CC BY
34
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЩЕМЛЕННЫХ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ
ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ
А.М. ХАДЖИБАЕВ, Б.К. АЛТЫЕВ, Б.И. ШУКУРОВ, О.О. КУЧКАРОВ
DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT OF STRANGULATED POSTTRAUMATIC DIAPHRAGMATIC HERNIA
A.M. KHADJIBAEV, B.K. ALTYEV, B.I. SHUKUROV, O.O. KUCHKAROV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Изучены результаты хирургического лечения 51 больного в возрасте от 29 лет до 61 года с ущемленными посттравматическими грыжами диафрагмы. Мужчин было 35 (68,6%), женщин - 16 (31,4%). Грыжи диафрагмы слева диагностированы у 48 (94,1%), справа - у 3 (5,9%) травмированных. С ущемлением в острый период травмы поступили 32 (27,5%) больных, у остальных пациентов в анамнезе была перенесенная закрытая (14) и открытая (5) травма груди. У 49 больных была использована верхнесрединная лапаротомия, в 2 случаях - левосторонняя торакотомия, которая, из-за сложности вправления содержимого грыжи в брюшную полость и невозможности полноценной оценки жизнеспособности ущемленного органа через этот доступ, была дополнена лапарото-мией. В раннем послеоперационном периоде умерли 5 (9,8%) больных вследствие сепсиса на фоне перитонита и эмпиемы плевры (4) и ТЭЛА (1). Во всех этих наблюдениях главной предпосылкой к развитию фатальных осложнений явилась поздняя диагностика ущемленной посттравматической диафрагмальной грыжи.
Ключевые слова: посттравматическая диафрагмальная грыжа, ущемление, хирургическое лечение.
We studied the results of surgical treatment of 51 patients aged from 29 years to 61 years with a strangulated post-traumatic hernia of the diaphragm. Men was 35 (68,6%), women - 16 (31,4%). Herniation of left diaphragmatic dome was diagnosed in 48 (94.1%), on the right in 3 (5.9%) patients. With infringement in the acute period of the injury received 32 (27,5%) patients, the remaining patients in the anamnesis was moved close (14) open and (5) injury of the breast. In 49 patients was used upper midline laparotomy in 2 cases was used a left thoracotomy, which, due to the complexity reduction of the hernia content into the abdominal cavity and of the impossibility to fully evaluate the viability of the strangulated organ through this access, was completed by laparotomy. In the early postoperative period died 5 (9,8%) patients due to sepsis on the background of peritonitis and empyema (4) and pulmonary embolism (1). In all these observations, the main prerequisite for the development of fatal complications was the late diagnosis of strangulated post-traumatic diaphragmatic hernia.
Keywords: post-traumatic diaphragmatic hernia, strangulated, a surgical treatment.
Клинические исследования
УДК: 616.26:617.55-007.4-089-07
При закрытых травмах груди и живота повреждения диафрагмы встречаются у 0,8-4,7% пострадавших, при этом летальность в зависимости от характера повреждений может достигать 54,5-66,7% [1-5]. В период корейского и вьетнамского военных конфликтов американские военные врачи повреждения диафрагмы диагностировали у 9% больных. Примерно такие же цифры (8-12%) давали советские военные врачи во время военного конфликта в Афганистане [4-6,8].
Являясь разграничивающей анатомической структурой между органами грудной клетки и брюшной полости, диафрагма редко повреждается изолированно - частота сочетанных повреждений составляет от 52 до 100%. Так, повреждения диафрагмы в сочетании с повреждениями печени выявляются в 48% случаев, селезенки - в 35%, кишки - в 34%, почки - в 16%, с переломами таза - в 14%, с закрытой черепно-мозговой травмой - в 11%, с повреждением спинного мозга - в 4% [1,9-13]. Нередко из-за преобладания симптомов повреждения других органов, отсутствия клинических и рентгенологических признаков разрыва и ранения диафрагмы сложности диагностики небольших дефектов в остром периоде травмы повреждения диафрагмы выявляются в поздние сроки [1-3]. При этом обнаружить
её удаётся, как правило, лишь в случае странгуляции и перфорации ущемлённых в ней органов, когда она протекает под маской различной ургентной абдоминальной патологии. Послеоперационная летальность при данной патологии составляет 30-50% [1,7].
