CC BY
37
УДК 616.5-07-08:615.2
Подходы к лечению ВИЧ-ассоциированных дерматозов на различных клинических стадиях ВИЧ-инфекции
Проценко О.А.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
П1ДХОДИ ДО Л1КУВАННЯ В1Л-АСОЦ1ЙО-ВАНИХ ДЕРМАТОЗ1В ЗАЛЕЖНО В1Д КЛ1Н1ЧНО1 СТАДП В1Л-1НФЕКЦ11 Проценко О.А.
Представлено особливост кгмшки та лкування В1Л-асоцiйованих дерматозiв у 176 В1Л-позитивних хво-рих залежно вщ клiнiчноí стадií iнфекцiйного проце-су. Доведено доцтьнють застосування та приведена ефективнють комплексно!' терапií дерматозiв у В1Л-позитивних хворих з поеднанням дезинтоксикацiйних та метаболiчних препаратiв.
THE METHODS OF APPROACH TO THE HIV-ASSOCIATED DERMATOSES TREATMENT DEPENDING ON THE AIDS CLINICAL STAGE Protsenko O.A.
The peculiarities of the HIV-associated dermatoses clinic and their treatment depending on the AIDS clinical stage at 176 HIV-positive patients have been presented. The expediency of using the complex therapy of dermatoses combining disintoxication and metabolic medications and this therapy effectiveness at HIV-positive patients has been revealed.
В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, лечение пациентов с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции необходимо начинать с терапии имеющихся оппортунистических инфекций, что является подготовкой к антиретровирусной (АРВ) терапии [2, 3]. Нарушения защитно-барьерных свойств кожи при дерматозах различного генеза у ВИЧ-позитивных лиц создают предпосылки как для инвазии патогенной и/или условно-патогенной флоры, отягощающей течение дерматоза, так и для дополнительной нагрузки на неспецифическую устойчивость организма на фоне уже имеющейся компрометации иммунитета. Профилактика и своевременное лечение ВИЧ-ассоциированных дерматозов у ВИЧ-позитивных лиц может помочь иммунной системе длительное время оставаться в границах нормы, существенно повысить эффективность АРВ терапии и тем самым сохранить качество жизни больных. В то же время отсутствуют протоколы лечения инфекционных и неинфек-
1-2 (11)' 2008
ционных дерматозов у ВИЧ-позитивных лиц, не отработаны протоколы назначения АРВ терапии с учетом имеющихся дерматозов, отсутствуют алгоритмы ведения лиц с дерматозами на фоне различных клинических стадий ВИЧ-инфекции.
В связи с этим, целью нашей работы было разработать подходы к ведению ВИЧ-ассоции-рованных дерматозов в зависимости от различной клинической стадии ВИЧ и оценить их эффективность.
Материал и методы исследования. Под
нашим наблюдением находились 176 больных с ВИЧ-ассоциированными дерматозами, в том числе 90 мужчин (51 %) и 86 женщин (49 %) в возрасте от 18 до 67 лет.
ВИЧ-статус и подтверждение клинической стадии ВИЧ-инфекции проводили специалисты Донецкого областного Центра по профилактике и борьбе со СПИДом в соответствие с клинической классификацией стадий ВИЧ-инфекции у детей и взрослых (ВООЗ, 2006):
а) клиническая стадия 1:
- бессимптомное течение;
- персистирующая генерализованная лим-фаденопатия, -
была диагностирована у 32 (18 %) больных;
б) клиническая стадия 2:
- немотивированная потеря массы тела до 10 %;
- рецидивирующие бактериальные инфекции верхних дыхательных путей;
- рецидивирующие вирусные и кандидоз-ные поражения кожи и слизистых и др., -установлена у 44 (25 %) больных;
в) клиническая стадия 3:
- немотивированная потеря массы тела более 10 %;
- немотивированные диарея и/или лихорадка, продолжающиеся более 1 месяца;
- кандидоз слизистой полости рта, волос-ковая лейкоплакия языка, язвенно-некротический гингивит;
- легочный туберкулез;
- тяжелые бактериальные инфекции: менингит, пневмонии, миозит, остеомиелит, бактериемия, воспалительные заболевания органов малого таза и др.;
- немотивированные анемия, нейтропе-ния;
- хроническая, более 1 месяца, тромбоци-топения и др. -
подтверждена у 76 (43 %) больных;
г) клиническая стадия 4:
- ВИЧ-кахексия;
- рецидивирующие бактериальные пневмонии;
- хроническая вирусная инфекция, длительностью более 1 месяца или с висцеральными поражениями любой локализации;
- саркома Капоши;
- кандидоз пищевода;
- ВИЧ-энцефалопатия;
- ВИЧ-ассоциированные нефро- или кар-диопатия и др. -
выявлена у 24 (14 %) больных. АРВ терапию получал 121 больной (69 %), в основном, на 3 и 4 клинической стадии.
