CC BY
20
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ ■
ПЕРВЫЙ ОПЫТ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ИМПЛАНТАЦИЙ НЕ ПОКРЫТОГО ТКАНЬЮ СТЕНТА DJUMBODIS® ПРИ РАССЛОЕНИИ АОРТЫ
М.А. Соборов1, М.В. Пархоменко2, В.А. Пеньковцев3, В.В. Сухоруков4, А.А. Ерофеев5, К.А. Андрейчук6, Л.А. Ведерникова
1 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
2 ГБУ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы
3 БУ ХМАО-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», Сургут
4 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
5 ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург
6 ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России, Санкт-Петербург
В работе представлен первый опыт рентгенэндоваскулярных имплантаций не покрытого тканью металлического аортального стента Djumbodis® при дистальном расслоении аорты. Стен-тирование осуществлено у 6 пациентов в возрасте от 31 до 72 лет (2 мужчины, 4 женщины). У 3 больных отмечались признаки врожденного дегенеративного поражения соединительной ткани, включая синдром Марфана у 1 пациентки. Стентирование проводили в острую фазу расслоения у 3 пациентов, в подострую - у 1 пациентки, в хроническую у - 2. 1 стент длиной 9 см был имплантирован 1 пациенту, по 1 стенту длиной 14 см имплантировано 4 пациентам, 1 стент длиной 9 см и 2 стента длиной 14 см имплантированы еще 1 пациенту.
Во время вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не от- _
мечено. У всех пациентов имело место клиническое улучшение. 2 пациентам в последующем пона- Ключевые слова: добились дополнительные вмешательства вследствие недостаточного радикализма первичной опе- дистальное рации. 1 пациентке проведено стентирование дуги аорты с переключением левой подключичной расслоение аорты, артерии, еще 1 пациенту выполнено протезирование дистальной порции дуги аорты. рентгенэндоваскуляр-
Методика рентгенваскулярного стентирования при дистальном расслоении аорты может исполь- ное вмешательство, зоваться как самостоятельный метод лечения, а также для стабилизации состояния больного не покрытый тканью с целью проведения дополнительных вмешательств для достижения полной реконструкции. аортальный стент
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2013. - № 2. - С. 81-89.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Соборов Марк Алексеевич -кандидат медицинских наук, доцент кафедры сердечнососудистой хирургии и инвазивной кардиологии ФППОВ ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России E-mail: [email protected]
The first experience of endovascular implantation of bare metal stent Djumbodis® for treatment of aortic dissection
M.A. Soborov1, M.V. Parkhomenko2, V.A. Penkovtsev3, V.V. Sukhorukov4, A.A. Erofeev5, K.A. Andreychuk6, L.A. Vedernikova 1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University 2 N.V. Sklifosofsky Scientific Research Institute of Emergency Care, Moscow 3 District Cardiology Clinic «Center of Diagnosis and Cardiovascular Surgery», Surgut 4 Samara State Medical University CORRESPONDENCE Soborov Mark A. - MD, Associative Professor of Chair of Cardiovascular Surgery and Invasive Cardiology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University E-mail: [email protected]
Key words:
distal aortic dissection, endovascular procedure, bare metal stent
5 S.M. Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg
6 A.M. Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine, St. Petersburg
The authors present the first experience of endovascular implantation of bare metal stent Djumbodis® for treatment the distal aortic dissection. 6 patients aged from 31 to 72 years, the 2 men, 4 women were operated on. Three patients showed signs of congenitally degenerative lesions of connective tissue, including Marfan syndrome in 1 patient. Stenting was performed in the acute phase of the aortic dissection at 3 patients, in the subacute phase at one patient and in chronic phase in 2 patients. 1 stent 9 cm long was implanted in 1 single patient, 1 stent 14 cm was implanted each from four patient, 1 stent length of 9 cm and a 2 stents length of 14 cm implanted in another single patient.
There were no deaths during procedure and in early postoperative period. Clinical improvement was observed in all patients. 2 patients subsequently needed additional interventions due to the lack of radicalism primary procedure. 1 patient was performed stent-graft implantation into aortic arch with debranching and switching of the left subclavian artery, another patient underwent the replacement of distal portion of the aortic arch. Endovascular stenting technique for distal aortic dissection can be used as an independent method of treatment, or to stabilize the patient's condition in order to conduct it with additional interventions to achieve a complete reconstruction of the aorta.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2013. - N 2. - Р. 81-89.
