CC BY
51
УДК 616.36-008.6:612.354
Ю.С. Казарян 1, С.И. Колесников 2, О.Н. Шашкова В.Г. Изатулин 1
основные морфофункциональные изменения печени при случайных и суицидальных отравлениях этиленгликолем на фоне острого и хронического СТРЕССА
1ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ (Иркутск) 1ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» СО РАМН (Иркутск)
Проведенное нами исследование показало, что предшествующая, отравлению стресс-индуцированная альтерация печени и сопровождающий отравление токсический стресс, носящий затяжной характер, усугубляют, поражение органа, приводя, к значительному повреждению его паренхимы, и. стромы. Ключевые слова: этиленгликоль, печень, отравление, стресс
main morphofunctional changes of liver in casual and suicidal poisonings with ethylene glycol at acute and chronic stress
Yu.S. Kazaryan 1, S.I. Kolesnikov 2, O.N. Shashkova 1, V.G. Izatulin 1
11rkutsk State Medical University, Irkutsk 2 Scientific Center of Family Health Problems and Human Reproduction SB RAMS, Irkutsk
Our research showed, that stress-induced, alteration of liver that forewent poisoning and toxic stress, that accompanied. poisoning and had. lingering nature intensify lesion of organ causing considerable injury of its parenchyma and. stroma.
Key words: ethylene glycol, liver, poisoning, stress
актуальность
Острые химические отравления являются одним из ведущих факторов заболеваемости, предотвратимой и преждевременной смертности населения России. По данным Министерства здравоохранения России, в 2011 г. острые химические отравления занимали 4-е место по распространенности и 1-е место по числу смертельных исходов в структуре наиболее распространенных заболеваний и смертельных исходов от них. Смертность от острых отравлений занимает одно из ведущих мест в числе причин смерти от неинфекционных заболеваний. Анализ причин смертности от отравлений по 7 федеральным округам России за 2010 — 2011 гг. показал, что основными причинами смерти от отравлений являются алкоголь и так называемые суррогаты алкоголя (58,1 % и 54,8 %), окись углерода (24,1 % и 25,6 %), наркотики (6,7 % и 8,2 %), прижигающие вещества (5 %).
В подавляющем большинстве случаев смертность от внешних причин связана с чрезмерным потреблением крепких алкогольных напитков. Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин обусловили в 2011 г. относительно высокий уровень первичной инвалидности взрослого населения (18 лет и старше), который составил 8,6 на 10 тыс. взрослого населения. В 2010 — 2011 гг. доля обращений по поводу острых отравлений составила 2,5 % и 3,6 % от общего числа обращений за скорой медицинской помощью соответственно. Среди отравлений алкоголь содержащими жидкостями этиленгликоль занимает 4 — 6-е место. В последние годы отмечается снижение числа отравлений данным токсикантом, но перио-
дически в различных регионах Российской Федерации и странах ближнего и дальнего зарубежья отмечаются массовые отравления, как случайные, так и суицидальные.
В настоящее время широко и подробно представлены методы диагностики различных отравлений, их клиника и лечение, изучены токсико-кинетика многих токсических веществ и морфофункциональные изменения в жизненно важных органах. Менее подробно исследованы изменения в легких, селезенке, органах эндокринной системы, красном костном мозге и органах желудочно-кишечного тракта.
Анализ литературы показал, что в патогенезе острых экзогенных отравлений также не учитывается такое важное звено, как токсический стресс, имеющий самостоятельное значение в развитии патологического процесса.
Следовательно, изучение данного звена в развитии токсических поражений может способствовать усовершенствованию тактики лечебного подхода к таким больным и предположить тяжесть проявлений отсроченного (позднего) периода воздействия химических агентов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Целью нашего исследования было изучение морфофункциональных изменений в печени при отравлении этиленгликолем и выявление роли преморбидного и токсического стрессов в ее альтерации.
Был проведен ретроспективный анализ 172 историй болезней лиц, находившихся на лечении в Иркутском областном центре по лечению острых
отравлений в период с 1982 по 1996 гг. и собственное наблюдение 252 больных с отравлениями этиленгликолем в период с 1996 по 2009 гг.
Согласно этиологии, исследуемые больные были разделены на 3 группы:
1) случайные отравления этиленгликолем;
2) суицидальные отравления с коротким пре-морбидным стрессом (отравление в состоянии аффекта);
3) суицидальные отравления на фоне продолжительного преморбидного психо-эмоционального напряжения.
