CC BY
21
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVII • N04 • 2010
2. Ferri, C. HCV-related cryoglobulinemic vasculitis : an update on its etiopathogenesis and therapeutic strategies / C. Ferri [et al] // Clin Exp Rheumatol. - 2003. - № 21 (6 Suppl. 32). - P. S78-S84.
3. Kuhl, U. Evaluation if viral infection in the myocardium of adults with «idiopathic» left ventricular dysfunction / U. Kuhl [et al] // Circulation. - 2005. - № 111. - P. 887-893.
4. Lamprecht, P. The cryoglobulinemic syndrome-report from the workshop on classification and on the 10th conference of the Italian Society for the treatment of Cryoglobulinemia, Modena, 29 Sept., 2003 / P. Lamprecht // Z. Rheumatol. - 2004. - № 63 (3). -P. 235-238.
5. Matsumori, A. Hepatitis C virus infection and heart diseases : a multicenter study in Japan / A. Matsumori. - 2000-2005.
6. Roberto, M. Lang. Recommendations for Chamber Quantification : a Report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, Developed in Conjunction with the European Association of Echocardiography, a Branch of the European Society of Cardiology / M. Roberto Lang // Journal of the Am. Society of Echocardiography. - 2005. - dec. - P. 1447.
РЕЗЮМЕ
Ю. В. Лымарь, С. Е. Нифонтов, А. Я. Гудкова, Т. В. Антонова
Результаты эхокардиографического исследования у пациентов с хроническим гепатитом С
В работе представлены результаты эхокардиографического (ЭхоКГ) обследования (М-модальный, двумерный и допплеров-ский режимы) 72 больных хроническим гепатитом С. У 57 % пациентов обнаружены отклонения от одного до нескольких параметров ЭхоКГ. В 24 % случаев выявлены признаки повышения систолического давления в легочной артерии, что ассоциировано с биохимической активностью гепатита (по уровню АлАТ).
Ключевые слова: хронический гепатит С, эхокардиография.
SUMMARY
Yu. V. Lymar, S. E. Nifontov, T. V. Antonova, A. Ya. Gudkova
Results of Echocardiography study in patients with chronic viral hepatitis C
The paper presents the results of echocardiography investigations in 72 patients suffering from chronic viral hepatitis C. From one to several echocardiography parameters were found to deviate from the norm in 57 % of the patients. The signs of elevation of pulmonary artery systolic pressure were registered in 24 % of the cases, that was considered to be associated with biochemical activity of hepatitis (ALT activity).
Key words: HCV-infection, echocardiography.
© М. А. Романова, Т. В. Антонова, Е. Г. Сергеева, 2010 г. УДК 616.36-002-036.12
М. А. Романова, Т. В. Антонова, Е. Г. Сергеева
ПОКАЗАТЕЛЬ ИНДЕКСА ИОМА-Ш У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С
Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины, кафедра факультетской терапии с курсом эндокринологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени аке-мика И. П. Павлова
ВВЕДЕНИЕ
Вирусный гепатит С - одна из глобальных проблем здравоохранения. В настоящее время, по разным подсчетам, число инфицированных достигает 500 млн человек. К клиническим особенностям течения гепатита С следует, в первую очередь, отнести высокую частоту хронизации гепатита (85 %), длительное клинически благоприятное течение заболевания при наличии прогрессирования патомор-фологических изменений в ткани печени с высокой частотой развития цирроза печени. Эти особенности клинической картины заболевания приводят к тому, что гепатит С часто диагностируется на далеко зашедших стадиях, как правило, в дебюте декомпенсации цирроза печени. Эти обстоятельства объясняют столь пристальное внимания исследователей к механизмам развития инфекционного процесса и, в частно-
сти, инициации и прогрессирования фиброза печени при хроническом гепатите С (ХГС).
В настоящее время установлен ряд факторов, влияющих на прогрессирование заболевания, среди которых выделяют возраст больного (старше 40 лет), длительность течения инфекции, мужской пол, генотип вируса (1 генотип) и употребление алкоголя [5].
