CC BY
40
17]). Только лапароскопия позволяет выявлять эти редчайшие грыжи, именно она показана в случае рецидивирования грыжи после предыдущей открытой операции [17].
Представляем вниманию собственное описание следующего клинического случая.
Больная П., 3 года, жительница одного из районов Кировской области, поступила для оперативного лечения двусторонней паховой грыжи. Из анамнеза известно, что девочка 2 года назад уже была прооперирована по поводу паховой грыжи справа (герниотомия по Дюамелю I), полгода назад -слева (герниотомия по Дюамелю-II).
Общий анализ крови от 07.04.2016: Hb 141 г/л, л. 8,1 • 109/л, эр. 5,0 Ч012/л, Ht 42,2%, тр. 330 • 109/л, э. 1%, п. 1%, с. 45%, лимф. 43%, мон. 10%, СОЭ 9 мм/ч. Общий анализ мочи от 07.04.2016 г.: желтая, прозрачная, pH 5,0, плотность 1,025, белка и глюкозы нет, л. до 5 в поле зрения, эпителий плоский единичный. Копрограмма от 07.04.2016 г.: без патологии. Маркеры гепатита B и C в крови не обнаружены, протромбиновое время 96,9%, МНО 1,01, время свертываемости крови 3 мин 44 с. Электролиты крови 07.04.2016 г.: Na+ 138 ммоль/л, Cl- 102 ммоль/л, K+ 4,8 ммоль/л, группа крови и резус-фактор: 0ав (I) Rh-(d+ c+). ЭКГ без патологии. Биохимический анализ крови от 13.04.2016 г. : АЛТ 16,6 ммоль/л, АСТ 42,2 ммоль/л, альбумин 46,4 г/л, креатинин 47 мкм/л, общий белок 74,1 г/л, мочевина 3,91 ммоль/л, билирубин общий 8 мкм/л.
Ребенок был прооперирован 14.04.2016 г в плановом порядке. Под интубационным наркозом севораном после ин-суффляции гелия в брюшную полость введены 3 троакара. Выявлены довольно обширные прямые врожденные паховые грыжи с двух сторон. Дефектов в области fossa inguinalis lateralis с обеих сторон не выявлено (через брюшину просвечивали нерассосавшиеся состоятельные лигатуры (см. рисунок на вклейке). Выполнена пластика грыжевых ворот проленовой сеткой с обеих сторон (подшита этибондом). Де-суфляция, послойное ушивание ран, йод, наложены асептические повязки. 18.04.2016 г девочка в удовлетворительном состоянии выписана домой, больше за помощью не обращалась.
Таким образом, в детской практике редко, но встречаются врожденные прямые паховые грыжи; не во всех клиниках на сегодняшний день лапароскопическое лечение паховых
грыж у детей является стандартом и выполняется всем без исключения, но лапароскопическая герниопластика должна быть в обязательном порядке показана всем детям с рецидивами патологии после ее открытого оперативного лечения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 3-17 см. в REFERENCES)
1. Бушмелев В.А. Детская герниология - грыжесечение или грыжепла-стика? Детская хирургия. 2009; (6): 50-3.
2. Разин М.П., Галкин В.Н., Сухих Н.К. Детская урология-андрология: Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011.
REFERENCES
1. Bushmelev V.A. Pediatric herniology - herniotomy and hernioplasty? Detskaja khirurgija. 2009;( )6: 50-3. (in Russian)
2. Razin M.P., Galkin V.N., Suhih N.K.. Pediatric urology-andrology [Detskaja urologija-andrologija]. Moscow: GEOTAR-Media; 2011. (in Russian)
3. Singer C. Galen on Anatomical Procedures. London: Oxford University press; 1956.
4. Camper I.P. Icones herniarum. Frankfurt am Main: Varrentrapp & Wenner; 1801.
5. Cooper A,P. The Anatomy and Surgical Treatment of Abdominal Hernia. London: Longman & Co; 1804-7,
6. Hesselbach F.K. Neueste anatomisch-pathologische Untersuchungen uber den Ursprung and das Fortschreiten der Leisten- und Schenkelbruche. Wurzburg: Baumgartner; 1814.
