CC BY
17
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Е. И. Волчанский, Е. Л. Снигур, М. Е. Стаценко
Кафедра детских болезней педиатрического факультета, кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультета ВолГМУ
ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У МОЛОДЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКИМ НОРМАЛЬНЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ
УДК 616.12-008.331.1-053.8+611-018.74
У 52 пациентов молодого возраста с высоким нормальным артериальным давлением (ВНАД) определяли состояние сосудистого тонуса, эндотелиальной функции и центральной гемодинамики методом реовазографии и ультразвукового исследования насосной функции сердца. Выявлено достоверное увеличение сосудистого тонуса у 55,7 % обследуемых с ВНАД, повышенная встречаемость гиперкинетического типа гемодинамики, что позволяет отнести этих пациентов к группе риска развития гипертонической болезни.
Ключевые слова: эндотелиальная дисфункция, центральная гемодинамика, высокое нормальное артериальное давление, сосудистый тонус.
E. I. Volchansky, E. L. Snigur, M. E. Statsenko
INDICATORS OF SYSTEMIC HEMODYNAMICS AND ENDOTHELIAL FUNCTION IN YOUNG PATIENTS WITH HIGH NORMAL BLOOD PRESSURE
In 52 young patients with high normal blood pressure their vascular tone state, endothelial function and central hemodynamics were determined using rheovasography and ultrasound examination of the heart pumping ability. We revealed a significant increase in vascular tone in 55,7% of the patients with high-normal blood pressure, and higher incidence of the hyperkinetic type of hemodynamics, which make possible to ascribe these patients to the hypertension risk group.
Key words: endothelial dysfunction, high normal blood pressure, vascular tone, central hemodynamics.
В настоящее время значения артериального давления (АД) в пределах высокого нормального, по классификации ВНОК 2008 года, считаются неблагоприятными для развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [8]. Исследованиями было показано, что, начиная с уровня 115/75 мм рт. ст., повышение АД на каждые 20/10 мм рт. ст. увеличивает риск развития ССЗ в 2 раза [11]. Некоторые авторы указывают на необходимость особого контроля и формирования отдельной группы риска для пациентов с ВНАД [4, 5].
В развитии артериальной гипертензии (АГ) ведущую роль играют патологические изменения на уровне микроциркуляторного русла (МЦР). Многие исследователи изучают свойства сосудов крупного и среднего калибра с помощью измере-
ния скорости пульсовой волны (СПВ) при дуплексном ультразвуковом сканировании [6]. Известно, что АД формируется в большей своей части на уровне микроциркуляторного русла (МЦР) [7]. Дисфункцию эндотелия (ЭД) расценивают как важнейшее звено регуляции АД и развитии АГ [1, 3].
В периоде становления АГ происходит возрастание ударного объема (УО), минутного объема кровообращения (МОК) и сердечного индекса (СИ), которые свидетельствуют о преобладании гиперкинетического типа кровообращения у больных на начальных стадиях АГ.
В литературе встречается мало работ, посвященных взаимосвязи центральной гемодинамики с эндотелиальной функцией (ЭФ) у молодых лиц с ВНАД.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Оценить состояние артериолярного звена и параметров центральной гемодинамики у молодых пациентов с высоким нормальным АД.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследовании принимало участие 102 человека, из них 52 пациента с ВНАД [28 мужчин и 24 женщины; средний возраст обследуемых составил (24,3 ± 1,8) года]: критериями включения были величины систолического (САД) и диастолическо-го (ДАД) артериального давления в пределах 130— 139 мм рт. ст. для САД и 85—89 мм рт. ст. для ДАД. Центральная гемодинамика изучалась у 50 здоровых молодых людей (в возрасте от 18 до 28 лет) методом эхокардиографии на аппарате «Vivid 7 Demension». Определяли ударный объем (УО, мл), минутный объем кровообращения (МОК, л/мин) и сердечный индекс (СИ, л/мин/м2). За эукинетичес-кий тип гемодинамики (ЭуТГ) приняты значения УО = 77,5 ± 3,4 мл; МОК = 5,6 ± 0,17 л/мин; СИ = 2,8 ± 0,22 л/мин/м2. За гипокинетический тип гемодинамики (ГТГ) приняты показатели УО = 69,75 ± 3,06; МОК = 5,04 ± 0,16;
СИ = 2,52 ± 0,15 л/мин/м2. За гиперкинетический тип гемодинамики (ГрТГ) приняты показатели УО = 85,25 ± 3,74 мл; МОК = 6,1 ±0,18 л/мин; СИ = 3,09 ± 0,44 л/мин/м2.