В последнее время среди факторов прогрессирования ХГС широко обсуждают инсулинорезистентность. В литературе описывают два возможных механизма развития инсулинорезистентности у больных ХГС. Первый механизм не связан с инфицированием вирусом гепатита С (ВГС) и обусловлен имеющимися у пациента метаболическими нарушениями, в первую очередь, висцеральным (абдоминальным) ожирением - это так называемая «метаболическая» инсулинорезистентность. Второй механизм непосредственно связан с инфицированием ВГС и развитием вирусного гепатита - это «вирусная» инсулинорезистентность [1-4, 6, 7].
Цель исследования: оценить частоту выявления инсулинорезистентности по индексу ИОМЛ-1Я у больных ХГС и ее связь с нарушением жирового обмена.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включены 75 больных ХГС (35 мужчин и 40 женщин) в возрасте от 20 до 55 лет. Средний возраст обследованных составил 36,1±9,2 года.
Диагноз «ХГС» установлен на основании обнаружения в крови маркеров вируса: ИСУ-ЛЬ, ЯКЛ-ИСУ, а также по совокупности клинико-анамнестических, эпидемиоло-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
гических, биохимических, инструментальных данных согласно классификации хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994). У 76 % больных гепатит С был выявлен при скрининговом обследовании (во время подготовки к операции, при постановке на учет в женскую консультацию в связи с беременностью, обследованием перед донорской сдачей крови, по контакту и т. д.), и только 24 % пациентов были обследованы целенаправленно в связи с наличием клинико-лабораторных отклонений (жалобы, повышение АЛТ, гепатомегалия по данным УЗИ). Практически у половины больных (44,6 %) давность гепатита составила более 8 лет, у 27,0 % - от 3 до 8 лет, у 18,9 % -до 3 лет, у 9,5 % продолжительность заболевания установить не удалось.
ХГС у 52,4 % был обусловлен lb-генотипом ВГС, у 46,0 % - За-генотип. Об активности гепатита судили по биохимическим показателям - активности АлАТ (МЕ/л) и уровню тимоловой пробы (ед.), отражающим выраженность цитолитического и мезенхимально-воспалительно-го синдромов. У 20 пациентов по шкале METAWIR была оценена степень фиброза печени по результатам биопсии печени, эластографии печени и фибромакс-теста.
У всех больных рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) методом Кетле (кг/м2). Согласно критериям ожирения ВОЗ (1997), распределение пациентов по ИМТ оказалось следующим: у 36 больных ХГС (48 %) масса тела была нормальной, у 31 (41,3 %) обнаружена избыточная масса тела; у 6 пациентов (8,0 %) диагностировано ожирение 1 степени, у 2 (2,6 %) - ожирение 2 степени.
Наличие абдоминального ожирения устанавливали путем измерения обхвата талии в соответствии с IDF-кри-терием 2005 г. (у мужчин > 94 см; у женщин > 80 см). На этом основании у 33 пациентов с ХГС (44 %) диагностировано абдоминальное ожирение. Уровень глюкозы в венозной крови определяли натощак ферментативным коломет-рическим методом. Содержание иммунореактивного инсулина в плазме крови определяли натощак методом ИФА с использованием тест-системы «DRG Insulin ELISA» (США). Для оценки инсулинорезистентности (ИР) использовали индекс HOMA-IR (D. Matthews, 1985) (глюкоза натощак, ммоль/л х инсулин натощак мкЕД/мл/22,5). Наличие ИР подтверждали показателем при HOMA-IR > 2,27.
Критериями исключения при подборе пациентов для проведения исследования были признаки субкомпенсиро-ванного и декомпенсированного цирроза печени (по СЫИ-Рц§Ь, 1973), хронические заболевания печени другой этиологии (в том числе вирусный гепатит В), хронический алкоголизм, сахарный диабет, симптоматическая артериальная гипертензия, тяжелая сопутствующая соматическая патология, а также потребление наркотических средств.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Инсулинорезистентность (ИОМЛ-1Я > 2,27) диагностирована у 27 (36,0 %) больных ХГС.