7. Scarpa A. Sull'ernia del perineal. Pavia, 1821.
8. Bassini E. Nuovo metodo per la cura radical dellernia. Atti Congr. Ass. Med. Ital. (1887), Pavia, 1889; 2: 179.
9. Halsted W.S. The radical cure ofhernia. JohnsHopk. Hosp. Bull. 1889; 1: 12.
10. Ferguson A.H. Oblique inguinal hernia: A typical operation for its radical cure. J.A.M.A, 1899; 33: 6.
11. Potts W.J., Riker W.L., Lewis J.E. The treatment of inguinal hernia in infants and children. Ann. Surg. 1950; 132: 566.
12. Ein S.H., Njere I., Ein A. Six thousand three hundred sixty-one pediatric inguinal hernias: a 35-year review. J. Pediatr. Surg. 2006; 41(5): 980-6.
13. Fonkalsrud E.W., de Lorimier A.A., Clatworthy H.W. Femoral and direct hernias in infants and children. J.A.M.A, 1965; 192: 101-3.
14. Wright J.E. Direct inguinal hernia in infancy and childhood. Pediatr. Surg. Int. 1994; 9: 161-3.
15. Schier F. Direct inguinal hernias in children: laparoscopic aspects. Pediatr. Surg. Int. 2000; 16(8): 562-4.
16. Treef W., Schier F. Characteristics of laparoscopic inguinal hernia recurrences. Pediatr. Surg. Int. 2009; 25(2): 149-52.
17. Schier F., Klizaite J. Rare inguinal hernia forms in children. Pediatr. Surg. Int. 2004; 20: 748-52
Поступила 02 июня 2016 Принята в печать 26 сентября 2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.26-001.33-06-07-089 Маланов С.В., Петров М.М., Отрошок Е.В.
ПОЛНЫЙ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ РАЗРЫВ ЛЕВОГО КУПОЛА ДИАФРАГМЫ С ДИСЛОКАЦИЕЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ОГБУЗ «Усольская детская городская больница», 665463, г. Усолье-Сибирское, Иркутская область
КОММЕНТАРИЙ РЕДАКЦИИ: представленный алгоритм диагностики и лечения ТСТ не может быть рекомендован для специализированных травматологических стационаров, но является единственным правильным выбором для спасения пострадавшего в условиях неспециализированного стационара.
Представлено описание клинического случая тяжелой сочетанной автодорожной травмы у ребенка 12 лет с одномоментным повреждением органов брюшной и грудной полости, головного мозга, переломом костей таза с нарушением тазового кольца. Освещены сложности диагностики и результаты оперативного лечения. Ключевые слова: диафрагма; травматический разрыв.
Для цитирования: Маланов С.В., Петров М.М., Отрошок Е.В. Полный травматический разрыв левого купола диафрагмы с дислокацией органов брюшной полости. Детская хирургия. 2017; 21(1): 53-55. DOI: htpp//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-1-53-55
Для корреспонденции: Маланов Сергей Вячеславович, зав. хирургическим отд. ОГБУЗ «Усольская детская городская больница», 665463, г. Усолье-Сибирское, Иркутская область. E-mail: [email protected]
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(1)
DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-1-53-55
Malanov S.V., Petrov M.M., Otroshok E.V.
COMPLETE TRAUMATIC RUPTURE OF DIAPHRAGMATIC CUPOLA WITH DISLOCATION OF ABDOMINAL ORGANS
Usol'e City Children's Hospital, 665463, Ulsol'e Sibirskoe, Irkutsk region
Editorial Border' comment: the proposed algorithm for diagnostics and treatment of severe car accident injury can not be recommended for specialized traumatological clinics but is the sole correct method for the rescue of a victim in a non-specialized clinic.
The authors report a clinical case of severe composite in jury in a 12 year-old child inflicted in a traffic accident with simultaneous damage to abdominal and chest organs, brain, sacral fracture andpelvic ring dysfunction. Difficulties encountered during diagnostics of this condition and results of its surgical treatment are considered. Keywords: diaphragm; traumatic rupture.
