CC BY
104
Лекция
С.В. Сидоренко
Национальное агентство клинической фармакологии и фармации, Москва
Пневмококковые инфекции снова в центре внимания
Контактная информация:
Сидоренко Сергей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор кафедры микробиологии и клинической химиотерапии Российской медицинской академии последипломного образования, главный специалист Лабораторного департамента Национального агентства по клинической фармакологии и фармации
Адрес: 115088, Москва, ул. Угрешская, д. 2, стр. 8, тел.: (495) 933-95-95, e-mail: [email protected] Статья поступила: 15.04.2009 г., принята к печати: 01.06.2009 г.
В статье приведены общие сведения о пневмококковой инфекции у детей, ее распространенности, клинических формах, особенностях серотипового состава пневмококков и его влияния на клинические проявления пневмококковой инфекции и эффективность вакцинации. Оценены перспективы профилактики пневмококковой инфекции в России с использованием пневмококковой конъюгированной 7-валентной вакцины.
Ключевые слова: пневмококковая инфекция, дети, вакцинация, пневмококковая конъюгированная 7-валентная вакцина.
Пневмококки (Streptococcus pneumoniae) относятся к постоянным спутникам человечества. Чаще всего бактерии обнаруживаются в нестерильных отделах дыхательных путей, но встречаются и в других локусах организма человека. Ребенок сталкивается с этими бактериями с первых дней и месяцев жизни, но до возраста 5-6 мес он, как правило, мало восприимчив к колонизации и инфекции благодаря наличию материнского иммунитета. Определенную протективную роль играет грудное вскармливание. По мере затухания материнского иммунитета восприимчивость повышается, колонизация верхних дыхательных путей становится практически неизбежной, возрастает вероятность клинически выраженных инфекций.
Пневмококки способны вызывать широкий круг инфекций. К легким и склонным к спонтанному разрешению относят острый отит, синусит, обострение хронического бронхита, к более тяжелым — пневмонии, а к наиболее тяжелым — менингиты. Крайне редко пневмококки вызывают артриты, перитониты, а также инфекции кожи и мягких тканей. Известны случаи выделения пневмококков из урогенитального тракта.
Случаи, при которых возбудитель удается выделить из крови (бактериемия), объединяют в группу инвазивных
инфекций. Пневмококковая бактериемия является одной из частых причин высокой лихорадки и общего тяжелого состояния у детей без явных очагов инфекции.
В настоящее время невозможно выделить какую-либо одну причину, в силу которой попадание пневмококков в дыхательные пути приводит к развитию клинически выраженных инфекций. В общем, можно сказать о нарушении тонкого баланса между факторами неспецифической резистентности макроорганизма и факторами вирулентности бактерий.
К важнейшим факторам вирулентности пневмококков относится полисахаридная капсула, препятствующая фагоцитозу. В зависимости от особенностей ее строения выделяют 91 серотип пневмококков. С отдельными серо-типами связан различный уровень вирулентности микроорганизмов, способность индуцировать воспалительную реакцию и специфические клинические проявления. В недавно опубликованном когортном исследовании показано, что инвазивные инфекции, вызываемые серо-типами 31, 11A, 35F, 17F, 3, 16F, 19F, 15B и 10A, сопровождаются достоверно большей летальностью в сравнении с серотипом 1 [1]. Кроме того, известно, что частота распространения отдельных серотипов в различных географических регионах отличается.
S.V. Sidorenko
National Agency of Clinical Pharmacology and Pharmacy, Moscow
Pneumococcal infection — in the centre of attention again
This article present a general review on pneumococcal infection, its prevalence, clinic types in children in Russia and worldwide. Description of S.pneumoniae serotypes1 distribution and its influence at clinical manifestation of pneumococcal infection and vaccination effectiveness is provided. Author evaluates perspectives of pneumococcal infection prevention by vaccination with pneumococcal conjugated 7-valent vaccine in Russia.
