CC BY
22
УДК 616.9-616-022-614.876-314.14
Р.Т. БУЛЕУХАНОВА 1 А.М. АДЫЛКАНОВА 1 О.В. ИНОЗЕМЦЕВА1, Г.С. РАМАЗАНОВА1 Б.Ж. ТОКТАБАЕВА2
1НИИ радиационной медицины и экологии, г. Семей, Казахстан 2Государственный медицинский университет г. Семей, г. Семей, Казахстан
ПОКАЗАТЕЛИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ ОТ ИНФЕКЦИОННО-ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ГРУППАХ ПОТОМКОВ,
РОЖДЕННЫХ ОТ ОБЛУЧЕННЫХ РОДИТЕЛЕЙ
Среди исследуемых групп потомков, рожденных от облученных родителей и подвергавшихся радиационному воздействию в установленной дозе 634 мЗв, а так же среди лиц, постоянно проживавших на территориях, прилегающих к Семипалатинскому полигону с 01.01.1963 г. среднегодовые относительные риски инфекционных и паразитарных заболеваний в основных группах колебались в пределах 1,55-1,85 (I основная группа) и 1,08-1,12 (II основная группа) (р<0,05; р<0,1 соответственно).В структуре инфекционных и паразитарных заболеваний первые два ранговые места занимали удельный вес кишечных инфекций (в среднем 24,8%), а так же сальмонеллезных инфекций (23,1%). На всем протяжении исследования показатели смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний среди лиц I основной группы были существенно выше, чем во II основной и контрольной группах (136,8;70,8;83,5 случаев на 100 000 населения) (RR=1,64, р<0,05).
Ключевые слова: инфекционные заболевания, паразитарные заболевания, доза облучения, относительный риск, Семипалатинский ядерный полигон.
Введение. Среди важных проблем современного общества имеющих научное и практическое значение особое место занимает изучение влияния факторов окружающей среды на здоровье населения [1,2]. Не смотря на определенные успехи по изучению закономерностей, связей и зависимостей между состоянием здоровья населения и отдельными техногенными, антропогенными и биологическими факторами риска, многие проблемы остаются нерешенными [3,4]. Так, несмотря на значительные усилия по оздоровлению санитарно-эпидемиологической обстановки и применения эффективных лекарственных средств общая заболеваемость, а также и некоторые инфекционные заболевания продолжают оставаться основным препятствием для успешного социально-экономического развития многих стран мира. Следует заметить, что по данным ВОЗ на долю инфекционных заболеваний приходится до 25% всех смертей в мире. Поэтому при оценке «индекса здоровья» для отдельных групп населения или страны в целом уровень распространенности не только общей патологии, но и инфекционных заболеваний является основным объективным критерием здоровья [5,6]. Не является исключением эта проблема и для Республики Казахстан, это первую очередь обусловлено наличием обширных экологически неблагоприятных территорий, где проживает значительная часть населения Республики. К таким территориям относятся прилегающие к Семипалатинскому ядерному полигону Восточно-Казахстанская, Павлодарская и Карагандинская области, а также Западно-Казахстанская область, прилегающая к полигонам «Азгир» и «Капустин Яр».
В этой связи, наиболее информативными при оценке популяционных эффектов ионизирующего излучения для населения Казахстана могут быть исследования в области изучения распространения и особенностей клинического течения, массовых социально-значимых заболеваний, к которым, в том числе, относятся инфекционные и инфекционно-воспалительные заболевания. В этих исследованиях значительную роль играют данные, характеризующие состояние естественного иммунитета изучаемых контингентов, так как основным клиническим проявлением острого и хронического радиационного воздействия являются различные иммунодефицитные состояния, влекущие за собой развитие оппортунистических инфекций, апластических и гипопластических состояний кроветворения [7,8]. Нужно отметить, что вышеуказанные эффекты ионизирующего излучения являются постулированными, только для лиц подвергавшихся прямому облучению. Что касается эффектов опосредованного радиационного воздействия (через родителей) для потомков экспонированного населения, то остается практически неизученной возможность детерминированности генетически обусловленной постлучевой патологии, в том числе иммунодефицитных состояний и их наследования [9].