Цель. Систематизация подходов к выбору тактики хирургического лечения больных с ущемленными посттравматическими диафрагмальными грыжами.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В 2001-2015 гг. в РНЦЭМП оперирован 51 больной в возрасте от 29 лет до 61 года с ущемленными посттравматическими грыжами диафрагмы. Мужчин было 35 (68,6%), женщин - 16 (31,4%). Посттравматические грыжи диафрагмы слева диагностированы у 48 (94,1%), справа - у 3 (5,9%) травмированных.
С ущемлением в острый период травмы поступили 32 (27,5%) больных, у остальных пациентов в анамнезе была перенесенная закрытая (14) и открытая (5) травма груди. Основной причиной первичного повреждения диафрагмы у 36 (70,6%) пациентов явилась автодорожная травма, у 8 (15,7%) - падение с высоты, у 2 (3,9%) -удар тупым предметом, у 5 (9,8%) больных в анамнезе было колото-резаное ранение левой половины грудной клетки.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2015, № 3
5
ш
1
Рис. 1. Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях: дислокации органов брюшной полости в плевральную полость.
Рис. 2. УЗИ: имеется свободная жидкость в плевральной полости.
Рис. 3. КТ: признаки пролабирования органов брюшной полости в левую плевральную полость, гемоторакс слева, ушиб левого легкого. Смещение органов средостения вправо. Перелом 6-7 ребер слева.
При поступлении пострадавшим проводился комплекс инструментальных исследований: всем больным выполнены рентгенография органов грудной клетки (рис. 1) и ультрасонография органов грудной и брюшной полости (рис. 2), 17 пациентам произведена муль-тиспиральная компьютерная томография груди и живота (рис. 3).
Сложность диагностики разрывов диафрагмы в остром периоде травматической болезни заключается в том, что патогномоничные симптомы развиваются только после дислокации органов брюшной полости в плевральную полость. Такое перемещение обычно возникает в ближайшие часы или дни после травмы при обширных разрывах диафрагмы, что и наблюдалось у 32 (62,7%) наших больных. Остальные 19 (37,3%) пациентов поступили в отдаленные периоды после травмы с клиникой ущемленной диафрагмаль-ной грыжи.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Хирургическим доступом выбора при посттравматических диафрагмальных грыжах является верхнесре-
динная лапаротомия. У 2 больных операция была начата левосторонней торакотомией, но из-за сложности вправления содержимого грыжи в брюшную полость и невозможности полноценной оценки жизнеспособности ущемленного органа через этот доступ нам пришлось прибегнуть к дополнительной лапаротомии. При сочетании клиники ущемления диафрагмальной грыжи с признаками гемо- и/или пневмоторакса у больных, поступивших в острый период травмы, операцию завершали диагностической видеоторакоскопией.
Интраоперационно у всех пострадавших мы наблюдали перемещение в плевральную полость пряди большого сальника, часто - желудка (35), нередко - ободочной кишки (15) и селезенки (8), у 4 - тонкой кишки.
После низведения органов брюшной полости резекция сальника выполнена 31 больному, спленэктомия -5, клиновидная резекция желудка - 2, резекция тонкой кишки с энтеро-энтероанастомозом - 5, резекция поперечно-ободочной кишки с наложением трансверзо-стомы - 2. Пластику диафрагмы осуществляли узловыми П-образными швами. Ни в одном случае не пришлось прибегнуть к аллопластике.