Key words: children, pneumococcal infection, vaccination, pneumococcal conjugated 7-valent vaccine.
Формирование типоспецифического иммунитета после первого контакта (колонизации или заболевания) предотвращает повторную колонизацию пневмококками соответствующего серотипа, и клинически выраженные заболевания. Однако, типоспецифический иммунитет не защищает от инфицирования другими серотипами пневмококков. Таким образом, со значительной долей условности можно сказать, что пневмококки представляют собой группу различных микроорганизмов.
Из-за значительного серотипового разнообразия пневмококковые инфекции развиваются в любом возрасте, но наибольшую их частоту отмечают у детей первых 2-х лет жизни и у пожилых людей старше 65 лет. Причиной высокой частоты заболеваемости пневмококковыми инфекциями детей младших возрастных групп, скорее всего, является определенная незрелость факторов неспецифической резистентности и отсутствие специфического антипневмокок-кового иммунитета.
Одним из важнейших факторов, способствующих распространению пневмококковых инфекций у детей, является пребывание в дошкольных учреждениях. Близкий контакт между детьми в этих учреждениях приводит к крайне высокому уровню колонизации пневмококков (до 30-50%) и повышению риска развития клинически выраженных заболеваний различной степени тяжести [2-4].
У старших детей и в зрелом возрасте защитная эффективность неспецифического иммунитета выше, кроме этого, в отношении части серотипов формируется специфический иммунитет. В совокупности эти факторы приводят к снижению заболеваемости пневмококковыми инфекциями в указанных возрастных группах. В пожилом возрасте неспецифическая резистентность снижается и вероятность развития заболеваний при инфицировании теми серотипами пневмококков, к которым отсутствует специфический иммунитет, возрастает.
Эпидемиологические исследования выявили ряд факторов риска, предрасполагающих к развитию инвазивных пневмококковых инфекций [5], подавляющее большинство из них связано с врожденными или приобретенным иммунодефицитами.
Факторы высокого риска (сопровождаются заболеваемостью более 150 случаев на 100 тыс.) перечислены ниже:
• Возраст менее 24 мес.
• Серповидно-клеточная анемия.
• Врожденная или приобретенная дисфункция селезенки.
• ВИЧ-инфекция.
• Кохлеарные импланты.
Предполагаемые факторы высокого риска (для которых частота инфекций не определена):
• Врожденные Т- и В-клеточные иммунодефициты, дефицит компонентов комплемента, нарушения фагоцитоза.
• Хронические (особенно врожденные) сердечно-сосудистые заболевания.
• Хронические легочные заболевания (включая астму на фоне лечения высокими дозами кортикостероидов).
• Хроническая почечная недостаточность.
• Иммуносупрессивная или лучевая терапия.
• Сахарный диабет.
• Нарушения ликвородинамики (врожденные или послеоперационные).
Иногда к факторам риска причисляют также недоношенность, курение табака (как пассивное, так и активное). Распространенность и социальная значимость пневмококковых инфекций. Оценка частоты пневмококковых инфекций представляет собой достаточно сложную задачу. Для выявления истиной роли пневмококковых инфекций
необходим общий высокий уровень здравоохранения, налаженная система медицинской статистики и, самое главное, доступная и эффективная микробиологическая диагностика. К сожалению, недостаточная оснащенность многих микробиологических лабораторий в Российской Федерации не позволяет проводить эффективное выявление пневмококковых инфекций.
Отсутствие надежной информации о частоте пневмококковых инфекций приводит к недооценке их значимости широкой врачебной общественностью и, прежде всего, педиатрами.
Пневмококковый менингит. Среди всех причин бактериальных менингитов пневмококки занимают третье место. По данным обзора [6] средняя частота пневмококковых менингитов в странах Западной Европы у детей в возрасте до 2-х лет составляет 8,7 случаев на 100 тыс. В США, в период до внедрения в медицинскую практику пневмококковой конъюгированной 7-валентной вакцины (ПКВ7), частота пневмококковых менингитов у детей в возрасте до 2-х лет составляла 10,16 случаев на 100 тыс. [7].