Для оценки степени выраженности преморбидного и токсического стрессов определяли в динамике концентрацию в крови кортизола, про-лактина, инсулина и содержание эозинофилов, уровень которых позволяет определить не только фазы стресс-реакции, но и степень ее проявления. Для определения содержания в сыворотке крови и тканях гидроперикисей липидов (ГПЛ), являющихся одними из начальных продуктов ПОЛ, использовали метод В.Б. Гаврилова и М.И. Миш-корудной. Исследование проводили на 1-е, 3-и, 5-е, 7-е и 10-е сутки после отравления. Концентрацию малонового альдегида, одного из конечных продуктов ПОЛ, определяли по методу И.Д. Стальной и Т.Г. Гаришвили с помощью тиобарбитуровой кислоты. Исследования проводились в те же сроки от момента отравления.
Для оценки степени морфо-функциональных изменений использовался метод исследования секционного материала, проводилось гистологическое, гистохимическое и морфометрическое исследование. Всего для исследования использован секционный материал от 82 трупов людей, умерших от отравления этиленгликолем. Из них 24 человека умерло после случайного приема яда, 15 человек
— после суицида в состоянии аффекта и 43 — после приема этиленгликоля, которому предшествовал продолжительный преморбидный стресс. Световую микроскопию и морфометрическое исследование срезов проводили при увеличении в 200 раз, используя сетку Автандилова и окуляр-микрометр. Измерения проводили не менее чем в 20 полях зрения. В паренхиме печени определяли объемную долю клеток в состоянии баллонной дистрофии, объемную долю некрозов и сосудов, количество гепатоцитов различных размеров, а также двуядерных гепатоцитов, коллагеновых и ретикулярных волокон, интенсивность лейкоцитарной инфильтрации, замещение очагов некроза соединительной тканью.
Количество гликогена оценивали в баллах по четырехбальной шкале, после чего высчитывали гистохимический показатель по формуле:
ГХП = (0Чп1 + 0Чп2 + 2Чп3 + 3Чп4) /
/ У(п1 + n2 + n3 + n4), где: n1, n2, n3, n4 — количество гепатоцитов.
Полученные числовые результаты соответствовали нормальному распределению и были обработаны стандартными статистическими параметрическими методами с использованием t-критерия
Стьюдента для исследования достоверности различий. Различия считаются статистически достоверными при уровне значимости менее 0,05.
результаты и обсуждение
Проведенное исследование показало, что уже к концу 1-х — началу 2-х суток отравления этиленгликолем при макроскопическом исследовании печень незначительно увеличена и полнокровна. Масса печени в среднем составляет 1720,8 ± 64,1 г, выявляются признаки поражения печеночной паренхимы.
Микроскопически — центры печеночных долек светлые, хорошо выявляются на фоне полнокровной периферии. Отмечается гибель отдельных печеночных клеток, выявляются признаки гидро-пической дистрофии гепатоцитов. Относительный объем клеток с признаками дистрофии различной выраженности достигает 56,7 ± 1,21 % (р < 0,01) объема печеночной ткани. Выраженность некроза колебалась от отдельных клеток до очагов средних размеров. Объемная доля некрозов составляет
14,5 ± 0,44 % (р < 0,05). Разрушенные участки печеночной паренхимы окружены неширокой зоной инфильтрации, представленной в основном мононуклеарами. Плотность клеточных элементов в инфильтратах составляет 22,7 ± 0,25 клеток на 10000 мкм2 (р < 0,05).
Отмечается резкое полнокровие паренхимы органа. Печеночные триады сохранены. В междоль-ковых сосудах отмечается стаз и незначительный отек эндотелиальных клеток. Синусоидные капилляры и вены резко расширены и полнокровны. Объемная доля сосудов на первые сутки отравления достигает 41,2 ± 0,48 % (р < 0,01). Структура долек нарушается, изменяется архитектоника печеночных балок. В цитоплазме гепатоцитов отмечаются жировые включения. Содержание гликогена в гепатоцитах низкое и составляет всего 10,6 ± 0,35 % от исходных значений (р < 0,01). Строма печени также подвергается деструкции. Объемная доля коллагеновых волокон в этот период в строме органа снижается более чем в 2 раза и составляет всего 4,37 ± 0,23 % (р < 0,01).
