CC BY
37
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
ПРИМЕНЕНИЕ ГИБРИДНОЙ ТЕХНОЛОГИИ У БОЛЬНОГО С РАССЛОЕНИЕМ АОРТЫ 111В ТИПА ПО ЭеВакеу, АНЕВРИЗМОЙ ВОСХОДЯЩЕЙ И НИСХОДЯЩЕЙ ГРУДНОЙ АОРТЫ, АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Хачатрян Зара Рубеновна -сотрудник отделения хирургии аорты и ее ветвей ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (Москва)
E-mail: [email protected]
Ключевые слова:
гибридные операции, грудной отдел аорты, «замороженный хобот слона»
Э.Р. Чарчян1, С.А. Абугов1, 2, Р.С. Поляков1, 2, С.В. Федулова1, А.А. Скворцов1 З.Р. Хачатрян1
1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
2 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Гибридные операции, согласно данным литературы, по отдаленным результатам сопоставимы с традиционными хирургическими вмешательствами. При этом гибридная методика позволяет снизить периоперационную летальность, особенно у больных высокого хирургического риска. Благодаря представленному методу возможно достижение максимально радикального эффекта лечения без необходимости проведения многоэтапных хирургических вмешательств. В данной статье представлен пример успешного гибридного лечения пациента с расслоением IIIb типа по DeBakey, аневризмой восходящего и нисходящего грудного отделов аорты, аортальной недостаточностью II степени и ишемической болезнью сердца. Больному выполнены пластика корня аорты, протезирование восходящего отдела и дуги аорты многобраншевым протезом по модифицированной методике H. Borst с интраоперационным стентированием нисходящей грудной аорты (стент-графт «Medtronic Valiant»), аутовенозное протезокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии, перевязка ушка левого предсердия. На контрольной мультиспиральной томографии с контрастированием определяется тромбоз ложного канала нисходящей грудной аорты. Больной выписан на 16-е сутки после операции. Представленный клинический пример показывает, что гибридный метод позволяет добиться стабилизации аорты без проведения многократного хирургического вмешательства и обеспечить максимально радикальное лечение пациентов с патологией грудной аорты, снизив периоперационный риск. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2015. - № 1. - С. 70-75.
Hybrid method in treatment of patient with DeBakey type III aortic dissection, ascending and descending thoracic aortic aneurysm, aortic regurgitation and ischemic heart disease
CORRESPONDENCE
Khachatryan Zara R. - Researcher of Department of Surgery Aorta and Its Branches, Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow) E-mail: [email protected]
E.R. Charchyan1, S.A. Abugov1, 2, R.S. Polyakov1, 2, S.V. Fedulova1, A.A. Skvortsov1, Z.R. Khachatryan1
1 Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow
2 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
According to literature data hybrid treatment's results are combarable to traditional open aortic surgery. Moreover hybrid method is associated with decreased perioperative mortality, especially in high surgical risk patients. It also may be used in order to achieve the most radical
effect of treatment without need to perform staged surgical intervention. In the following article we present a case report of successful hybrid treatment of DeBakey type Illb aortic dissection, ascending and descending thoracic aortic aneurysm, aortic regurgitation and ischemic heart disease. The patient underwent a hybrid intervention: aortic root plasty. Replacement of ascending aorta and its arch using a multi-branch prosthesis in a modified H. Borst method. Descending thoracic aortic stenting (using stent-graft «MedtronicValiant»). Autovenous coronary artery (left anterior descending) bypass grafting. Left atrial appendage occlusion. Multi-slice computer tomography detected total false lumen thrombosis. Patient was discharged on the 16th day of postoperative period. The presented clinical case report proves that hybrid method may achieve aortic stabilization without need of staged intervention, leading to the most radical result of treatment and decreased mortality risk in patients with thoracic aortic disease.
Keywords:
hybrid procedures, thoracic aorta, «frozen elephant trunk»
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2015. - N 1. - Р. 70-75.
Несмотря на относительно меньшую летальность при естественном течении дистального расслоения аорты по сравнению с поражением ее проксимальных сегментов, а также эффективность медикаментозной терапии у больных с расслоением III типа по DeBakey, 5-летняя летальность при данной патологии достигает 20% [3, 4]. В ряде случаев (при диаметре нисходящей грудной аорты 5,5 см и более, особенно при врожденной дисплазии соединительной ткани, ишемии внутренних органов или болевом синдроме), а также при диаметре ложного канала 2 см и более показано хирургическое лечение [5]. Некоторые авторы рекомендуют проведение вмешательства уже при диаметре аорты более 4,5 см и сохраненном кровотоке в ложном канале ввиду неизбежности дальнейшей дилатации аорты и необходимости расширения объема вмешательства [6]. Однако, несмотря на усовершенствование тактики и техники, летальность при открытом хирургическом лечении данной патологии крайне высока [7].