В Российской Федерации обязательной регистрации подлежат только случаи менингококковой инфекции. В период с 2003 по 2007 гг. в Москве и Санкт-Петербурге на пневмококковые менингиты приходилось от 3,7% до 27,7% из всех бактериальных менингитов. Однако, заболеваемость пневмококковыми менингитами в различных возрастных группах изучена недостаточно.
Так, Белошицкий Г.В., Королева И.С. и Чистякова Г.Г (2005 г.) приводят данные о заболеваемости пневмококковым менингитом с 2001 по 2003 гг. для всего населения Москвы в целом, для взрослых и для детей в возрасте до 14 лет. Эти показатели составляют, соответственно, 0,8; 0,83 и 0,53 на 100 тыс. [8]. При этом авторы отмечают, что наибольшая заболеваемость приходится на лица в возрасте от 25 до 64 лет. В Санкт-Петербурге заболеваемость пневмококковыми менингитами в период с 2002 по 2008 гг. колебалась в пределах 0,4-2,9 случаев на 100 тыс. населения (неопубликованные данные, Крайнова Т.И., 2009). Данные о заболеваемости пневмококковыми менингитами в наиболее уязвимой категории детей в возрасте до 2-х лет отсутствуют. В то же время, по экспертной оценке В.К. Таточенко, частота пневмококковых менингитов у детей в возрасте 0-5 лет в Российской Федерации составляет 8 случаев на 100 тыс. Инвазивные пневмококковые инфекции. В странах Европейского Союза минимальную частоту инвазивных пневмококковых инфекций отмечали в Швеции (9,4 случаев на 100 тыс.), максимальную (104 случая на 100 тыс.) — в Бельгии. В США в довакцинальный период частота инвазивных инфекций составляла 188 случаев на 100 тыс. населения [9, 10].
В Российской Федерации реальные данные о частоте инвазивных пневмококковых инфекций отсутствуют. В некоторых регионах введен учет пневмококковых пневмоний, септицемии и менингита. Однако, среди эпидемиологов и клиницистов понятие «инвазивная пневмококковая инфекция» до сих пор не прижилось и не распространено. В системе эпидемиологического надзора в Российской Федерации отсутствует определение случая инвазивной пневмококковой инфекции.
Важнейшей причиной недостаточной информированности российских врачей об инвазивных пневмококковых инфекциях является ограниченная доступность современной микробиологической диагностики. Для выявления инвазивной инфекции необходимо проведение исследования крови на стерильность, при этом надежные результаты удается получить лишь при использовании современных автоматизированных анализаторов. Надо признать, что посев крови на
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2009/ ТОМ 8/ № 3
Лекция
стерильность у детей с высокой лихорадкой в приемном покое стационаров производится редко.
Пневмонии. Оценка заболеваемости пневмококковыми пневмониями крайне затруднительна, что связано с трудностями этиологической диагностики и организационными трудностями в регистрации случаев, не потребовавших госпитализации. В ряде стран имеются данные об общей частоте внебольничных пневмоний без расшифровки этиологии.
В США, в «довакцинальный» период среди детей в возрасте до 2-х лет ежегодно в среднем отмечали 1250 случаев госпитализации с диагнозом пневмония на 100 тыс., а среди детей в возрасте от 2 до 4-х лет — 410 случаев на 100 тыс. [11].
В Европе данные о частоте пневмоний доступны только в некоторых странах у взрослых. Так в Испании, Франции и Великобритании этот показатель в начале XXI века варьировал от 160 до 1080 случаев на 100 тыс. [12], а в Германии от 370 до 1010 [13].