На 3 — 4-е сутки печень умеренно увеличена, полнокровна, капсула её напряжена и отечна. Средняя масса органа составляет 1810,6 ± 46,5 г. При исследовании отмечается интерстициальный отек паренхимы, резкое полнокровие периферии печеночных долек. Площадь очагов баллонной дистрофии еще более увеличивается и составляет уже 58,5 ± 0,69 % (р < 0,05). Некротические изменения отмечаются в 12,4 ± 0,31 % гепатоцитов (р < 0,05). Очаги некроза отделяются от здоровой паренхимы неплотным лейкоцитарным валом. Число клеток в инфильтрате достигает 28,2 ± 0,17 на 10000 мкм2. В инфильтратах преобладают макрофаги.
Печень по-прежнему полнокровна. Объемная доля кровеносных сосудов равна 38,6 ± 0,57 % (р < 0,05). В просвете сосудов часто определяются тромбы.
Количество гликогена в клетках низкое, всего
14.8 ± 0,46 % от нормы (р < 0,01), но проявляется тенденция к его повышению. Объемная доля коллагеновых волокон остается низкой и составляет 4,25 ± 0,23 % (р < 0,05).
На 5 — 6-е сутки отравления печень увеличена, отечна и полнокровна. Масса ее достигает максимальных размеров и равна 2560,4 ± 80,5 г.
Сохраняются выраженные деструктивные изменения паренхимы. Исследование показало, что в 21 % случаев наблюдалась резко выраженная центролобулярная гидропическая дистрофия, а в 6 % изменения соответствовали картине острой токсической дистрофии печени. В этот период объемная доля гепатоцитов с признаками баллонной дистрофии составляет 50,7 ± 0,95 %. Поражаются преимущественно гепатоциты центральной части долек. Цитоплазма клеток светлая, ячеистая, часто имеет вид крупной вакуоли. Сохранившиеся ядра сморщенные, оттеснены, как правило, на периферию. Относительный объем центролобулярных некрозов снижается и составляет в этот период
11,1 ± 0,27 % объема печеночной паренхимы (р < 0,05). Вокруг очагов некроза определяются скопления лейкоцитов. Плотность инфильтрации достигает максимальных величин и составляет
27.8 ± 0,19 клеток на 10000 мкм2 (р < 0,05).
Печеночная паренхима сохраняет признаки
отека и полнокровия. Печеночные триады изменены и деформированы. Эндотелий в них десква-мирован, но базальные мембраны еще сохранены. Печеночные синусы расширены. Объемная доля сосудов по-прежнему высока — 34,3 ± 0,32 % (р < 0,05). Содержание гликогена в гепатоцитах остается низким — 16,2 ± 0,35 % от нормы (р < 0,01).
Подвержена деструкции и строма органа. Количество коллагеновых волокон уменьшено более чем в 1,8 раза по сравнению с контрольными значениями.
К 7 — 8-м суткам отравления уменьшаются размеры печени за счет снижения отека и полнокровия. Отмечаются явные признаки активации ре-паративных процессов: снижается объемная доля гепатоцитов с дистрофическими изменениями, число клеток с признаками баллонной дистрофии уменьшается до 40,4 ± 0,82 % (р < 0,05), а объемная доля некрозов печеночной ткани снижается до
9,9 ± 0,32 % (р < 0,05).
Балочная структура печеночных долек нарушена вследствие замещения участков некроза соединительной тканью. В результате этого наблюдается деформации долек с выраженным смещением центральных вен на периферию. Сохраняются признаки лейкоцитарно-макро-фагальной инфильтрации. Плотность клеточных элементов невелика и составляет 20,4 ± 0,16 клеток на 10000 мкм2 (р < 0,05).
Печень умеренно полнокровна. Объемная доля кровеносных сосудов в этот период составляет
33.8 ± 0,36 % (р < 0,05). Содержание гликогена в гепатоцитах низкое и составляет всего 32,1 ± 0,47 % от нормы (р < 0,05).
В структуре печеночной ткани увеличивается число фибробластов. Как следствие этого, в этот период отмечается существенное увеличение объемной доли коллагеновых волокон, особенно в центре долек — 6,16 ± 0,37 % (р < 0,05).
К исходу 9-х — началу 10-х суток отравления отмечается умеренное полнокровие печени. Объемная доля кровеносных сосудов по-прежнему превышает нормальные значения — 30,5 ± 0,33 % (р < 0,05). Выявляются участки печеночной паренхимы с признаками клеточной инфильтрации.