Альтернативным подходом при распространенном поражении аорты являются гибридные операции, которые позволяют выполнить радикальное вмешательство и достичь максимального эффекта лечения без проведения многоэтапных хирургических вмешательств.
В данной статье представлено клиническое наблюдение успешного гибридного лечения пациента с расслоением IIIb типа по DeBakey, аневризмой восходящего и нисходящего грудного отделов аорты, аортальной недостаточностью II степени и ише-мической болезнью сердца.
Клинический случай
Пациент У., 56 лет.
Анамнез: с 1995 г. пациент отмечает колебания артериального давления до 180/120 мм рт.ст. В 2008 г. перенес инфаркт миокарда, тогда же вы-
полнены коронарография и стентирование правой коронарной артерии. С 2008 г. пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Более 10 лет назад выявлено расширение восходящего отдела аорты (ВоА), динамически наблюдался. При очередном обследовании при рентгенографии заподозрена аневризма нисходящего грудного отдела аорты (НА). По данным мультиспиральной компьютерной томографии аорты (МСКТ) от 02.04.2014 выявлены аневризма ВоА и НА, расслоение аорты от уровня левой подключичной артерии до бифуркации с переходом на общие подвздошные артерии.
По данным ЭКГ от 06.10.2014: синусовая бра-дикардия, горизонтальное положение электрической оси сердца, гипертрофия левого предсердия. ЧСС - 52 в мин. Интервал РО - 0,18 с. Интервал QRS - 0,09 с. Продолжительность систолы QRST -0,44 с.
По данным рентгенографии органов грудной клетки от 01.10.2014: сердце горизонтально расположено, незначительно увеличено в объеме за счет левого желудочка. НА аневризматически расширена, уплотнена.
По данным ЭхоКГ от 16.10.2014: левый желудочек: КДР - 5,8 см, КСР - 4,0 см, тМЖП - 1,45 см, тЗСЛЖ - 1,5 см, тБСЛЖ - 1,3 см, КДО - 160 мл, КСО -65 мл, УО - 81 мл, ФИ - 65%. Локальная сократимость не нарушена. Диаметр фиброзного кольца аортального клапана (ФКАК) - 26 мм. PGr 10/5,5 мм рт.ст., аортальная регургитация II степени.
По данным МСКТ с внутривенным контрастированием от 14.10.2014 (рис. 1): диаметр ФКАК -2,5 см, диаметр аорты на уровне синусов Вальсаль-вы - 4,1 см, на уровне синотубулярных гребней -4 см. От уровня синотубулярных гребней отмечается расширение ВоА максимально до 4,8 см (на уровне бифуркации трахеи). Дуга аорты диаметром 4,5 см. Расстояние между брахиоцефальным стволом (БЦС) и левой общей сонной артерией (ОСА) -12 мм, между ОСА и левой подключичной артери-
Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография аорты до вмешательства
ей (ПклА) - 7 мм. От уровня устья левой ПклА отмечается расслоение аорты (ШЬ типа по ОеВакеу) с распространением на общие подвздошные и устья наружных подвздошных артерий с обеих сторон. Ложный канал контрастируется на всем протяжении. Диаметр аорты в перешейке - 5,4 см. Диаметр НА на уровне бифуркации трахеи - 6 см, на уровне ушка левого предсердия диаметром 5 см, на уровне ножек диафрагмы - 3,6 см. Брюшная аорта (БА) на уровне чревного ствола диаметром 3,6 см. Чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия проливаются от истинного канала с тромботическими массами и стенозом устья 20%. Левая почечная артерия (ПА) диаметром 5 мм отходит от ложного канала. На 6 мм ниже устья левой ПА визуализируется добавочная левая ПА (4 мм), проливается также от ложного канала. Правая ПА (6 мм) отходит от истинного канала; добавочная правая ПА (4 мм) -от истинного канала. БА в бифуркации диаметром 2,6 см. Общие подвздошные артерии диаметром 17 мм, наружные подвздошные артерии - 11 мм, внутренние подвздошные артерии - 8 мм.
