CC BY
27
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологЫна академЫ»
УДК 616.334-005.1:615.276 Шапринський В.О., Романчук В.Д.
П1ДХОДИ ДО КОМПЛЕКСНОГО Л1КУВАННЯ МЕДИКАМЕНТОЗНИХ УРАЖЕНЬ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНО1 ЗОНИ, УСКЛАДНЕНИХ ГОСТРОЮ КРОВОТЕЧЕЮ
Вiнницький нацiональний медичний уыверситет iм. М.1. Пирогова, м. ВЫниця
У роботi наведено результати лкування 185 хворих, у яких виникла шлунково- кишкова кровотеча на фонi прийому медикаментозних препарат/'в. Проанал1зовано частоту розвитку гострих медикаментозних виразок верхнього в1ддшу шлунково-кишкового тракту i можливост1 ¡х лкування.
Ключов1 слова: гостр1 медикаментозж виразки шлунку та дванадцятипалоТ кишки, кровотеча.
Вступ
Kp0B0Te4i з верхшх вщд^в шлунково-кишкового тракту(ШКТ) складають бтьше 80% Bcix шлунково-кишкових кровотеч (ШКК). Такi кровотечi потенцiйно летальы, оскiльки розвиваються при пошкодженнi ви-соко васкуляризованих вiддiлiв слизовоТ оболонки вщ стравоходу до зв'язки Трейца i, внаслiдок цього, пов'язанi зi значною крововтратою i ризиком ппово-лемiчного шоку та загрозливих життю iшемiчних ура-жень внутрiшнiх оргаыв та головного мозку.[4,8] Гаст-родуоденальн виразки е найбiльш поширеним дже-релом кровотеч верхнього вiддiлу шлунково-кишкового тракту i займають бтьш нiж 50 % iз Тх числа. Незважаючи на зменшення захворюваностi неуск-ладненоТ виразковоТ хвороби, що пов'язано з вщкрит-тям патогенетичноТ ролi H. pylori i досягненнями консервативно!' терапiТ [4], число госпiталiзацiй iз приводу гастродуоденальних кровотеч суттево не змiнилось i навiть збiльшилось [4]. За останне десятирiччя змши-лась епiдемiологiя i структура шлунково-кишкових кровотеч на фон демографiчноТ ситуацiТ (старiння на-селення), появi нових лiкарських препаратiв та безко-нтрольне Тхне вживання. Велика питома вага гострих кровоточивих виразок обумовлена прийомом цтого ряду фармаколопчних препара^в, якi спричиняють загострення хрошчного процесу або утворення гострих виразок .[1,2,5] Серед факторiв, що впливають на розвиток запальних та деструктивних уражень слизовоТ оболонки гастродуоденальноТ зони, нестероТдш протизапальнi препарати (НПЗП) посщають друге мь сце пюля Helicobacter pylori. Слiд визнати, що вщкрит-тя i синтез нестероТдних протизапальних препаратiв вiдносяться до видатних досягнень медичноТ науки, адже нестероТдш протизапальн препарати (НПЗП) е одшею з найпоширенiших груп лкарських засобiв у свiтi, що зумовлено ушкальним поеднанням аналгети-чноТ, протизапальноТ, дезагрегатноТ та антипiретичноТ властивостей. За масштабами i частотою застосуван-ня НПЗП займають 1-е мюце в свт. Понад 30 млн людей у свт застосовують НПЗП, причому у вiцi пiсля 60 роюв - бiльше 40%. В умовах стацюнару отриму-ють НПЗП бтьше 20% хворих.[1,2,10] Терапiя НПЗП може призвести до порушень в рiзних вщдтах ШКТ. Однак ураження слизовоТ гастродуоденальноТ зони розвиваеться найбтьш часто i пов'язане з найбiльш високим ризиком летального результату, асоцшова-ним з шлунково-кишковою кровотечею. Вперше Rots S.H. i ствавт. (1986) встановили, що 68% хворих, що систематично приймають НПЗП бтьше 6 тижшв, ма-ють гемораги та ерози, а 15% - виразки слизовоТ оболонки шлунка i ДПК, i запропонували клiнiчний термiн «НПЗП-гастропата». У подальших дослiдженнях частота НПЗП-гастропати варiювала вiд 40 [6,7,9] до 81% [10]. У 20-25% хворих з НПЗП-гастропатю розвиваються гост^ виразки, а бтьш шж у 50% - ерозивне ураження слизовоТ гастродуоденальноТ зони [8]. На початок XXI ст. було встановлено, що НПЗП регуляр-
но приймали бтьше 50% вах па^енлв, що перенесли шлунково-кишкову кровотечу [9], i що при НПЗП-гастропати шлунково-кишковi кровотечi розвиваються в 5 разiв частше, нiж у хворих, якi не вживали НПЗП [2]. Частота ШКК при НПЗП-гастропати сьогодн оць нюеться в 10-15% вщ усiх зареестрованих випадгав, а частота летальних ЖКК - в 15,5 випадкiв на 100 тис. населення [1,3]. Загальна смертнють вщ асоцiйованих з НПЗП уражень становить 5,62% (95% CI: 4,8-6,8)
Мехашзми ураження слизовоТ оболонки гастродуоденальноТ зони на тгл прийому НПЗП остаточно не вивчеш, однак, на думку бтьшосл науков^в, провщну роль у патологiчному процес вiдiграе фермент цик-лооксигеназа (ЦОГ). Взаемодючи практично з усiма мiтохондрiальними ферментами, НПЗП найбiльш впливають на ЦОГ, рiзко пригнiчуючи ТТ активнють. [2,8,10].
