CC BY
32
различий средних величин HOMA-IR и частоты выявления ИР в зависимости от генотипа ВГС. У больных с признаками биохимической активности ХГС имеется тенденция к более высокому уровню HOMA-IR. При повышенном уровне тимоловой пробы, отражающей активность мезен-химального воспаления, достоверно чаще встречалась ИР. Корреляционный анализ позволил подтвердить наличие связи между ИМТ и тимоловой пробой (r=0,271, р<0,05). При выраженном фиброзе печени имела место тенденция к более высокому значению HOMA-IR.
С учетом известной связи ИР и нарушений жирового обмена представлял интерес анализ показателя HOMA-IR у 36 больных ХГС с нормальной массой тела и отсутствием абдоминального ожирения. Из этой группы у 13,9 % (5 больных) HOMA-индекс составил > 2,27, что указывало на наличие ИР. У этих больных отмечен более высокий уровень активности АлАТ (138,2±47,7 и 82,0±56,1 МЕ/л, р<0,05 ).
Таким образом, у больных ХГС обнаружены признаки инсулинорезистентности как связанные, так и не связанные с нарушением жирового обмена. Обнаружена тенденция к более активному (по биохимическим показателям) течению хронического гепатита С у больных с наличием инсулино-резистентности, что нуждается в дальнейшем изучении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Adinolfi, L. E. Steatosis accelerates the progression of liver damage of chronic hepatitis C patients and correlates with specific HCV genotype and visceral obesity / L. E. Adinolfi [et al] // Hepatology. -2001. - P. 331358-331364.
2. Kawaguchi, T. Hepatitis C virus down-regulates insulin receptor substrates 1 and 2 through up-regulation of suppressor of cytokine signaling 3 / T. Kawaguchi [et al] // Am. J. Pathol. - 2004. - Vol. 165 -P. 1499-1508.
3. Lo Iacono, O. The impact of insulin resistance, serum adipocy-tokines and visceral obesity on steatosis and fibrosis in patients with chronic hepatitis C / O. Lo Iacono [et al] //Aliment. Pharmacol. Ther. -2007. - Vol. 25. - P. 1181-1191.
4. Monto, A. Steatosis in chronic hepatitis C : relative contributions of obesity, diabetes mellitus, and alcohol / A. Monto [et al] // Hepatology. -2002 . - Vol. 36. - P. 729-736.
5. Poynard, T. Rates and risk factors of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C / T. Poynard [et al] // Hepatology. -2001. - Vol. 34. - P. 730-739.
6. Rubbia-Brandt, L. Steatosis affects chronic hepatitis C progression in a genotype specific way / L. Rubbia-Brandt [et al] // Gut. -2004. - Vol. 53. - P. 406-412.
7. Shintani, Y. Hepatitis C virus infection and diabetes : direct involvement of the virus in the development of insulin resistance / Y. Shintani // Gastroenterology. - 2004. - Vol. 126. - P. 840-848.
РЕЗЮМЕ
М. А. Романова, Т. В. Антонова, Е. Г. Сергеева
Показатель индекса HOMA-IR у больных хроническим гепатитом С
Произведена оценка показателя HOMA-IR у 75 взрослых больных хроническим гепатитом С. Инсулинорезистентность (HOMA-IR > 2,27) диагностирована у 27 (36,0 %) пациентов. Показана тесная связь инсулинорезистентности с ожирением, в том числе абдоминальным. Обнаружена тенденция к более высокому уровню HOMA-IR у больных с признаками биохимической активности ХГС и выраженным фиброзом печени.
Ключевые слова: хронический гепатит С, инсулинорезис-тентность, индекс HOMA-IR.
SUMMARY
M. A. Romanova, T. V. Antonova, E. G. Sergeeva
HOMA-IR index characteristics in patients with chronic hepatitis C
HOMA-IR indices were estimated in 75 adult patients with chronic viral hepatitis C. Insulin resistance (HOMA-IR > 2.27) was diagnosed in 27 patients (36 %). Insulin resistance was found to have close association with obesity (inc. abdominal type). Tendency to a high HOMA-IR level was noticed in patients with signs of biochemical activity of chronic hepatitis and marked hepatic fibrosis.