Цель исследования: Изучить динамику распространенности уровней инфекционных и паразитарных заболеваний среди лиц,
рожденных от облученных родителей и подвергавшихся радиационному воздействию. Материалы и методы.
Работа выполнена на базе НИИ радиационной медицины и экологии, МЗ РК, г. Семей.
Нами проанализированы материалы базы данных Государственного научного автоматизированного медицинского регистра населения Казахстана, подвергавшегося радиационному воздействию в результате испытаний ядерного оружия на СИЯП по численному и возрастно-половому составу лиц Абайского, Бескарагайского и Жанасемейского, Кокпектинского (контрольного) районов ВКО за период 20082012 гг., из которых выкопированы сведения по онкологической заболеваемости и смертности 3 групп населения по посемейному принципу, при котором группы исследования представлены конкретными семьями (дедушки, бабушки, мамы. папы, дети, внуки): I основная группа сформирована из лиц, рожденных с 01.01.1930 г. по 01.08. 1949 г. (родители) и их детей, рожденных с 01.09.1949 г. по 31.12.1962 г.; II основная сформирована из лиц, рожденных 01.01.1963 г. и проживавших на изучаемых территориях ВКО; контрольная группа сформирована из репрезентативного по возрасту и половому составу лиц, прибывших на эти территории после 1990 г. Проанализированы первичные медицинские документы - 1 519 человек, из которых сформирована I основная группа - 965 человек (472 мужчин и 493 женщины). II основная группа -1376 человек (672 мужчины и 704 женщины) сформирована из 2968 человек, прошедших медицинские обследования. Контрольная группа - 920 человек (442 мужчины и 478 женщины), не подвергавшиеся радиационному воздействию. Анализ возрастного распределения групп исследования показал, что наиболее представительными по численности были возрастные страты 0-29 лет (в среднем 51. Возрастные страты 30-59 лет - 29%, 60 лет и старше - 5%.
I основная группа (965 человек, из них 472 - мужчины, 493 -женщины) сформирована из лиц, подвергавшихся прямому облучению и их потомков, рожденных с 1949 -1962 гг., проживающих на территориях 10 поселков, изучаемых районов (Долонь, Черемушки, Мостик, Канонерка, Караул, Саржал, Кайнар, Каскабулак, Кундызды, Знаменка), средневзвешенная ЭЭД для этой группы составила 634 мЗв.
II основная группа, репрезентативная по возрасту и полу основной группе (1 376 человек, из них 672 - мужчины, 704 -женщины) сформирована из населения, прибывшая на территории изучаемых районов с 1963 г., ЭЭД для этой группы составила - 100 мЗв.
Контрольная группа (920 человек; 442 мужчины и 478 женщин) представлена населением Кокпектинского района ВКО и не подвергавшегося радиационному воздействию. Для эпидемиолого-статистического анализа показателей смертности отобрано по основной группе - 2 150 актов-сертификатов о причинах смерти, группе сравнения - 1 926 актов-сертификатов, контрольная группа - 1 723 . Весь массив
изучения и анализа динамики показателей смертности Методы исследования.
населения, изучаемых районов, распределен за период 2008- При оценке динамики уровня заболеваний мы рассчитывали
2012 гг. коэффициент распространенности PR по формуле:
PR= п х 103 / N
где п - число лиц, страдающих данным заболеванием в определенное время (на момент обследования), ^численность когорты в период осмотра; 103 -стандартное число обследований.
В качестве показателя, характеризующего различия в уровнях распространенности между группами населения отдельных районов в целом, отдельными возрастно-половыми группами, использовали величину показателя «относительного сравнения» - относительного риска.