Идея лечения расслоения аорты рентгенэн-доваскулярным методом подкупает кажущейся простотой исполнения и минимизацией операционной травмы. И если сообщения о рентгенэндоваскулярном лечении проксимального расслоения аорты стали появляться лишь недавно, то рентгенэндоваскулярное лечение дистального расслоения осуществляется более 30 лет [l—5].
Задача данной работы - проанализировать первый опыт рентгенэндоваскулярных имплантаций не покрытого тканью аортального стента Djumbodis Dissection System® (Saint Come Chirurgie, Marseille, France) в качестве монометода для лечения расслоения аорты.
Стент Djumbodis Dissection System® (Saint Come Chirurgie, Marseille, France) выполнен из биосовместимой нержавеющей стали марки 3^ (ISO 5832-l Международная организация по стандартизации) (рис. l). Устройство состоит из отдельных секций
Рис. 1. Аортальный стент ЩишЬс^'Б®: а) схема;
б) внешний вид; в) стент на баллонным катетере в расправленном состоянии
4 cm 4 cm
Ч--- ^--
1 cm
1 cm
<l->
4 cm 4 cm 4 cm
длиной 4 см, соединенных между собой артикулированными элементами в форме буквы «Z» длиной 1 см, что позволяет повторять форму аорты за исключением изгибов под острым углом. Таким образом, общая длина стента может составлять 4, 9 и 14 см. Стент имеет ячеистую структуру с длиной стороны ячейки 1 см, что обеспечивает свободную перфузию через его тело любой ветви, отходящей от аорты.
Имплантацию стента Djumbodis®, как правило, выполняли по следующей методике. Проводили катетеризацию бедренной артерии и аортоарте-риографию (ААГ). При этом уточняли диаметр, извитость и проходимость бедренных сосудов. При величине диаметра бедренной артерии более 6 мм, отсутствии гемодинамически значимых стенозов и патологической извитости осуществляли открытый доступ к бедренным сосудам в треугольнике Скарпа. В бедренную артерию c помощью клапансодержащего интродьюсера типа DesiLet диаметром 6F вводили гибкий проводник 0,035" длиной 260 см. Проводниковый катетер диаметром до 6F, достаточно длинный, для того чтобы перекрыть зону имплантации стента, вводили по проводнику. Гибкий проводник заменяли жестким проводником super stiff длиной 260 см. Затем меняли интродьюсер диаметром 6F на интродью-сер диаметром не менее 20F производства Gore (W.L. Gore & Associates, Inc., США) длиной 28 см. Через контрлатеральную бедренную или плечевую артерию для ангиографического контроля вводили катетер типа «pig taiL».
Систему Djumbodis® Dissection System позиционировали в зону имплантации по жесткому проводнику. После ААГ, уточняющей положение стента, раскрывали центральную часть путем раздувания
а
М.А. Соборов, М.В. Пархоменко, В.А. Пеньковцев и др. ■ ПЕРВЫЙ ОПЫТ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ИМПЛАНТАЦИЙ НЕ
ПОКРЫТОГО ТКАНЬЮ СТЕНТА ОЛиМВООК® ПРИ РАССЛОЕНИИ АОРТЫ
баллона физраствором в сочетании с контрастным веществом. Далее проводили дилатацию вначале проксимального, а затем дистального сегмента стента. Катетер с баллоном смещали вниз и проводили ревизию его положения, наличия кровотока в ложном просвете и проходимости ветвей аорты при помощи аортографии. В случаях, требующих дополнительной дилатации участка стента, использовали баллон меньшей длины, входящий в комплект поставки. При установке стента в грудной отдел аорты в момент имплантации и постди-латации раздувание баллона проводили на фоне сверхчастой стимуляции до 140 уд./мин через электрод, помещенный в правый желудочек, и системном давлении 70 мм рт.ст. либо на фоне медикаментозной гипотонии.
Первая в отечественной практике рентгенэн-доваскулярная имплантация не покрытого тканью аортального стента ЩитЬосНз® была проведена 16 ноября 2011 г.