Этиологическая роль пневмококков в развитии пневмоний сильно различается между отдельными исследованиями. Как правило, этиологическую структуру пневмоний удается расшифровать не более чем в 60% случаев, при этом среди расшифрованных случаев на долю пневмококков приходится от 11% до 60% [12]. Известны также некоторые возрастные закономерности в этиологии внебольничных пневмоний: в возрасте до 4-5 лет превалируют пневмококки, в более позднем возрасте возрастает роль атипичных патогенов (Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae); в зрелом возрасте вновь возрастает роль пневмококков.
В Российской Федерации данные о частоте пневмоний в целом, и у детей младших возрастных групп крайне ограничены. Так, по неопубликованным данным Кокаревой Т.Г., в С.-Петербурге в период 2003-2007 гг. частота пневмоний у детей в возрасте от 0 до 12 мес колебалась в пределах 488-1019 случаев на 100 тыс., а у детей в возрасте от 0 до 14 лет — в пределах 648-918 случаев на 100 тыс. На основании экстраполяции данных о частоте заболеваемости пневмонией и вероятной этиологии этой нозологической формы В.К. Таточенко приводит следующие расчетные данные о распространенности пневмококковых инфекций в России: частота пневмококковых пневмоний у детей в возрасте от 1 мес до 15-ти лет составляет 490 случаев на 100 тыс., а в возрасте от 1 мес до 4-х лет — 1060 случаев на 100 тыс.
Инфекции верхних дыхательных путей. К наиболее частым бактериальным инфекциям верхних дыхательных путей у детей в возрасте от 6 до 18 мес относится острый средний отит. Пневмококки вызывают до 50% случаев этого заболевания, далее следуют Haemophilus influenzae (30-15%) и Moraxella catarrhalis (5-15%). В США по расчетным данным ежегодно регистрируют до 5 млн случаев острого отита пневмококковой этиологии. Данные о заболеваемости острым отитом в других регионах ограничены.
Профилактика пневмококковых инфекций
Высокая социальная значимость пневмококковых инфекций требует разработки и реализации профилактических мероприятий. Мировой опыт показывает, что наиболее надежным и эффективным средством профилактики является вакцинация.
Потребность в антипневмококковых вакцинах стала особенно заметной в последние десятилетия на фоне быстрого распространения среди пневмококков антибактериальной резистентности. Главной движущей силой в распространении резистентности является массовое применение антибиотиков, прежде всего, по таким показаниям, как
респираторные инфекции у детей. Эффективная анти-пневмококковая вакцинация может обеспечить снижение потребления антибиотиков за счет снижения заболеваемости.
Капсульные полисахариды являются основными протек-тивными антигенами пневмококков. Их разнообразие существенно затрудняет разработку эффективной вакцины. Создание вакцины, содержащей 91 вариант пневмококковых полисахаридов, представляется мало реальным. Более перспективным направлением оказалось создание вакцины, содержащей ограниченное количество полисахаридных антигенов. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что на глобальном уровне более 80% наиболее тяжелых инвазивных заболеваний вызываются 20 серотипами, а 13 серотипов вызывают 70-75% заболеваний [14].
Первой антипневмококковой вакциной была 14-валентная полисахаридная, вошедшая в медицинскую практику в 1977 г. В 1983 г. в практику была внедрена 23-валентная полисахаридная вакцина (PPV23). В состав PPV23 входят очищенные капсульные полисахариды наиболее распространенных серотипов (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F и 33F). К основным недостаткам этой вакцины относятся низкая имму-ногенность у одного из наиболее уязвимых контингентов — детей в возрасте до 2-х лет, а также неспособность индуцировать иммунологическую память, поскольку полисахариды относятся к Т-независимым антигенам.
Указанных недостатков удалось избежать при создании вакцины ПКВ7. В состав этой вакцины входят капсульные полисахариды серотипов 4, 6B, 9V, 14, 19F и 23F, а также олигосахарид серотипа 18C, конъюгированные с белком CRM197 нетоксигенных коринебактерий дифтерии. Благодаря конъюгированию полисахаридов с белком вакцина индуцирует Т-зависимый иммунный ответ, иммунологическую память и протективный иммунитет, начиная с 2-месячного возраста. По данным ВОЗ на август 2008 г. ПКВ7 была зарегистрирована более чем в 90 странах, в 26-ти включена в национальные схемы иммунизации. На май 2009 г. ПКВ7 включена в национальные программы иммунизации 35 стран. В настоящее время проводятся исследования 13-валентной конъюгированной пневмококковой вакцины (ПКВ13).