Мета роботи
Провести аналiз результатiв лiкування хворих з кровотечами з верхнього вщдту шлунково-кишкового тракту, що спричинен медикаментозними виразками.
Матерiали та методи
Ми проаналiзовали данi Центру шлунково-кишкових кровотеч, який знаходиться на базi вщдь лення абдомшальноТ хiрургiТ ВiнницькоТ обласноТ кль нiчноТ лiкарнi iм. М.1. Пирогова, за перюд з 2008 по 2012 рк. Пролiковано 185 па^ен^в вiком вiд 27 до 84 рогав. Чоловiкiв було 102 (55,1%) та 83 (44,9%) жшок, у яких дiагностовано гостру або хроычну виразку, ускладнену профузною кровотечею. Ктькють хворих у хронологiчному порядку: 2008рк - 28 хворих, 2009рiк - 32 хворих , 2010рк - 35 хворих , 2011рк - 41 хво-рий, 2012 рк - 49 хворих. Аналiзуючи даы, видно, що кiлькiсть хворих з кожним роком збтьшуеться. В стру-ктурi захворювань з приводу яких приймали медикаментозж препарати виявлено, що iшемiчна хвороба серця була у 85 хворих (45,94%), больовий синдром у 52(28,13%), захворювання хребта та суглобiв у 28(15,13%), порушення мозкового кровооб^ у 12(6,48%), захворювання вен нижых юн^вок у 8(4,32%). Тривалють прийому препаралв становила вщ 2 - 3 дiб до 6 рогав. Виразковий анамнез був вста-новлений у 75 па^енлв ( 40,54 %). Препарати, що приймали хвори Аспекард 0,1 по 1 таб. 2 рази на добу рег os; Аспетер 0,325 по 2 таб. 2 рази на добу рег os; Астрин-кардю 0,3 по 1 таб 1 раз на добу рег os; Во-льтарен 75 мг 2 рази на добу в/м; ВарфарЫ 2,5 мг по 1таб. 2рази на добу ; Диклофенак 50 мг 2 рази на добу в/м; Д^оберл 75 мг 2рази на добу в/м; Доларен 0,55 по 2 таб. 3рази на добу; Кардюмагнт 75мг по 1 таб. 1 раз на добу; Наклофен 75мг по 1 таб. 2рази на добу; Наклофен ретард 100 мг. по 1 таб. 2 рази на добу; Предшзолон 30 мг по 1 таб. 1 раз добу; Синку-мар 0,002 1раз на добу; Цитрамон по 1таб. 2-3 рази на добу.
За даними ЕФГДС було встановлено джерело
Актуальт проблеми сучасно'1 медицини
Kp0B0Te4i та ступшь гемостазу вiдповiдно до загаль-новизнано1 класифiкацiï Forrest. На момент гостталь зацiï хворих кровотеча за ступенем Forrest 1а мала мь сце у 8 хворих(4,33%), Forrest 1в у 35 (18,91%), Forrest 11а у 55 (29,73%), Forrest IIb у 43 (23,24%), Forrest 11с у 19 (10,27%), Forrest III у 25(13,52%). Ло^за^я вира-зки: у 96 (51,89%) па^енлв - дванадцятипала кишка, у 64 (34,60%) - шлунок та у 25 (13,51%) множинн ураження шлунку та дванадцятипалоï кишки. Бть-шiсть хворих знаходилися в стадп нестабiльного гемостазу.