Пациент Ф., 64 лет был госпитализирован с жалобами на боли в грудной клетке за 6 дней до вмешательства. 2 года назад ему было проведено маммарокоронарное (МКШ) и аортокоронарное шунтирование (АКШ). При коронарографии новых гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий не выявлено, шунты полностью проходимы. При ААГ обнаружено локальное расширение в средней трети грудной нисходящей аорты протяженностью до 8 см, диаметром до 5 см с кровотоком внутри ложного просвета, диаметр истинного просвета - 3 см. Было принято решение о рент-генэндоваскулярной имплантации аортального стента ЩитЬоСБ® длиной 9 см на катере 120 см. При аортографии выявлено отсутствие кровотока в ложном канале. Вышеописанным способом проведено позиционирование стента ЩитЬоСБ® 9/120. На фоне сверхчастой стимуляции при системном давлении 70 мм рт.ст. проведено раскрытие стента. На контрольной ангиографии стент расправлен равномерно, плотно прилежит к стенке аорты. Послеоперационный период протекал гладко. Пациент выписан из клиники на 7-й день после операции.
Пациентка А., 71 год. Диагноз «Расслаивающая аневризма аорты, III типа по Ое Вакеу. Ожирение
1 степени. Артериальная гипертензия III степени. НК 1». Диагноз расслаивающей аневризмы установлен в 2006 г. Последнее ухудшение было около недели назад, когда появились резкие боли за грудиной.
При КТ грудного отдела аорты при отступе
2 мм от устья левой подключичной артерии отмечается расширение диаметром от 3,3 до 4,3 см, протяженностью до левой подвздошной артерии с расслоением. Четко прослеживается вход в ложный канал на уровне устья левой подключичной
зг<
Рис. 2. Аортография пациентки А. перед началом вмешательства. Определяются аневризма в области перешейка аорты и снижение кровотока в нисходящем грудном отделе
Рис. 3. Аортография пациентки А. после окончания имплантации стента. Отмечается заметное улучшение кровотока по нисходящему грудному отделу аорты. Определяется кровоток в ложном просвете в области дуги аорты
артерии (ЛПА), ложный канал заполняется контрастным веществом неравномерно, но на всем протяжении.
Согласно заключению КТ, имела место хроническая расслаивающая аневризма III типа, ослож-
Рис. 4. КТ аорты пациентки М. через месяц после вмешательства. Передняя проекция. Полное отсутствие признаков расслоения аорты
Рис. 5. КТ аорты пациентки М. через месяц после вмешательства. Задняя проекция. Полное отсутствие признаков расслоения аорты
ненная кровоизлиянием в нисходящем отделе грудной аорты с начальными проявлениями разрыва аневризмы.
Пациентке 21 декабря 2011 г. проведена имплантация аортального стента Djumbodis® 14-120. Путем пункции левой бедренной артерии в истинный просвет аорты на уровне ее корня установлен катетер, проведена ААГ. Истинный просвет аорты неравномерно сужен, извит, поток контраста в нем снижен (рис. 2). Отмечается дистальная фенестра-ция на уровне левой подвздошной артерии и ток контраста в ложном канале. Устье ЛПА расширено. Правая бедренная артерия обнажена. По жесткому проводнику через интродьюсер производства Gore (W.L. Gore & Associates, Inc., США) длиной 28 см и диаметром 20F начато позиционирование системы Djumbodis®. Несмотря на многократные попытки, проведение стента на баллонном катетере выше
перешейка аорты было невозможно. Учитывая выраженную компрессию истинного просвета и кин-кинг на уровне границы дуги и нисходящего отдела, а также возможность угрозы разрыва аорты, решено стентировать грудную аорту. По стандартной методике проведена имплантация стента в условиях гипотонии и сверхчастой стимуляции. Расширен истинный просвет в верхней части грудного отдела до 20 мм, выровнялся контур аорты и заметно улучшился ток контраста по грудной аорте(рис. 3). Дальнейшие манипуляции решено было прекратить ввиду тяжести состояния пациентки. В послеоперационном периоде состояние пациентки заметно улучшилось. Прекратились боли и уменьшились проявления мальперфузии. При контрольной мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в послеоперационном периоде отмечалась хорошая проходимость истинного просвета аорты на уровне дуги и грудного отдела в области установки стента. Тем не менее фе-нестрация на уровне устья ЛПА и кровоток в ложном просвете аорты с ретроградным распространением сохранились. Через 1 мес после первого вмешательства пациентке выполнена имплантация стент-графта на уровне дистальной порции дуги аорты ниже левой сонной артерии с предварительной имплантацией устья ЛПА в левую сонную артерию. Послеоперационный период протекал гладко.