Key words: chronic hepatitis C, index HOMA-IR, insulin resistance.
© Н. С. Каштанова, А. П. Скоромец, А. С. Иова, 2010 г. УДК 616.832-002.191-053.32
Н. С. Каштанова, А. П. Скоромец, А. С. Иова
КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ С ИЗОЛИРОВАННЫМИ АРАХНОИДАЛЬНЫ-МИ КИСТАМИ
Кафедра детской невропатологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования
По современным представлениям, врожденные арах-ноидальные кисты - это доброкачественные объемные образования, стенками которых является паутинная
оболочка, а содержимым - цереброспинальная жидкость [2, 4, 7]. Арахноидальные кисты могут быть обнаружены при появлении разных неврологических симптомов или быть случайной находкой при нейровизуализации [1, 8]. У значительной части пациентов кисты протекают бессимптомно. Существуют различные мнения о важности для клиники размеров кисты, ее локализации, степени уменьшения размеров кисты после оперативного лечения. Вследствие полиморфной клинической картины и трудно предсказуемого течения арахноидальных кист актуальной остается выработка оптимальной тактики наблюдения и лечения таких пациентов.
По данным разных авторов, врожденные арахнои-дальные кисты составляют около 10 % всех объемных процессов головного мозга у детей. Существуют сведения, что в последнее время частота встречаемости арахноидальных кист выросла в связи с широким внед-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
рением в практику методов неировизуализации как скрининга [2, 9].
Целью настоящего исследования была динамическая оценка клинико-интраскопических особенностей детеИ при наличии у них изолированных арахноидальнык кист головного мозга.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследованы 72 ребенка, у который диагностирована врожденная арахноидальная киста. Эти дети наблюдались или получали лечение в ДетскоИ клиническоИ больнице Ленинградской области и в ДетскоИ городскоИ больнице № 1 Санкт-Петербурга с 2003 по 2009 гг.
Обследовались дети в возрасте от 3 до 17 лет. Сред-ниИ возраст - 10,5± 1, 14 года. Пациенты динамически осматривались с частотоИ 1 раз в год (если не появлялось новых жалоб раньше). 20 (28 %) из них были прооперированы, и 52 (72 %) из них при необходимости получали лишь медикаментозную терапию. Пациентам проводили классическиИ неврологическиИ осмотр, ко-торыИ, в том числе, оценивался по шкале статуса здоровья, предложенноИ в 1992 г. [3]. Проводились осмотры офтальмологом, электроэнцефалография, КТ или МРТ в динамике. В качестве контрольноИ группы для сравнительного анализа неврологического статуса были обследованы 60 условно здоровых детеИ, соответствующих гендерно-возрастным критериям основ-ноИ группы.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Среди пациентов с арахноидальными кистами преобладали мальчики - 48 (66,7 %).
Наиболее частоИ локализациеИ кист быта средняя черепная ямка (45,8 %), затем задняя черепная ямка (25 %), кисты, захватывающие несколько долеИ (24,9 %). При этом среди оперированных достоверно чаще встречались кисты с вовлечением височноИ доли (90 %). Существенных различиИ при сравнении группы оперированных и нео-перированных по полу и возрасту не отмечено, так же как и по латерализации полушарных кист. По данным МРТ головного мозга масс-эффект отмечался у 28 (38,89 %) пациентов, а признаки гипоплазии близлежащих структур - у 30 (41,67 %) детеИ. Смещение срединных структур описывается у 14 (19,44 %) наблюдаемый. Гидроцефаль-ныш синдром выявлен у 16 (80 %) прооперированный де-теИ и у 19 (36,54 %) детеИ из группы консервативного наблюдения.