В раннем послеоперационном периоде умерли 5 (9,8%) больных вследствие сепсиса на фоне перитонита и эмпиемы плевры (4) и ТЭЛА (1). Во всех этих наблюдениях главной предпосылкой к развитию фатальных осложнений явилась поздняя диагностика ущемленной посттравматической диафрагмальной грыжи. Приводим клинический пример:
Больная Ф., 1944 г.р. (и/б № 13933), доставлена машиной скорой медицинской помощи 03.04.2012 г. в приёмное отделение РНЦЭМП с жалобами на выраженные схваткообразные боли в животе, сухость во рту, тошноту, рвоту, неотхождение газов и отсутствие стула, общую слабость. Из анамнеза выяснено, что считает себя больной в течение последних 4-х суток, когда 30.03.2012 г. вечером после приема пищи стала отмечать тошноту, была однократная рвота съеденной пищей. В последующем присоединились боли в эпигастральной области, сохранялась тошнота. На следующее утро в связи с усилением болей больная вызвала бригаду скорой медицинской помощи, врач которой установил диагноз: «Острое пи-
щевое отравление», сделал инъекцию обезболивающего препарата и рекомендовал принимать таблетки активированного угля. После временного облегчения состояния 01.03.2012 г. у больной вновь появляются боли, локализующиеся в левой половине грудной клетки и в левом плече, по поводу которых повторно вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая установила диагноз «Невралгия» и назначила НПВС внутримышечно и местно. В динамике боли в животе прогрессивно нарастали, присоединились тошнота, рвота, сухость во рту. Из-за ухудшения общего состояния 04.03.2012 г. в третий раз была вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая доставила пациентку в РНЦЭМП с диагнозом: «Острый живот».
Больная подобный приступ отмечает впервые. Язвенный анамнез отрицает. В 1993 г. получила травму: во время работы упала на спину. Тогда отмечала одышку и боль в левой половине грудной клетки, которые постепенно прошли самостоятельно, за медицинской помощью не обращалась.
Общее состояние пациентки при поступлении в клинику тяжёлое, обусловлено явлениями эндогенной интоксикации и выраженной сердечно-лёгочной недостаточностью. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, с иктеричным оттенком, тургор кожи снижен. Грудная клетка цилиндрическая, левая половина отстает в акте дыхания, отмечается выбухание межреберных промежутков слева. Дыхание жёсткое, резко ослаблено в средних и нижних отделах левого легочного поля. АД 110/70 мм рт. ст., пульс слабого наполнения и напряжения, 110 уд. в мин. Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот несколько увеличен в размерах, при пальпации умеренно болезнен в левом подреберье, перитонеальных симптомов нет. Аускультативно перистальтика кишечника не выслушивается, в гипогастраль-ной области отмечается симптом «шума плеска». На обзорной рентгенографии грудной клетки отмечается резкое смещение органов средостения вправо, высокое стояние левого купола диафрагмы и «газового пузыря» желудка, в левом легочном поле определяются множественные уровни жидкости (рис. 4). При рентгенологическом исследовании брюшной полости обнаружены множественные толстокишечные арки и «чаши Клой-бера» (рис. 5).
Больная госпитализирована с диагнозом: «Ущемленная посттравматическая диафрагмальная грыжа левого купола диафрагмы, ущемление толстой кишки, острая толстокишечная непроходимость». Пациентке установлен назогастральный зонд, по которому одномоментно эвакуировано до одного литра тёмно-коричневой зловонной жидкости. Установлен также центральный венозный доступ, проведена инфузионная терапия в объёме до 3 л, после чего в экстренном порядке (через 4 ч после поступления) выполнена операция: «Верхнесрединная лапаротомия. Рассечение ущемленного кольца на диафрагме. Резекция поперечно-ободочной кишки. Резекция большого сальника. Спленэктомия. Клиновидная резекция пилорического отдела желудка. Санация и дренирование левой плевральной области. Ушивание дефекта диафрагмы. Наложение концевой транзверзо-стомы. Санация и дренирование брюшной полости».
Протокол операции (03.04.2012 г., 21:45-03:40 ч):
Рис. 4. Рентгенограмма грудной клетки больной Ф.
Рис. 5. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости больной Ф.