Пациентка К., 31 год. Диагноз «Синдром Мар-фана. Расслаивающая аневризма аорты I типа по De Bakey. Состояние после протезирования восходящей аорты кондуитом, протезирования дуги аорты с имплантацией брахиоцефальных сосудов в протез и низведением свободного конца сосудистого протеза по типу «хобот слона». Расслоение аорты от уровня дистального анастомоза до устий почечных артерий».
25 декабря 2012 г. выполнено стентирова-ние аорты Djumbodis® 14-120. Справа обнажены бедренные сосуды. В левую бедренную артерию проведен катетере «pig tail». В правую бедренную артерию через проводник установлен анги-ографический катетер, проведена аортография. Через интродьюсер Gore 20Fr в аорту введен Djumbodis® 14-120, затем в свободный конец сосудистого протеза установлен проксимальный конец стента на уровне границы верхней и средней третей нисходящей грудной аорты. Выполнено раскрытие протеза. Проведена контрольная ангиография, на которой выявлены недостаточное расправление стента в верхней трети и кровоток в ложном просвете. Проведено дополнительное раскрытие стента при помощи второго баллона. При контрольной ААГ ложный просвет не контра-стируется, кровоток в нем отсутствует.
В течение 8 мес после операции, по данным МСКТ, кровоток в ложном просвете аорты отсутствовал, диаметр аорты на уровне дистального анасто-
М.А. Соборов, М.В. Пархоменко, В.А. Пеньковцев и др. ■ ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПОЛНОСТЬЮ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ _ИМПЛАНТАЦИЙ НЕ ПОКРЫТОГО ТКАНЬЮ СТЕНТА DJUMBODIS® ПРИ РАССЛОЕНИИ АОРТЫ
моза оставался стабильным, произошло частичное тромбирование ложного канала на уровне дисталь-ного анастомоза сосудистого протеза и аорты. Пациентка остается под динамическим наблюдением.
Пациентка М., 45 лет. Диагноз «Расслаивающая аневризма аорты III типа по классификации De Bakey. Тромбоз ЛПА. Тромбэмболэктомия из ЛПА в декабре 2012 г.». 29 декабря 2012 г. проведена имплантация Djumbodis® 14-120.
По данным ААГ, расслоение начинается от нижнего края угла дуги аорты и распространяется на верхнюю треть нисходящей грудной аорты, на уровне фенестрации определяется флотирующее образование, по-видимому, тромб. Через интродьюссер Gore 20Fr проведен аортальный стент Djumbodis 14-120 до устья ЛПА. Дальнейшее проведение стента за уровень устья подключичной артерии было невозможно. Начато раскрытие стента. Ввиду значительного изгиба в области дистальной части дуги и нисходящей грудной аорты (<90°) раскрытие проксимальной части стента затруднено, в связи с невозможностью проведения баллонного катетера вверх по ходу аорты. Баллон сдут. При попытке смещения баллона вперед произошло смещение стента с баллона, при попытке смещения назад произошло смещение стента назад. Баллон вновь раздут, стент установлен в исходную позицию. Дополнительно введено еще 50 мл смеси контрастного вещества и физраствора и раздут проксимальный участок на уровне угла и дуги аорты. Проведена контрольная ангиография, ложный просвет не контрастируется, кровоток по нему полностью отсутствует. Повторно проведено раздувание баллона введением 90 мл для закрепления проксимального и дистального участков стента в истинном просвете аорты. Введен дополнительный баллон длиной 4 см. Он раздут на уровне угла аорты для лучшего сопоставления стента со стенкой истинного просвета аорты.
При контрольной МСКТ через 1 мес после вмешательства стент полностью прилежит к стенкам истинного просвета аорты. Кровотока по ложному просвету нет (рис. 4, 5).
