CC BY
72
VSP_3_2 0 08_BLOK_COLL.qxd 17.06.2008 12:25 Page 103 q э—
В помощь врачу
М.Г. Галицкая, Л.С. Намазова, М.В. Федосеенко
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Пневмококковая инфекция. Новые возможности вакцинопрофилактики
ПНЕВМОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ ЯВЛЯЕТСЯ ОДНОЙ ИЗ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ПРИЧИН РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И НОСОГЛОТКИ У ДЕТЕЙ. ТАКЖЕ ПНЕВМОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ ВЫЗЫВАЕТ ТАКИЕ ТЯЖЕЛЫЕ ИНВАЗИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КАК МЕНИНГИТ И ПНЕВМОНИЮ. ЕДИНСТВЕННЫМ СРЕДСТВОМ ПРОФИЛАКТИКИ УКАЗАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПО ПРЕЖНЕМУ ОСТАЕТСЯ ВАКЦИНАЦИЯ. В СТАТЬЕ АНАЛИЗИРУЕТСЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ, ДОКАЗЫВАЕТСЯ НЕОБХОДИМОСТЬ ВАКЦИНАЦИИ ДЕТЕЙ. КРОМЕ ТОГО, ПРЕДСТАВЛЕНЫ ДАННЫЕ О НОВОЙ КОНЪЮГИРОВАННОЙ СЕМИВАЛЕНТНОЙ ПНЕВМОКОККОВОЙ ВАКЦИНЕ, КОТОРАЯ, В ОТЛИЧИЕ ОТ ПОЛИСАХАРИДНОЙ, МОЖЕТ ПРИМЕНЯТЬСЯ У ДЕТЕЙ УЖЕ С 2-МЕСЯЧНОГО ВОЗРАСТА. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, ПНЕВМОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ, МЕНИНГИТ, ОТИТ, ПНЕВМОКОККОВАЯ КОНЪЮГИРОВАННАЯ ВАКЦИНА.
Болезни, вызываемые Streptococcus pneumoniae или пневмококком, являются важной проблемой здравоохранения во всем мире. По данным ВОЗ за 2005 г., ежегодно в развивающихся странах от заболеваний, вызванных пневмококком, умирают 1,6 млн человек, в том числе и 0,7-1 млн детей в возрасте до 5 лет [1]. Пневмококковой инфекции подвержены все возрастные группы. Однако наиболее высока заболеваемость среди детей в возрасте до 2 лет и у пожилых людей.
Термин «пневмококковая инфекция» объединяет группу заболеваний, вызванных S. pneumoniae, в том числе такие тяжелые, угрожающие жизни ребенка, как менингит, сепсис и пневмония. Кроме того, известны и менее тяжелые формы пневмококковой инфекции — это заболевания верхних дыхательных путей, отит и синуситы, часто регистрируемые именно у детей [2]. Инвазивная пневмококковая инфекция у детей приводит к развитию инва-лидизирующих и угрожающих жизни заболеваний, таких как пневмококковый менингит и пневмококковая пневмония, являющаяся наиболее частой формой бактериальных пневмоний у детей младше 2 лет и основной причиной госпитализации по поводу пневмонии [3]. Известно, что при пневмонии пневмококковой этиологии очень высок риск развития эмпиемы легких и бактериемии. Более того, S. pneumoniae чаще приводит к пневмонии с летальным исходом, чем все остальные возбудители пневмонии [3].
Хотя пневмококковый менингит встречается не так часто, как менингококко-вый, прогноз при пневмококковом менингите гораздо серьезней. По данным британских авторов, уровень летальности у детей превышает 15%, что примерно в 7 раз выше, чем при менингококковом менингите (типы В и С), и в 4 раза выше, чем при Hib-менингите, вызванном Haemophilus influenzae тип b [4]. У детей, перенесших именно пневмококковый менингит, риск развития отдаленных и тяжелых неврологических осложнений в 2 раза выше, чем у
Контактная информация:
Галицкая Марина Геннадьевна, кандидат медицинских наук, заведующая отделением вакцинопрофилактики детей с отклонениями в состоянии здоровья Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62, тел. (499) 134-20-92 Статья поступила 05.05.2008 г., принята к печати 02.06.2008 г.