В неоперированноИ группе у 71,2 % детеИ объем кист быт менее 50 мл, но у 13,5 % быти вытвленыг гигантские кисты более 100 мл. В группе прооперированных детеИ у большинства (55 %) объем кист превышал 100 мл. Данные представлены на рис. 1.
СредниИ возраст начала клинических проявлениИ арахноидальноИ кисты -
Рис. 1. Объем врожденных арахноидальных кист
5,45±0,5 года. Причины, по которым пациенты стали об-следоватыся и впервые быта выявлена арахноидалыная киста, показаны в таблице.
Болышинство пациентов имели жалобы (69,44 %), случайной находкой киста оказаласы у 30,55 % пациентов. При этом 7 (9,72 %) таких детей обследовалисы по поводу черепно-мозговой травмы, а у 15 (20,83 %) детей быта плановая скрининговая нейросонография на первом году жизни при отсутствии жалоб.
Среди клинических проявлений у детей с изолированными врожденными арахноидалыными кистами чаще всего встречаются головные боли (38,89 %), наличие грубых очаговых симптомов (23,61 %), судороги у 33,34 %, нарушения развития речи у 15,28 %. При этом полиморфные симптомы выявлены у 63,89 % детей. К грубым очаговым симптомам мы относили парезы у 11,11 %, наличие косоглазия - у 12,50 %, частичную атрофию зрителыных нервов - у 4,17 %, мозжечковую недостаточность, у - 2,78 %. Отсутствие клинических проявлений отмечено у 16,67 % детей основной группы. Сравнение групп оперированных и неоперированных детей выявило статистически значимое преобладание грубой очаговой симптоматики у 50 % оперированных детей (р<0,05). Среди этих пациентов контрлатералыныгй гемипарез отмечался у 4 (20 %), стойкое и алытернирую-щее косоглазие - у 7 (35 %) детей, частичная атрофия зрителыных нервов - у 2 (10 %). Более грубые неврологические симптомы мы объясняли болышим структурным дефицитом, в том числе и болышим объемом арах-ноидалыных кист. После оперативного вмешателыства 16 (80 %) пациентов сообщили об уменышении жалоб
Пути обнаружения арахноидальной кисты
Обнаружение кисты Оперированные Неоперированные Всего
абс. % абс. % абс. %
Наличие жалоб 17 85 33 63,48 50 69,44
Случайная находка при обследовании по поводу ЧМТ 0 0 7 13,46 7 9,72
Случайная находка при плановом обследовании 3 15 12 23,08 15 20,83
Всего 20 100 52 100 72 100
и клинических проявлений, у 4 (20 %) детей клинические проявления не изменились.
В процессе клинического обследования 48 (66,67 %) детей были проконсультированы у логопеда. Общее недоразвитие речи также чаще встречалось в группе оперированных (у 25 %), в то время как в популяции - в среднем у 10 % детей. По показаниям 16 (22,22 %) детей протестированы у психолога, определена задержка психического развития у 4 (5,56 %) пациентов. Синдром гиперактивности и дефицита внимания у детей с изолированными арахноидальными кистами встречался у 8,33 %, что соответствует средней частоте встречаемости среди популяции [1].
При сравнении клинической картины и локализации кисты можно отметить, что для кист височной доли у 30 % характерно бессимптомное течение. У наших пациентов при этой локализации арахноидальных кист выявлены следующие синдромы: гипертензионно-гидроце-фальный, деформация костей черепа над кистой без внутричерепной гипертензии, симптоматическая эпилепсия. Эпилептические приступы были как парциальные, так и первично и вторично генерализованные. Также отмечался синдром двигательных нарушений в виде контрлатеральной пирамидной недостаточности, вплоть до парезов и плегии. У части детей наблюдали глазодвигательные нарушения и задержку психомоторного развития. В целом для полушарных кист характерны гипер-тензионно-гидроцефальный синдром, очаговые неврологические симптомы, эпилептические приступы. Кисты срединной локализации (супраселлярной области, инт-раселлярные) проявлялись в более раннем возрасте, чем кисты другой локализации, выраженным гипертензион-ным синдромом, а также нарушениями функции хиазмы и оральных отделов ствола мозга, вегетативными расстройствами.