Достоверно уменьшается объемная доля очагов баллонной дистрофии, которая в этот период составляет 13,8 ± 1,06 % печеночной паренхимы (р < 0,05). Одновременно до 5,1 ± 0,28 % снижается площадь некрозов (р < 0,05). Эти изменения наблюдаются на фоне развивающегося фиброза печени. Но объемная доля коллагеновых волокон остается невысокой — 6,46 ± 0,27 % (р < 0,05).
Клеточная инфильтрация печеночной паренхимы практически отсутствует. Макрофаги в незначительном количестве локализуются центро-лобулярно вокруг участков регенерации.
Кратковременный стресс, предшествующий отравлению этиленгликолем, существенно изменяет морфофункциональное состояние печени в преморбидный период. Поэтому поступление на этом фоне в организм токсиканта характеризуется другой патоморфологической картиной поражения печени.
К концу 1-х — началу 2-х суток отравления этиленгликолем печень при осмотре увеличена значительно, отмечаются признаки отека и полнокровия органа. Масса печени в среднем составляет
1821,8 ± 59,1 г. Выявляются признаки поражения печеночной паренхимы. Центры печеночных долек светлые, хорошо выявляются на фоне полнокровной периферии. Отмечается гибель печеночных клеток, выявляются признаки гидропической дистрофии гепатоцитов. Относительный объем клеток с признаками дистрофии составляет 58,8 ± 0,81 % (р < 0,01) объема печеночной ткани. Выраженность некроза колебалась от отдельных клеток до мелких очагов. Объемная доля некрозов составляет 14,6 ± 0,64 % (р < 0,05). Разрушенные участки печеночной паренхимы окружены неширокой зоной инфильтрации, представленной в основном нейтрофилами и мононуклеарами. Плотность клеточных элементов в нем составляет 22,1 ± 0,34 клеток на 10000 мкм2 (р < 0,05).
Отмечается резкое полнокровие паренхимы. Печеночные триады сохранены. В междольковых сосудах отмечается стаз и незначительный отек эндотелиальных клеток. Синусоидные капилляры и вены резко расширены, полнокровны. Объемная доля сосудов на первые сутки отравления достигает 41,7 ± 0,54 % (р < 0,05). Структура печеночных долек нарушена, изменена архитектоника балок. В цитоплазме гепатоцитов выявляется наличие жировых включений.
Содержание гликогена в гепатоцитах снижено и составляет всего 9,2 % от исходных значений
(р < 0,01). Строма печени также подвергается деструкции, особенно в центре долек. Объемная доля коллагеновых волокон в этот период снижается более чем в 2 раза и составляет 5,0 ± 0,34 % (р < 0,01).
На 3 — 4-е сутки печень увеличена, полнокровна, капсула ее напряжена. Средняя масса органа составляет 1803,6 ± 39,5 г. При исследовании отмечается интерстициальный отек паренхимы, резкое полнокровие периферии печеночных долек. На разрезе печень имеет «мускатный» рисунок — светлые центры долек выделяются на фоне полнокровной периферии. Площадь очагов баллонной дистрофии еще более увеличивается, их объемная доля уже составляет 59,6 ± 0,97 % (р < 0,05). Некротические изменения отмечаются в
12,0 ± 0,52 % гепатоцитов (р < 0,05). Очаги некроза отделяются от здоровой паренхимы неплотным лейкоцитарным валом. Число клеток в инфильтрате достигает 29,5 ± 0,22 на 10000 мкм2. Большинство клеток представлено макрофагами.
Печень по-прежнему полнокровна. Объемная доля кровеносных сосудов увеличена до 38,4 ± 0,42 % (р < 0,05). В просвете сосудов выявляются тромбы.
Количество гликогена в клетках снижается до 12,8 % от нормы (р < 0,01). Объемная доля коллагеновых волокон остается низкой и составляет 4,42 ± 0,27 % (р < 0,05).