С целью определения прогностической ценности и чувствительности используемого метода определения артериолярного тонуса (АТ) и эндо-телиальной функции (ЭФ) в исследование включена группа сравнения больных II стадии гипертонической болезни (ГБ) в количестве 45 человек (27 мужчин, 18 женщин, в возрасте от 35 до 45 лет). Все пациенты проходили обследование в клинике. Запись АТ осуществлялась при отсутствии ан-тигипертензивной терапии или при ее прекращении на 10—12 дней.
Состояние тонуса артериол исследовали методом реовазографии с расчетом показателей по оригинальной методике [2]. Эндотелиальная дисфункция определялась путем применения пробы с реактивной гиперемией и оклюзией кровотока [9, 10].
Фактические величины ЭЗВД и ЭЗВК вычислялись путем суммирования исходных и резервных показателей (после проведения проб).
При статистической обработке полученных данных использовалась ранговая корреляция по Спирмену и критерий достоверности Стъюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
По результатам анализа показателей АТ мы выделили 2 группы пациентов: первую группу составили 29 человек (55,7 %) (17 мужчин и 12 женщин) с повышенным АТ до
(2579,1 ± 173,5) единиц (при нормативе 1450,0 ± 100,0 для мужчин и 1262,0 ± 100,0 для женщин); вторую группу составили 23 человека (44,3 %) (11 мужчин и 12 женщин) со сниженными или нормальными значениями АТ в среднем до (1226,1 ± 90,3) единиц.
Показатели функции эндотелия (ЭЗВК и ЭЗВД) у подростков с ВНАД при различных значениях сосудистого тонуса представлены в табл.1. ТАБЛИЦА 1
Величины сосудистого тонуса артериол и функции эндотелия у молодых лиц с высоким нормальным АД
Пациенты Исходный тонус артериол АТ ед. до пробы Функциональные пробы, %
Реактивная гиперемия Окклюзия кровотока
пол должный фактиче ский должная ЭЗВД фактическая ЭЗВД должная ЭЗВК фактическая ЭЗВК
Молодые лица с повышенным АТ п = 29 М n = 17 Ж n = 12 1450 ± 150 1262 ± 100 2579,0 ± 84,3 1764,0 ± 65,2 -42,0 -48,0 -26,0 -38,0 +25,0 +27,0 +101,0 +72,0
Молодые лица со сниженным АТ п = 23 М n = 11 Ж n = 12 1450 ± 150 1262 ± 100 1226,0 ± 80,0 1022,0 ± 45,8 -42,0 -48,0 -52,0 -56,0 +25,0 +27,0 +23,0 +23,0
Примечание. Различия между должными и фактическими значениями АТ, ЭЗВД и ЭЗВК статистически достоверны (р = 0,01—0,05).
Нами было установлено, что в 1-й группе пациентов с ВНАД отмечается повышение АТ на 502 единицы у женщин и 1129 единиц у мужчин по сравнению с нормальными (долженствующими) величинами. Суммарная (фактическая) ЭЗВК была повышена на 45 % у женщин и 76 % у мужчин. Способность к ЭЗВД была истощена у женщин на 10 % и у мужчин на 16 %. Полученные данные свидетельствуют о выраженной эндотелиальной дисфункции в виде повышения ЭЗВК и истощения ЭЗВД.