По данным коронарной ангиографии от 06.10.2014: кальциноз проксимальных отделов левой коронарной артерии. Сбалансированный тип кровоснабжения сердца. Стеноз 70% передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) в среднем сегменте. В бассейне огибающей артерии и правой коронарной артерии гемодинамически значимых стенозов не выявлено.
По данным лабораторных исследований: проба Реберга: СКФ - 61 мл/мин/1, 73 м2. Креати-нин - 133 мкмоль/л. Мочевина - 7,5 ммоль/л.
На основании проведенного обследования поставлен диагноз: расслоение аорты 111Ь типа по ОеВакеу (хроническая стадия). Аневризма восходящего и нисходящего грудных отделов аорты. Аортальная недостаточность II степени. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (2008 г.). Состояние
после стентирования правой коронарной артерии (2008 г.). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь 3-й стадии, степень II, риск 4. Хроническая болезнь почек 2 стадии. Стеатоз печени. Ожирение II степени.
22.10.2014 больному выполнена гибридная операция: пластика корня аорты, протезирование восходящего отдела и дуги аорты многобраншевым протезом по модифицированной методике H. Borst с интраоперационным стентированием нисходящей грудной аорты (стент-графт «Medtronic Valiant»), аутовенозное протезокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии, перевязка ушка левого предсердия.
Описание хода операции: под рентгенконтро-лем в истинный канал аорты установлены интро-дьюсер и катетер через правую общую бедренную артерию (ОБА). Стандартным доступом выделена правая ОБА в области стояния интродьюсера. Осуществлен забор большой подкожной вены для коронарного шунтирования. Стернотомия. Подключен аппарат искусственного кровообращения (ИК) по схеме «правая ПклА-правое предсердие» с охлаждением больного до 26 °С. По достижении необходимой температуры тела больного аорта пережата проксимальнее устья БЦС. Антеградная фармакохолодовая кардиоплегия. Остановлено ИК. Начало антеградной моногемисферальной перфузии головного мозга (ПГМ) через правую ПклА. Вскрыт просвет ВоА и дуги аорты. На стенках ВоА и дуги определяются множественные «кратеро-образные» дефекты интимы. На уровне устья левой ПклА определяется крупная фенестрация. Начата бигемисферальная антеградная ПГМ. Выделен начальный отдел НА для формирования анастомоза с частичной резекцией ее расслоенной части. Стент-графт «Medtronic Valiant» через правую ОБА доставлен до уровня нисходящей аорты и выведен из него на 2 см. Синтетический протез «Vascutek Gelweave» 28 мм длиной 6 см низведен в истинный канал НА по ходу доставляющего устройства стента (рис. 2). Выполнено частичное раскрытие стент-графта (раскрыты 2 «короны»). Позиционирование эндографта в низведенном протезе с его баллонной дилятацией через проксимальный конец (рис. 3). Полное раскрытие стента. Сформирован дисталь-ный анастомоз между стенкой сосудистого протеза, низведенного в НА, и многобраншевым протезом «Vascutek Gelweave» 28 мм с включением в зону анастомоза стенки нисходящей аорты и стент-графта с укреплением шва тефлоновой полоской-прокладкой снаружи. Поочередно сформированы анастомозы трех бранш многобраншевого протеза с брахиоцефальными ветвями (после анастомоза с левой ПклА начато ИК с перфузией нижней половины тела через боковую браншу протеза аорты и постепенным согреванием больного). Ревизия
корня аорты: АоК анатомически и функционально трехстворчатый, отсутствие коаптации по центру. Створки не утолщены, диспластически не изменены. Сформирован проксимальный анастомоз между корнем аорты и проксимальным концом много-браншевого протеза 28 мм с пластикой синотубу-лярного гребня тефлоновой полоской-прокладкой снаружи аорты. Выполнено протезокоронарное шунтирование ПМЖА аутовенозным графтом. Зоны всех анастомозов обработаны биоклеем. Пуск кровотока по всей реконструкции Выполнена перевязка ушка левого предсердия. Стандартное окончание ИК и операции (рис. 4). Время пережатия аорты - 93 мин, ИК - 155 мин, циркуляторный арест - 37 мин, длительность перфузии головного мозга - 37 мин, кровопотеря - 1000 мл.