M.G. Galitskaya, L.S. Namazova, M.V. Fedoseenko
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Pneumococcal infection. New opportunities in vaccinoprophylaxis of pneumococcal infection
PNEUMOCOCCAL INFECTION IS THE MOST FREQUENT CAUSE OF DISEASES OF UPPER AND INFERIOR AIRWAYS AND NASOPHARYNX IN CHILDREN. ALSO PNEUMOCOCCAL INFECTION MAY CAUSE SUCH SEVERE DISEASES AS MENINGITIS AND PNEUMONIA. THE ONLY WAY OF PROPHYLAXIS OF THESE DISEASES IS VACCINATION. PREVALENCE OF PNEUMOCOCCAL INFECTION IS ANALYZED AND NECESSITY OF CHILDREN'S VACCINATION IS PROVED IN THIS ARTICLE. BESIDES, AUTHORS PRESENT THE DATA OF NEW CONJUGATED HEPTAVALENT PNEUMOCOCCAL VACCINE, WHICH CAN BE USED IN CHILDREN FROM 2 MONTH IN CONTRAST TO POLYSACCHARIDE ONE.
KEY WORDS: CHILDREN, PNEUMOCOCCAL INFECTION, MENINGITIS, OTITIS, PNEUMOCOCCAL CONJUGATED VACCINE.
-e-
103
e
T
n
a
CO
.a
3
о
s
о
с
m
детей после менингококкового и Hib-менингита. У каждого шестого ребенка после пневмококкового менингита впоследствии наблюдается задержка психического развития, у каждого седьмого — эпилепсия и другие судорожные расстройства, а у каждого четвертого — нарушение слуха, причем у половины из них тяжелой степени [5].
По данным недавно проведенного в Великобритании исследования, более 60% пациентов, перенесших пневмококковый менингит, стали инвалидами. Даже при благоприятной картине выздоровления у пациентов остается значительный риск длительных остаточных явлений, например психоневрологических нарушений. Помимо этого показано, что у пациентов, перенесших пневмококковый менингит, значительно снижается коэффициент умственного развития (IQ), вероятность снижения которого ниже 85 единиц в 4 раза выше, чем в контрольной популяции [6].
Пневмококковая инфекция является одной из наиболее частых причин воспалительного процесса в среднем ухе, в частности — тяжелых и рецидивирующих отитов, у детей раннего возраста. Невозможно дать надежные показатели заболеваемости пневмококковым средним отитом без взятия для анализа жидкости из среднего уха, хотя эта процедура считается излишне инвазивной. Поэтому детям назначают антибиотики без лабораторного выявления возбудителя [3, 7]. Однако есть данные, свидетельствующие о том, что практически половина всех инфекций среднего уха бактериальной этиологии обусловлена пневмококковой инфекцией [8, 9]. Кроме того, именно пневмококковая инфекция, скорее всего, отвечает за более тяжелые и рецидивирующие случаи среднего отита, которыми страдают некоторые дети [9]. Часто наблюдаются такие осложнения, как экссудативный отит и перфорация барабанной перепонки. Пневмококковая инфекция у детей остается и одной из наиболее частых причин развития синуситов.
Оценивая уровень заболеваемости пневмококковой инфекцией, следует отметить, что в большинстве стран Европы S. pneumoniae как возбудитель заболевания не всегда диагностируется. Детей часто наблюдают и лечат амбулаторно, не документируя фебрильные эпизоды. Посев крови в амбулаторных условиях в Европе также делается не часто. Даже в стационарных условиях посев на гемокультуру проводят менее чем у 50% детей с фебрилитетом. Помимо того, что пневмококковая инфекция небезопасна для самого больного ребенка, лечение пневмококковой инфекции сопряжено с существенными затратами для службы здравоохранения, семьи и лиц, ухаживающих за больным.
Вакцинация против пневмококковой инфекции
Надежным методом предотвращения развития пневмококковой инфекции является специфическая иммунопрофилактика. Первое масштабное клиническое исследование эффективности исходной клеточной пневмококковой вакцины было проведено в 1911 г. За последние десятилетия была заложена экспериментальная основа для понимания роли антител к полисахаридам капсулы пневмококков и разработки на основе этого поливалентных типоспецифических пневмококковых полисахаридных вакцин.