Особенностью вмешательства стало наличие острого угла между дугой и нисходящим отделом расслоенной грудной аорты, что затруднило позиционирование стента. Тем не менее, использование дополнительного баллона позволило плотно прижать стент к стенке аорты и полностью купировать расслоение, а также избежать каких бы то ни было осложнений в послеоперационном периоде. Следует подчеркнуть, что для имплантации аортального стента Djumbodis® в дугу аорты целесообразно позиционировать его внутри интродьюсера длиной 70 см во избежание скарификации интимы и смещения стента с баллона.
Рис. 6. Аортография пациента У. перед началом вмешательства. Отмечается
значительное сужение истинного просвета аорты начиная от ее перешейка. Действующий ложный просвет по задней стенке нисходящей грудной аорты на всем ее протяжении. Аорта резко деформирована
Рис. 7. Аортография пациента У. во время позиционирования стента. Слева определяется ложный просвет, справа хорошо виден надрыв аорты по задней стенке
Пациент У., 38 лет. Диагноз «Злокачественная артериальная гипертензия (АД 200/130 мм рт.ст.). Острое расслоение аорты III типа по классификации йе Вакеу».
26 января 2013 г. имплантированы стент ЭДит-bodis® 9-120 и 2 стента Djumbodis® 14-120. Путем
Рис. 8. Аортография пациента У. по окончанию вмешательства.
Имплантированы 3 стента. Кровоток направлен в истинный просвет аорты. Кровоток по ложному просвету минимальный. Аорта деформирована
Рис. 9. КТ аорты пациента У через 2 мес после вмешательства. Задняя проекция. Определяется аневризма в области перешейка аорты по верхнему краю. Кровоток в ложном просвете на уровне верхней порции нисходящей грудной аорты, слабый кровоток в ложном просвете на уровне торакоабдоминального отдела аорты. Хорошая перфузия всех висцеральных ветвей
пункции левой подмышечной артерии установлен катетер «pig tail» на уровне дуги аорты. Обнажены бедренные сосуды слева. Проведена аортография. Расслоение начинается от устья ЛПА. Диаметр истинного просвета составляет примерно 1 см, ложного - 2,5 см. Выше диафрагмы истинный просвет сужен до 0,5-0,7см и изогнут под прямым углом (рис. б). На уровне висцеральных ветвей истинный просвет составляет 0,8-1,0 см, ниже уровня почеч-
ных артерий диаметр истинного просвета - до 2,0 см, расслоение распространяется на обе подвздошные артерии, дистальной фенестрации не обнаружено. В левую бедренную артерию через интродьюсер Gore 22Fr введен стент Djumbodis® 9-120. Протез указанной длины был избран ввиду значительной извитости аорты на уровне перехода дуги в нисходящий отдел и ее угла <90° (рис. 7). Стент удалось провести до устья ЛПА, далее проведение стента невозможно ввиду значительной извитости области перехода дуги аорты в нисходящий отдел. Решено имплантировать стент в указанной позиции. Проведено расправление стента в дистальной и средней части. Раскрытие проксимальной части невозможно ввиду опасности разрыва. Удален катетер с баллоном. По проводнику введен баллон диаметром 8 мм. Проведено раскрытие проксимальной части стента на уровне дистальных отделов дуги аорты. Баллон диаметром 8 мм удален, введен дополнительный баллон Djumbodis® длиной 4 см. Под медикаментозной гипотензией до 80 мм рт.ст. начато раскрытие проксимальной части стента, которое путем нескольких раздуваний баллона удалось успешно завершить. Начата установка Djumbodis® 14-120 в верхние отделы нисходящей грудной аорты. Ввиду значительного угла аорты на уровне диафрагмы позиционирование данного стента оказалось довольно затруднительным, поскольку он цеплялся своей короной за ячейки ранее уже установленного стента длиной 9 см. Djumbodis® 14 расправлен в средней части и затем направлен несколько вверх. Проведено его полное расправление с помощью дополнительного баллона. Зона перекрытия между 2 стентами составила примерно 1 см. Далее проведена имплантация еще одного стента Djumbodis® 14, так, чтобы его дистальный конец находился ниже уровня почечных артерий. При контрольной аор-тографии кровоток в ложном просвете минимальный. Кровоток в висцеральных сосудах полностью сохранен (рис. 8).