У молодых лиц с ВНАД во 2-й группе отмечается снижение АТ у мужчин на 224 единицы и у женщин на 240 единиц по сравнению с нормой. Суммарная ЭЗВК не превышала нормативные значения у всех обследуемых. Суммарная ЭЗВД после проведения реактивной гиперемии увеличена по сравнению с нормой у всех обследуемых лиц с ВНАД: у мужчин напряжение ЭЗВД составило 10 %, а у женщин — 8 % от нормы.
Увеличение ЭЗВД возможно расценить как скрытую эндотелиальную дисфункцию у пациентов с ВНАД, имеющих нормальные и низкие значения АТ.
Множественный корреляционный анализ между показателями гемодинамики, СМАД и ЭФ у молодых лиц с ВНАД в 1-й группе представлен в табл. 2.
ТАБЛИЦА 2
Корреляционная связь между показателями СМАД, центральной гемодинамики и функции эндотелия у молодых лиц с высоким нормальным АД при повышенных значениях сосудистого тонуса
Показатели САД среднее, мм рт. ст. ДАД среднее, мм рт. ст АТ, ед. СИ, % ЭЗВК суммарная, % ЭЗВД суммарная, % УО, мл МОК, л/мин СИ, л/мин/м2
САД среднее, мм рт. ст. ..............'..................... +0,31 +0,7 -0,64 +0,74 -0,37 +0,64 +0,72 +0,49
ДАД среднее, мм рт. ст +0,31 ..................................... +0,65 -0,52 +0,53 -0,56 +0,41 +0,39 +0,38
АТ, ед. +0,7 +0,65 ..................................... -0,28 +0,87 -0,68 -0,76 -0,65 -0,58
СИ, % -0,64 -0,52 -0,48 .................................... -0,44 +0,51 -0,33 -0,4 -0,38
ЭЗВК суммарная, % +0,74 +0,53 +0,87 -0,44 .................................... -0,2 -0,59 -0,44 -0,62
ЭЗВД суммарная, % -0,37 -0,56 -0,68 +0,51 -0,2 —........ +0,38 +0,3 +0,59
УО, мл +0,64 +0,41 -0,46 -0,33 -0,59 +0,38 .................................... +0,46 +0,55
МОК, л/мин +0,72 +0,39 -0,35 -0,4 -0,44 +0,3 +0,46 .................................... +0,44
СИ, л/мин/м2 +0,49 +0,38 -0,48 -0,38 -0,62 +0,59 +0,55 +0,44 .....................................
Примечание. Значимая корреляционная связь соответствует значениям г = ± 0,3 при р < 0,05; СИ (%) — показатель суточного индекса при СМАД; СИ (л/мин/м2) — показатель центральной гемодинамики.
Установлено, что у пациентов с повышенным сосудистым тонусом отмечается средняя и сильная прямая взаимосвязь между показателями АТ и средними значениями САД/ДАД, ЭЗВК; сильная и средняя отрицательная связь между АТ и ЭЗВК и показателями МОК, УО и СИ. Показатели ЭЗВД в 1-й группе пациентов с ВНАД имеют отрицательную корреляци-
ТАБЛИЦА3
онную связь между параметрами СМАД и АТ, в то же время отмечается прямая средняя связь с показателями центральной гемодинамики — МОК, СИ, УО.
Множественный корреляционный анализ параметров центральной гемодинамики, АТ, ЭЗВД и ЭЗВК во 2-й группе пациентов с ВНАД представлен в табл. 3.
