CC BY
209
(VK
зйзгт?
УДК 616 - 053.3:616 - 001.8
ПОЛИОРГАННОСТЬ ПОРАЖЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ГИПОКСИИ
О.В. Халецкая, Е.М. Козлова, Г.Л. Шунькина, Л.И. Булдынская, Л.В. Шкалова,
ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»,
МЛПУ «Детская городская клиническая больница № 1», г. Н. Новгород
Полиорганность поражения, наряду со снижением рН пуповинной крови, низкой оценкой по шкале Апгар и наличием серьезных неврологических нарушений, является одним из критериев асфиксии по определению Американской академии педиатрии [1]. По данным большинства отечествен -ных и зарубежных авторов лидируют по частоте постгипокси -ческие повреждения центральной нервной системы [2, 3], легких (острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)) [2, 4], почек (постгипоксическая нефропатия вплоть до развития острой почечной недостаточности) [2, 5], сердца (транзитор -ная ишемия миокарда) [6], кишечника (гемодинамический вариант некротизирующего энтероколита) [2, 7]. Гипоксичес -кие повреждения органов могут развиваться одномоментно или последовательно: поражение одного органа влечет за собой нарушение функций другого. Кроме того, при полиор -ганном поражении подходы к терапии отдельной органной патологии могут быть диаметрально противоположны. Так, изменение параметров вентиляции при респираторном дистресс-синдроме или синдроме аспирации мекония ведет к колебаниям церебральной гемодинамики, применение кол -лоидных плазмозаменителей для лечения ишемической неф -ропатии увеличивает нагрузку на поврежденный в результате гипоксии миокард и т. д. В каждом конкретном случае необхо -димо найти оптимальный баланс «пользы» и «вреда» с учетом полиорганности поражения. Недостаточно изучена и динами -ка постгипоксических изменений в позднем неонатальном периоде.
Цель исследования - оценить частоту и динамику постги -поксических органных поражений у новорожденных в позднем неонатальном периоде.
Материалы и методы
Обследованы 135 новорожденных (основная группа), пере -несших тяжелую перинатальную гипоксию и поступивших на лечение в отделение реанимации и интенсивной терапии МЛПУ «Детская городская клиническая больница № 1» на пер -вой неделе жизни. Основным диагнозом при поступлении было тяжелое перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза и/или синдром дыхательных расстройств. Диагноз выставлялся в соответствии с рекомендациями Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины [3, 7]. Критериями исключения из исследования было наличие врожденных пороков развития и манифестных инфекций при пос -туплении в стационар. В исследование также не включались дети с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Всем
детям основной группы проводилась искусственная вентиля -ция легких в роддоме и/или стационаре.
Обследование проводилось в динамике: при поступлении (для детей, поступивших на 1-3-и сутки жизни), на 4-7-й день, 10-14-й и в конце неонатального периода (25-28 день жизни). Наряду с мониторингом жизненно важных функций, клини -ческим осмотром в динамике, стандартным лабораторным и инструментальным обследованием проводилось углубленное изучение ряда биохимических показателей: уровня сыворо точного креатинина с расчетом его клиренса по формулам Швартца и Баррата и традиционным методом по Ван-Слайку, активности аланин- (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамилтранс -феразы (ГГТ), псевдохолинэстеразы (ХЭ), общей креатинфос -фокиназы (КФК) и сердечной ее фракции (КФК-МВ), уровня общего и ионизированного кальция и фосфатов крови, а так же уровня креатинина, фосфатов, кальция, бикарбонатов, натрия, калия и активности ЩФ, ХЭ и ГГТ мочи. Части детей в динамике проводилось электрокардиографическое и эхокар -диографическое обследование.
Группу сравнения составили 72 новорожденных, перенес ших гипоксию средней степени тяжести и проходивших лече -ние в отделении патологии новорожденных.
Группу контроля составили 16 практически здоровых детей.
Кроме того, проводился анализ данных патологоанатоми ческого (макро- и микроскопического) исследования 35 умерших детей, перенесших тяжелую гипоксию. Из них 16 детей погибли на первой неделе жизни, 12 новорожденных умерли в возрасте от 8 до 17 дней, 7 пациентов - в конце пер -вого - начале второго месяца жизни.
Статистическая обработка проводилась с использованием лицензионной программы Stadia 6.0. Данные представлены в виде М±о.
Результаты и их обсуждение
При обследовании на 4-7-е сутки жизни все 135 пациентов основной группы имели тяжелое перинатальное поражение ЦНС и синдром дыхательных расстройств.
Среди проявлений поражения ЦНС преобладали синдром угнетения (84% детей), гипертензионный (10%) и судорожный (6%) синдромы. Практически все дети имели признаки вегетовисцеральных дисфункций (преобладали проявления со стороны желудочно-кишечного тракта и симптомы, связан ные с нарушениями периферического кровообращения).
К концу первого месяца жизни у всех 135 детей по-прежнему
отмечались проявления перинатального поражения ЦНС.