For citation: Malanov S.V., Petrov M.M., Otroshok E.V. Complete traumatic rupture of diaphragmatic cupola with dislocation of abdominal organs. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2017; 21(1): 53-55. (In Russ.). DOI: htpp//dx.doi. org/10.18821/1560-9510-2017-21-1-53-55
For correspondence: Malanov Sergey Vyacheslavovich, head, Surgical Dpt. Usol'e City Children's HospitalUIsol'e Sibirskoe, 665463, Irkutsk region, Russian Federation. E-mail:[email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 06 June 2016 Acceptid 26 September 2016
Травматический разрыв диафрагмы является одним из наиболее сложных видов закрытых повреждений, при котором летальность достигает, по данным разных авторов, от 54 до 70%. Основной причиной данного вида повреждений являются автомобильные аварии, падения с высоты, насильственные травмы. Диагностика и лечение разрывов диафрагмы у пострадавших с закрытой травмой груди и живота представляют собой сложную проблему, что обусловлено множеством причин. Основные, из которых можно определить: 1) тяже стью состояния пациента с тяжелой сочетанной травмой; 2) отсутствием точных, малотравматичных методов диагностики острых повреждений диафрагмы; 3) отсутствием настороженности и недостаточной компетенцией врачей в отношении этой патологии. По данным литературы, разрывы диафрагмы встречаются в 0,5-5% всех наблюдений тяжелой сочетанной травмы. У 50% пострадавших разрыв диафрагмы сочетается с множественными переломами ребер, черепно-мозговой травмой, переломами таза, и, как правило, в более чем 50% случаев диагностика бывает несвоевременной, что определяет неблагоприятный исход [1-3]. Вероятность разрыва диафрагмы у детей также крайне низка.
Приводим собственное клиническое наблюдение успешного лечения ребенка с полным поперечным разрывом диафрагмы.
Больной Ф., 12 лет, был доставлен в приемное отделение ДГБ г. Усолье-Сибирское бригадой СМП 12.09.2015 г. в 24.00. Из анамнеза выяснено, что ребенок был сбит мотоциклистом на регулируемом пешеходном переходе на скорости около 150 км/ч. Состояние при поступлении крайне тяжелое, угрожающее жизни. По тяжести состояния ребенок в экстренном порядке госпитализирован в реанимационное отделение, где начаты диагностические и противошоковые мероприятия.
Объективно: уровень сознания - кома II степени. Оценка по шкале Глазго 6-7 баллов. Вербальному контакту недоступен. Глаза не открывает. Анизокория S > D, фотореакция вялая. На болевые раздражители нецеленаправленная сги-бательная реакция. Менингознаков нет. Судорог не было. Выраженная бледность кожных покровов. В области левой половины брюшной стенки множественные ссадины. В ротовой полости множественные раны языка, верхнего нёба. В подбородочной области рана до 2 см, дном является кость, множественные ссадины и раны левой ушной раковины с повреждением хряща. В обеих ушных раковинах кровь. В правой теменно-затылочной области локальный отек мягких тканей, подкожная гематома. Патологическая подвижность тела нижней челюсти с крепитацией. Дыхание самостоятельное, «хрипящее», с участием вспомогательной мускулатуры. Пер-куторно: легочной звук над правой половиной грудной клетки, слева - тотальное притупление. Аускультативно: дыхание справа проводится во все отделы, слева резко ослаблено, дву-
сторонние разнокалиберные хрипы. Тоны сердца приглушены. ЧСС 128 в 1 мин, АД 111/63 мм рт. ст. При пальпации выявлено активное напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах. Перкуторно: границы печеночной тупости сохранены, притупления перкуторного звука в отлогих местах нет. В области таза множественные ссадины, по наружной поверхности левого бедра рвано-ушибленная рана до 5 см, кровоточащая. При пальпации левой половины таза: крепитация. По назогастральному зонду желудочное содержимое не получено. По мочевому катетеру: макрогематурия в объеме 200 мл.
В общем анализе крови: НЬ 69 г/л, эр. 2,3 • 1012/л, л. 8,5 • 109/л, п. 6%, с. 79%, лимф. 13%, м. 2%, тр. 109 • 109/л.