Статистически значимое повышение относительных рисков было подтверждено построением 95 %-доверительных интервалов. Статистическая значимость RR оценивалась с
помощью критерия у2. Для характеристики уровней смертности рассчитывали интенсивные показатели смертности с последующей их стандартизацией.
Для характеристики уровней смертности рассчитывали интенсивные показатели смертности с последующей их стандартизацией.
Интенсивный показатель рассчитывался на 100 000 населения по формуле:
Сгис1ега1е = ■
пТхЮ5
N
где пТ - число случаев смерти от болезней различных классов за период Т,10 - стандартное число жителей.
Представленная нами эпидемиолого-статистическая выборка материалов исследования, включающая информацию по демографическим данным - возрастно-половым
характеристикам и численностью групп радиационного риска характеризует главный сравнительный показатель - их репрезентативность в основной и контрольной группе. Результаты и обсуждение
На протяжении последних 20 лет в публикациях, посвященных проблемам СИЯП, представлены результаты
эпидемиологических исследований, демонстрировавших постоянно высокие (достоверно по сравнению с контрольными группами) уровни инфекционных и паразитарных заболеваний среди населения ВКО, подвергавшихся радиационному воздействию в различных диапазонах доз и их потомков. В ряде
случаев были проведены исследования по выявлению патогенетических механизмов формирования дополнительных к ожидаемым случаям этих заболеваний. При этом были установлены нарушения в иммунном статусе, обследованных лиц, связанные с вторичными иммунодефицитными состояниями, хотя при этом установлены значительные неопределенности по связи выявляемых нарушений с прямым и опосредованным радиационным воздействием. На всем протяжении исследования динамика распространенности инфекционно-паразитарных заболеваний в исследуемых группах не претерпевала существенных изменений и свидетельствовала о достоверном превышении их уровней в I основной группе (рисунок 1).
Рисунок 1 - Динамика распространенности уровней инфекционных и паразитарных заболеваний в исследуемых группах
(случаев на 1000 населения)
Во II основной группе существенных различий с контрольной группой не установлено. Уровни этих заболеваний в I основной группе колебались в пределах 267,4-309,7 случая на 1000 населения, в контрольной 167,3-170,8 случая (р<0,05). Относительные риски составили 1,55-1,85, среднегодовой -1,71. Та же динамика зарегистрирована и при оценке соответствия уровней инфекционных и паразитарных заболеваний по отдельным годам. Так в 2010 г. уровни этих заболеваний в I основной группе составили 309,7 (300,2-317,6)
случая на 1000 населения, в контрольной группе 182,6 (173,4191,8) случая, RR=1,85, р<0,05. В 2012 г. 297,3;187,4 соответственно случаев на 1000 населения, RR=1,78, р<0,05. В структуре инфекционных и паразитарных заболеваний исследуемых групп первые 4 ранговые места занимали удельный сальмонеллезных инфекций (в среднем 22,1%), бактериальных кишечных инфекций (в среднем 24,3%), менингококковый менингит (в среднем 16,2%) и энтеровирусный менингит (в среднем 16,9%) (таблица 1).
Таблица 1 - Среднегодовая структура инфекционных и паразитарных заболеваний в исследуемых группах,%
А00-В99- инфекционные и паразитарные болезни (МКБ-10) Группа исследования
I основная группа II основная группа Контрольная группа
А02-сальмонеллезные инфекции 25,5 23,2 17,6
А04-бактериальные кишечные инфекции 24,8 26,2 21,9
А08.4-вирусные кишечные инфекции 13,2 14,0 14,4
А39,0-менингокковый менингит 14,9 13,9 19,8
А87,0-энтеровирусный менингит 15,8 15,1 19,7
В26 - эпидемический паротит 7,8 7,6 5,8
Всего 100 100 100
Таким образом, нами, так же как и в предыдущие годы, установлено существенное превышение распространенности уровней инфекционных и паразитарных заболеваний среди лиц
1 основной группы, по сравнению с таковыми во II основной и контрольной группах.
