CC BY
18
УДК: 616.133.33-007.64-089.819.5:616.714.15+617.76-006-089:57.086.86
ПОеДНАННЯ М1ШКОПОД1БНО1 АНЕВРИЗМИ З КРАН1ООРБ1ТАЛЬНОЮ ПУХЛИНОЮ: Р1ДК1СНИЙ ВИПАДОК
ЕНДОВАСКУЛЯРНОГО ТА М1КРОХ1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ
Д.В. ЩЕГЛОВ, М.С. ГУДИМ, 1.М. БОРТН1К, А.1. СКЛЯРОВА, О.е. СВИРИДЮК
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно! нейрорештенохiрурrii НАМН Украши»,
м. Кшв
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'ектiв дослщження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоги пол^ики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
Описано випадок одноетапного комбтованого ендоваскулярного i м1крох1рург1чного лту-вання при поеднанн мiшкоподiбноi аневризми супраклтогдного eiddrny правог внутршньог сон-ног артери та кранюорбтальног пухлини (мешнгюми) злiвау хворог вкм 60рошв. Хворш тд внутршньовенним наркозом 3i штучною вентилящею легень одноетапно виконано пришийко-ву реконструктивну оклюзт мiшкоподiбноi аневризми внутршньог сонног артери злiва з ви-користанням балон-асистенци та субтотальну емболiзацiю пухлини г^тоакрыом i3 басейну лiвоiзовшшньог сонногартери. Не перериваючи анестези, проведено тотальне мiкрохiрyргiч-не видалення пухлини iз пластикою латеральног сттки орбти титановою сткою. Хiрyргiчне лтування мiшкоподiбних аневризм судин головного мозку в разi поеднання з ттракрашаль-ними пухлинами здшснюють першочергово, оскшьки вони е предикторами гемораги. Одно-етапш комбтоваш хiрyргiчнi втручання дають змогу виконати радикальшшу емболiзацiю iз заповненням строми пухлини емболiзатом у быьшому розведенш для запоб^ання ризику вiд-строчених некротичних реакцй та реваскуляризаци. Комбтоване ендоваскулярне i мтрохi-рyргiчне лтування поеднаног' нейрохiрyргiчноi судинног' та онкопатологи дае змогу проводити одночасн операци та зменшити загальнохiрyргiчнi ризики.
Ключовi слова: мiшкоподiбна аневризма, кранюорб^альна пухлина, хiрурriчне лшування, ендоваскулярне л^вання.
Поеднання внутршньочерепно'1' менiнгiоми та аневризми судин головного мозку — рщюс-на iнтракранiальна патологiя, яка трапляеться з частотою вщ 0,3 до 1,1 %. Ця патолопя привер-тае увагу рiзних спещалютсв, зокрема нейрохь рурпв та офтальмолопв [2, 4, 10].
Першими повщомили про зазначену па-тологiю S. Arieti зi спiвавт. у 1944 р. [1]. Для пояснення ствюнування внутршньочереп-но'1 менiнгiоми та аневризми судин головного мозку було запропоновано багато гшотез. E. Kandel зi ствавт. описали випадок аневризми середньо'1' мозково'1' артерп у поеднанн з лобно-скроневою менiнгiомою [5]. Автори пояснюють розвиток аневризми пошкоджен-ням стiнки артерп внаслiдок адгезп пухлини до адвентицп. H.W. Pia зi спiвавт. запропону-вали дисгенетичну теор^ розвитку поедна-них патологш, яка може пояснити виникнен-ня меншпом разом з аневризмами головного мозку [8]. У лiтератyрi е повщомлення про появу множинних меншпом та артерiальних аневризм при синдромi Klippel-Trenaunay — рiдкiсномy генетичному захворювант, при якому спостерiгаеться гiпертрофiя скелетних м'язiв, поява судинних невyсiв та шших ано-малiй [9]. У деяких випадках захворювання може переб^ати безсимптомно, тому потре-буе особливо'1' уваги пiд час дiагностики. У разi поширення пухлини до порожнини орбь ти виникае пошкодження ii структур з вщпо-вiдними змшами з боку органа зору. Нерщко очнi вияви е першими симптомами захворю-вання.
1снують рiзнi варiанти л^вання зазначе-но'1 патологл, едино'1 думки щодо вибору методу лшування немае. У серп H.W. Pia зi спiвавт. 21 хворому з доброякюними пухлинами (14 менiнгiом i 7 аденом гiпофiза) та аневризмами головного мозку було проведено одноетапне хiрyргiчне втручання — кшповано аневризму та видалено пухлину [8].