В общем анализе мочи: желтая, прозрачная, уд. вес 1020, эр. 1-23 • 1012/л, л. - отрицательно, белок - отрицательно, бактерии - отрицательно.
На краниограмме в двух проекциях: линейный перелом правой височной кости. Перелом тела нижней челюсти со смещением отломков. На рентгенограмме таза: перелом верхней ветви левой лобковой кости со смещением. Перелом нижней ветви левой лобковой кости без смещения. Внутривенная экскреторная урография: данных о повреждении почек, мочеточников, мочевого пузыря нет. На рентгенограмме грудной клетки: смещение средостения вправо, признаки ушиба левого легкого, купол диафрагмы слева не визуализируется, в нижних отделах слева затемнение по типу округлой тени (рис. 1). С целью дифференциальной диагностики дополнительно проведена рентгенограмма грудной и брюшной полости с контрастированием: смещение пищевода вправо, в левой плевральной полости локализация контраста в виде округлой тени (желудок) (рис. 2).
В пределах 2 ч от момента госпитализации поставлен диагноз: сочетанная травма. Открытая тяжелая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени. Линейный перелом правой височной кости. Кома I степени. Открытый перелом тела нижней челюсти со смещением отломков. Рвано-ушибленные раны языка, подбородочной области, левой ушной раковины, левого бедра. Тупая травма грудной клетки, ушиб левого легкого. Полный поперечный разрыв левого купола диафрагмы, дислокация органов брюшной полости (желудок, кишка?) в левую плевральную полость. Закрытый перелом верхней ветви левой лобковой кости со смещением. Закрытый перелом нижней ветви левой лобковой кости без смещения. Травматический, геморрагический шок III степени.
После обследования и противошоковых мероприятий ребенок экстренно прооперирован под эндотрахеальным наркозом: выполнена лапаротомия с доступом в левом подреберье; интраоперационно выявлен полный поперечный разрыв левого купола диафрагмы длиной около 15 см с дислокацией в плевральную полость желудка, петель тонкой кишки, поперечно-ободочной кишки, левой доли печени. Эвентриро-
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма грудной клетки.
ванные органы погружены в брюшную полость, произведено ушивание дефекта диафрагмы узловыми швами (капрон 1/0). При ревизии брюшной полости органических повреждений не выявлено, обнаружена обширная забрюшинная гематома слева до уровня селезенки, пальпаторно левая почка не повреждена, проведено дренирование плевральной и брюшной полости. На контрольной рентгенограмме грудной клетки, полученной на следующие сутки: средостение расположено центрально, купола диафрагмы четкие, расположены типично, в левом легком очаговые инфильтративные тени. Послеоперационный период протекал с развитием левосторонней полисегментарной пневмонии. Ребенку назначен комплекс антибактериальной, инфузионной и симптоматической терапии, проводилась продленная искусственная вентиляция легких на аппарате (АИВЛ). На 2-е сутки послеоперационного периода проведена мультиспиральная КТ головного мозга, выявлен линейный перелом пирамидок височных костей без смещения, с формированием двустороннего гемомастоидеума. Перелом нижней стенки левого наружного слухового прохода, со смещением отломка книзу. Двусторонний перелом мыщелковых отростков нижней челюсти со смещением отломков. Перелом тела нижней челюсти со смещением отломков. Очаги ушибов (3-й тип) в лобной доле справа, лобной доле слева, области ба-зальных ядер слева, с геморрагическим компонентом в заты-лочно-теменной области слева. Ребенок консультирован нейрохирургом, консервативная терапия неврологической симптоматики продолжена. Дренажи из плевральной и брюшной полости удалены на 4-е сутки после операции, экстубирован на 5-е сутки после операции. Лечение переломов таза консервативное - методом скелетного вытяжения, перелом нижней челюсти временно шинирован с последующим металлоостео-синтезом скобами. Послеоперационная рана и ранения зажили первичным натяжением. Швы сняты на 10-е сутки. Ввиду сохранения нейродефицита - комы I степени, а также для специализированного лечения у детского челюстно-лицевого хирурга и травматолога ребенок переведен в травмоцентр I уровня, расположенный на базе Городской Ивано-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска.