Корреляционная связь между показателями СМАД, центральной гемодинамики и функции эндотелия у молодых лиц с высоким нормальным АД при нормальных и низких значениях сосудистого тонуса
Показатели САД среднее, мм рт. ст. ДАД среднее, мм рт. ст АТ, ед. СИ, % ЭЗВК суммарная, % ЭЗВД суммарная, % УО, мл МОК, л/мин СИ, л/мин/м2
САД среднее, мм рт. ст. ..............'...................... +0,29 +0,36 -0,59 +0,54 -0,27 +0,48 +0,52 +0,39
ДАД среднее, мм рт. ст +0,29 ....................... +0,35 -0,48 +0,33 -0,46 +0,36 +0,27 +0,4
АТ, ед. +0,36 +0,35 ..................................... -0,33 +0,49 -0,35 -0,57 -0,65 -0,52
СИ, % -0,59 -0,48 -0,33 .............—........... -0,34 +0,6 -0,35 -0,38 -0,4
ЭЗВК суммарная, % +0,54 +0,33 +0,49 -0,34 ...................... -0,22 -0,69 -0,74 -0,58
ЭЗВД суммарная, % -0,27 -0,46 -0,35 +0,6 -0,22 ..................................... +0,68 +0,56 +0,62
УО, мл +0,48 +0,36 -0,57 -0,35 -0,69 +0,68 .................................... +0,48 +0,61
МОК, л/мин +0,52 +0,27 -0,65 -0,38 -0,74 +0,56 +0,48 ..................................... +0,58
СИ, л/мин/м2 +0,39 +0,4 -0,52 -0,4 -0,58 +0,62 +0,61 +0,58 ....................................
Примечание. Значимая корреляционная связь соответствует значениям г = ± 0,3 при р < 0,05.
У пациентов с нормальным и низким сосудистым тонусом отмечается слабая и средняя прямая корреляционная связь между АТ, средними значениями САД/ДАД, ЭЗВК (различия между группами достоверны при р < 0,05). Установлена выраженная обратная связь между параметрами центральной гемодинамики и ЭЗВД, что указывает на более плотную зависимость между насосной функцией сердца и ЭЗВД у пациентов с низкими и нормальными значениями сосудистого тонуса.
Анализ параметров центральной гемодинамики в 1-й группе представлен на рис. 1. Обнаружено, что у 50 % имелся ЭуТГ (УО = 77,5 ± 3,4 мл; МОК = 5,6 ± 0,17 л/мин; СИ = 2,8 ± 0,22 л/мин/м2); у 40 % — ГТГ (УО = 69,75 ± 3,06; МОК = 5,04 ± 0,16; СИ = 2,52 ± 0,15 л/мин/м2); у 10% — ГрТГ (УО = 85,25 ± 3,74 мл; МОК = 6,1 ± 0,18 л/мин; СИ = 3,09 ± 0,44 л/мин/м2).
Таким образом, у пациентов с ВНАД, повышенным сосудистым тонусом отмечается преобладание ГТГ и ЭуТК.
□ ГрТК пЭуТК пГТК
□ 10%
□ 40%
□ 50%
Рис. 1 Распределение типов гемодинамики среди пациентов с ВНАД с повышенным АТ (1-я группа)
Анализ параметров центральной гемодинамики во 2-й группе представлен на рис. 2. Установ-
лено, что у 72 % молодых лиц с ВНАД имеется ГрТК (УО = 66,52 ± 7,3 мл; МОК = 5,53 ± 3,22 л/мин; СИ = 3,67 ± 1,18 л/мин/м2); у 25 % отмечался ЭуТГ (УО = 51,4 ± 6,2 мл; МОК=3,78 ± 1,61 л/мин; СИ = 2,78 ± 0,12 л/мин/м2); у 3 % обнаружен ГТГ (УО = 45,68 ± 3,8; МОК = 3,43 ± 0,76; СИ = 2,51 ±0,16 л/мин/м2).