O.R. O'Neill зi спiвавт. першими повщо-мили про ендоваскулярне виключення анев-ризми меншгеально'1' артерп мшростралями
Гудим Максим Степанович лiкар-нейрохiрург
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно1 нейрорентгенохiрургii НАМН Украти» Адреса: 04050, м. Кшв, вул. Платона Майбороди, 32 Тел.: (044) 483-32-17 E-mail: [email protected]
проксимально щодо аневризми з подальшим видаленням меншгюми [7]. У подiбному ви-падку М. Lama 3Í ствавт. проводили доопера-цiйну емболiзацiю аневризми мшростралями з подальшим хiрургiчним видаленням меншгюми [6]. Аналопчний тдхщ використали М. Javadpour зi ствавт. [3].
Альтернативний консервативний метод спостереження випадково виявлених аневризм при лшуванш пацieнтiв iз менiнгiомами е непрогнозованим через змши гемодинамiки внаслiдок росту менiнгiоми, особливо якщо вона розташована iпсилатерально.
1з розвитком ендоваскулярних техноло-гiй та мiкрохiрурrii з'явилася можливiсть комбiнованого нейрохiрургiчного лiкування поеднано'1' судинно'1' та онкопатологп. Ендо-васкулярнi методи дають змогу провести од-ноетапнi хiрургiчнi втручання, спрямоваш на виключення аневризми з кровооб^ та ембо-лiзацiю пухлини з метою ii «знекровлення» та зменшення штраоперацшно'1' крововтрати при мiкрохiрургiчному видаленнi пухлини.
Мета роботи — оцшити безпечнiсть та ефективнiсть комбшованого ендоваскулярно-го та мiкрохiрургiчного л^вання поеднано'1' нейрохiрурriчно'i судинно'1' та онкопатологп.
Матер1али та методи
Хвора Н., 60 рокiв, у лютому 2015 р. помнила незначне вип'ячування лiвого ока та пальпа-торно виявила додаткове утворення на скроне-вiй дiлянцi злiва, яке поступово збiльшувалося та згодом перетворилося на косметичний дефект. Виконано комп'ютерну i магттно-резо-нансну томографiю та дiагностовано об'емне утворення основно'1' юстки злiва з штра-екстра-кранiальним та штраорб^альним поширен-ням i копреаею лiвоi пiвкулi головного мозку (рис. 1). Для ангiографiчного дообстеження та хiрургiчного лiкування хвору госпiталiзовано в ДУ «Науково-практичний Центр ендоваску-лярно'1' нейрорентгенохiрургii НАМН Украши» у травш 2016 р. При госпiталiзацii загальний стан хворо'1' задовiльний, скарга на косметичний дефект. В офтальмолопчному статус звертав увагу екзофтальм злiва. Неврологiч-ний статус без особливостей, загальномозкова симптоматика та вогнищевий невролопчний дефiцит вiдсутнi.
Рис. 1. Магштно^зонансна moмoграфiя: кранюорбтальна nyxлuна злiва
Bиконано церебральну ангiографiю за Cельдингером, яка виявила (як знахщку) мiшкоподiбнy аневризмy ^A) супраклшо-щного вiддiлy право! внутршньох сонно! артери (BCA) розмiром 7,8 х 5,0 мм iз шийкою 3.8 мм дiаметром (рис. 2). У лiвiй скронево-лобнш дiлянцi переважно y паренхiматознiй фазi кровообiгy визначалася рентгенокон-
Рис. 3. Цeрeбральна ангioграфiя: кoнmрасmy-вання nyxлuнu y прямт nрoeкцïï
Рис. 2. Цeрeбральна ангioграфiя: мiшкonoдiбна ажвризма сynраклiнoïднoгo вiддiлy nравoï внymрiшньoï сoннoï арmeрiï
трастна тшь вщповщно до проекцп пухлини iз дифузною аферентащею з басейну лiвоï BCA та мапстральним заповненням вiд гiлок зовшшньох сонно'1 артерп (3CA) (рис. 3).
Хворш тд внyтрiшньовенним наркозом iз штучною вентиляцiею легень одноетап-но виконано пришийкову реконструктивну оклюзiю МA BCA злiва з використанням ба-лон-асистенцп (рис. 4) та субтотальну ембо-
I
Рис. 4.1нтраотрацтна цeрeбральна ангioграфiя: пришийкова рeкoнсmрyкmuвна oклюзiя мiшкonoдiбнoï атвризми
Рис. 5. 1нтраоперацтна церебральна ангюграфгя: субтотальна ембол1зац1я пухлини
лiзацiю пухлини пстоакршом i3 басейну лiвоi ЗСА (рис. 5, 6). Не перериваючи анестезп, проведено тотальне мiкрохiрурriчне видален-ня пухлини i3 пластикою латерально'1' стiнки орбiти титаном (рис. 7, 8).