В настоящее время существуют вакцины двух типов — 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина и 7-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина (PCV-7). Полисахаридная вакцина уже применяется
многие годы, она не обеспечивает защиту новорожденных и детей младшего возраста, поэтому и рекомендована к применению лишь с 2-летнего возраста.
Вакцинация PCV-7
Одним из важных «прорывов» в вопросах разработки вакцин было изобретение процесса конъюгации, благодаря которому антиген связывается с носителем. Первой из вакцин такого типа была вакцина против H. influenzae тип b, за которой последовали вакцины против Neisseria meningitidis группы C. Полисахариды, которые до этого не проявляли иммуногенных свойств у новорожденных и детей младшего возраста, стали использоваться для стимулирования Т-клеток посредством связывания с белковыми носителями. Эти вакцины затем стали использоваться для создания долгосрочной защиты и иммунологической памяти в популяции детей младшего возраста.
В PCV-7 включены 65-80% серотипов, вызывающих инвазивные пневмококковые заболевания у детей в индустриально развитых странах. PCV-7 хорошо переносится и является безопасной. Она формирует развитие Т-клеточ-ного иммунного ответа, характеризующегося как формированием иммунной памяти, так и стимуляцией гуморального ответа на последующее введение пневмококковых полисахаридов, содержащихся в вакцине. Она также потенцирует иммунитет слизистых оболочек, что приводит к снижению назофарингеального бактерионосительства. По состоянию на май 2008 г. PCV-7 была зарегистрирована и применяется более чем в 82 странах мира. Вакцина PCV-7 включена в государственные универсальные иммунизационные программы 25 стран: в США, Канаде, Австралии, в странах Западной Европы, включая Германию, Францию, Великобританию, Нидерланды, Италию и Швецию. В большинстве стран 3 дозы вакцины назначаются в течение первого года жизни. Иногда применяется двукратный режим дозирования PCV-7 в период младенчества с назначением третьей дозы в начале второго года жизни. Однако преимущество введения дополнительной дозы на втором году жизни требует дальнейшего исследования. Существуют также региональные отличия в рекомендациях по применению вакцины.
В США пневмококковая вакцина включена в национальный календарь вакцинации детей с 2000 г. Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) — федеральное агентство, отвечающее за разработку и выполнение программ профилактики и контроля заболеваний в США, — недавно сообщил о результатах первого общенационального исследования, целью которого была оценка последствий применения пневмококковой конъюгированной вакцины в плане снижения заболеваемости инвазивными формами пневмококковой инфекции [10]. Результаты исследования CDC показали четкую тенденцию к снижению частоты инвазивной пневмококковой инфекции среди детей младше двух лет после начала плановой вакцинации в 2000 г. У детей этой возрастной группы заболеваемость в 2001 г. снизилась по сравнению с 1998 г. на 69%. Исследование также выявило, что внедрение пневмококковой конъюгированной вакцины оказало позитивное воздействие на заболеваемость среди взрослых. Так, в период с 1998 по 2001 г. частота инвазивной пневмококковой инфекции среди взрослых в возрасте от 20 до 39 лет снизилась на 32%, в группе лиц в возрасте 40-64 лет — на 8%, среди пожилых людей (> 65 лет) — на 18%. Недавно стали доступны и обновленные данные: в 2002 г. частота инвазивной пневмококко-
104
Є
Таблица. Первичная заболеваемость (на 100 тыс. населения), обусловленная пневмококковой инфекцией среди лиц старше 65 лет в США после введения в практику вакцины РСТ-7
Серотипы Заболеваемость, 1998-1999 гг. Заболеваемость, 2005 г. Л, абс. Л, %
Входящие в состав PCV-7 33,7 6,1 -27,6 -82
Не входящие в состав PCV-7 20,5 28,9 +8,4 +41
Всего 54,2 35,0 -19,2 -35
вой инфекции в указанных возрастных группах снизилась на 46, 20 и 29% соответственно [11].
Кроме высокой эффективности, отмеченной в рамках клинических исследований, имеются свидетельства и о наличии эффекта популяционной защиты в отношении пневмококковой инфекции у взрослых при иммунизации 7-валентной PCV-вакциной детей. Это обусловлено тем, что вакцина предотвращает назофарингеальную колонизацию, тем самым уменьшая распространение возбудителя в популяции (см. табл.).