Рис. 2. Шкала статуса здоровья
Клиника изолированных арахноидальных кист задней черепной ямки - это гипертензионно-гидроцефаль-ный синдром, симптомы поражения мозжечка и ствола мозга. Поражения мозжечка в основном проявляются динамической атаксией и координаторными нарушениями. При ретроцеребеллярных кистах обнаруживали парез взора вверх, спонтанный горизонтальный нистагм, сходящееся косоглазие, легкую пирамидную недостаточность, диффузную мышечную гипотонию.
Данные классического неврологического осмотра оценивали по шкале статуса здоровья, предложенной D. Feeny et al. в 1992 г. [3]. Результаты сравнения основной и контрольной группы представлены на рис. 2. Разница между основной и контрольной группами отмечается по эмоциональному статусу, частоте головной боли. В целом суммарно здоровье в основной группе достоверно ниже, чем в контрольной группе (p<0,001). При сравнении группы оперированных и неоперированных отмечена достоверная разница по субшкале способности к самообслуживанию, в группе оперированных детей этот показатель ниже, что связано с наличием грубых очаговых симптомов. В группе оперированных детей родители чаще отмечали периодическое беспокойство и раздражительность, беспокойный сон. Наблюдается более медленное усвоение материала, что отмечено родителями и преподавателями.
Из наблюдаемых детей были прооперированы 20 (28 %) человек. До операции у них отмечалась частая головная боль с периодической рвотой, наличие гемипаре-зов, задержки психомоторного, а затем речевого развития в анамнезе. 3 (15 %) пациента с арахноидальной кистой левой височной доли до операции наблюдались с диагнозом «моторная алалия». У 4 (20 %) детей была симптоматическая эпилепсия. У 18 (90 %) до операции по данным МРТ головного мозга выявлен масс-эффект и было смещение срединных структур. У 11 (55 %) произведено кистоперитонеальное шунтирование, у 2 (10 %) - иссечение стенок кисты, у 7 (35 %) - эндоскопическая ки-сто-цистерностомия. У 2 (10 %) детей после эндоскопической операции потребовалось повторное вмешательство с постановкой ки-стоперитонеального шунта. После оперативного лечения признаки гипертензионного синдрома регрессировали, у 10 пациентов (50 %) исчезло смещение срединных структур, отмечено улучшение в неврологическом статусе, в том числе у 3 (15 %) детей появилась речь; уменьшились явления гемипареза и нейроциркуляторные нарушения. По данным ЭЭГ исчезли очаги эпилептической активности у 3 (15 %) прооперированных. После оперативного вмешательства 16 (80 %) пациентов отметили улучшение как субъективных симптомов, так и объективных признаков. У 4 (20 %)
S'uUdd-^ групги Г Кэ прэ'ппая г:у~па
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
неврологический статус после оперативного вмешательства не изменился.
Таким образом, выявление изолированных врожденных арахноидальных кист у плода не является абсолютным показанием к прерыванию беременности. У 30 % детей арахноидальные кисты были случайной находкой без каких-либо клинических проявлений. 65 % детей не отличаются от своих сверстников без внутричерепных изменений по уровню качества жизни. Показания для искусственного прерывания беременности или, по крайней мере, генетической диагностики плода могут быть выставлены при наличии арахноидальной кисты в сочетании с множественными другими пороками развития. В этом случае целесообразно определение хромосомного набора у плода для исключения трисомии 18-й хромосомы (синдрома Эдварса). В раннем детском возрасте целесообразно осуществлять мультимодальный нейро-мониторинг (клиника, нейровизуализация и электрофизиологические методы исследования, в том числе нейро-визуализация в раннем неонатальном периоде). В дошкольном и школьном возрасте необходимо наблюдение невролога, психолога и логопеда. Дополнительные методы исследования должны осуществляться по показаниям в случае воздействия провоцирующих факторов. Целесообразна ранняя профессиональная ориентация с учетом возможности формирования осложненного течения арахноидальных кист. На всех этапах у больных с арахно-идальными кистами целесообразно осуществление профилактических противоэпилептических мероприятий (избегать провоцирующих факторов, адекватная ранняя профессиональная ориентация, адекватная спортивная ориентация).