Заключительный клинический диагноз: сочетанная травма. Открытая тяжелая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени. Кома II степени. Правосторонний гемипарез. Линейный перелом пирамидок височных костей без смещения, с формированием двустороннего гемомастои-деума. Перелом нижней стенки левого наружного слухового прохода со смещением отломка книзу. Двусторонний перелом мыщелковых отростков нижней челюсти со смещением отломков. Открытый перелом тела нижней челюсти со смещением отломков. Рвано-ушибленные раны языка, подбородочной области, левой ушной раковины. Тупая травма грудной клетки, ушиб левого легкого. Полный поперечный разрыв левого купола диафрагмы, дислокация органов брюшной полости (желудок, тонкая кишка, поперечно-ободочная кишка, левая доля печени) в левую плевральную полость. Закрытый пере-
Рис. 2. Рентгенограмма брюшной и грудной полости с введением контраста в желудок через назогастральный зонд.
лом верхней ветви левой лобковой кости со смещением. Закрытый перелом нижней ветви лобковой кости без смещения. Обширная забрюшинная гематома, ушиб левой почки, селезенки, мочевого пузыря. Рвано-ушибленная рана левого бедра. Травматический, геморрагический шок III степени.
Осложнение основного диагноза: постгеморрагическая анемия III степени. Левосторонняя полисегментарная пневмония.
Ребенок осмотрен нами в динамике после выписки из нейрохирургического отделения, где проведено вентрикулопери-тонеальное шунтирование с целью коррекции посттравматической окклюзионной гидроцефалии. На осмотре: сознание ясное, вербальному контакту доступен, речь правильная без дефектов, соответствует возрасту, полноценно выражает свои мысли, задает вопросы, сохраняется ретроградная амнезия, периодические приступы агрессии по отношению к себе и близким. Судорог нет. Из неврологических нарушений сохраняется минимально выраженный парез в правой руке. Передвигается самостоятельно, но присутствует умеренно выраженная хромота ввиду укорочения левой нижней конечности на 1 см. Обслуживает себя сам, дизурических нарушений нет, позывы на дефекацию сохранены.
Заключение
Представленное клиническое наблюдение свидетельствует о сложности диагностики разрыва диафрагмы при сочетанной травме. Своевременное определение данного вида повреждения в детском возрасте позволяет добиться благоприятного исхода даже при тяжелых сопутствующих травмах.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА
1. Абакумов М.М., Ермолова И.В., Погодина А.Н., Владимирова Е.С., Кар-тавенко В.И., Щербатенко М.К. и др. Диагностика и лечение разрывов диафрагмы. Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2000; (7); 28.
2. Соколов Ю.Ю., Хаспелов Д.В., Топилин О.Г., Шахин А.В., Рассов-ский С.В. Пачес О.А. Торакоскопическая коррекция посттравматической диафрагмальной грыжи у ребенка с сочетанной травмой. Детская хир. 2014; (6); 53.
3. Карапыш Д.В. Травматический закрытый разрыв диафрагмы - трудный клинический диагноз (случай из практики). Вестник новых медицинских технологий. 2013; ХХ(1): 83.
REFERENCES
1. Abakumov M.M., Ermolova I.V, Pogodina A.N., Vladimirova E.S., Kartaven-ko VI., Shcherbatenko M.K. et al. Diagnosis and treatment of the diaphragm ruptures. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova. 2000; (7): 28. (in Russian)
2. Sokolov Yu.Yu., Khaspelov D.V., Topilin O.G., Shakhin A.V., Rassovsky S.V., Paches O.A. Thoracoscopic correction of post-traumatic diaphragmatic hernia in a child with combined injury. Detskaya khir. 2014; (6); 53. (in Russian)
3. Karapysh D.V. Traumatic closed diaphragmatic break as difficult clinical diagnostics. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2013; XX(1); 83. (in Russian)
Поступила 06 июня 2016 Принята в печать 26 сентября 2016