На 5 — 6-е сутки отравления печень увеличена, отечна и полнокровна. Масса ее достигает больших размеров и равна 2498,7 ± 70,6 г. Сохраняются выраженные деструктивные изменения в паренхимы. Исследование показало, что в 18 % случаев наблюдалась резко выраженная центролобуляр-ная гидропическая дистрофия, а в 5 % изменения соответствовали картине острой токсической дистрофии печени. Объемная доля гепатоцитов с признаками баллонной дистрофии составляет
50,2 ± 0,86 % долек. Поражаются преимущественно гепатоциты центральной части долек. Цитоплазма клеток светлая, ячеистая, принимает вид крупной вакуоли. Сохранившиеся ядра имеют измененную форму, сморщенные, оттеснены на периферию. Относительный объем центролобулярных некрозов снижается несущественно и составляет в этот период 11,5 ± 0,48 % объема печеночной паренхимы (р < 0,05).
Вокруг очагов некроза определяются скопления лейкоцитов. Плотность инфильтрации достигает 26,6 ± 0,4 клеток на 10000 мкм2 (р < 0,05).
Печеночная паренхима сохраняет признаки отека и полнокровия. Печеночные триады изменены. Эндотелий в них десквамирован, но базальные мембраны сохранены. Печеночные синусы расширены. Объемная доля сосудов по-прежнему высока
— 33,9 ± 0,62 % (р < 0,05). Содержание гликогена в гепатоцитах остается низким — 15,78 % от нормы (р < 0,01).
Строма органа изменена. Содержание коллагеновых волокон уменьшено более чем в 2 раза по сравнению с контрольными значениями.
В гепаторенальную фазу отравления (7 — 8-е сутки) незначительно уменьшаются размеры печени за счет снижения отека и полнокровия. Отмечаются незначительные признаки активации ре-паративных процессов: снижается объемная доля гепатоцитов с дистрофическими изменениями, число клеток с признаками баллонной дистрофии уменьшается до 40,2 ± 0,68 % (р < 0,05), а объемная доля некрозов печеночной ткани остается высокой
- 9,1 ± 0,38 % (р < 0,05).
Балочная структура печеночных долек нарушена вследствие некроза. В результате этого наблюдаются деформации долек. Сохраняются признаки клеточной инфильтрации, плотность клеточных элементов невелика и составляет 22,1 ± 0,3 клеток на 10000 мкм2 (р < 0,05).
Печень сохраняет признаки умеренного полнокровия. Объемная доля кровеносных сосудов в этот период составляет 33,3 ± 0,36 % (р < 0,05). Содержание гликогена в гепатоцитах низкое -
0,97 ± 0,06 (р < 0,05).
В очагах поражения печеночной паренхимы появляются фибробласты. Как следствие этого, отмечается увеличение объемной доли коллагеновых волокон особенно в центре долек — 5,98 ± 0,25 % (р < 0,05).
К исходу 9-х — началу 10-х суток отравления полнокровие органа сохраняется. Объемная доля кровеносных сосудов по-прежнему превышает нормальные значения и составляет 30,1 ± 0,41 %, что почти на треть выше нормальных показателей (р < 0,05). Выявляются участки печеночной паренхимы с признаками клеточной инфильтрации. Большую часть клеток, как и в предыдущий срок, составляют макрофаги, которые локализуются в основном центролобулярно вокруг участков регенерации.
Достоверно уменьшается объемная доля очагов баллонной дистрофии, которая в этот период составляет 12,3 ± 0,37 % печеночной паренхимы (р < 0,05). Одновременно до 4,9 ± 0,39 % снижается площадь некрозов (р < 0,05). Объемная доля коллагеновых волокон остается невысокой —
6.05 ± 0,23 % (р < 0,05).
У больных 3-й группы концу 1-х — началу 2-х суток отравления этиленгликолем печень при осмотре увеличена, отмечаются признаки полнокровия органа. Масса печени в среднем составляет
1843.5 ± 54,3 г. Выявляются признаки поражения печеночной паренхимы. Центры печеночных долек светлые, хорошо выявляются на фоне полнокровной периферии.
Микроскопически отмечается гибель отдельных печеночных клеток, и выявляются признаки гидропической дистрофии гепатоцитов. Относительный объем клеток с признаками дистрофии достигает 60,6 ± 1,26 % (р < 0,01) объема печеночной ткани. Выраженность некроза колебалась от отдельных клеток до средних размеров очагов. Объемная доля некрозов составляет 17,6 ± 0,43 %. Разрушенные участки печеночной паренхимы окружены неширокой зоной инфильтрации, пред-
ставленной в основном нейтрофилами и моно-нуклеарами. Плотность клеточных элементов в нем составляет 30,7 ± 0,57 клеток на 10000 мкм2 (р < 0,05).