У хворих з гострими виразками, що ускладнились шлунково-кишковою кровотечею на фонi прийому ме-дикаментозних препаратiв, основним напрямком лку-вання було призначення гемостатично1 та кровозамь сно!' терапп. Консервативно пролковано 157 хворих. Для гемостатично! терапiï використовували свiжоза-морожену плазму; транексамову кислоту в дозi 15 мг/кг(1гр. - 4 амп.) в/в крапельно, безпосередньо перед введенням розчинивши препарат у 200 мл фiзiо-лопчного розчину, далi 1 амп. 5,0 мл(250мг) на 200 мл фiзiологiчного розчину в/в крапельно 2 рази на добу; етамзтат натрю 4,0 в/в 2 рази на добу; вкасол 2,0 в/в 2рази на добу. Нинi необхщнють застосування противиразкових препаратiв при гострих гастродуо-денальних виразкових кровотечах загальновизнана. Використання iнгiбiторiв протонноï помпи е ефектив-ною профiлактичною мiрою проти шлунково-кишкових кровотеч iз верхнiх вщдов у пацiентiв, що приймають нестерощш протизапальнi препарати та АСК. Доцть-нiсть застосування антисекреторних засобiв об^рун-товуеться пiдвищеною секреторною активнiстю шлунку i провiдною патогенетичною роллю кислотно-пептичного фактора в прогресуванн фiбриноïдного некрозу з пошкодженням судин дна i ст1нок виразково-го кратера, розвитком геморагп i ïï рецидиву. Кров'я-ний згусток може стати повноцшним, щiльно фксова-ним до стшки судини тромбом ттьки при штрагастра-льному рН не нижче 4,0. При менших значеннях рН порушуеться ретракцiя кров'яного згустку, а оклк^я судин е нестабтьною. Таким чином, саме антисекре-торн препарати, що створюють адекватнi умови для тромбування арозованих судин виразкового кратера е найважлившими засобами гемостазу при гострих гас-тродуоденальних виразкових кровотечах.
Уам патентам призначали ш'екцшы форми шпбь торiв протоновоï помпи (езомепразол, пантопразол) в дозi 80 мг болюсно (при наявностi даних про кровоте-чу, що продовжуеться (Forrest I), у подальшому - по 40 мг на 200мл фiзiологiчного розчину кожн 12 годин внутршньовенно крапельно (2 рази на добу). 1н'екцшш форми препарату вводили протягом 3 - 5 дiб; у подальшому переходили на пероральний при-йом у дозi 40 мг 2 рази на добу протягом 10 - 14 дыв. ^м того , призначали блокатори периферичних м1-холiнорецепторiв - трензепш, блокатори Н2-гiстамiнових рецепторiв - фамотидин, Ыпбтори про-теаз - гордокс, контркал, антациди та Ы., а також вiдмiну препаратiв, що призвели до кровотечк
Ендоскопiчний гемостаз за допомогою аргонопла-зменноï коагуляци виконано 20 хворим з хорошими результатами.
З неоперованих хворих померло 13 (8,28%) пере-важно вщ складно1 супутньоï патологiï на фон профу-зноï кровотечi. На секцп у них було виявлено гост^ виразки (рис.1) , чисельнi ерозп та загострення хронь чних виразок
Рис. 1 Гостра медикаментозна виразка та ерозП' двана-дцятипалоТ кишки.
Рис.2 М1кроскоп1чне досл1дження гостроГ виразки.^200. За-барвлення гематоксилном та еозином.
Рис. 3 М1кроскоп1чне досл1дження гостроГ виразки.^200. За-барвлення гематоксилном та еозином. В1дм1чаеться зона ф1бриноТдного некрозу, тромбована артер1я
Вiдмiчаеться зона некрозу, нейтрофтьна шфтьт-ра^я iз зниженням залозистого компоненту.
Кровотеч^ як не вдалось зупинити консервативно, пщлягали хiрургiчнiй корекци. 28 хворим iз загострен-ням хрошчно1 виразки було виконано наступи опера-цiï: виачення виразки з проведенням дуоденопласти-ки - у 11 хворих, секторальна резек^я шлунку у 6 хворих, резек^я шлунку за Бтьрот - 1 у 5 хворих, екстериториза^я виразки у 4 хворих та прошивання виразки у 2 хворих. Пюляоперацшних ускладнень не спостер^али, хворих у задовтьному станi виписано iз стацiонару. Летальности в пiсляоперацiйному перiодi не було.
Том 13, Випуск 1(41) 193
В1СНИК ВДНЗУ «Укршиська медична стоматологЫна академхя»
Висновки
1. Продовження застосування НПЗЗ та глюкокор-тикостеро'^в гальмуе анпогенез i сповтьнюе загоен-ня виразок, через що найрацюнальншою тактикою е вщмша таких препаратiв. У лкуванш хворих iз НПЗЗ-гастропатiями i для запоб^ання появи нових виразок (якщо НПЗЗ-терапю неможливо припинити) найефек-тивнiшими е iнгiбiтори протонно'1' помпи та мiзопрос-тол.