ЛИТЕРАТУРА
1. Заваденко, Н. Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте / Н. Н. Заваденко. - М. : Академия, 2005/
2. Мухаметжанов, X. Врожденные внутричерепные арахноидаль-ные кисты у детей / X. Мухаметжанов, Н. И. Ивакина. - Алматы, 1995.
3. Feeny, D. A comprehensive multiattribute system for classifying the health status of survivors of childhood cancer / D. Feeny [et al] // J Clin Oncol . - 1992. - Vol. 10. - № 6. - P. 923-928.
4. Hanieh, A. Arachnoid cysts : a critical review of 41 cases / A. Hanieh [et al] // Child's Nerv Syst. - 1988. - Vol. 4. - P. 92-96.
5. Koch, C. Arachnoid cysts : does surgery improve epileptic seizures and headaches? / C. Koch, D. Voth, G. Kraemer // Neurosurg. Rev. -1995. - Vol. 18. - P. 173-181.
6. Park, Y. Neurocognitive and psychological profiles in pediatric arachnoid cyst / Y. Park [et al] // Childs Nerv Syst. - 2009. - Vol. 25. -P. 1071-1076.
7. Pradilla, G. Arachnoid cysts : case series and review of the literature / G. Pradilla, G. Jallo // Neurosurg Focus - 2007. - Vol. 22. -P. 2-8.
8. Robinson, R. Congenital cysts of the brain : arachnoid malformation / R. Robinson // Prog Neurol Surg. - 1971. - Vol. 4. -P. 133-174.
9. Tamburrini, G. Sylvian fissure arachnoid cysts : a survey on their diagnostic workout and practical мanagement / G. Tamburrini [et al] // Childs Nerv Syst. - 2008. - Vol. 24. - P. 593-604.
РЕЗЮМЕ
Н. С. Каштанова, А. П. Скоромец, А. С. Иова
Катамнестическое исследование детей с изолированными арахноидальными кистами
Проведено комплексное обследование и клинико-интраско-пическая оценка 72 детеИ в возрасте от 3 до 17 лет с изолированными врожденными арахноидальными кистами. 20 (28 %) из них были прооперированы, и 52 (72 %) при необходимости получали лишь медикаментозную терапию. Бышо выявлено, что у 30 % детеИ арахноидальные кисты были случаИноИ находкоИ, у 20,83 % детеИ полностью отсутствовали жалобы. После оперативного вмешательства у 16 (80 %) пациентов уменьшились жалобы и клинические проявления. Новые симптомы или усиление прежних было спровоцировано внешними факторами. Выявление изолированных врожденных арахноидальных кист у плода не является абсолютным показанием к прерыванию беременности.
Ключевые слова: качество жизни, арахноидальные кисты, дети.
SUMMARY
N. S. Kashtanova, A. P. Skoromets, A. S. Iova
Follow-up examination of children with intracranial arachnoid cysts
Complex examination of 72 children (3 to 7 ys. of age) with isolated congenital arachnoid cysts was carried out. Twenty children (28 %) underwent surgery and 52 (72 %) children were on conservative therapy, if needed. The examination showed that arachnoid cysts had been found accidentally in 30 % of the children and 20,83 % of the cases had no complications. Complaints and clinical manifestations became less pronounced after surgery in 16 patients. Appearance of new symptoms and aggravation of the previous symptoms were provoked by external factors. Thus, identification of isolated congenital arachnoid cysts in the fetus is not an absolute indication for abortion.
Key words: quality of life, arachnoid cysts, children.