Срединная лапаротомия. В рану выпячивается увеличенная и раздутая петля поперечно-ободочной кишки (рис. 6). Установлено, что селезёночный угол и часть поперечно-ободочной кишки располагаются в левой плевральной полости. В левой плевральной полости располагается также большой сальник. В мышечной части левого купола диафрагмы, ближе к реберно-стернальному синусу, не доходя до перикарда 1 см, имеется дефект размерами 4х4 см, который сдавливает поперечно-ободочную кишку и большой сальник. При этом приводящий отдел ободочной кишки, а также восходящая и слепая кишки резко расширены до 8-10 см в диаметре. На поперечно-ободочной кишке имеется диастатический разрыв серозной оболочки размерами 6х2 см. Тонкая кишка на всем протяжении в спавшемся состоянии. В пилорическом отделе желудка по передней стенки ближе к малой кривизне, начиная от пилорического жома и на протяжении 2 см проксимальнее с переходом на заднюю стенку, имеются участки грязно-серого цвета (некроз стенки желудка) размерами 2 х2 и 2х1 см (рис. 7). Стенка желудка в этом месте истончена в виде папирусной бумаги. Селезенка припаяна к левому куполу диафрагмы в зоне вышеописанного дефекта диафрагмы. Диафрагма взята на держалки, после чего произведено рассечение
ЗИОБИШПСИ 1мЬЫусИ: ахЬого1:пота$1, 2015, № 3
7
Рис. 6. Раздутая петля поперечно-ободочной кишки.
Рис. 7. Странгуляционная борозда с перформативным отверстием в пилорическом отделе желудка.
ущемленного кольца на 3 см в латеральном направлении. Произведено низведение ущемленной части поперечно-ободочной кишки, которая на протяжении 25 см серо-черного цвета, стенки истончены, некроти-зированы (рис. 8), имеется точечное перфоративное отверстие диаметром 0,1 см, через которое просачивается кишечное содержимое. В левой плевральной полости находится также весь большой сальник грязно-серого цвета, который спаян с париетальной плеврой. Произведена резекция большого сальника в пределах здоровой ткани. При низведении ущемленной части ободочной кишки и выделении селезенки из спаечного процесса отмечалось нарушение целостности селезёнки на участке 1х1,5 см, из которого отмечалось кровотечение. Решено произвести спленэк-томию. Дефект на диафрагме размерами 8х5 см (рис. 9). В левой плевральной полости имеется около 200,0 мл мутной жидкости, которая имеет зловонный запах. Левая плевральная полость обильно промыта водным раствором фурацилина 1:5000, установлен плевральный дренаж через 7 межреберье по задней подмышечной линии. Дефект в левом куполе диафрагмы ушит П-образными швами (рис. 10). Произведено клиновидное иссечение участка некроза стенки пилори-ческого отдела желудка в пределах здоровой ткани. Выполнена также резекция некротизированной части
Рис. 8. Ущемленная петля поперечно-ободочной кишки.
К Л
Рис. 9. Грыжевые ворота на диафрагме.
поперечно-ободочной кишки с формированием концевой транзверзостомы.
В послеоперационном периоде общее состояние больной остается тяжелым, на фоне интенсивной терапии в динамике с некоторым улучшением. На 7-е сутки после операции начали проявляться признаки септических осложнений (повышение температуры тела, показателей лейкоцитоза, нагноение послеоперационной раны). На 10-е сутки появляется мутное отделяемое из дренажа в плевральной полости, продолжается выделение гноя из верхнего угла послеоперационной раны, признаков раздражения брюшины нет, на УЗИ свободная жидкость в брюшной полости не выявлена. На этом фоне нарастает клиника сепсиса и полиорганной недостаточности, больная переводится на ИВЛ, выполняется МСКТ брюшной полости (14.04.2012 г.), где выявляются признаки абсцесса в левой поддиафрагмальной области. В связи с этим 15.04.2012 г. больной произведена релапаротомия, вскрытие поддиафрагмального абсцесса, вскрытие абсцесса сальниковой сумки, резекция УУ части желудка с наложением гастроэнтеро- и энтероэн-тероанастомоза на длинной петле по Брауну, санация и дренирование осумкованной остаточной полости левой плевральной полости, санация, дренирование и тампонирование брюшной полости.
Протокол операции (15.04.2012 г. 12:40-16:20 ч): при
Рис. 10. Ушивание дефекта левого купола диафрагмы.