В послеоперационном периоде
По данным ЧП-ЭхоКГ: аортальная недостаточность 0-1 степени. Гемодинамические параметры протеза восходящей аорты в норме. Тромбоз ложного канала нисходящей аорты.
По данным МСКТ аорты с контрастированием от 28.10.14 (рис. 5): затеки контрастного вещества в парапротезное пространство не визуализируются. Внутри просвета истинного канала аорты от уровня отхождения бранши левой подключичной артерии и далее на протяжении примерно 17 см визуализируется гиперденсная структура (стент). Затеки контрастного вещества за пределы стента не визуализируются. Ложный канал нисходящей грудной аорты тромбирован.
Ранний послеоперационный период протекал относительно благоприятно (отмечался эпизод фибрилляции предсердий на 2-е сутки после операции). Больной выписан на 16-е сутки после операции.
Обсуждение
В представленном клиническом случае выбор хирургической тактики был обусловлен несколькими факторами. Учитывая диаметр восходящего отдела и дуги аорты с риском ее ретроградного расслоения, больному показано протезирование пораженных сегментов, однако операция КоисИоикоБ связана с высокой периоперационной летальностью и риском осложнений [8, 9].
Другой альтернативой могло бы стать протезирование восходящей аорты с дебранчингом брахио-цефальных ветвей и стентированием нисходящей аорты. Однако ввиду большого диаметра аорты в области зоны посадки (более 4,5 см) установка стента в данной области была нецелесообразна. Другая причина, также исключающая возможность стентирования грудной аорты (с субтотальным де-
бранчингом), - небольшое расстояние между бра-хиоцефальными ветвями (минимальное расстояние для посадки стента равно 2 см [10]).
Таким образом, была выбрана наиболее радикальная операция с относительно меньшим периоперационным риском. (По сути выполненная реконструкция является аналогом гибридной операции с использованием гибридного протеза.) Операция «замороженный хобот слона» - это модифицированный вариант операции H. Borst. При этом на втором этапе вместо протезирования торакоабдоминальной аорты (в классическом варианте) проводится стентирование нисходящей грудной аорты. Это позволяет снизить госпитальную летальность до 6,4% [11]. Всего с 2009 г. в РНЦХ РАМН выполнено 9 гибридных вмешательств с протезированием ВоА и дуги аорты и интраопе-рационным стентированием нисходящей грудной аорты (гибрид III типа по классификации Bavaria). Достоинством представленной в данной статье операции Borst с интраоперационным стентирова-нием является также то, что вышеописанный метод фиксации стента в «хоботе» полностью исключает риск подтекания, в отличие от других гибридных операций, а также гибридов III типа с проведением стентирования НА на втором этапе. Необходимо от-
Рис. 2. Низведение синтетического протеза в истинный канал нисходящей аорты по ходу доставляющего устройства стент-графта:
1 - стент-графт «Medtronic VaLiant»;
2 - протез «Vascutek GeLweave»
Рис. 3.
Позиционирование эндографта
в низведенном протезе с его баллонной дилатацией (1)
Рис. 4. Окончательный вид реконструкции
1 - многобраншевый протез восходящего отдела и дуги аорты;
2 - аутовенозный шунт к передней межжелудочковой артерии;
А - протез
брахиоцефального
ствола;
В - протез левой общей сонной артерии; С - протез левой подключичной артерии; Р - культя перевязанной и наглухо ушитой боковой бранши
Рис. Б. ^нтрольная мультиспиральная компьютерная томография
метить, что при планировании интраоперационного стентирования предварительная установка интро-дьюсера в истинный канал аорты под рентгенкон-тролем обязательна.
Учитывая гемодинамически значимый стеноз ПМЖА, больному было показано коронарное шунтирование. Однако использование внутренней грудной артерии для реваскуляризации миокарда было исключено ввиду вовлеченности в патологич-ский процесс левой ПклА, в связи с чем в качестве графта была использована аутовена.
Заключение
Представленный клинический пример показывает, что гибридный метод лечения позволяет добиться стабилизации аорты без проведения многократного хирургического вмешательства и обеспечить максимально радикальное лечение пациентов с патологией грудной аорты, снизив периоперационный риск.
Литература
1. Bavaria J., MiLewski R.K., Baker J. et al. Classic hybrid evolving approach to distal arch aneurysms: toward the zone zero solution // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010. Vol. 140. P. S77-S80.