Однако произошла трансформация синдромов. Ведущим в конце неонатального периода являлся синдром двигательных нарушений (64%), 24% детей имели признаки внутричереп -ной гипертензии, гидроцефальный синдром развился у 4%, судорожный синдром оставался ведущим у 3% новорожден -ных, синдром вегетовисцеральных нарушений стал основным у 5% пациентов.
Поскольку из исследования были исключены дети с очень низкой и экстремально низкой массой тела и в связи с перене -сенной тяжелой гипоксией, мы расценили дыхательные рас -стройства как проявления острого респираторного дистресс-синдрома (синдрома дыхательных расстройств «взрослого типа»). Течение острого периода осложнилось развитием вентилятор-ассоциированной пневмонии у 15% детей. Диагноз «бронхолегочной дисплазии», согласно современным критериям, мог быть выставлен к концу первого месяца жизни 19% новорожденных.
Следующим по частоте в раннем неонатальном периоде было поражение почек, отмеченное у 76% детей. Диагноз ишемической нефропатии I ст. (59%) ставился по критериям, предложенным Е.Н. Байбариной (снижение диуреза менее 1 мл/кг/час, повышение уровня сывороточного креатинина более 88 мкмоль/л). Наличие острой почечной недостаточ -ности (ОПН) констатировалось при повышении уровня сыво -роточного креатинина более 110 мкмоль/л (отмечалось у 17% детей). Как правило, диурез также был снижен. При этом у подавляющего большинства новорожденных ОПН была пре -ренальной, проявления ее купировались на фоне адекватной инфузионной терапии в течение 12-24 часов. Лишь у 2% детей правомочным был диагноз ренальной ОПН. Почечная недос -таточность являлась результатом пролонгированной ишемии почек.
В динамике у детей увеличивался диурез, снижался уровень креатинина, однако нарастали изменения, характерные для поражения канальцевого эпителия (у 79% детей). При этом увеличивалось количество детей, имевших повышенную активность ГГТ - маркера поражения канальцевого эпителия, активность же фермента в среднем не менялась за счет умень -шения колебания значений (таблица 1). Данные изменения не сопровождались повышением уровня сывороточного креати -нина и мочевины. По нашему мнению, это свидетельствует о присоединении токсического поражения почек на фоне исход -ного гипоксического вследствие высокого уровня эндогенной интоксикации и массивной медикаментозной нагрузки. Боль -шинство препаратов, применяемых при лечении пациентов, перенесших тяжелую гипоксию, выделяется почками в неиз -мененном виде. При использовании нескольких препаратов риск потенциально нефротоксического их действия увеличи -вается. Поэтому при назначении лечения необходимо избе -гать необоснованной полипрагмазии.
Признаки транзиторной ишемии миокарда имели около 60% детей (изменения зубца Т и сегмента ST в грудных отве -
дениях, незначительное снижение сократительной функции миокарда). Изученные в динамике у 30 детей эхо- и электро -кардиографические показатели продемонстрировали быструю положительную динамику у всех детей. Состояние улуч -шалось на 10-14-й день, показатели практически нормализо вались к концу неонатального периода.
При исследовании функционального состояния печени были выявлены следующие закономерности. Повышение трансаминаз (АлАТ, АсАТ) в конце первой недели жизни отмечалось у 23% детей, что, по-видимому, связано с воз -действием гипоксии на клеточные мембраны. В дальнейшем проявлений цитолиза у детей не отмечалось, но у 46% детей было выявлено повышение активности гамма-глютамилтра -нсферазы крови - маркера холестаза. Так как при этом у большинства детей не происходило увеличения уровня пря -мого билирубина, данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Возможно, повышение активности ГГТ свидетель -ствует об особенностях обмена глютатиона в восстановитель -ном периоде.
Постгипоксическое поражение кишечника манифестирует на первой неделе жизни как гемодинамический вариант нек-ротизирующего энтероколита (НЭК). I степень (подозрение на этероколит) имели 18% новорожденных, поступивших на лечение в ОРИТ, II степень была диагностирована у 6% детей, 2 ребенка были прооперированы по поводу осложненного энтероколита (перфорация кишечника).
Таблица 1. Динамика активности гамма-глютамилтрансфера-зы мочи (МЕ/мг креатинина) у детей разных групп в течение первого месяца жизни
Группа 4-7-е сутки
Основная 105,59±125,25
Сравнения 64,13±36,84
Контрольная 83,06±64,95
Статистика
25-28-е сутки
119,47±75,95 68,31±28,63 нет данных F=3,381; р=0,038 F=5,231: р=0,031
Статистика
F=0,152: р=0,699 F=0,150: р=0,699
Таблица 2. Динамика органной патологии в течение первого месяца жизни (% детей с выявленной патологией)
Орган/система 4-7-е сутки 25-28-е сутки Статистика
Центральная 100 100 р=1,00
нервная система Х2=132,794;
Бронхолегочная 100 (ОРДС) 19 (БЛД)
система р=0,000
Сердце 60 (транзитор-ная ишемия мио- 0 Х2=82,881; р=0,000
карда) Х2=0,113;
Почки 76 (ишемичес- 79 (гипоксически-
кая нефропатия, токсическая р=0,735
ОПН) нефропатия) Х2=13,406
Желудочно-ки- 24 (НЭК) 50 (лактазная
шечный тракт недостаточность, дисбиоз) р=0,000
К концу первого месяца жизни те или иные формы дисфунк -ции кишечника (в виде неустойчивого стула, метеоризма и т. п.) имели около 50% обследованных детей. Необходимо отметить, что данные изменения развивались на фоне веге -товисцеральных нарушений, длительной антибактериальной терапии, холестаза и вынужденного перевода на адаптиро -
(VK
зйзгт?