Наиболее полно эффективность ПКВ7 документирована в США, где эта вакцина доступна с 2000 г. К 2006 г. более 77,4% детей в возрасте от 19 до 35 мес получили 4 и более доз вакцины ПКВ7, а 91,4% — три и более дозы (Immunization coverage in the United States: coverage with individual vaccines by state and local area, 2008. National Center for Immunization and Respiratory Disease, 2009). Опыт применения ПКВ7 показал, что эффективность вакцины превзошла самые смелые ожидания. Наиболее важным результатом массовой вакцинации оказалось снижение частоты самых тяжелых пневмококковых инфекций — менингитов и инвазивных инфекций в целом.
Так, в США в период с 1998-1999 по 2004-2005 гг. общая частота пневмококковых менингитов снизилась с 1,13 до 0,79 случаев на 100 тыс. населения, при этом заболеваемость среди детей до 2-х лет снизилась на 64% (от 10,16 до 3,66 случаев на 100 тыс.) [7]. Вполне естественно, что снижение заболеваемости происходило, в основном, за счет инфекций, вызываемых серотипами пневмококков, включенными в состав ПКВ7 («вакцинные» серотипы), при этом наблюдался некоторый подъем заболеваемости за счет так называемых «невакцинных» серотипов.
Снижение заболеваемости касалось и всей группы инвазивных пневмококковых инфекций. В довакцинальный пе-
Лекция
риод у детей в возрасте до 5-ти лет заболеваемость была на уровне около 100 случаев на 100 тыс., после внедрения вакцины этот показатель снизился до 22-23 случаев на 100 тыс. [15]. Как и при менингитах, снижение произошло, в основном, за счет «вакцинных» серотипов и сопровождалось некоторым увеличением заболеваемости, вызываемой «невакцинными» серотипами (в основном, серотипом 19А). Заболеваемость пневмонией после внедрения вакцинации также снизилась [16]. Показано, что частота госпитализаций по поводу пневмонии у детей в возрасте до 2-х лет снизилась с 12,5 случаев на 1000 (довакцинальный период) до 8,1 на 1000 [11].
Применение ПКВ7 привело к снижению приблизительно на 7% заболеваемости самой распространенной инфекцией — острым средним отитом. Снижение заболеваемости отитом оказалось не столь выраженным, как было отмечено для других нозологических форм, что объясняется полиэтиологичностью заболевания.
Несмотря на то, что ПКВ7 применялась в США только у детей, оказалось, что массовая вакцинация обеспечивает и так называемый «популяционный» эффект. Снижение заболеваемости инвазивными пневмококковыми инфекциями было выявлено и в других возрастных группах, прежде всего, среди пожилых лиц.
Среди лиц старше 65 лет после начала массовой вакцинации общая частота инвазивных пневмококковых инфекций снизилась на 37%, при этом частота заболеваний, вызываемых «вакцинными» серотипами, снизилась на 65% при некотором повышении частоты заболеваний, вызываемых «невакцинными» серотипами. Снижение заболеваемости в старших возрастных группах населения, скорее всего, связано со снижением частоты носительства пневмококков у детей, которые являются источником инфекции для своих пожилых родственников [17].
Не менее важным непрямым эффектом массовой вакцинации детей оказалось снижение частоты антибактериальной резистентности пневмококков, выявленное в Канаде и в некоторых других регионах. Частота устойчивости к пенициллину после начала кампании по вакцинации детей снизилась с 14% до 4,6%, а к макролидам — с 8,8% до 5,8% [18].