2. Lee C.W., Beaver T.M., Klodell C.T. Jr, et al. Arch debranch-ing versus elephant trunk procedures for hybrid repair of thoracic aortic pathologies. Ann. Thorac. Surg. 2011. Vol. 91, N 2. P. 465-471.
3. Fattori R., Cao P., De Rango P. et al. Interdisciplinary expert consensus document on management of type B aortic dissection. J. Am. Coll. Cardiol. 2013. Vol. 61. P. 1661-1678.
4. Winnerkvist A., Lockowandt U., Rasmussen E., Radegran K. A prospective study of medically treated acute type B aortic dissection. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2006. Vol. 32, N 4. P. 349-355.
5. Hiratzka L.F., Bakris G.L., Beckman J.A. et al. 2010 ACCF/ AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 55. P. e27-e129.
6. Kunishige H., Myojin K., Ishibashi Y. et al. Predictors of surgical indications for acute type B aortic dissection based on enlarge-
ment of aortic diameter during the chronic phase // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. Vol. 54, N 11. P. 477-482.
7. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р. Хирургическое лечение дисталь-ных расслоений аорты // Ангиология и сосуд. хир. - 2010. - № 4. -С. 155-164.
8. Kouchoukos N.T., Masetti P., Mauney M.C. et al. One-stage repair of extensive chronic aortic dissection using the arch-first technique and bilateral anterior thoracotomy // Ann. Thorac. Surg. 2008. Vol. 86. P. 1502-1509.
9. Kouchoukos N.T., Mauney M.C., Masetti P. et al. Single-stage repair of extensive thoracic aortic aneurysms: experience with the arch-first technique and bilateral anterior thoracotomy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004. Vol. 128. P. 669-676.
10. Ius F., Hagl C., Haverich A. et al. Elephant trunk procedure 27 years after Borst: what remains and what is new? // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. 2011. Vol. 40. P. 1-11.
11. Grabenwoger M., Alfonso F., Bachet J. et al. TEVAR for the treatment of aortic diseases: a position statement from the EACTS and the ESC, in collaboration with the EAPCI // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 1558-1563.
References
1. Bavaria J., Milewski R.K., Baker J. et al. Classic hybrid evolving approach to distal arch aneurysms: toward the zone zero solution. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010; Vol. 140. P. S77-S80.
2. Lee C.W., Beaver T.M., Klodell C.T. Jr, et al. Arch debranching versus elephant trunk procedures for hybrid repair of thoracic aortic pathologies. Ann Thorac Surg. 2011. Vol. 91, N 2: 465-71.
3. Fattori R., Cao P., De Rango P. et al. Interdisciplinary expert consensus document on management of type B aortic dissection. J Am Coll Cardiol. 2013; Vol. 61: 1661-78.
4. Winnerkvist A., Lockowandt U., Rasmussen E., Radegran K. A prospective study of medically treated acute type B
aortic dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006; Vol. 32, N 4: 349-355.
5. Hiratzka L.F., Bakris G.L., Beckman J.A. et al. 2010 ACCF/ AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. J Am Coll Cardiol. 2010; Vol. 55: P. e27-e129.
6. Kunishige H., Myojin K., Ishibashi Y. et al. Predictors of surgical indications for acute type B aortic dissection based on enlargement of aortic diameter during the chronic phase. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2006; Vol. 54, N 11: 477-482.
7. Belov Yu.V., Charchyan E.R. Surgical treatment of distal aortic dissections. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya [Angiology and Vascular Surgery]. 2010; Vol. 4: 155-64. (in Russian)
8. Kouchoukos N.T., Masetti P., Mauney M.C. et al. One-stage repair of extensive chronic aortic dissection using the arch-first technique and bilateral anterior thoracotomy. Ann Thorac Surg. 2008; Vol. 86: 1502-9.
9. Kouchoukos N.T., Mauney M.C., Masetti P. et al. Single-stage repair of extensive thoracic aortic aneurysms: experience with the
arch-first technique and bilateral anterior thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004; Vol. 128: 669-76.
10. Ius F., Hagl C., Haverich A. et al. Elephant trunk procedure 27 years after Borst: what remains and what is new? Eur J Cardiotho-rac Surg. 2011; Vol. 40: 1-11.
11. Grabenwoger M., Alfonso F., Bachet J. et al. TEVAR for the treatment of aortic diseases: a position statement from the EACTS and the ESC, in collaboration with the EAPCI. Eur Heart J. 2012; Vol. 33: 1558-63