При анализе результатов динамики показателей смертности за изучаемый период установлено, что структура смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний не претерпевала существенных изменений, по сравнению с таковой, зарегистрированной по показателям заболеваемости. Так же 1 и
2 ранговое место занимали удельный вес бактериальных кишечных инфекций (24,8%), а так же сальмонеллезные инфекции (в среднем 23,1%), удельный вес вирусных кишечных инфекций, менингококкового менингита и энтеровирусного менингита в среднем колебался в пределах от 12,2% до 16,1%. Таким образом, нами подтверждены закономерности постоянно высоких рисков инфекционных и паразитарных заболеваний в группах радиационного риска, представленных лицами, подвергавшихся прямому облучению и их потомков.
Так же установлено, что структура этих заболеваний, в общем, не претерпевала существенных изменений, а сальмонеллезные инфекции и бактериальные кишечные инфекции занимали первые два ранговых места в их структуре. Выводы.
1. Среднегодовые относительные риски инфекционных и паразитарных заболеваний в основных группах колебались в пределах 1,55-1,85 (I основная группа) и 1,08-1,12 (II основная группа) (р<0,05; р<0,1 соответственно).
2. В структуре инфекционных и паразитарных заболеваний первые два ранговые места занимали удельный вес кишечных инфекций (в среднем 24,8%), а так же сальмонеллезных инфекций (23,1%).
3. На всем протяжении исследования показатели смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний среди лиц I основной группы были существенно выше, чем во II основной и контрольной группах (136,8;70,8;83,5 случаев на 100 000 населения) ( RR=1,64, р<0,05).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Казахстан 2030. - Астана: 2000. - 108 с.
2 Государственная программа реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы, №1438 от 13 сентября 2004 года.
3 Закон Республики Казахстан «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» №361-II ЗРК.- Астана: 2002.
4 Казахстан на пути ускоренной экономической, социальной и политической модернизации. Послание президента Республики Казахстан Народу Казахстана. - Астана:2005 - 48 с.
5 Большаков А.М., Крутько В.Н., Пуцилло Е.В. Оценка и управления рисками влияния окружающей среды на здоровье населения. - М.
6 : 1999. - 256 с.
7 Марданова М.М., Иржанов С.Д., Омирбаева С.М. Использование РПГА в диагностике вирусного гепатита В. Детекция вирусспецифических маркеров гепатита В. // Актуальные проблемы вирусологии: Тезисы докл. научн. конф. - Гвардейский, 1994, Ч. I.-С. 171-172.
8 Хабаров А.С. Клинико-иммунологические показатели потомков обученных II поколения на Семипалатинском полигоне: Сборник статей всероссийской конференции «Лимфоэпителиальные образования верхних дыхательных путей в норме и при патологии».- Белокуриха: 2002. - С. 81-87.
9 Шойхет Я.Н., Киселев В.И, Колядо В.Б., Богданов С.В. Исследование и оценка последствий радиационного воздействия в период ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне на населения Алтайского края. - М.: 2003.- 125 с.
10 Колядо И.Б., Дергачев В.С., Шойхет Я.Н. Реабилитация потомков облученных II поколения на Семипалатинском полигоне. - Барнаул: 2004. - С. 81-86.
Р.Т. БУЛЕУХАНОВА 1 А.М. АДЫЛКАНОВА 1, О.В. ИНОЗЕМЦЕВА1, Г.С. РАМАЗАНОВА1 Б.Ж. ТОКТАБАЕВА2
1Радиациалыхмедицина жэне экология Гылыми-зерттеу институты,Семей Казахстан 2Семей нрласыньщ Мемлекеттiк Медицина Университетi,Семей Казахстан
сЭулеленуге ¥шыраГан ата-анадан туГан ¥рпаКтар тобындаГы ж¥Кпалы-паразитпк аурулар салдарынан болГан ауру-
СЫРКАУ МЕН 9Л1М-Ж1Т1М К0РСЕТК1ШТЕР1.