Отмечается резкое полнокровие паренхимы. Печеночные триады сохранены. В междольковых сосудах стаз и незначительный отек эндотелиальных клеток. Синусоидные капилляры и вены резко расширены и полнокровны. Объемная доля сосудов на первые сутки отравления достигает
45.5 ± 0,48 % (р < 0,01). Структура печеночных долек нарушена, изменена и архитектоника балок. В цитоплазме гепатоцитов выявляется наличие жировых включений.
Содержание гликогена в гепатоцитах снижено и составляет всего 6,0 ± 0,27 % от исходных значений (р < 0,01). Строма печени также подвергается деструкции. Объемная доля коллагеновых волокон в этот период снижается почти в 3 раза и составляет 3,89 ± 0,24 % (р < 0,01).
На 3 — 4-е сутки печень умеренно увеличена, полнокровна, капсула напряжена. Средняя масса органа составляет 1810,6 ± 46,5 г. При исследовании отмечается интерстициальный отек паренхимы, резкое полнокровие периферии печеночных долек. Площадь очагов баллонной дистрофии еще более увеличивается, их объемная доля уже составляет
72.5 ± 0,69 % (р < 0,05). Некротические изменения отмечаются в 10,4 ± 0,31 % гепатоцитов (р < 0,05). Очаги некроза отделяются от здоровой паренхимы неплотным лейкоцитарным валом. Число клеток в инфильтрате составляет 24,2 ± 0,17 на 10000 мкм2. Большинство клеток представлено макрофагами.
Печень по-прежнему полнокровна. Объемная доля кровеносных сосудов увеличена до
42.6 ± 0,57 % (р < 0,05). В просвете сосудов часто определяются тромбы.
Количество гликогена в клетках снижается до
14,8 ± 0,46 % от нормы (р < 0,01). Объемная доля коллагеновых волокон остается низкой и составляет 5,25 ± 0,23 % (р < 0,05).
На 5 — 6-е сутки отравления печень увеличена, отечна и полнокровна. Масса ее достигает максимальных размеров и равна 2560,4 ± 80,5 г. Сохраняются выраженные деструктивные изменения паренхимы. Исследование показало, что в 21 % случаев наблюдалась резко выраженная центролобулярная гидропическая дистрофия, а в 6 % изменения соответствовали картине острой токсической дистрофии печени. Объемная доля гепатоцитов с признаками баллонной дистрофии составляет 42,7 ± 0,95 % долек. Поражаются преимущественно гепатоциты центральной части долек. Цитоплазма клеток чрезмерно светлая, ячеистая, имеет вид крупной вакуоли. Сохранившиеся ядра сморщенные, оттеснены на периферию. Относительный объем центролобулярных некрозов снижается и составляет в этот период 8,1 ± 0,27 % объема печеночной паренхимы (р < 0,05). Вокруг очагов некроза определяются скопления лейкоцитов. Плотность инфильтрации достигает 27,8 ± 0,19 клеток на 10000 мкм2 (р < 0,05).
Печеночная паренхима сохраняет признаки отека и полнокровия. Печеночные триады изменены. Эндотелий в них десквамирован, но базальные мембраны еще сохранены. Печеночные синусы расширены. Объемная доля сосудов по-прежнему высока
— 36,3 ± 0,32 % (р < 0,05). Содержание гликогена в гепатоцитах остается низким — 16,2 ± 0,35 % от нормы (р < 0,01).
Подвержена деструкции и строма органа. Количество коллагеновых волокон уменьшено более чем в 1,8 раза по сравнению с контрольными значениями.
К 7 — 8-м суткам отравления уменьшаются размеры печени за счет снижения отека и полнокровия. Отмечаются признаки активации репа-ративных процессов: снижается объемная доля гепатоцитов с дистрофическими изменениями, число клеток с признаками баллонной дистрофии уменьшается до 53,4 ± 0,82 % (р < 0,05), а объемная доля некрозов печеночной ткани снижается до
7,9 ± 0,32 % (р < 0,05).
Балочная структура печеночных долек нарушена вследствие замещения участков некроза соединительной тканью. В результате этого наблюдается деформация долек с выраженным смещением центральных вен на периферию. Сохраняются признаки клеточной инфильтрации. Плотность клеточных элементов составляет 20,4 ± 0,16 клеток на 10000 мкм2 (р < 0,05).