Таким образом, применение ПКВ7 оказывает комплексный эффект на эпидемиологию пневмококковых инфекций. Ключевым моментом оказывается снижение частоты носительства пневмококков (прежде всего, «вакцинных» серотипов) среди детей младших возрастных групп. Это приводит к непосредственному снижению риска развития инфекции у привитых детей и оказывает непрямой эффект на риск развития заболевания у непривитых — как детей, так и взрослых, — за счет снижения вероятности колонизации.
В странах Европейского Союза ПКВ7 доступна с 2001 г., а ее широкое применение в большинстве стран началось с 2005 г. По состоянию на декабрь 2008 г. ПКВ7 применяется в 24 из 32 стран Союза, при этом в 22 странах вакцина включена в Национальные календари прививок, а вакцинация финансируется государством. В 9-ти странах государство финансирует применение вакцины только у детей, относящихся к группам риска [19]. К настоящему времени появились первые данные об эффективности вакцины в отдельных странах [20].
В то же время необходимо отметить, что в практике применения ПКВ7 существуют несколько спорных моментов. Прежде всего, обсуждается вопрос о том, насколько полно вакцина перекрывает серотипы, циркулирующие в каждом конкретном географическом регионе (стране), и как это может отразиться на эффективности вакцинации. Изначально
вакцина конструировалась на основании данных о распространении отдельных серотипов на территории США, Австралии, ряде стран Африки и Европы. ПКВ7 перекрывала более 80% серотипов, циркулирующих в США и Австралии. В Европе процент перекрытия оказывается несколько ниже (более 70% перекрытия), а в странах Азии и Африки колеблется в пределах 40-60%.
Накопленные данные об эффективности ПКВ7 позволили ВОЗ рекомендовать эту вакцину для включения в Национальные календари прививок во всех странах независимо от наличия данных о серотиповом составе пневмококков [21].
Вторым сложным моментом является изменение серотипового состава пневмококков, наблюдаемое после начала массовой иммунизации. Как уже отмечалось выше, на фоне снижения заболеваемости инфекциями, вызываемыми «вакцинными» серотипами, отмечается возрастание роли «невакцинных» серотипов (эффект замещения). На сегодняшний день этот прирост мало влияет на общее снижение заболеваемости, однако, определенное беспокойство вызывает распространение отдельных серотипов, характеризующихся множественной антибактериальной резистентностью. Наибольшее беспокойство на сегодняшний день вызывает распространение сероти-па 19А [22-24]. С биологической точки зрения эффект замещения следует рассматривать как признак эффективности вакцины, однако, существуют риск, что в будущем заболеваемость за счет «невакцинных» серотипов поднимется.
Наиболее логичным решением этой проблемы является изменение состава вакцины в зависимости от меняющегося серотипового состава. На сегодняшний день завершаются испытания 13-валентной вакцины, содержащей полисахариды 1, 5, 7^ 3, 6А и 19А серотипов. Включение в состав 13-валентной вакцины серотипа 19А представляется особенно важным.
Оценивая более отдаленные перспективы развития вакци-нопрофилактики пневмококковых инфекций, прежде всего, следует подчеркнуть необходимость налаживания системы наблюдения за распространенностью пневмококковых инфекций и динамикой серотипового состава пневмококков. Данные о динамике серотипового состава пневмококков позволят своевременно менять состав вакцины. Существуют также определенные перспективы разработки вакцин, основанных на использовании белковых видоспецифичных антигенов.
Перспективы профилактики пневмококковых инфекций в России
В современной демографической ситуации Россия как страна, располагающая значительными материальными и интеллектуальными ресурсами, должна принимать все возможные меры для улучшения состояния здоровья детей. Несмотря на отсутствие надежных данных о распространенности в России основных нозологических форм пневмококковых инфекций, есть все основания полагать, что по этим показателям наша страна вряд ли существенно отличается от близких по социально-экономическому уровню стран Восточной Европы. Имеющиеся ограниченные данные и расчеты подтверждают крайне негативное влияние пневмококковых инфекций на здоровье детей Российской Федерации.
