фибробластов в лейкоцитарных инфильтратах с 5 суток исследования отмечается, и значимое повышение объемной доли кол-лагеновых волокон. К 14 суткам исследования их доля превышает показатель 6 серии в 1,39 раз.
В гомогенатах печени животных 9 серии эксперимента с 1 по 5 сутки также как и в 6 серии, выявлено значительное повышение продуктов ПОЛ. Но, уже на 3 сутки показатели ГПЛ и МДА в 1,06 и 1,19 раза ниже, чем в сравниваемой серии, а к 5 суткам — в 1,37 и 1,48 раза соответственно. В последующие сроки отмечается быстрое снижение количества ГПЛ и МДА и к 14 суткам содержание ГПЛ в 1,13 раз ниже, чем в сравниваемой серии (рис. 11).
Таким образом, проведенное исследование показало, что применение комплекса препаратов ГМК при отравлении уксусной кислотой значительно снижает деструктивные и стимулирует репаративные процессы в печени, что позволяет рекомендовать данный комплекс для лечения пациентов с данной патологией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. — М.: Медицина, 1990. — 384 с.
2. Алехнович А.В. Компенсаторные механизмы и приспособительные процессы при острых отравлениях // 3-й съезд токсикологов России: Тезисы докладов. — М., 2008. — С. 358-359.
3. Батечко С.А. Влияние Красного пальмового масла на функциональное состояние печени при неалкогольных стреа-тогепатитах // Функциональный продукт питания — масло «Злата пальма» ® / Под ред. Т.Л. Ивановой. — Вып. 1. — М., 2008. — С. 81-86.
4. Белова М.В. Особенности окислительного стресса в остром периоде химической болезни //Токсикологический вестник. — 2007. — № 2. — С. 12-15.
5. Белькова Т.Ю. Патогенетические аспекты острой химической травмы веществами прижигающего действия // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2001. — № 4. — С. 13-17.
6. Дергаусов В.И. Функциональное масло «Злата пальма» // Функциональный продукт питания — масло «Злата пальма»® / Под ред. Т.Л. Ивановой. — Вып. 1, — М., 2008. — С. 6-7.
7. Климов И.А. Острые пероральные отравления уксусной кислотой // Военно-медицинский журнал. — 1991. — № 11. — С. 38-41.
8. Лужников Е.А. Эндотоксикоз при острых экзогенных отравлениях. — М., 2008. — 200 с.
9. Joiner T.E. The psychology and neurobiology ofsuicidal behavior // Annual review of psychology. — 2005. — Vol. 56. — P. 287-314.
10. Kim K.S. Optimization of chronic stress paradigms using anxiety- and depression-like behavioral parameters // Journal of Neurosciences researches. — 2006. — Vol. 83, № 3. — P. 497-507.
Адрес для переписки: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, ИГМУ, Шашкова Ольга Николаевна — к.м.н., ассистент кафедры анатомии человека, тел. (3952) 240772; Зобнин Юрий Васильевич — к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней с курсами ПП и ВПТ
©кОНОвАловА О.г., ХАНИНА ю.С., АНОХИНА м.А., СОлОПОвА м.м. — 2009
комплексная диагностика циррозов печени
О.Г. Коновалова, Ю.С. Ханина, М.А. Анохина, М.С. Солопова
(Читинская государственная медицинская академия Росздрава, г. Чита, ректор — д.м.н., проф. А.В. Говорин)
Резюме. Целью нашего исследования явилось изучение комплекса наиболее информативных методов в ранней диагностике циррозов печени. Объектом исследования послужили 98 пациентов МУЗ «Городская клиническая больница № 1», г. Читы за период с 2004-2008 г. с диагнозом цирроз печени. Всем пациентам выполнялась диагностическая лапароскопия с термометрией печени, а также проводился биохимический анализ крови с определением уровня альбуминов и гамма-глобулинов, с последующим клинико-морфологическим и статистическим анализом полученных результатов. Выявлено, что комплексное применение инструментальных и лабораторных методов позволяет с высокой точностью диагностировать цирроз печени, еще на ранней стадии его прогрессирования.