Печень сохраняет признаки умеренного полнокровия. Объемная доля кровеносных сосудов в этот период составляет 34,8 ± 0,36 % (р < 0,05). Содержание гликогена в гепатоцитах низкое — всего
22,1 ± 0,47 % от нормы (р < 0,05).
В структуре печеночной ткани увеличивается число фибробластов. Как следствие этого, в этот период отмечается существенное увеличение объемной доли коллагеновых волокон, особенно в центре долек — 7,16 ± 0,37 % (р < 0,05).
К исходу 9-х — началу 10-х суток отравления отмечается умеренное полнокровие печени. Объемная доля кровеносных сосудов по-прежнему превышает нормальные значения — 31,5 ± 0,33 % (р < 0,05). Выявляются участки печеночной паренхимы с признаками клеточной инфильтрации.
Достоверно уменьшается объемная доля очагов баллонной дистрофии, которая в этот период составляет 28,8 ± 1,06 % печеночной паренхимы (р < 0,05). Одновременно до 3,6 ± 0,18 % снижается площадь некрозов (р < 0,05). Эти изменения наблюдается на фоне развивающегося фиброза печени. Объемная доля коллагеновых волокон остается невысокой — 7,96 ± 0,27 % (р < 0,05).
Лейкоцитарная инфильтрация печеночной паренхимы практически отсутствует. Макрофаги в незначительном количестве локализуются центро-лобулярно вокруг участков регенерации.
Содержание гликогена в гепатоцитах остается на низком уровне.
Результатами проведенных исследований было установлено, что наибольшие повреждения в паренхиме печени отмечаются у больных, со-
вершивших суицид на фоне продолжительного преморбидного стресса.
Наименьший объем некротизированной печеночной ткани при отравлениях этиленгликолем у больных 2-й группы (суицид в состоянии аффекта). Объем некрозов в этой группе — в 1,67 раза ниже, чем в 3-й группе на1—2-е сутки отравления.
Наименьшее содержание гликогена в паренхиме печени также регистрировалось у лиц 3-й группы, что указывает на выраженный энергодефицит в ответ на продолжительный преморбидный психо-эмоциональный стресс.
Наиболее быстрое восстановление печеночной паренхимы отмечалось при суицидальных отравлениях после острого стресса, тогда как у пострадавших 3-й группы центролобулярные некрозы наблюдаются на 10 — 14-е сутки процесса. Количество двуядерных гепатоцитов в период восстановления (5—10-е сутки) превышает аналогичный показатель 1-й группы в 1,22—1,35 раза, 3-й группы — в 1,62 — 2,96 раза (р < 0,01)
Динамика изменений продуктов ПОЛ в печени характеризуется тем, что в 1-е сутки отмечается увеличение ГПЛ почти в 3 раза во всех исследуемых группах, но наибольший уровень малонового альдегида отмечается в 3-й группе и превышает показатели 1-й и 2-й групп в 1,57 и 1,47 раза (р < 0,01) соответственно, и на протяжении остальных сроков наблюдения уровень ПОЛ значительно выше, чем в 1-й и 2-й группах.
Данное исследование свидетельствует о том, что наиболее тяжелая клиническая картина отравления этиленгликолем и более выраженное поражение печени наблюдается у больных при суицидальном отравлении на фоне длительного преморбидного стресса, который значительно меняет не только функциональное состояние нейроэндокринной системы, но и морфофункциональное состояние органа.
На фоне различных преморбидных состояний совершенно иначе развертываются защитные реакции в ответ на химическую агрессию.
В результате исследования установлено, что предшествующий отравлению острый стресс может снижать степень токсико-стрессорной альтерации клеток и тканевых структур, что проявляется снижением объемной доли участков дистрофических и некротических поражений печени и ускорение регенерации. Продолжительный преморбидный стресс при отравлении ЭГ, напротив, оказывает значительное повреждающее действие на печень, о чем свидетельствуют достоверные различия в клинических, функциональных и морфологических показателей органов в первые сутки процесса, что усугубляет клиническую картину отравления и влияет на исход процесса в целом.
ВЫВОДЫ
1. Развивающийся при отравлении этилен-гликолем токсический стресс усугубляет клиническую картину отравления, усиливая поражение
паренхимы печени и снижая тем самым многие ее показатели.