Внедрение пневмококковой конъюгированной вакцины оказалось полезным и в отношении антибиотикорезис-тентности. Так, после внедрения вакцины PCV-7 в США уровень инвазивных пневмококковых заболеваний, вызываемых пенициллин-резистентными штаммами, у детей уменьшился на 80% [12]. Этот эффект связан главным образом с наличием в составе конъюгированной пневмококковой вакцины антибиотикорезистентных се-ротипов S. pneumoniae, наиболее распространенных в странах Европы, из числа которых 80% штаммов устойчивы к пенициллину, 99% штаммов — к эритромицину [10]. В аспекте продолжающегося увеличения во всем
мире доли лекарственно-резистентного пневмококка вакцина, которая уменьшает как частоту заболеваний, так и носительство патогенных, потенциально лекарственно-резистентных серотипов, является весьма ценной для здравоохранения.
Таким образом, болезни, вызываемые пневмококком, являются важной причиной заболеваемости и смертности детей младенческого и младшего возраста. Безопасность и эффективность вакцины, также как и других конъюгированных пневмококковых вакцин, доказана во множестве исследований. Эксперты ВОЗ полагают, что пневмококковая конъюгированная вакцина должна стать приоритетной для внедрения в национальные детские иммунизационные программы. Ими рекомендовано проведение в стране соответствующих наблюдений, призванных установить исходный уровень заболеваемости и мониторировать эффективность вакцинации. Необходимость вакцинирования против пневмококковой инфекции всех детей раннего возраста в настоящее время решается на уровне государственных структур с целью усиления безопасности и эффективности контроля над распространением этой тяжелой инфекции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Намазова Л.С. Конъюгированная пневмококковая вакцина для иммунизации детей. Рекомендации ВОЗ // Педиатрическая фармакология. — 2007. — Т. 4, № 5. — С. 6-10.
2. Намазова Л.С., Галицкая М.Г., Федосеенко М.В. Пневмококковые инфекции и вакцинация — можно ли с помощью профилактики уменьшить бремя болезни? // Педиатрическая фармакология. — 2007. — Т. 4, № 6. — С. 2-7.
3. Djuretic T., Ryan M.J., Miller E. et al. Hospital admissions in children due to pneumococcal pneumonia in England // J. Infect. — 1998. — V. 37. — Р 54-58.
4. Baraff et al. Outcomes of bacterial meningitis in children: a meta — analysis // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1993. — № 12. — Р 389-394.
5. Распространенность пневмококковой инфекции в странах Западной Европы. Международный опыт использования 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины. По материалам XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» // Педиатрическая фармакология. — 2008. — Т. 5, № 2. — С. 51-53.
6. El Bashir H. Viner R.M., Christie D. et al. IQ in survivors of Pneumococcal meningitis: case-control study. Доступно на www.congrex.fi/isppd-4/images/abstracts.pdf.
7. El Bashir H., Viner R.M., Christie D. et al. Queen Mary's School of Medicine and Dentistry at Barts and The London, University of
London; University College London; University of Oxford, Oxford, UK (unpublished).
8. Laurichesse H., Grimaud O., Waight P. et al. Pneumococcal bac-teraemia and meningitis in England and Wales, 1993 to 1995 // Commun. Dis. Public Health. — 1998. — V. 1. — P 22-27.
9. Moxon R. Pneumococcal vaccination in children. In: The Clinical Impact of Pneumococcal Diseases and Strategies for its Prevention. International Congress and Symposium Series 210. London: Royal Society of Medicine Press Limited, 1995. — Р. 31-38.
10. Eskola J. et al. Efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute otitis media // NEJM. — 2001. — V. 344, № 6. — Р. 403-409.
11. Whitney et al. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine // New Engl. J. Med. — 2003. — V. 348. — Р. 18.
12. Centers for Disease Control and Prevention, National
Immunization Program, Record of the Advisory Committee on Immunization Practices. — October 15-16 2003.
http://www.cdc.gov/nip/ACIP/minutes.htm.
13. Баранов А.А., Намазова Л.С., Таточенко В.К. Пневмококковая инфекция и связанные с ней заболевания — серьезная проблема современного здравоохранения // Педиатрическая фармакология. — 2007. — Т. 5, № 1. — C. 7-12.
-е-
105
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 3