Следует признать, что в вопросе профилактики пневмококковых инфекций Россия существенно отстала от других стран. Разрешенная к применению в РФ 23-валентная полисахаридная вакцина не обеспечивает защиту самого уязвимого контингента — детей в возрасте до 2-х лет. Реги-
страция в РФ вакцины ПКВ7 открывает возможности резкого повышения эффективности профилактики пневмококковых инфекций.
Необходимо четко представлять, что реальная профилактическая эффективность может быть получена лишь при массовой вакцинации и охвате подавляющей части детского населения. Для реализации этой задачи ПКВ7 должна быть включена в Национальный календарь прививок. Поэтапное внедрение вакцины (например, начиная с детей, относящихся к категориям повышенного риска) не может обеспечить реального популяционного эффекта.
Накопленный к настоящему времени опыт свидетельствует о безопасности и хорошей переносимости ПКВ7. В 10-20% случаев в месте введения наблюдают местные
реакции, несколько чаще (до 40%) отмечают повышение температуры тела, тяжелые реакции крайне редки. ПКВ7 можно применять с другими вакцинами, включенными в Национальный календарь иммунизации РФ (за исключением БЦЖ).
Отсутствие в настоящее время исчерпывающих данных о серотиповом составе пневмококков, циркулирующих на территории РФ, не является препятствием для начала массовой вакцинации. В то же время, учитывая динамичность серотипового состава пневмококков, для оценки эффективности вакцинации и своевременной корректировки серотипового состава вакцины необходимо налаживать эффективную систему наблюдения за пневмококковыми инфекциями.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Harboe Z.B., Thomsen R.W., Riis A. et al. Pneumococcal Serotypes and Mortality following Invasive Pneumococcal Disease: A Population-Based Cohort Study // PL. Med. — 2009. — V. 6, № 5. — e1000081.
2. Regev-Yochay G., Raz M., Dagan R. et al. Nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae by adults and children in community and family settings // Clin Infect Dis. — 2004. — V. 38, № 5. — Р 632-639.
3. Syrogiannopoulos G.A., Grivea I.N., Davies T.A. et al. Antimicrobial use and colonization with erythromycin-resistant Streptococcus pneumoniae in Greece during the first 2 years of life // Clin Infect Dis. — 2000. — V. 31, № 4. — Р. 887-893.
4. Nunes S., Sa-Leao R., Carrico J. et al. Trends in drug resistance, serotypes, and molecular types of Streptococcus pneumoniae colonizing preschool-age children attending day care centers in Lisbon, Portugal: a summary of 4 years of annual surveillance // J. Clin. Microbiol. — 2005. — V. 43, № 3. — Р 1285-1293.
5. Alter S.J. Pneumococcal infections // Pediatr Rev. — 2009. — V. 30, № 5. — Р 155-164.
6. Jefferson T., Ferroni E., Curtale F. et al. Streptococcus pneumoniae in western Europe: serotype distribution and incidence in children less than 2 years old // Lancet Infect Dis. — 2006. — V. 6, № 7. — Р 405-410.
7. Hsu H.E., Shutt K.A., Moore M.R. et al. Effect of pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal meningitis // N. Engl. J. Med. — 2009. — V. 360, № 3. — Р 244-256.
8. Белошицкий Г.В., Королева И.С. Эпидемиологические особенности менингитов, обусловленных S. pneumoniae // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2005. — № 3. — С. 28-30.
9. Centers for Disease Control and Prevention. — 1999. Доступно на: http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/abcs/survreports/spneu99.pdf.
10. Whitney C.G., Farley M.M., Hadler J. et al. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine // N. Engl. J. Med. — 2003. — V. 348, № 18. — Р 1737-1746.
11. Pneumonia hospitalizations among young children before and after introduction of pneumococcal conjugate vaccine United States, 1997-2006 MMWR Morb Mortal Wkly Rep. — 2009. — V. 58, № 1. — Р 1-4.