При контрольной МСКТ через 2 мес после операции у пациента отмечена деформация аорты. В дистальной части дуги аорты на уровне приблизительно на 2 см дистальнее устья ЛПА у верхнего края стента Djumbodis® определяется затекание контраста округлой формы приблизительно до 3-4 см в диаметре. Истинный просвет -2-2,5 см в диаметре на всем протяжении имплантации стентов Djumbodis®. Имеется умеренный кровоток в ложном просвете на уровне верхней трети грудной нисходящей аорты и в торакоабдоминальном отделе аорты с началом немного выше диафрагмы. Все висцеральные сосуды хорошо контрастиру-ются (рис. 9). Учитывая опасность разрыва аневризмы дуги аорты, пациенту выполнено протезирование дуги аорты от устья ЛПА до начала нисходящего грудного отдела сосудистым протезом.
М.А. Соборов, М.В. Пархоменко, В.А. Пеньковцев и др. ■ ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПОЛНОСТЬЮ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ _ИМПЛАНТАЦИЙ НЕ ПОКРЫТОГО ТКАНЬЮ СТЕНТА DJUMBODIS® ПРИ РАССЛОЕНИИ АОРТЫ
Пациентка Б., 72 года. Диагноз «Расслоение аорты III типа по De Bakey». 19 марта 2013 г. имплантирован стент Djumbodis® 14-120. Пункция правой лучевой артерии, введен катетер «pig tail». Обнажена правая бедренная артерия. При аортографии обнаружено расслоение, начиная от нижней трети нисходящей грудной аорты до уровня нижней брыжеечной артерии с сужением истинного просвета до 0,7-1,0 см, ниже отмечается кинкинг брюшной аорты до бифуркации, а также определяется дополнительный просвет на уровне левой подвздошной артерии. Через интродьюсер производства Gore 20Fr введен аортальный стент Djumbodis 14-120. Он установлен несколько выше начала расслоения с захватом устий почечных артерий. Под медикаментозной гипотонией начато раскрытие протеза от центральной части. Затем таким же способом расправлены верхний и нижний участки протеза. После контрольной аортографии введен дополнительный баллон длиной 4 см. Проведено дополнительное расправление протеза, так, чтобы он полностью прилежал к стенке аорты. При контрольной аортографии прилежание стента к стенкам аорты хорошее, кровотока по ложному каналу нет. При контрастировании левой подвздошной
артерии определяется слабый кровоток по ложному каналу. Решено провести стентирование левой подвздошной артерии в плановом порядке при прогрес-сировании величины кровотока в ложном канале.
Заключение
К достоинствам метода относятся: перфузия всех висцеральных ветвей аорты, отсутствие необходимости в переключении отходящих от аорты сосудов (дебранчинге) и в посадочных площадках.
К недостаткам метода относятся: диаметр протеза не более 4,5 см, возможность скарификации интимы, затруднения при проведении стента в дугу аорты при наличии острого угла аорты и сильного сдавления истинного канала, зацепление конца стента за ячейки ранее установленного стента.
Для предотвращения вышеуказанных затруднений необходимо позиционировать протез внутри интродьюсера под его защитой и при необходимости использовать более длинные интродьюсеры.
Для оценки перспективности методики необходимо большее число наблюдений в более длительные сроки.
Литература
1. Володось HM., Карпович И.П., Шеханин В.Е. Случай дистанционного чрезбедренного эндопротезирова-ния грудной аорты синтетическим саморасширяющимся протезом для эндоваскулярного лечения травматической аневризмы // Груд. хир. - 1988. - № 6. - С. 84-86.
2. Mitchell R.S., Dake M.D., Sembra C.P. etal. Endovascu-lar stent-graft repair of thoracic aortic aneurysms // J. Tho-rac. Cardiovasc. Surg. - 1996. - Vol. 111 (5). - P. 1054-1062.
3. Umana J.P., MillerD.C., Mitchell R.S. What is the best treatment for patients with acute type B aortic dissections -
medical, surgical, or endovascular stent-grafting? // Ann. Thorac. Surg. - 2002. - Vol. 74 (5). - P. S1840-S1843; discussion 57-63.
4. Tsai T.T., Fattori R., Trimarchi S. et al. Long-term survival in patients presenting with type B acute aortic dissection: insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection // Circulation. - 2006. - Vol. 114 (21). -P. 2226-2231.
5. The VIRTUE Registry of Type B Thoracic Dissections // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2011. - Vol. 41. - P. 159-166.