Туйш: Зерттелу успндеп белпленген 634 мЗв мелшерЫде сэлелендiруге жэне радиация эсерЫе ушыраган ата-анадан туган урпа^тар тобы арасында, жэне сонымен ^атар 01.01.1963 ж. бастап Семей полигонына iргелес айма^тарда тура^ты мекендеген тулгалар арасында непзп топтардагы жу^палы жэне паразит™ ауруларга шалдыгудыц жылдьщ орташа салыстырмалы ^ауттер 1,55-1,85 (I непзп топ) жэне 1,08-1,12 (II непзп топ) (р<0,05; р<0,1 сэйкеанше) арасындагы шамада езгерт турды. Жу^палы жэне паразитпк аурулар ^урылымында алгаш рет ем дэрежелi орынды шек инфекцияларыныц меншжт салмагы (орташа есеппен 24,8%), сонымен ^атар ^ылау инфекциялары (23,1%) иелендк Зерттеудщ тутастай кезецшде I непзп топ тулгалары арасындагы жу^палы жэне паразитпк аурулар салдарынан болган елiм-жiтiм керсеткiштерi II непзп жэне ба^ылау топтарындагы керсетшштерден (100 000 халыда 136,8;70,8;83,5 жагдайдан) ( RR=1,64, р<0,05) айтарлы^тай жогары болды.
ТYйшдi свздер: жу^палы аурулар, паразит™ аурулар, сэулелену мелшер^ Семей ядролыщ полигон.
R.T. BULEUHANOVA1, A.M. ADYLKANOVA1, O.V. INOZEMTSEVA 1, G.S. RAMAZANOV1 B.ZH. TOKTABAEVA2
1NII Radiation Medicine and Ecology, Semey, Kazakhstan 2 State Medical University of Semey, Semey, Kazakhstan
MORBIDITY AND MORTALITY RATES FROM INFECTIOUS AND PARASITIC DISEASES IN GROUPS OF CHILDREN BORN TO EXPOSED PARENTS
Resume: Among researched groups of the descendants born to exposed parents and exposed to radiation in the given dose 634 mSv, as well as to persons resident in the territories adjacent to the Semipalatinsk test-site since 01.01.1963, average annual relative risks of infectious and parasitic diseases in major groups fluctuated between 1,55 -1,85 (I major group) and 1,08 -1,12 (II major group) (p<0,05; p < < 0,1, respectively). In structure of infectious and parasitic diseases the first two rank places took specific weight of enteric infections (average 24,8%), as well as salmonella infections (23,1%). Throughout research the mortality rate from infectious and parasitic diseases among persons of the I major group were significantly higher, than in the II major and control groups (136,8; 70,8; 83,5 cases per 100 000 population) (RR=1,64, p<0,05). Keywords: infectious diseases, parasitic diseases, radiation dose, the Semipalatinsk nuclear test site.
УДК 016:616.7
Ж.К. БУРИБАЕВА, М.А. РАМАЗАНОВА
КазНИИ глазных болезней, г.Алматы КазНМУ им. СД.Асфендиярова, г.Алматы
ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ СТАЦИОНАР-ЗАМЕЩАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ В КАЗАХСТАНЕ
Одним из основных направлений реализации стратегии ЕНСЗ в Казахстане является снижение объема потребления населением дорогостоящей больничной помощи путем сокращения коечного фонда круглосуточных стационаров с одновременным расширением объема внестационарных видов медицинской помощи. Проведен анализ нормативно-правовой базы стационар-замежающих технологий, выявивший ее недостаточность (организационных и клинических стандартов). Анализ научной литературы исследователей СНГ и Казахстана выявил ряд организационных и проблем функционирования дневных стационаров, центров амбулаторной хирургии. Развитие и совершенствование СЗТ невозможно без решения следующих вопросов: стандартизация медуслуг и медпопощи, возможность увеличения объема СЗТ для медучреждений, улучшение материально-технического обеспечения, изменение тарифной политики, обеспечение финансовой самостоятельности, совершенствование тарифов и организационно-штатной структуры, внедрение мер экономической мотивации, оптимизация технологий ускоренного обследования, расширение контингентов больных, подлежащих лечению по СЗТ.