Первичное клиническое обследование пациента в связи с наличием ВИЧ-ассоциированного дерматоза проводили в соответствие с требованиями «Клинического протокола по АРВ терапии взрослых и детей» (ВООЗ, 2006).
Биохимические исследования крови включа-
ли определение:
- биллирубина и его фракций;
- аланиаминотрансферазы;
- аспартатаминотрансферазы;
- креатинина;
- мочевины;
- общего белка и альбуминов;
- глюкозы крови, -
которые проводили в соответствие с общепринятыми методами.
По показаниям определяли:
- неспецифические маркеры воспалительного процесса - С-реактивный белок, серомуко-ид;
- показатели липидного обмена - холестерин общий, триглицериды, липопротеилы высокой, низкой и очень низкой плотности.
Проводили микологические исследования с микроскопической и культуральной диагностикой дерматомицетов в чешуйках кожи, соскобах со слизистых, из-под ногтевых пластинок.
По показаниям проводили исследование на чесоточный клещ, клещ-железницу, исследовали мазки на хламидии, гонококки, трихомона-ды, дрожжи, гарднереллы.
Проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, щитовидной железы, по показаниям - лимфатических узлов.
В случае необходимости консультировали у терапевта, невропатолога, эндокринолога, гинеколога и др.
Серологический статус при ВИЧ инфекции, в соответствие с общепринятыми рекомендациями, проводили тестами в иммуноферментном анализе (ИФА) с использованием отечественных тест-систем (Диапроф, Украина). Позитивный результат серологического теста в ИФА подтверждали тестом имуноблота.
Для установления степени иммунодефицита определяли абсолютное и относительное количество CD4 и CD8 лимфоцитов в периферической крови, соотношение CD4/CD8 лимфоцитов по общепринятым методикам.
Статистическую обработку материала проводили с помощью персонального компьютера IBN PC/AT с использованием лицензионного пакета Statistica 6.
Результаты и их обсуждение. При анализе ВИЧ-ассоциированных дерматозов отмечено, что у 75 % больных было два и более вида заболеваний кожи.
1-2 (11)' 2008
Среди всех дерматозов преобладали инфек- ных. ционные дерматозы - у 92 % больных; среди инфекционных дерматозов преобладали мико-тические - у 90 % больных.
Вирусные дерматозы выявлены у 62 % больных, в том числе:
- простой пузырьковый лишай - у 11 % больных;
- бородавки обыкновенные и плоские - у 42 %;
- контагиозный моллюск - у 7 %;
- папилломы - у 12 %.
Пиодермии были у 17 % больных, в том чис-
- вульгарное импетиго - у 5 %;
- фурункулез - у 6 %;
- эктима - у 4 %;
- эозинофильный фолликулит - у 3 % больных.
Себорейный дерматит выявлен у 77 % больных.
Обращало внимание, что у 89 % больных наблюдали сочетанные инфекционные поражения кожи, многообразие клинических форм у одного и того же больного, поражение нескольких топографических регионов:
- поражение двух и более топографических регионов при микотической и вирусной инфекцией отмечено у 94 % больных, независимо от клинической стадии ВИЧ и уровня иммунологических изменений;
- сочетание двух и более клинических разновидностей микотической и вирусной патологии выявлено у 88 % больных, несколько чаще - на 2 и 3 клинической стадии;
- микозы сопровождались развитием мико-тической экземы - у 28 % больных, в основном, на 1-2 клинической стадии, при снижении содержания СВ4 ниже 350 клеток / 1 мл крови;
- сочетание герпеса простого пузырькового (генитального и лабиального) с кандидозом слизистой полости рта - у 83 % больных, в основном, на 2 клинической стадии, при снижении уровня СВ4 до 200 клеток/1 мл крови.
Среди неинфекционных дерматозов превалировали:
- аллергические и токсико-аллергические дерматозы (хроническая экзема, крапивница, многоформная экссудативная эритема и др.) -у 60 % больных;
- лихеноидные (псориаз, красный плоский лишай) - у 34 %.
Саркома Капоши установлена у 7 % боль-
При анализе клинических особенностей неинфекционных дерматозов обращало внимание распространенность поражения: у 68 % больных площадь псориатических и/или аллергических поражения превышала 20 % площади тела. Отмечено частое присоединение инфекционного компонента к течению дерматоза, в основном, на 2 клинической стадии и при снижении уровня СВ4.