Результати
З використанням ендоваскулярно'1' i мшро-хiрурriчноi техшки одноетапно виконано ре-конструктивну пришийкову оклюзiю мшро-
Рис. 7. Шсляоперацтний комп'ютерно-томограф1чний контроль
Рис. 6. Нативний знгмок демонструе мтрострал1 в аневризмi та ггстоакрил у структур1 пухлини
стралями МА ВСА злiва, яка вщповщае 2-му типу за шкалою Raymond-Roy, субтотальну емболiзацiю пухлини пстоакршом i тотальне мiкрохiрургiчне видалення пухлини. Пiд час мiкрохiрургiчного втручання проведено також пластику латерально'1' стiнки орбiти ти-тановою сiткою. Загальна тривалiсть хiрургiч-них втручань — 10 год (ендоваскулярного — 2,5 год, мiкрохiрургiчного — 7,5 год). Об'ем крововтрати при мiкрохiрургiчному видален-
Рис. 8. Комп'ютерно-томографiчна реконструкщя: титановий трансплантат у проекцИлатеральной сттки орбти
нi пухлини становив близько 400 мл. Пато-гiстологiчний висновок: атипова меншгюма (WHO Grade II).
Шсляоперацшний перiод перебiгав без ускладнень. На момент виписки косметич-ний ефект та загальний стан хворо! задовшьш (5 балiв за шкалою наслщюв Глазго).
Обговорення
МА судин головного мозку при поеднаннi з штракрашальними пухлинами мають прю-ритет при хiрургiчному лiкуваннi, оскiльки е предикторами гемораги та мають бути виклю-ченi iз кровообiгу до мiкрохiрургiчного вида-лення пухлини. Ендоваскулярш втручання да-ють змогу зменшити загальну травматичнiсть хiрургiчного втручання, особливо у раз^ коли клiпування аневризми та видалення пухлини передбачають рiзнi хiрургiчнi доступи. Одно-часно з ендоваскулярною оклюзiею МА за тех-шчно! можливостi доцiльно виконувати також
Список лггератури
1. Arieti S. Multiple meningioma and meningiomas associated with other brain tumors / S. Arieti // J. Neuropath. Exp. Neurol. — 1944. — Vol. 3. — P. 255-270.
2. Association of meningioma and intracranial aneurysm: report of five cases and review of literature / V Javalkar, B. Guthikonda, P. Vannemreddy, A. Nanda // Neurology India. — 2009. — Vol. 57(6). — P. 772-776.
3. Cerebral aneurysm associated with an intracranial tumour: Staged endovascular and surgical treatment in two cases / M. Javadpour, A.D. Khan, M.D. Jenkinson [et al.] // Br. J. Neurosurg. — 2004. — Vol. 18. — P. 280-284.
4. Handa J. Association of brain tumor and intracranial aneurysms / J. Handa, I. Matsuda, H. Handa // Surg. Neurol. — 1976. — Vol. 6. — P. 25-29.
5. Kandel E. Aneurysm inside meningioma: Case report / E. Kandel, I. Ludkovskaya, N. Dobjansky // Acta. Neurochir. — 1986. — Bd. 81. — S. 72-76.
емболiзацiю пухлини для зменшення тривалос-Ti мiкрохiрурriчноro етапу та об'ему штраопе-рацшно! крововтрати при видаленш пухлини. Одноетапш комбшоваш хiрургiчнi втручання дають змогу проводити радикальшшу емболь защю i3 заповненням строми пухлини емболь затом у бшьшому розведенш для запоб^ання ризику вщстрочених некротичних реакцш та реваскуляризаци. Останшм часом повщомля-ють про хорошi результати хiрургiчного л^-вання аневризм i пухлин одномоментно [10]. Поеднання ендоваскулярних технологiй та мь крохiрургiï, ймовiрно, е найбiльш перспектив-ним та сприятливим для пацiента.
Висновки
Комбшоване ендоваскулярне i мiкрохiрур-пчне лiкування поеднаноï нейрохiрургiчноï судинноï та онкопатологл е перспективним у плаш виконання одночасних операцiй та зменшення загальних хiрургiчних ризикiв.