ванные смеси (сохранить грудное вскармливание удалось лишь у четверти пациентов).
Динамика органных проявлений в течение первого месяца жизни представлена в таблице 2.
Выраженность органных нарушений у большинства выжив -ших новорожденных со временем убывает и развивающиеся к концу первого месяца расстройства, как правило, жизни паци -ента не угрожают. Чаще других к инвалидности ребенка при -водят поражения нервной системы (олигофрения, ДЦП, эпи -лепсия, гидроцефалия). Однако и повреждения других орга -нов и систем могут привести к развитию хронической патоло -гии (хронический обструктивный бронхит, интерстициальный нефрит и т. д.).
На следующем этапе мы проанализировали данные патоло -гоанатомического исследования у погибших детей.
У всех 35 умерших новорожденных отмечалась полиорган -ность поражения - признаки гипоксического повреждения головного мозга, легких, сердца, почек, кишечника, печени.
При этом наиболее четкая морфологическая этапность про -цесса отмечалась со стороны легких и почек. При исследова -нии других органов были выявлены неспецифические дистро -фические изменения, нарушения микроциркуляции.
При анализе данных гистологического исследования легких у всех детей была выявлена этапность, характерная для фор -мирования бронхолегочной дисплазии: деструкция эпителия, интерстициальный отек на 4-7-й день жизни; признаки обли -терирующего бронхиолита - на 2-3-й неделе жизни и, нако -нец, проявления интерстициального и перибронхиального фиброза, участки эмфиземы - в конце первого - начале вто рого месяца жизни. Все дети находились на аппаратной венти -ляции и с конца третьей недели жизни имели клинические и рентгенологические признаки бронхолегочной дисплазии.
Изменения в почках на первой неделе жизни характеризо -вались наличием признаков нарушения микроциркуляции, дистрофических изменений канальцев, на второй неделе про -явления поражения канальцев нарастали, появлялись участки некроза. К концу первого месяца жизни у 3 детей из 7 отмеча -лись проявления интерстициального нефрита, у 3 - некроти ческий нефроз. Только у одного ребенка не было грубых изме -нений. Клинически у всех детей отмечались проявления ренальной формы ОПН, в течение суток и более перед наступ -
лением смерти диурез был резко снижен вплоть до полной анурии.
Таким образом, данные патологоанатомического исследо -вания четко демонстрировали полиорганность поражения и этапность формирования патологии в течение первого месяца жизни.
Выводы
• полиорганность поражения свойственна всем детям, пере -несшим тяжелую перинатальную гипоксию, при этом в раннем неонатальном периоде частота поражения органов и систем убывает в следующем порядке: ЦНС, легкие, почки, сердце, желудочно-кишечный тракт;
• для позднего неонатального периода характерна динами -ка патологического процесса, которая выражается в постепен -ной компенсации состояния или трансформации заболевания (синдрома);
• на течение патологического процесса, кроме тяжести пере -несенной гипоксии, влияют наличие постнатального онтогене -
за (центральная нервная система) и интенсивность ятрогенных воздействий (легкие, почки, желудочно-кишечный тракт);
• при назначении терапии детям, перенесшим тяжелую перинатальную гипоксию, следует учитывать ведущую роль гемодинамических расстройств в раннем неонатальном пери -оде, метаболических нарушений и инфекционных осложне -ний на 2-4-й неделе жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care, 4th ed Elk Grove Village, IL, AAP/ACOG, 1997
2. Marthn-Ancel Ana, Garna-Alix Alfredo, Gayb Fernando Cabacas Francisco, Burgueros Margarita, Quero Josy Multiple organ involvement in perinatal asphyxia // J Pediatr 1995 vol 127 Number 5 P 786-93
3. Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных // Методические рекомендации РАСПМ - Москва, 1999
4. Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдро -мом (РДС) // Методические рекомендации РАСПМ. - Москва, 2007
5. Байбарина Е.Н. Нарушения функций почек при критических состояниях у новорожденных детей// Автореферат... докт. мед.наук. - Москва, 1999.
6. Прахов А.В., Гапоненко В.А., Игнашина Е.Г. Болезни сердца плода и ново -рожденного ребенка. - Н. Новгород: изд-во НГМА, 2001 г. - 188 с.
7. Тактика ведения детей с хирургической патологией в условиях родильного дома// Методические рекомендации РАСПМ. - Москва, 2005.