Результаты анализа значений ИОМЛ-1Я и частоты выявления ИР в зависимости от возраста пациентов, наличия признаков нарушения жирового обмена приведены в табл. 1. Как видно из данный табл. 1, средние значения ИОМЛ-1Я были достоверно выше у больных ХГС старшей возрастной группы (старше 40 лет). Существенно выше ИОМЛ-1Я оказался у пациентов с повышенным ИМТ (> 25кг/м2) и наличием абдоминального ожирения. У больных ХГС с признаками нарушения жирового обмена достоверно чаще регистрировали ИР (51,5-56,4 %). Частота вышвления ИР у обследованный больнык подтверждает тесную связь этого состояния с признаками нарушения жирового обмена. Это положение подтверждают результаты корреляционного анализа. Получена положительная корреляция между значениями ИОМЛ-1Я и ИМТ (г=0,450, р<0,01), а также ИОМЛ-Ш. и объемом талии (г=0,412, р<0,01).
Проведена оценка изменений индекса ИОМЛ-1Я и частоты вышвления ИР в зависимости от характеристик ХГС: биохимических показателей активности (АлАТ, тимоловая проба), стадии фиброза печени, а также генотипа ВГС. По активности АлАТ выделены 2 группы пациентов: с активностью АлАТ в пределах нормальных значений и повышенной активностью показателя (более четырех норм). По уровню тимоловой пробы выделены пациенты с нормальным и повышенным значением показателя. По выраженности фиброза печени больные разделены на группы с отсутствием или слабовыраженным фиброзом (БО-П) и с умеренным или выграженным фиброзом вплоть до цирроза (Р2-Б4). Как видно из данный табл. 2, не обнаружено
Таблица 1
Величина индекса НОМА-Ш и частота инсулинорезистентности у больных ХГС в зависимости от возраста, выраженности
расстройств жирового обмена
Показатель Возраст, лет ИМТ, кг/м2 Абдоминальное ожирение
39 40 р 24,9 25 р нет есть р
HOMA-IR (M±m) ИР (HOMA-IR 2,27), % 2,00±1,21 31,4 2,99±2,25 43,5 <0,05 >0,05 1,55±0,65 13,9 3,02±1,96 56,4 0,01 <0,05 1,77±1,11 23,8 3,00±1,95 51,5 <0,01 <0,05
Таблица 2
Величина индекса НОМА-Ш и частота инсулинорезистентности у пациентов с разными генотипами ВГС, степенью активности хронического гепатита и выраженностью фиброза печени
Показатель Генотип HCV Активность АлАт (МЕ/л) Тимоловая проба (ед.) Степень фиброза (шкала METAVIR)
1b 3а р N ( 40) 4N ( 160) р N ( 5) 1,5N ( 7,5) Р F0-1 n=13 F2-4 n=7 р
HOMA-IR (M±m) 2,23±1,94 2,34±1,39 >0,05 1,92± 1,18 2,55±2,30 >0,05 2,29±1,79 3,62±2,29 =0,057 1,90±1,04 3,47±3,16 >0,05
ИР (HOMA-IR 2,27), % 38,2 31,0 >0,05 23,5 42,9 >0,05 33,3 75,0 <0,05 23,1 28,6 >0,05
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVII • №4 • 2010
различий средних величин HOMA-IR и частоты выявления ИР в зависимости от генотипа ВГС. У больных с признаками биохимической активности ХГС имеется тенденция к более высокому уровню HOMA-IR. При повышенном уровне тимоловой пробы, отражающей активность мезен-химального воспаления, достоверно чаще встречалась ИР. Корреляционный анализ позволил подтвердить наличие связи между ИМТ и тимоловой пробой (r=0,271, р<0,05). При выраженном фиброзе печени имела место тенденция к более высокому значению HOMA-IR.
С учетом известной связи ИР и нарушений жирового обмена представлял интерес анализ показателя HOMA-IR у 36 больных ХГС с нормальной массой тела и отсутствием абдоминального ожирения. Из этой группы у 13,9 % (5 больных) HOMA-индекс составил > 2,27, что указывало на наличие ИР. У этих больных отмечен более высокий уровень активности АлАТ (138,2±47,7 и 82,0±56,1 МЕ/л, р<0,05 ).
Таким образом, у больных ХГС обнаружены признаки инсулинорезистентности как связанные, так и не связанные с нарушением жирового обмена. Обнаружена тенденция к более активному (по биохимическим показателям) течению хронического гепатита С у больных с наличием инсулино-резистентности, что нуждается в дальнейшем изучении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Adinolfi, L. E. Steatosis accelerates the progression of liver damage of chronic hepatitis C patients and correlates with specific HCV genotype and visceral obesity / L. E. Adinolfi [et al] // Hepatology. -2001. - P. 331358-331364.