ключевые слова: цирроз печени, диагностическая лапароскопия, термометрия, «холодный» очаг, электротермометр.
complex diagnosis of cirrhosis
O.G. Konovalova, Yu.S. €hanina, M.A. Anohina, M.S. Solopova (Chita State Medical Academy, Chita)
Summary. The study purpose is an analysis of the most informative complex methods in incipient diagnostics of cirrhosis. 98 patients (diagnosis- cirrhosis) of the Regional Clinical Hospital № 1 were study's objects during 2004-2008. All the patients were examined by a diagnostic laparoscopy with liver thermometry and underwent a medical examination such as biochemical haemanalysis with defining levels of albumin, gamma globulin, total bilirubin, alcalotic phosphatics and transaminase. The examination was followed by a clinical-morphological and statistic analysis of the results received. It is detected that complex implication of instrumental and laboratorial methods can diagnose cirrhosis with an exact accuracy even on incipient stage of its progressing.
Key words: cirrhosis, diagnostics laparoscopy, thermometry, «cold» center, electrothermometer.
Цирроз печени рассматривается как диффузный патологический процесс, протекающий с разрастанием соединительной ткани (фиброзом) и образованием структурно-аномальных регенераторных узлов. В связи с растущей алкоголизацией населения, распространением наркомании и больных с парентеральными вирусами гепатита (В, С, Д), создаются условия для значительного увеличения количества больных с циррозом печени [4].
Клинические проявления цирроза печени достаточно разнообразны и в основном определяются особенностями этиологических факторов, степенью активности процесса, функциональными изменениями печени, а также развитием портальной гипертензии. Известно, что цирроз печени может впервые проявить себя как острый гепатит или протекать как хроническое активное поражение печени, с другой стороны может в течение длительного промежутка времени протекать бессимптомно и впервые манифестировать осложнениями: кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода, асцитом или развитием гепатоцеллюлярной недостаточности [3]. Все это приводит к тому, что у многих больных заболевание диагностируют лишь при развитии осложнений или выраженных обострений болезни в терминальной стадии. Наиболее сложны в дифференциальной диагностике с острым гепатитом высокоактивные формы цирроза (подострые и быстро прогрессирующие); малоактивные формы цирроза печени в основном протекают бессимптомно, не привлекая внимания больного и врача. Таким образом, возникает необходимость использования комплекса наиболее информативных методов: инструментальных, лабораторных — для оценки степени развития патологического процесса еще на ранней стадии, что
в свою очередь, создает условия для замедления прогрес-сирования заболевания и продления жизни больного.
Целью нашего исследования явилось изучение наиболее информативных методов диагностики цирроза печени.
материалы и методы
Исследования были проведены в двух группах за период с 2004 по 2008 года. В первой группе (65 человек) не было визуальных и клинико-лабораторных изменений со стороны печени. Женщины составили 58,5%, мужчины — 41,5%, возраст колебался от 32 до 68 лет. Во вторую группу были включены 98 пациентов с диагнозом цирроз печени, в возрасте от 36 до 72 лет, из них мужчин было 64,3%, а женщин — 35,7%. Средний возраст больных составил 52,4±15,6 года. Всем больным с целью верификации диагноза проводилась диагностическая лапароскопия в сочетании с термометрией поверхности печени на аппаратуре с инструментарием фирм «Auto Suture» (США), «Karl Storz» (Германия), «Эндомедиум» (Казань), а также биохимический анализ крови с определением уровня билирубина, активности ферментов (трансаминаз и щелочной фосфатазы), гаммаглутамат-транспептидазы (ГГТП), концентрации альбуминов, гамма-глобулинов. Анализ полученных данных проведен с помощью методов вариационной статистики с определением различий по t-критерию Стьюдента и Уайта. Диагностическую лапароскопию проводили по стандартной методике [1]. Для термометрии использовали изготовленный совместно с лабораторией Забайкальского института транспорта электротермометр.