6. Lama M. Middle meningeal artery aneurysm associated with meningioma / M. Lama, C. Mottolese // J. Neurosurg. Sci. — 2000. — Vol. 44. — P. 39-41.
7. O'Neill O.R. Middle meningeal artery aneurysm associated with meningioma: Case report / O.R. O'Neill, S.L. Barnwell, D.J. Silver // Neurosurgery. — 1995. — Vol. 36. — P. 396-398.
8. Pia H.W. Association of brain tumours and arterial intracranial aneurysms / H.W. Pia, S. Obrador, J.G. Martin // Acta Neurochir. — 1972. — Bd. 27. — S. 189-204.
9. Spallone A. Simultaneous occurrence of aneurysm and multiple meningioma in Klippel-Trenaunay patients: Case report / A. Spallone, VA. Tcherekayev // Surg. Neurol. — 1996. — Vol. 45. — P. 241-244.
10. Taylor P.E. Delayed postoperative hemorrhage from intracranial aneurysm after craniotomy for tumour / P.E. Taylor // Neurol. — 1961. — Vol. 11. — P. 225-231.
СОЧЕТАНИЕ МЕШОТЧАТОЙ АНЕВРИЗМЫ С КРАНИООРБИТАЛЬНОЙ ОПУХОЛЬЮ: РЕДКИЙ СЛУЧАЙ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО И МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Д.В. ЩЕГЛОВ, М.С. ГУДИМ, И.Н. БОРТНИК, А.И. СКЛЯРОВА, О.Е. СВИРИДЮК
ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины», г. Киев
Описан случай одноэтапного комбинированного эндоваскулярного и микрохирургического лечения при сочетании мешотчатой аневризмы супраклиноидного отдела правой внутренней сонной артерии и краниоорбитальной опухоли (менингиомы) слева у больной в возрасте 60 лет.
Больной под внутривенным наркозом с искусственной вентиляцией легких одноэтапно выполнено пришеечную реконструктивную окклюзию мешотчатой аневризмы внутренней сонной артерии слева с использованием баллон-асистенции и субтотальную эмболизацию опухоли гистоакрилом из бассейна левой наружной сонной артерии. Не прерывая анестезии, проведено тотальное микрохирургическое удаление опухоли с пластикой латеральной стенки орбиты титановой сеткой. Хирургическое лечение мешотчатых аневризм головного мозга при сочетании с интракраниальными опухолями осуществляют в первую очередь, поскольку они являются предикторами геморрагии. Одноэтапные комбинированные хирургические вмешательства позволяют проводить более радикальную эмболизацию с заполнением стромы опухоли эмболизатом в большем разведении, что предотвращает риск отсроченных некротических реакций и реваскуляризации. Комбинированное эндоваскулярное и микрохирургическое лечение сочетанной нейрохирургической сосудистой и онкопатологии позволяет выполнять одновременные операции и уменьшить общехирургические риски.
Ключевые слова: мешотчатая аневризма, краниоорбитальная опухоль, хирургическое лечение, эндоваскулярное лечение.
THE COMBINATION OF SACCULAR ANEURYSM WITH KRANIO-ORBITAL TUMOR: A RARE CASE OF ENDOVASCULAR AND MICROSURGICAL TREATMENT
D.V. SCHEGLOV, M.S. GUDYM, I.M. BORTNIK, A.I. SKLYAROVA, O.E. SVIRIDYUK SO «Scientific-practical Centre of Endovascular Neuroradiology of NAMS of Ukraine», Kyiv
A case of one-stage combined endovascular and microsurgical treatment of right supraclinoid internal carotid artery saccular aneurysm and contralateral shpeno-orbital meningioma in a 60-years old woman is described. The patient underwent general anesthesia with mechanical ventilation with one-step right internal carotid artery aneurysm balloon-assistance coiling with subtotal embolization of contra lateral tumor. Further anesthesia was performed without interrupting for the total microsurgical tumor removal with subsequent reconstruction of the lateral wall of the orbit with titanium mesh. Saccular aneurysm of the brain vessels have a priority in surgical treatment when combined with intracranial tumors because of the risk of bleeding. One-stage combined procedures allow more radical embolization of tumor stroma with the use of embolization liquid in a greater dilution and avoid the risk of delay reactions and revascularization necrosis. Combined one-stage endovascular and microsurgical treatment of neurosurgical vascular and oncological pathology and is promising for simultaneous procedures and reduce overall surgical risk.
Key words: saccular aneurysm, crania-orbital tumor, surgery treatment, endovascular treatment.