2. Незалежно вщ важкостi стану всiм хворим, у яких виникла кровотеча на фон прийому ульцероген-них медикаментозних препара^в, показано прове-дення консервативного лкування, що включае корек-цю крововтрати, введення iнгiбiторiв протоновоТ помпи та ш., лiкування супутнього захворювання та ендо-скопiчний контроль у динамщк Серед методiв ендо-скопiчного гемостазу найбiльш ефективним е аргоно-плазменна коагуляцiя.
3.Показами до невщкпадного оперативного лiку-вання вважаемо кровотечу, що продовжуеться (Forrest IA i IB) (у тому чи^ ïï рецидив) при неможли-вост ендоскопiчноï зупинки.
Перспективи подальших дослщжень
Дана проблема вимагае подальшого дослiдження, розробки та впровадження надiйних методiв гемостазу та прогностичних шкал рецидиву шлунково-кишкових кровотеч на фон прийому медикаментозних препаралв.
10.
Лтература
Буров Н.Е. Нестероидные противовоспалительные препараты как компонент комплексной терапии боли. Фокус на нимесулид / Н.Е. Буров // РМЖ Хирургия. Урология. - 2012. - №36. -С.1730-1733.
Вовк Е. И. Гастродуоденальное кровотечение глазами врача общей практики: фокус на фармакотерашю / Е. И. Вовк // РМЖ Болезни органов пищеварения. - 2012. - №15. - С.771-778. Степанов Ю.М. Вмют синтаз оксид азоту в слизовш оболонц шлунка та дванадцятипалоТ кишки у хворих на НПЗП-гастропати / Ю.М. Степанов, Ю.С. Бреславець // Сучасна гаст-роентеролопя. - 2010. - № 6(56). - С.11-16. Фомш П. Д. Оптимiзацiя лкувальноТ тактики у хворих iз крово-точивими гастродуоденальними виразками на ^¡зних рiвнях на-дання медичноТ допомоги / П. Д. Фомш, С. Й. Запорожан // Шпитальна хiрургiя. - 2012. - №4. - С.5-11. Фомш П. Д. Оптимiзацiя лкувальноТ тактики у хворих з виразко-вими гастродуоденальними кровотечами / П. Д. Фомш, С. Й. Запорожан // Вюн. Вшниц. нац. мед. ун-ту. - 2010. - Т.14, № 1. - С.71-73.
Gilard M. Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin, the randomized, double-blind OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin) study / M. Gilard, B. Arnaud, J.C. Cornily [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - № 51. -Р.256-260.
Hunt R.H. Review article, should NSAID/low-dose aspirin takers be tested routinely for H. pylori infection and treated if positive? Implications for primary risk of ulcer and ulcer relapse after initial healing / R.H. Hunt, F. Bazzoli // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2004. - № 19. - Р. 9-16.
Kojo A. Aggravation by Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitor of Antral Ulcers Induced by Indomethacin in Rats: Pathogenic Importance of Impaired Anti-Oxidative System / A. Kojo, K. Nukui, A. Ta-naka, K. Amagase, K. Takeuchi // DDW. - 2010 - T.1142. Rude M.K. Proton-pump inhibitors, clopidogrel, and cardiovascular adverse events, fact, fiction, or something in between? / M.K. Rude, W.D. Chey // Gastroenterology. - 2009. - № 137. - Р. 1168-1171. Warner T. D. Cyclooxygenases, new forms, new inhibitors, and lessons from the clinic / T. D. Warner, J. A. Mitchell // FASEB J. -2004. - V.18. - P. 790-804.
Рефрат
ПОДХОДЫ К КОМПЛЕКСНОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ, ОСЛОЖНЕННЫХ ОСТРЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ Шапринский В.А., Романчук В.Д.
Ключевые слова: острые медикаментозные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение.
В работе приведены результаты лечения 185 больных, у которых возникло желудочно-кишечное кровотечение на фоне приема медикаментозних препаратов. Проанализирована частота развития острых медикаментозных язв верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и возможности их лечения.
Summary
APPROACHES TO MULTIMODALITY TREATMENT OF DRUG-INDUCED PEPTIC LESIONS COMPLICATED WITH ACUTE BLEEDING
Shaprynskiy V.A., Romanchuk V.D.
Key words: acute drug-induced ulcers, bleeding.
This paper presents the results of treatment of 185 patients with acute drug-induced peptic ulcers, complicated by bleeding as well as focuses on the analysis of the incidence rate for this pathology and possibilities for its correction.
2
3
4
5
6
7
8
9