2. Kawaguchi, T. Hepatitis C virus down-regulates insulin receptor substrates 1 and 2 through up-regulation of suppressor of cytokine signaling 3 / T. Kawaguchi [et al] // Am. J. Pathol. - 2004. - Vol. 165 -P. 1499-1508.
3. Lo Iacono, O. The impact of insulin resistance, serum adipocy-tokines and visceral obesity on steatosis and fibrosis in patients with chronic hepatitis C / O. Lo Iacono [et al] //Aliment. Pharmacol. Ther. -2007. - Vol. 25. - P. 1181-1191.
4. Monto, A. Steatosis in chronic hepatitis C : relative contributions of obesity, diabetes mellitus, and alcohol / A. Monto [et al] // Hepatology. -2002 . - Vol. 36. - P. 729-736.
5. Poynard, T. Rates and risk factors of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C / T. Poynard [et al] // Hepatology. -2001. - Vol. 34. - P. 730-739.
6. Rubbia-Brandt, L. Steatosis affects chronic hepatitis C progression in a genotype specific way / L. Rubbia-Brandt [et al] // Gut. -2004. - Vol. 53. - P. 406-412.
7. Shintani, Y. Hepatitis C virus infection and diabetes : direct involvement of the virus in the development of insulin resistance / Y. Shintani // Gastroenterology. - 2004. - Vol. 126. - P. 840-848.
РЕЗЮМЕ
М. А. Романова, Т. В. Антонова, Е. Г. Сергеева
Показатель индекса HOMA-IR у больных хроническим гепатитом С
Произведена оценка показателя HOMA-IR у 75 взрослых больных хроническим гепатитом С. Инсулинорезистентность (HOMA-IR > 2,27) диагностирована у 27 (36,0 %) пациентов. Показана тесная связь инсулинорезистентности с ожирением, в том числе абдоминальным. Обнаружена тенденция к более высокому уровню HOMA-IR у больных с признаками биохимической активности ХГС и выраженным фиброзом печени.
Ключевые слова: хронический гепатит С, инсулинорезис-тентность, индекс HOMA-IR.
SUMMARY
M. A. Romanova, T. V. Antonova, E. G. Sergeeva
HOMA-IR index characteristics in patients with chronic hepatitis C
HOMA-IR indices were estimated in 75 adult patients with chronic viral hepatitis C. Insulin resistance (HOMA-IR > 2.27) was diagnosed in 27 patients (36 %). Insulin resistance was found to have close association with obesity (inc. abdominal type). Tendency to a high HOMA-IR level was noticed in patients with signs of biochemical activity of chronic hepatitis and marked hepatic fibrosis.
Key words: chronic hepatitis C, index HOMA-IR, insulin resistance.
© Н. С. Каштанова, А. П. Скоромец, А. С. Иова, 2010 г. УДК 616.832-002.191-053.32
Н. С. Каштанова, А. П. Скоромец, А. С. Иова
КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ С ИЗОЛИРОВАННЫМИ АРАХНОИДАЛЬНЫ-МИ КИСТАМИ
Кафедра детской невропатологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования
По современным представлениям, врожденные арах-ноидальные кисты - это доброкачественные объемные образования, стенками которых является паутинная
оболочка, а содержимым - цереброспинальная жидкость [2, 4, 7]. Арахноидальные кисты могут быть обнаружены при появлении разных неврологических симптомов или быть случайной находкой при нейровизуализации [1, 8]. У значительной части пациентов кисты протекают бессимптомно. Существуют различные мнения о важности для клиники размеров кисты, ее локализации, степени уменьшения размеров кисты после оперативного лечения. Вследствие полиморфной клинической картины и трудно предсказуемого течения арахноидальных кист актуальной остается выработка оптимальной тактики наблюдения и лечения таких пациентов.
По данным разных авторов, врожденные арахнои-дальные кисты составляют около 10 % всех объемных процессов головного мозга у детей. Существуют сведения, что в последнее время частота встречаемости арахноидальных кист выросла в связи с широким внед-