Обращало внимание частое рецидивирова-ние процесса (экземы, псориаза и др.) и широкий спектр сопутствующей соматической патологии, среди которой преобладали нарушения органов пищеварения (гепатиты, дисбактериоз кишечника, колиты, гастродуодениты).
У 13 % больных аллергические дерматозы и токсидермии развились на фоне АРВ терапии.
Корреляционный анализ клинических особенностей ВИЧ-ассоциированных дерматозов, иммунологических изменений и биохимических показателей выявил достоверно выраженную зависимость клинических проявлений дерматоза от клинической стадии ВИЧ-инфекции, степени выраженности метаболических и иммунологических нарушений.
Выявленные изменения послужили обоснованием включения в комплексное лечение всех больных метаболических средств и дезинток-сикационной терапии, в зависимости от стадии инфекции и назначения АРВ терапии.
Для коррекции метаболических нарушений применяли:
- кардонат - по 1 табл. 3 раза в день, в течение месяца и/или
- внутривенное введение озонированного физиологического раствора - по 200 мл, через день, на курс 10 введений.
С целью базовой длительной дезинтоксикации назначили:
- сорбент - мультисорб - по 20,0 г на 200 мл воды, 3 раза в день в течение 3-6 месяцев в сочетании с хилак-форте;
- курсы реосорбилакта - по 200,0 мл внутривенно, капельно, через день, на курс Ш0).
Традиционная терапия включала:
- антигистаминные и гипосенсибилизиру-ющие средства;
- витаминотерапию;
по показаниям:
- противовирусные препараты (ацикловир, валацикловир);
- антимикотические препараты (итракона-
зол);
- антибактериальные препараты (джозами-цин или др.);
- наружное лечение (мефенат, по показаниям - топические кортикостероиды в виде моно-или комбинированных препаратов).
В зависимости от метода лечения больные были разделены на две группы:
1 (основная) группа - 146 больных, в том числе:
- подгруппа 1А - 32 больных: традиционная терапия в сочетании с метаболическими препаратами (кардонат и/или озонированный физиологический раствор);
- подгруппа 1Б - 48 больных: традиционная терапия в сочетание с дезинтоксикаци-онной терапией;
- подгруппа 1В - 66 больных: традиционная терапия в сочетании с метаболической и дезинтоксикационной терапией;
2 группа (сравнения) - 30 больных, леченных традиционно.
Обе группы были репрезентативны по основным сравниваемым показателям.
Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения показал высокую эффективность предлагаемого метода. Так, регресс клинических проявлений дерматозов наступал в сред-
ЛИТЕРАТУРА
1. Арифов С.С., Сабиров У.Ю., Набиев Т.А. Дерматологические знаки у больного СПИДом // Клин. дерматол. венерол. - 2005. - № 3. -С. 14-15.
2. Папуашвили М.Н. Клинико-эпидемиологи-ческий анализ ВИЧ и оппортунистических инфекций. Алгоритмы диагностики и прогнозирования // Иммунопатология, иммуно-
нем на 14-19 день лечения в основной группе и на 22-29 день - в группе сравнения. При этом у больных подгруппы 1В, комплексная терапия которых включала дезинтоксикационные и метаболические препараты, регресс клинических проявлений дерматозов наступал в среднем на 2-3 дня раньше, чем в подгруппах 1А и 1Б.
Использование дезинтоксикационных и метаболических препаратов в комплексном лечении больных повысило эффективность лечения ВИЧ-ассоциированных дерматозов, увеличило продолжительность ремиссии в 2-2,5 раза и сократило число рецидивов на 35 %.
Отмечено, что у лиц, получавших АРВ терапию в двух сравниваемых группах, независимо от вида дерматоза, результаты лечения были лучше, чем у лиц, получавших только дерматологическую терапию.
Таким образом, проведенные исследования показывают значимость поражений кожи на всех клинических стадиях течения ВИЧ-инфекции. Предложенный подход к лечению ВИЧ-ассоциированных дерматозов с использованием метаболических средств и дезинтоксикацион-ной терапии позволяет достичь лучших клинических результатов и сохранить качество жизни ВИЧ-позитивных больных.
логия, аллергология.- 2002. - № 4. - С. 88-92.
3. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В. ВИЧ-инфекция (клиника, диагностика и лечение). - М., 2000. - 102 с.
4. Хаитов Р.М, Пинегин Б.В. Вторичные иммунодефицита: клиника, диагностика, лечение // Иммунология. - 1999. - № 1. - С. 14-17.
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-2 (11)' 2008