□ ГрТК пЭуТК ПГТК
□ 25%
□ 3%
□ 72%
Рис. 2 Распределение типов гемодинамики среди подростков со сниженным и нормальным АТ (2-я группа)
Полученные данные свидетельствуют о преобладании гиперкинетического типа гемодинамики у пациентов с нормальным и сниженным АТ.
Оценено сравнение метода определения АТ и ЭЗВК с результатами исследования у больных ГБ II стадии
По данным сравнительного анализа определен ряд значений. Чувствительность метода определения ЭЗВК составила 97 %. Показатель чувствительности характеризует степень выявления ЭЗВК у пациентов с ГБ II стадии. Специфичность метода равна 44,2 % как показатель истинного отсутствия ЭЗВК у пациентов с ВНАД. В данном случае он указывает на тот факт, что у 44,2 % пациентов с ВНАД характерная для ГБ II стадии ва-зоконстрикция достоверно отсутствует. Прогностическая ценность положительного результата метода составила 60,2 %. Данный показатель указывает на достоверное увеличение ЭЗВК у 60,2 % пациентов с ВНАД с последующим возможным развитием ГБ. Прогностическая ценность отрицательного результата метода равна
95.1 %. Данный результат указывает на то, что у
44.2 % пациентов с низким АТ отсутствует состояние, характерное для ГБ II стадии с высокой степенью точности до 95,1 %. Индекс точности составил 69 %. Данный показатель характеризует
величину истиноположительных и истиноотрица-тельных результатов, то есть повышенной ЭЗВК или отсутствие таковой со степенью точности 69 %.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. У 55,7 % молодых лиц с ВНАД выявлено повышение сосудистого тонуса, проявление выраженной эндотелиальной дисфункции в виде увеличения ЭЗВК, истощения ЭЗВД, отмечается преобладание эу- и гипокинетического типа кровообращения, плотная достоверная корреляционная связь между ЭЗВК и показателями гемодинамики.
2. У 44,3 % молодых пациентов с ВНАД имелся нормальный и сниженный артериолярный тонус, напряжение ЭЗВД, преобладание гиперкинетического типа кровообращения, выявлена сильная достоверная корреляционная связь между показателями гемодинамики и ЭЗВД.
3. У молодых лиц с ВНАД выявлена достоверно повышенная степень риска развития ГБ у 60,2 % обследованных, точность прогноза которой составляет 69 %.
4. У 44,2 % молодых лиц с ВНАД прогностическое значение отрицательного результата составило 95,1 %, что дает возможность исключить ГБ или угрозу ее развития в настоящее время.
ЛИТЕРАТУРА
1. Волчанский Е. И., Стаценко М. Е., Снигур Е. Л. // Пермский медицинский журнал. — 2008. — № 1 (25). — С. 49—53.
2. Волчанский Е. И. // Бюл. изобретений и открытий. — 1985. — № 23—24.
3. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В. // Кардиология. — 2006. — №10. — С. 51—57.
4. Люсов В. А., Харченко В. И., Мишнев О. Д. // Рос. кард. журн. — 2007. — № 6. — С. 6—21.
5. Лямина Н. П., Долотовская П. В. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2005. — № 4 (6). — С. 16—21.
6. Лямина Н. П.; Брояка Н. А.; Лямина С. В. // Вестн. ВолГМУ. — 2008. — № 4. — С. 44—47.
7. Мухтарова А. Н., Никитина Н. Н. // Клиническая медицина. — 2007. — № 12. — С. 39—42.
8. Chobanian A V., Bakris G. L. // J. A. M. A. — 2003. — № 289. — Р. 2560—2572.
9. Celermajer D. J., Sorensen K. E., Gooch V. M., et al. // Lancet. — 1992. — № 340. — Р. 1111—1115.
10. Asmar R. G., Panner B., Santoni J. P., et al. // Circulation. — 1988. — Vol. 78. — P. 941—50.
11. Vasan R. S., Larson M. G. et al. // Lancet. — 2001. № 358. — Р. 1682—1686.