Перевод системы здравоохранения с экстенсивного на интенсивный путь развития является первоочередной задачей многих стран в современных условиях. Аналогичная реформа реализуется и в Казахстане согласно концепции ЕНСЗ и государственной программе развития здравоохранения РК «Саламатты Казахстан» на 2011-2015 гг.
Для решения первой задачи стратегии ЕНСЗ (административная реформа в здравоохранении) проведена реструктуризация сети МО. Субъектам здравоохранения предоставлена автономность в принятии управленческих решений путем преобразования ГУ в ГКП, а ГКП в ГП на ПХВ. Далее предполагается объединение ГП на ПХВ в АО, которое призвано решить задачу повышения фондоотдачи медицинских организаций.
Для решения второй задачи стратегии ЕНСЗ (непрерывное повышение качества медицинских услуг) создана двухуровневая модели оценки (внешняя оценка качества и внутренний аудит), проведена стандартизация медпомощи и медуслуг и установлены национальные стандарты аккредитации, соответствующих международным стандартам. Для решения третьей задачи стратегии ЕНСЗ (совершенствование финансирования здравоохранения) создана система единого плательщика ГОБМП в рамках стационарной и стационар-замещающей помощи. Одним из основных направлений реализации стратегии ЕНСЗ в Казахстане является снижение объема потребления населением дорогостоящей больничной помощи путем сокращения коечного фонда круглосуточных стационаров с одновременным расширением объема внестационарных видов медицинской помощи.
За последние 3 года Министерством здравоохранения РК принят ряд приказов, регламентирующих развитие стационар-замещающих технологий (СЗТ):
1. Постановление Правительства РК № 1472 от 06.12.11 г. «Об утверждении Правил оказания стационарозамещающей помощи» дает определение понятий, утверждает порядок
оказания СЗТ, общие показания и противопоказания для предоставления стационар-замещающей помощи (СЗП), порядок оформления медицинской документации в дневном стационаре (ДС).
Но, следует отметить, что в данном Постановлении нет деления ДС на ДС при амбулаторно-поликлинических организациях (АПО) и ДС в больничных организациях (БО), т.к. в казахстанской модели развития здравоохранения предполагается, что ДС (и в структуре АПО и БО) проводит лечение терапевтических больных и оказывает хирургическую помощь. Не отражено в Постановлении и функции ДС, которые необходимо утвердить в «Положении о дневном стационаре» (приказом директора/ главного врача МО).
2. Приказ МЗ РК №881 от 30.12.09 г. «Об утверждении Правил оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи» дает определение понятий и определяет порядок оказания СМП, в т.ч. наиболее актуальным являются следующие положения:
- СМП оказывается многопрофильными организациями здравоохранения в форме консультативно-диагностической, стационар-замещающей или стационарной помощи;
- СМП сверх ГОБМП может оказываться на платной основе.
3. Приказ МЗ РК № 197 от 30.03.12 г. «О внесении изменений и дополнений в некоторые приказы МЗ РК» регламентирует:
1) перечень операций и манипуляций по МКБ 9 и болезней по МКБ 10, рекомендованных для лечения на амбулаторном уровне со снижением весового коэффициента в группе на 30% от сложившейся фактической стоимости на уровне круглосуточного стационара (приложение 6). Этот перечень делится на:
- манипуляции, рекомендуемые для выполнения на амбулаторном уровне;
- болезни, рекомендуемые лечению на амбулаторном уровне (всего 38 диагнозов);