ревизии в брюшной полости выраженный спаечный процесс. При выделении спаечного процесса в левой подди-афрагмальной области вскрылся абсцесс - выделилось 60 мл гнойной жидкости. Стенками абсцесса являются: сверху левый купол диафрагмы, снизу петли тонкой кишки, медиально желудок, латерально и спереди реберная дуга, сзади - ложа селезёнки. В левом куполе диафрагмы имеется дефект размерами 3 см, который образовался вследствие разъедания купола диафрагмы абсцессом. В левой плевральной полости выше диафрагмы имеется осумкованная остаточная полость размерами 8х6х5 см с гнойной жидкостью. Полость снизу ограничена диафрагмой, медиально перикардом, сверху нижней долей левого легкого, латерально боковой стенкой грудной клетки. Установлено также, что имеется недостаточность швов на малой кривизне препилорической части желудка и некро-тизированием краев дефекта органа за счет разъедания поддиафрагмальным гнойным процессом. Произведена резекция УУ части желудка. Наложен гастроэнтероаносто-моз на длинной петле по типу конец в бок и энтероэнте-роанастомоз по Брауну по типу бок в бок.
В описанном случае посттравматическая диафраг-мальная грыжа с ущемлением в левой плевральной полости тонкой, толстой кишки, желудка и большого сальника с их некрозом и перфорацией, с развитием эмпиемы плевры слева была диагностирована через четверо суток после появления признаков ущемления. До поступления в клинику больная была дважды осмотрена врачами скорой помощи, которые не смогли правильно оценить клинику заболевания, которое было интерпретировано как пищевое отравление и межреберная невралгия. В связи с прогрессивным ухудшением общего состояния больная была доставлена в клинику с третьим диагнозом «Острый холецистопанкреатит».
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Вопросы профилактики, ранней дифференциальной диагностики и своевременного оперативного лечения этой категории пациентов сохраняют свою актуальность. Ущемление является тяжелым осложнением диафраг-мальных грыж, при поздней диагностике сопровождающимся послеоперационной летальностью до 10%. Неудовлетворительной остается настороженность врачей первичного звена здравоохранения и службы скорой помощи относительно ущемленных диафрагмальных
грыж, что требует усиления соответствующих образовательных программ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. По-
вреждения живота при сочетанной травме. М Медицина 2005; 176.
2. Аскерханов Г.Р., Халилов А.Х., Магомедов М.И. Ос-
ложнения поздних проявлений ранения левого купола диафрагмы. Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П. Аскерханова. Махачкала 2005; 259.
3. Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди. СПб
1995; 234.
4. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., Трофимов В.М. и др. Неотложная хирургия груди и живота. СПб Гиппократ 2002; 507.
5. Брюсов П.Г., Коноваленко С.И., Левчук А.П. Лечение огнестрельных проникающих торакоабдоминаль-ных ранений в современных локальных военных конфликтах. Новые технологии в хирургии: Сб. тр. Междунар. хир. конгресса. Ростов н/Дону 2005; 13.
6. Гуманенко Е.К. Объективная оценка тяжести травмы. СПб 1999; 230.
7. Нифантьев О.Е., Уколов В.Г. Диагностика ранений диафрагмы при проникающих ранениях груди. Вестн хир им И.И. Грекова 1985: 8; 29-30.
8. Соколов В.А. «Damage control» - современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой. Вестн травматол и ортопед им Н.Н. Приорова 2005: 1; 81-84.
9. Флорикян А.К. Хирургия повреждений груди. Харьков Основа 1998; 437.
10. Murray J.A., Demetriades D., Cornwell E.E. et al. Penetrating left thoracoabdominal trauma: the incidence and clinical presentation of diaphragm injuries. J Trauma 1997: 4; 624-626.
11. Murray J.A., Asensio J.A. Penetrating thoracoabdominal trauma. Emerg Med Clin North Amer 1998: 1; 107-128.
12. Zacharias S.R. Damage control surgery. A A C N 1999: 1; 95-103.
13. Zakharia A.T. Cardiovascular and thoracic battle injuries in the Lebanon War. Analysis of 3000 personal cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1985: 5; 723-733.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2015, № 3
9