2. При случайном отравлении этиленгликолем и в состоянии аффекта максимальные поражения печени отмечаются на 5 — 6-е сутки, а при отравлении на фоне продолжительного преморбидного стресса — на 3 — 4-е сутки, что соответствует времени перехода стадии тревоги токсического стресса в стадию резистентности.
3. Независимо от вида отравления лабораторные показатели изменения функции селезенки проявляются на 1—2 суток позже, чем их структурная перестройка.
4. Преморбидное психоэмоциональное состояние пострадавших в значительной степени оказывает влияние на клиническую картину, тяжесть и исход заболевания, усиливая поражение органа за счет выраженной первичной неспецифической стресс-индуцированной альтерации.
5. Клинические проявления отравления и патоморфологическая картина поражения печени определяются действием нескольких звеньев патогенеза: наличием преморбидного стресса и степенью его выраженности, специфическими токсическими свойствами этиленгликоля и его метаболитов, неспецифическим стресс-индуцированным действием сопутствующего отравлению токсического стресса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Михайлов Ю.В. Проблемы смертности от травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2002. — № 5. — С. 15 — 18.
2. Мирошниченко Л.Д., Пелипас В.Е., Нужный В.П. Смертность от отравлений алкоголем // Вопросы наркологии. — 2005. — № 3. — С. 68 — 81.
3. Нарушения функции печени при экзоток-сическом шоке и их лечение / Е.А. Лужников [и др.] // Терапевтический архив. — 1981. — № 4. — С. 86 — 91.
4. Основные причины смертности населения России от острых отравлений химической этиологии / Ю.Н. Остапенко, Н.Н. Литвинов, И.В. Ба-турова, З.М. Гасимова // 3-й съезд токсикологов России: тез. докл. — М., 2008. — С. 22 — 24.
5. Печень, стресс, экология: Матер. 1-го Межреспубл. симп. — Новосибирск — Иркутск, 1994. — 116 с.
6. Провадо А.И. Морфофункциональные изменения в паренхиматозных органах при остром отравлении уксусной кислотой в различные стадии стресс-реакции (экспериментальное исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук: 03.00.25, 14.00.16. — Иркутск, 2007. — 21 с.
7. Распространенность острых отравлений в Иркутской области и городе Иркутске / Ю.В. Зобнин, И.П. Провадо, Т.Ю. Белькова [и др.] // Матер. Всерос. конгр. «Человек и здоровье»; отв. ред. В.И. Стародубов. — Иркутск, 2004. — С. 69 — 71.
8. Роль стрессорной альтерации паренхиматозных органов в патогенезе острых отравлений / О.Н. Шашкова [и др.] // Здоровье семьи — XXI век: Матер. XIII Междунар. науч. конф. — Хургада, Египет: Изд-во «ОТ и ДО», 2009. — С. 419 — 420
9. Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений / Под ред. Я.С. Смусина, Р.В. Бережного, В.В. Томилина, П.П. Ширинско-го. — М.: Медицина, 1980. — 424 с.
10. Салахов Э.Р. Травмы и отравления в России и за рубежом // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2004. — № 2. - С. 13-20.
11. Суицидальные отравления. Эпидемиологические и клинико-токсикологические аспекты
/ М.А. Лапицкий, С.В. Яковлева, В.Ф. Войцех, С.В. Ваулин // Социальная и клиническая психиатрия. - 2004. - № 1. - С. 28-33.
12. Удвал X. Коррекция нарушений структуры печени при стрессе с помощью природного полисахарида арабиногалактана: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 03.00.25. - Иркутск, 2006. - 26 с.
13. Шкурупий В.А. Влияние состояния острого стресса на резистентность паренхимы печени к токсическому повреждению // Бюлл. Сиб. Отд. АМН СССР. - 1986. - № 3. - С. 16-20.
14. Шкурупий В.А. Морфологическое изучение влияние острого стресса и введения «адаптивных гормонов» на гепатоциты мышей // Цитология и генетика. - 1988. - Т. 22, № 4. - С. 3-8.
Сведения об авторах
Казарян Юлия Сергеевна - старший преподаватель ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ (664043, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 3; тел.: 8 (3952) 24-33-61)
Колесников Сергей Иванович - академик РАМН, главный научный сотрудник ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» СО РАМН (664003, г Иркутск, ул. Тимирязева, 16)
Шашкова Ольга Николаевна - доктор медицинских наук, старший преподаватель ГБОУ ВПО «Иркутский государственный
медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ
Изатулин Владимир Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор
