CC BY
20
W-ЩШШ kJH
и информационные
технологии
По материалам Всероссийской научно-практической конференции «Информационные технологии в системе модернизации здравоохранения — 2005»
Е.И.ШУЛЬМАН,
к.б.н., начальник отдела информационных систем
М.В.ГЛАЗАТОВ,
ведущий программист
Д.Ю.ПШЕНИЧНИКОВ,
ведущий программист,
Г.З.РОТ,
к.м.н., директор-главный врач, академик РАМТН, заслуженный врач РФ,
некоммерческая организация «Фонд развития и оказания специализированной медицинской помощи «Медсанчасть-168», г.Новосибирск
ПОДСИСТЕМА НАЗНАЧЕНИЙ НА ОБСЛЕДОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ
© Е.И.Шульман, М.В.Глазатов, 2005 г. © Д.Ю.Пшеничников, Г.З.Рот, 2005 г.
ПОСТАНОВКА ЗАДАЧИ
Один из принципиально значимых путей повышения уровня качества медицинской помощи состоит в использовании клинических информационных систем (ИС) в качестве базиса для осуществления информационной поддержки важнейших видов лечебно-диагностических процессов (ЛДП) - назначений пациенту обследований и лечения [1]. Но такие системы имеют очень высокую стоимость [2], их внедрение связано с преодолением больших организационных трудностей [3], вследствие чего они не получили существенного распространения. Это привело к попыткам разработки и внедрения автономных систем компьютерного заказа назначений (Computerized Physician Order Entry -CPOE) [2, 4].
Однако и такие системы все еще не нашли широкого применения. Одна из причин состоит в том, что их пользователями являются врачи, предъявляющие к ним жесткие требования, так как именно они должны получать помощь от системы в принятии решений в реальном масштабе времени, то есть в ходе ЛДП. Но разработчикам систем CPOE не удается избежать таких значительных недостатков, мешающих их использованию врачами, как неудобства интерфейса [5] и недостаточно высокое быстродействие [4, 6]. Это вызывает необходимость поиска новых подходов к проектированию и разработке методов информацион-
гчшш
www.idmz.nu ЦП
По материалам Всероссийской научно-практической конференции
«Информационные технологии в системе модернизации здравоохранения — 2005»
2005, №3
ной поддержки назначения обследований и лечения.
Оптимальным способом компьютерного заказа назначений являются не автономные системы, а подсистемы, входящие в состав клинических ИС. При работе врача с такой системой он может без задержек получать всю информацию, имеющуюся в ней, и использовать ее в процессах назначения обследований и лечения. Задача состоит в том, чтобы реализовать в подсистемах необходимые функциональные свойства и характеристики, удовлетворяющие требования врачей. Принципиально важно, что при таком подходе в подсистемы можно встраивать алгоритмы поддержки принятия врачебных решений (ППВР), осуществляющие свои функции в процессе заказа назначений. Реализация именно такой возможности является признаком клинической ИС нового поколения [1].
Для решения поставленной задачи была использована клиническая ИС «ДОКА+». Она представляет собой интранет-систему, разработанную в результате анализа требований, сформулированных для клинических ИС [7], и последующего синтеза структурной модели, базирующейся на декомпозиции ЛДП [8]. В ИС встроена подсистема назначений на обследования, обладающая необходимыми функциональными возможностями.
ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ ПОДСИСТЕМЫ НАЗНАЧЕНИЙ НА ОБСЛЕДОВАНИЯ
Базовое назначение подсистемы состоит в упрощении технологии работы и ускорении взаимодействия персонала клинических отделений и ла-бораторно-диагностической службы. Это необходимо для преодоления инертности процедур обмена информацией между сотрудниками больницы. Такая инертность приводит к тому, что результаты первых обследований поступившего планового пациента становятся доступны лечащему врачу на третий или даже четвертый день после их назначения [9].
Назначение обследований, записываемое врачом в историю болезни пациента (историю родов, историю развития новорожденного), запускает процесс, в котором участвуют медицинские сестры, другие врачи, персонал паракли-ники. Каждое назначение переписывается в бланк обследования (с данными пациента), журналы постовых медсестер, лабораторные журналы. Результаты обследований заносятся в бланки и журналы и после этого переправляются в отделение, в котором лечится пациент. Обобщенная схема взаимодействия персонала больницы в процессе заказа назначений и выполнения обследований приведена на рис. 1.
—► Врач Медсестра Медсестра
Назначения на обследование Сводки всех назначений Планирование выполнения
I
Параклншнса Пар аю шпика Пар аю шпика
Ввод результатов Выполнение обследований Сводка назначений на день
Рис. 1. Обобщенная схема взаимодействия персонала больницы в процессе заказа назначений и выполнения обследований. Стрелки указывают направление потоков информации
гчшш
ЬЛ1
и информационные
технологии
По материалам Всероссийской научно-практической конференции «Информационные технологии в системе модернизации здравоохранения — 2005»
Информатизация работы медицинских сестер и персонала параклиники с назначениями посредством эксплуатации клинической ИС позволяет свести к минимуму интервалы времени от момента назначения обследования до поступления запроса на его выполнение в соответствующий кабинет и от момента выполнения до получения результатов лечащим врачом. Этот эффект достигается вследствие того, что описанные рутинные операции выполняются автоматически.
Важная функция подсистемы заключается в том, чтобы предоставить персоналу больницы возможность расширения справочника выполняемых диагностических обследований. Для ее реализации подсистема оснащена программой - конструктором бланков обследований, позволяющей создавать новые бланки и модифицировать созданные ранее.
При эксплуатации в больнице клинической ИС врачи назначают пациентам обследования, используя двухуровневый справочник, в который включается каждое новое обследование сразу же после создания его бланка. Такой справочник может содержать в общем случае несколько сотен наименований, так как именно таков порядок количества обследований, выполняемых в крупных больницах [10]. Поэтому должны быть предусмотрены специальные механизмы, позволяющие врачам максимально быстро назначать требуемые обследования. Отметим, что для ускорения этой работы концепция отложенного кодирования назначений, хотя и решает свою задачу, но не может использоваться в системах нового поколения, ориентированных на применение алгоритмов ППВР в реальном масштабе времени [11].
Одна из функций подсистемы состоит в формировании сводок назначений для параклинических кабинетов и постовых сестер. Получая сводки, постовые сестры, во-первых, могут планировать выполнение обследований в соответствии с ограничениями на их ежедневное количество и, во-вторых, готовить пациентов к назна-
ченным им обследованиям. Используя такие сводки, лаборанты планируют свою работу, так как с самого начала рабочего дня знают весь объем плановых обследований.
Подсистема позволяет получать за произвольный период времени стандартные отчеты по количеству выполненных обследований для различных отделений больницы, а также списки пациентов, которым выполнено какое-либо обследование. Кроме этого, можно получить список пациентов, выписанных за произвольный период времени, с указанием суммарных затрат на обследование каждого из них. Фамилия пациента в таком списке представляет собой гиперссылку, по которой предусмотрен переход на таблицу, содержащую список всех его обследований с указанием количеств каждого из них и стоимости.
Принципиально важные функции подсистемы: сигнализация нарушений границ нормы, установленных для различных показателей, и использование медико-экономических стандартов при назначении обследований. Они являются реализацией алгоритмов ППВР. Представленные технологические функции, эксплуатируемые персоналом больницы, можно рассматривать как базу для разработки и использования таких алгоритмов.
БЛАНКИ ОБСЛЕДОВАНИЙ
Формальные лечебно-диагностические правила (ЛД-правила) требуют, чтобы каждое назначение было записано в историю болезни (в лист назначений) и приводило к созданию врачом или медицинской сестрой бланка обследования пациента. Далее бланк передается для заполнения в подразделение больницы, выполняющее обследование. При эксплуатации подсистемы назначений на обследования такие бланки используются только для ввода в систему результатов и их просмотра.
Для каждого выполняемого в больнице обследования пользователям предоставляется возмож-
2 00 5 №3 ^
По материалам Всероссийской научно-практической конференции
«Информационные технологии в системе модернизации здравоохранения — 2005»
ность создавать бланки двух видов. Первый вид - бланки, собираемые автоматически на основе списка входящих в них показателей, называется стандартным. Такие бланки имеют унифицированную структуру, которую, используя информационную модель компьютерной медицинской карты пациента [12], можно представить в виде кортежа:
B = H, G, D, {C}, S,
(1)
где H - верхняя часть бланка B, содержащая название больницы, полное название обследования, дату и время выполнения, порядковый номер выполненного обследования;
G - общие данные, включающие информацию о пациенте и его направлении;
D - таблица с полученными результатами;
C - комментарий к результатам (необязательный);
S - подпись сотрудника, выполнившего анализ.
Таблица D содержит один или два столбца, разбитых на три части, в которых располагаются: название показателя обследования, его значение, границы нормы. Часть элементов H и все элементы G подставляются в стандартный бланк автоматически из базы данных.
Второй вид бланков называется конструируемым. В основе формы конструируемого бланка лежит текст, создаваемый на языке гипертекстовой разметки HTML и хранящийся в виде HTML-файла в специальном каталоге на сервере системы или в виде BLOB-объекта базы данных. Работа с формами бланков строится по принципу, используемому при работе с формами документов истории болезни, реализованному в клинической ИС «ДОКА+». Этот принцип состоит в том, что предварительно описанная HTML-форма документа или бланка генерируется на сервере системы универсальной (в рамках системы) программой - генератором документов, которая подставляет в форму значения специальных «окон», выбирая их по описаниям из базы данных. Созданная таким образом фор-
ма отсылается на компьютер пользователя, где универсальная клиентская программа, Web-бра-узер, отображает ее на экране монитора для ввода значений показателей, их просмотра или редактирования [8].
КОНЦЕПЦИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ, ВОЗДЕЙСТВИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
ЛД-правила требуют также, чтобы результаты и заключения выполненных пациенту обследований были перенесены при его выписке в создаваемый лечащим врачом документ - выписной эпикриз. Кроме этого, в больнице по каждому виду проводимых обследований должны создаваться отчеты, содержащие количественные характеристики проведенной работы. Эти требования, как и описанные в предыдущем разделе ЛД-правила, распространяются и на существенную часть немедикаментозных воздействий, таких как различные манипуляции, консультации специалистов и т.п.
Еще одним важным лечебно-диагностическим процессом является динамическое наблюдение за теми или иными физиологическими параметрами организма пациентов (температура, артериальное давление и т.д.), которое назначается врачами и выполняется медицинскими сестрами. ЛД-правила требуют, чтобы назначение большей части таких наблюдений, как и обследований, фиксировалось в листе назначений, а их результаты отображались в табличном и графическом виде.
Общность большой части ЛД-правил, которым подчиняется работа с обследованиями, указанными воздействиями и наблюдениями, привела к формированию концепции «Обследования, воздействия и наблюдения» (ОВиН). По этой концепции все выполняемые в больнице обследования, воздействия и наблюдения, подчиняющиеся общим ЛД-правилам, разбиты на естественные группы, определяемые в основном местом их выполнения (например, биохимические исследования, анализы крови и т.д.) или характером вы-
>
гчшш
ЬЛ1
и информационные
технологии
По материалам Всероссийской научно-практической конференции «Информационные технологии в системе модернизации здравоохранения — 2005»
полняемых действий (пункции, консультации и т.п.). Такая группировка ОВиН не является жесткой. Порядок следования ОВиН в группах также не является жестким - каждому из них можно присвоить порядковый номер в группе. В соответствии с этими номерами названия ОВиН выводятся на экран монитора в виде двухуровневого справочника (списка) во время их назначения врачом пациенту.
Для включения в справочник новой группы ОВиН администратор системы должен добавить ее название к их списку. Для каждого нового обследования, воздействия или динамического наблюдения необходимо создать стандартный или конструируемый бланк и отнести его к одной из групп. Сразу же после этого название нового бланка появляется в списке назначаемых ОВиН.
Реализация подсистемы назначения обследований с использованием концепции ОВиН обеспечила унификацию работы персонала с назначением, выполнением, представлением (бланки, таблицы, графики) и статистической обработкой обследований и большой части немедикаментозных воздействий и динамических наблюдений. Примененный подход позволил при разработке системы не затрачивать ресурсы на программирование и дальнейшую поддержку наборов специальных функций, необходимых для работы персонала больницы с такими воздействиями и наблюдениями.
ПРИЗНАКИ
СТАНДАРТНЫХ БЛАНКОВ И ИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
Стандартные бланки создаются в системе путем описания входящих в них показателей, их числовых параметров и логических признаков. На этапе описания стандартный бланк должен быть отнесен к одной из групп ОВиН. Далее вводятся его полное и сокращенное названия. Сокращенные названия используются для удобства в некоторых сводках.
Для стандартных бланков предусмотрена возможность уточнения области исследования. Это можно сделать, выбрав ее из создаваемого непосредственно в больнице одно-, двух- или трехуровневого справочника. После выбора необходимых для назначения ОВиН врачу предлагается уточнить набор показателей для тех из них, которые могут выполняться не по всем входящим в них показателям, а выборочно (например, общий анализ крови).
Возможность уточнения области исследования и набора показателей каждого конкретного ОВиН определяется значениями соответствующих логических признаков, задаваемых на этапе создания бланка ОВиН. Еще ряд числовых параметров и логических признаков используется для работы со стандартными бланками. Они определяют количество столбцов в бланке, в которых располагаются результаты обследования; порядковый номер названия обследования в списке ОВиН при выводе на экран монитора для заказа врачом назначений; другие характеристики бланка.
Каждый из показателей стандартного бланка имеет свои числовые параметры и логические признаки. Их значения, как и название показателя, вводятся в систему на этапе конструирования бланка. Базовым параметром каждого показателя является его тип. Он задается пользователем при описании бланка из следующего набора вариантов: число (Ы ), формула (Рш), текст (Т), выбор из вариантов (СИ), степень (X ).
Для показателя типа Рш предлагается описать формулу, по которой он вычисляется. При конструировании формулы можно использовать значения других числовых показателей бланка, числовые атрибуты, характеризующие пациента (рост, вес и др.), хранящиеся в базе данных системы и выводимые в виде списка, а также арифметические операции и константы. После выбора каждого входящего в формулу показателя или атрибута из списка возможных для задания вида операции и констант используются
2 00 5 №3 ^
По материалам Всероссийской научно-практической конференции
«Информационные технологии в системе модернизации здравоохранения — 2005»
кнопки калькулятора, выводимого на экран монитора. Для показателей типа N и X можно задавать половозрастные границы нормы, а для показателей типа СН можно отметить варианты, относящиеся к норме.
Для каждого показателя указывается единица измерения. Один и тот же показатель может присутствовать в различных бланках. При формировании отчетов и в некоторых других ситуациях важно знать о наличии связи между такими показателями в различных бланках. Для этого служит специальный числовой признак. При создании бланка, в который входит показатель, уже имеющийся в другом бланке, необходимо выбрать его из списка описанных ранее показателей. Внутренний идентификатор выбранного показателя (автоинкрементно генерируемое системой число при его создании) и является таким признаком. Ряд других числовых параметров и логических признаков показателей стандартных бланков играет важную роль при назначении ОВиН и вводе их результатов.
КОНСТРУИРУЕМЫЕ БЛАНКИ
Возможность конструирования бланков для подсистемы назначений ОВиН характеризует высокий уровень ее функциональной гибкости. Уникальные, специфические бланки ОВиН, используемые в больнице, в которой начинается внедрение клинической ИС, могут быть созданы администратором системы самостоятельно на основе простых правил конструирования с использованием уже имеющихся бланков в качестве прототипов.
Каждый г -ый показатель конструируемого бланка представлен в HTML-тексте его формы специальным парным тэгом [+Матг(г) +] , расширяющим HTML-стандарт в рамках клинической ИС «ДОКА+» и содержащим имя показателя ИатеО.). Фрагмент HTML-текста одного из бланков ОВиН приведен на рис. 2.
Каждый такой тэг при выводе заполненного бланка на экран монитора для просмотра ото-
бражается в виде окна, в которое подставляется значение показателя Name(i)из базы данных системы. Когда на экран выводится форма пустого бланка для заполнения результатами ОВиН, пользователь заносит в каждое окно соответствующие данные. После завершения работы по заполнению бланка введенная в окна информация записывается в базу данных. Связывание окна формы и соответствующего показателя бланка с атрибутами базы данных осуществляется при описании каждого показателя. Количество окон в форме бланка ничем не ограничено. На рис. 3. показан фрагмент экранной формы с бланком воздействия «Гемосор-бция», сгенерированным системой в соответствии с фрагментом HTML-текста этого бланка, приведенным на рис. 2 (в левом фрейме экрана - главное меню системы с набором гиперссылок, доступных лечащему врачу).
Описание окна для каждого показателя бланка создается на этапе конструирования его формы и хранится в базе данных, как и все результаты ОВиН. Оно состоит из ряда общих элементов и элементов, определяемых типом показателя. В общем случае такое описание выглядит следующим образом:
Description(i)= {Name(i) Type(i) Width(i) Heighi(i) (2)
где Name(i) - имя i -го окна (показателя),
Type(i) - его тип,
Width(i) - ширина,
Height() - высота.
Величина Width, определяет количество символов, отводимых на экране для окна. Величина Height определяет количество строк на экране, отводимых для окна (по умолчанию равна единице).
Тип окна выбирается пользователем при конструировании бланка из набора типов, используемых для стандартных бланков, дополненного еще тремя типами: шаблон (P ), справочник (G ) и функция (Fn). Применение этих типов расширяет возможности конструирования бланков ОВиН.
W-ЩШШ kJH
и информационные
технологии
По материалам Всероссийской научно-практической конференции «Информационные технологии в системе модернизации здравоохранения — 2005»
Для окон типа Р или С выбирается соответственно группа шаблонов из имеющихся в системе или справочник из списка справочников. Для окна типа Рп необходимо выбрать из списка функций системы ту, значение которой требуется отображать в окне.
Особенностями конструируемых бланков ОВиН являются возможности автоматического включения заполненных бланков в дневниковые записи и выписные эпикризы, создаваемые врачами в процессе лечения и при выписке пациентов соответственно. Для реализации первой возможности предусмотрен специальный логический признак, значение которого определяет необходимость автоматического создания дневниковой записи при заполнении того или иного бланка ОВиН. Для автоматического включения результатов выполненного ОВиН в выписной эпикриз используется специальная (сокращенная) форма его бланка, создаваемая на этапе конструирования путем редактирования основного бланка и хранимая отдельно.
СПОСОБЫ УСКОРЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЗАКАЗА НАЗНАЧЕНИЙ
Вследствие того, что системы назначения обследований работают недостаточно быстро, врачи, используя их, вынуждены терять время или отказываться от них [4, 6]. Для преодоления этого препятствия в описываемой подсистеме реализовано несколько возможностей.
1. Все ОВиН сведены в один структурированный список - двухуровневый справочник. Первый уровень определяет лабораторию, диагностический или процедурный кабинет, в котором выполняется соответствующая группа ОВиН, второй
<р>' Ь>-ЧЧ'IItсг>[ е\ш<<>pi'mim- centerx/bх/р>
Ф.Ц.О: <Ь:>|+<1>амнлня+] [+Нмя+] [+Отчество+]</ЬхЬг>
Вснраст: <b> [+Вш раст+) Ьх Ь г>
Отделение: <Ь>[ -Н Н.цмеши1 -|- b>- bi-
Медицинская кирт-л Л® <Ь>[+Номер lib—]< b><hr>
Диагноз: <b>[+DS+|</bxbr:-
<hi>
Номер сеанса [-К.'еанс+|.<Ь|->
Невидные ыппые АД <Ь>[+АДиаС]1СТ +1/[+А Дим Дн а ст+| </Ъ> мм рт. СТч пульс
<ЬН+ПульсИст+]</Ь> уд/мин., ЧДД <1>>[+ЧДДнс1+] </Ь>/мин-<Ьг>
Мсднкаменточная подготовка: <Ь>1+Мсд11одготовка+]</ЬхЬ1*>
Клшолнровашл вены: <Ь>|+Канюлн+]</ЬхЬг>
Дога вводимого i сна|)|[На <Ь>[+Д(иа+]</Ь> мг/кг<Ьг>
Нсполыуемып сорбент: <Ь>[+('ор(5ент+]<Д>> <Ьг>
('посоо гсмосорбюш: <Ь>[+С'пособГем+]</ЬхЬ|'>
Скорость перфузии: <Ъ>[+Скорость+]</Ь> мл/м»ш<Ьг>
Время нерфу иш: <Ь>[+Время+]</Ь> мин.<Ьг>
Общий объем перфушл: <Ь>[+Объем+|</Ь> M.rhi-
Генярнншання: <Ь>|+Гепарнншацня+]</Ь> [+ед!"+]<Ь|'>
Выходшле данные: АД <Ь>[+А ДвыхС| 1Сг1-]/[+АДвыхДн>ст+]</Ь> мм рт. ст., пульс <Ь>|+11ульсВы1+)</Ь:> у Д./МИН., ЧДД <Ь>|+ЧДДвье+|</Ь>/м1И1.<Ьг> Осложнении: <Ь>[+Нет-Да+] |+Текст(>сложнен]iя+]</bxbr>
Рис. 2. НТМ1.-текст бланка воздействия «Гемосорбция», относящегося к группе ОВиН «Сорбции». В угловых скобках - стандартные НТМ^тэги, в квадратных - специальный парный тэг
Рис. 3. Фрагмент экранной формы с бланком воздействия «Гемосорбция»
2 00 5 №3 ^
По материалам Всероссийской научно-практической конференции
«Информационные технологии в системе модернизации здравоохранения — 2005»
Рис. 4. Экранная форма, служащая для назначения ОВиН пациентам
содержит перечень входящих в нее ОВиН. Для назначения пациенту ОВиН врачу надо в режиме работы с его историей болезни инициировать гиперссылку, чтобы открыть страницу с этим списком и затем отметить на ней сразу все назначаемые ОВиН. Для вывода страницы требуются доли секунды.
2. Как уже отмечалось, такой список может содержать несколько сотен наименований обследований. Именно перемещения по большому списку в поисках требуемых названий обследований (или их ввод с клавиатуры) отнимают у врачей много времени. Для решения этой проблемы был предложен и применен метод динамического многослойного интерфейса [13]. Его суть состоит в том, что оба уровня списка ОВиН выводятся на экран монитора одновременно в различных слоях изображения, причем слой второго уровня смещен вправо относительно первого, формируется динамически и выводится в тот момент, когда указатель мыши пересекает назва-
ние первого уровня. Для выбора ОВиН достаточно перемещать указатель мыши сначала в первом слое, а затем во втором. Эти перемещения осуществляются в пределах одного экрана. На рис. 4 представлена экранная форма, показывающая работу этого интерфейса (в левом фрейме экрана - главное меню с набором гиперссылок, доступных администратору системы).
3. Из списка ОВиН можно выделить небольшую группу обследований, применяемых наиболее часто. В системе они отмечаются посредством одного из логических признаков. Для назначения пациенту обследований из этой группы существует специальная гиперссылка, которой врач может воспользоваться, находясь в режиме работы с его историей болезни. Этот способ удобен в случаях повторного назначения пациенту одного-двух наиболее часто назначаемых обследований.
4. Как правило, в каждой больнице несколько лабораторных анализов назначаются всем госпитализированным пациентам независимо от заболевания. Такие анализы отмечаются в системе посредством логического признака и назначаются автоматически без участия врача сразу же при направлении пациента из приемного отделения в клиническое.
5. В системе предусмотрено использование медико-экономических стандартов (МЭС). Для каждого стандарта можно сконструировать набор ОВиН и их показателей, которые необходимо назначить пациенту с соответствующим заболеванием. В случае, когда диагноз пациента известен и врач намечает план обследования и лечения по одному из стандартов, сконструированных в системе, он в режиме описания первичного осмотра пациента автоматически получает на экране список ОВиН, которые необходимо назначить в соответствии со стандартом обследования.
>
гчшш
ЬЛ1
и информационные
технологии
По материалам Всероссийской научно-практической конференции «Информационные технологии в системе модернизации здравоохранения — 2005»
ПРЕИМУЩЕСТВА ПОДСИСТЕМЫ НАЗНАЧЕНИЙ НА ОБСЛЕДОВАНИЯ
Главными преимуществами использования в больницах компьютерного назначения обследований являются облегчение взаимодействий между персоналом, уменьшение времени запаздывания в поступлении необходимой информации, возможность доступа персонала параклиники к историям болезни [10, 11].
Подсистема назначений ОВиН клинической ИС «ДОКА+» имеет дополнительные преимущества. К ним относятся функции быстрого получения различных сводок (интервал времени от инициации соответствующей гиперссылки до появления сводки на экране составляет доли секунды). Сводки формируются отдельно для каждой группы ОВиН, причем каждый сотрудник параклиники получает сводку именно для той группы обследований, которые он обычно выполняет. Можно сформировать список пациентов, которым назначено то или иное обследование с показателями или без них, список пациентов со всеми назначенными ОВиН данной группы каждому из них. Такой список может быть выведен в виде таблицы, в столбцах которой проставляются даты назначенных обследований. Кроме этого, можно получить список пациентов, которым назначен каждый показатель всех обследований, входящих в группу ОВиН. Каждый из списков используется персоналом, эксплуатирующим систему больниц в той или иной ситуации.
Полезные функции предусмотрены для ввода результатов ОВиН. К ним относятся возможности показа результатов предыдущего обследования и частичного (раздельного) ввода значений показателей. Важно, что результаты обследований пациентов, вводимые в систему частично, сразу же становятся доступными лечащему врачу. Это позволяет существенно уменьшить интервал времени, который уходит на доставку врачу из параклинических кабинетов результатов тех обследований, на полное выполнение которых требуется несколько дней.
Принципиально важным преимуществом использования в больнице подсистемы назначения ОВиН является возможность встраивания в нее алгоритмов ППВР. Ценность таких алгоритмов исследована в ряде научных работ [6, 14], однако они все еще не нашли широкого применения в практической медицине. В клинической ИС «ДОКА+» к встроенным алгоритмам информационной поддержки работы врачей относится предъявление им при назначении обследований списка ОВиН и их показателей в соответствии с МЭС. Именно стандарты медицинской помощи расцениваются как основной инструмент управления качеством лечения [15].
Использование этой возможности позволяет врачам легко придерживаться рамок установленных стандартов и, вследствие этого, с одной стороны, не пропустить необходимое, а, с другой стороны, не назначить малозначимое при данном заболевании обследование. Кроме этого, при назначении обследования, уже сделанного ранее, врач получает предупреждающее сообщение, позволяющее избежать дублирования назначений.
Дальнейшее развитие такого подхода к назначению ОВиН состоит в реализации в системе метода критических путей, определяющего не только объем обследований, но и их временную последовательность [9, 15].
При назначении врачом обследования, выходящего за рамки МЭС, он также получает предупреждающее сообщение. Тем не менее, он может подтвердить назначение. Все такие решения фиксируются в базе данных. Специальная гиперссылка, предназначенная наряду с рядом других для информационного обеспечения управленческого персонала больницы, позволяет получить список всех таких назначений за любой период времени.
Реализованным в системе алгоритмом ППВР является сигнализация нарушений границ нормы, установленных для различных показателей. При записи результатов каждого ОВиН в базу данных
F4M
www.idmz.nu UII
По материалам Всероссийской научно-практической конференции
«Информационные технологии в системе модернизации здравоохранения — 2005»
2 005, №3
производится сравнение записанных значений показателей типа N с границами нормы, а также показателей типа СН с вариантами, относящимися к норме. В случае выхода за границы нормы у пациента одного из показателей ОВиН его фамилия выделяется в списке пациентов: в расположенном рядом с ней столбце выводится восклицательный знак. Этот знак является гиперссылкой, позволяющей перейти на страницу с бланком обследования для его просмотра. Такая сигнализация предназначена для привлечения внимания врача к результатам ОВиН, выходящим за границы норы. Интервал времени от момента ввода результата, выходящего за границу нормы, до просмотра врачом фиксируется в базе данных системы для управленческого персонала.
Еще один механизм информационной поддержки работы лечащего врача состоит в следующем. Когда он инициирует гиперссылку для создания новой дневниковой записи, в нее автоматически включается текст, содержащий результаты ОВиН, выполненных после того момента, когда была сформирована и сохранена предыдущая запись. Это позволяет еще раз обратить внимание врача на результаты обследований и, не отнимая у него времени, сформировать полноценную дневниковую запись.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рассмотренная в статье подсистема назначения обследований, функционирующая в составе клинической ИС, спроектирована и реализована с целью повышения качества медицинской помощи. Принципиально важное свойство системы - возможность ее адаптации к услови-
ям больниц различного статуса и географического положения - обусловлено высоким уровнем ее функциональной гибкости. В значительной степени он достигнут вследствие использования для хранения результатов всех ОВиН специализированных структур данных [16].
Существенный фактор успешности внедрения - универсальность механизмов конструирования и генерирования форм бланков ОВиН. Система эксплуатируется около трех лет в Академической клинике Института клинической и экспериментальной медицины СО РАМН (г.Новосибирск), где выполняется большой объем обследований пациентов. В процессе внедрения администратором системы было создано в течение первых пяти месяцев более ста бланков ОВиН. Около двух лет система эксплуатируется в Чулымской центральной районной больнице (Новосибирская область) и около года - в городской больнице г.Яровое (Алтайский край). В них применяются в основном широко распространенные методики обследований, вследствие чего работа по конструированию новых бланков была минимальной.
Все возрастающая со временем сложность задач диагностики и лечения, ежедневно стоящих перед практическими врачами, делает актуальным требование использования современных информационных систем, снабженных алгоритмами ППВР, во всех больницах. Эти системы должны не только внедряться и эксплуатироваться в них, но и иметь значительный потенциал для дальнейшего совершенствования. Стратегически важное направление развития рассмотренной подсистемы состоит в наращивании количества и мощности таких алгоритмов.
Щ
ЛИТЕРАТУРА
1. Глазатов М.В., Микшин А.Г., Пшеничников Д.Ю. и др. Значение информационных технологий в повышении безопасности пациентов и эффективности лечения//Врач и информационные технологии. - 2004. - № 1. - С.22-26.
>
W-ЩШШ kJH
и информационные
технологии
По материалам Всероссийской научно-практической конференции «Информационные технологии в системе модернизации здравоохранения — 2005»
2. Doolan D.F., Bates D.W. Computerized physician order entry system in hospitals: mandates and incentives//Health Affairs. - 2002. - V. 21. - № 4. - С.180-188.
3. Шульман Е.И., Рот Г.З. Экономическая эффективность клинической информационной системы нового поколения//Врач и информационные технологии. - 2004. - № 7. -С.30-39.
4. Kuperman G.L., Gibson R.F. Computer physician order entry: benefits, costs, and issues// Ann. Intern. Med. - 2003. - V. 139. - № 16. - С.31-39.
5. Gainer A., Pancheri K., Zhang J. Improving the human computer interface design for a physician order entry system//Proc. AMIA Symp. - 2003. - С.847.
6. Handler J., Feied C., Coonan K. Computer physician order entry and online decision support// Academic Emergency Medicine. - 2004. - № 11. - С.1135-1141.
7. Шульман Е.И. Информационная поддержка лечебно-диагностических процессов: требования и интранет-реализация базовой системы//Вычислительные технологии. - 2004.
- Т. 9. - Спец. вып. - Ч. IV. - С. 351 - 358.
8. Шульман Е.И, Глазатов М.В., Пшеничников Д.Ю. и др. Структурная модель клинической информационной системы//Информационные технологии. - 2004. - № 8. - С.35-40.
9. Мыльникова И.С. Метод критических путей - эффективное средство обеспечения качества медицинской помощи//Качество медицинской помощи. - 2004. - № 1. - С.50-51.
10. Никушкин Е.В., Тарасов В.В., Антонов Р.В., Дзюбина О.В. Автоматизированный заказ лабораторных исследований/Кремлевская медицина//Клинический вестник. - 1998.
- № 4. - С.52-57.
11. Хаткевич М.И., Хаткевич Ю.И. Подсистема назначений комплексного медицинского центра/Опыт разработки и эксплуатации//Труды Международной конференции «Программные системы: теория и приложения». - М. :Физматлит, 2002. - Ч. 2. - С.201-206.
12. Костра В.В. Информационная модель компьютерной медицинской карты пациента/ Современные проблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике// Сборн. трудов. - Вып. 9. - Воронеж, 2004. - С.115-116.
13. Шульман Е.И. Динамический многослойный интерфейс клинической информационной системы/Современные проблемы информатизации в непромышленной сфере и эко-номике//Сборн. трудов. - Вып. 10. - Воронеж, 2005. - С.80-83.
14. Payne T.H. Computer decision support systems//Chest. - 2000. - V. 118. - № 2. -С.47-52.
15. Назаренко Г.И., Осипов Г.С. Медицинские информационные системы и искусственный интеллект. - М.: Медицина XXI, 2003. - С.234.
16. Шульман Е.И. Специализированные структуры данных клинической информационной системы//Информационные технологии. - 2005 (в печати).
Выражаем признательность А.Г.Микшину и И.В.Аюповой за участие в разработке подсистемы, Е.И.Шаниной и Б.П.Усову за полезные предложения по ее совершенствованию в процессе эксплуатации и предоставленные материалы для иллюстраций.