12. Welte T., Kohnlein T. Global and local epidemiology of community-acquired pneumonia: the experience of the CAPNETZ Network // Semin Respir Crit Care Med. — 2009. — V. 30, № 2. — Р. 127-135.
13. Schnoor M., Hedicke J., Dalhoff K. et al. Approaches to estimate the population-based incidence of community acquired pneumonia // J. Infect. — 2007. — V. 55, № 3. — Р. 233-239.
14. Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization-WHO position paper // Wkly Epidemiol Rec. — 2007. — V. 82, № 12. — Р 93-104.
15. Invasive pneumococcal disease in children 5 years after conjugate vaccine introduction-eight states, 1998-2005 MMWR Morb Mortal Wkly Rep. — 2008. — V. 57, № 6. — Р. 144-148.
16. Grijalva C.G., Nuorti J.R, Arbogast FIG. et al. Decline in pneumonia admissions after routine childhood immunisation with pneumococcal conjugate vaccine in the USA: a time-series analysis // Lancet. — 2007. — V. 369, № 9568. — R 1179-1186.
17. Direct and indirect effects of routine vaccination of children with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine on incidence of invasive pneumococcal disease-United States, 1998-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. — 2005. — V. 54, № 36. — R 893-897.
18. Tyrrell G.J., Lovgren M., Chui N. et al. Serotypes and antimicrobial susceptibilities of invasive Streptococcus pneumoniae pre- and postseven valent pneumococcal conjugate vaccine introduction in Alberta, Canada, 2000-2006 // Vaccine. — 2009. — V. 27, № 27. — R 3553-3560.
19. De Carvalho Gomes H., Muscat M., Monnet D.L. et al. Use of seven-valent pneumococcal conjugate vaccine (RCV7) in Europe, 2001-2007 // Euro Surveill. — 2009. — V. 14, № 12.
20. Lepoutre A., Varon, E., Georges S. et al. Impact of infant pneumococcal vaccination on invasive pneumococcal diseases in France, 2001-2006 // Euro Surveill. — 2008. — V. 13, № 35. — R 18962. Available online: http://wwweurosurveillanceorg/ViewArticleaspx? ArticleId=18962 2008;13(7-9).
21. Stratchounski L.S., Kozlov R.S., Appelbaum RC. et al. Antimicrobial resistance of nasopharyngeal pneumococci from children from day-care centres and orphanages in Russia: results of a unique prospective multicentre study // Clin. Microbiol. Infect. —
2006. — V. 12, № 9. — R. 853-866.
22. Reinert R.R., Filimonova O.Y., Al-Lahham A. et al. Mechanisms of macrolide resistance among Streptococcus pneumoniae isolates from Russia // Antimicrob. Agents Chemother. — 2008. — V. 52, № 6. — R 2260-2262.
23. Vorobieva V., Furberg A.S., Bazhukova T. et al. Nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae among children in the Arkhangelsk region, Russia: prevalence, population structure and antibiotic resistance. 18th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. — Barcelona, Spain, 2008. — R. 1711.
24. Rneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization — WHO position paper. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD. —
2007. — V. 82, № 12. — R. 93-104.
25. Emergence of antimicrobial-resistant serotype 19A Streptococcus pneumoniae-Massachusetts, 2001-2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. — 2007. — V. 56, № 41. — R 1077-1080.
26. Sa-Leao R., Nunes S., Brito-Avo A. et al. Changes in pneumococcal serotypes and antibiotypes carried by vaccinated and unvaccinated day-care centre attendees in Portugal, a country with widespread use of the seven-valent pneumococcal conjugate vaccine // Clin. Microbiol. Infect. — 2009.
27. Reinert R.R. The antimicrobial resistance profile of Streptococcus pneumoniae // Clinical Microbiology and Infection. — 2009. — V. 15, № 3. — R. 7-11.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2009/ ТОМ 8/ № 3
