CC BY
99
© Коллектив авторов, 2008 УДК 616-007.17-018.2.126.42
первичная недостаточность баугиниевой заслонки как висцеральный фенотипический маркер дисплазии соединительной ткани
А.В. Клеменов1, В.л. Мартынов1, Н.С. Торгушина2 1 Военно-медицинский институт, Нижний Новгород 2Нижегородская государственная медицинская академия
Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) - генетически обусловленная аномалия мезенхимального матрикса организма, приводящая к дисфункции различных органов и систем. Сложность морфологии и повсеместное распространение соединительной ткани предопределяет разнообразие внешних и висцеральных проявлений ДСТ, включающих изменения со стороны кожных покровов, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Степень поражения последних определяет тяжесть клинической картины и индивидуальный прогноз.
Среди висцеральных маркеров ДСТ к настоящему времени наиболее известны изменения сердечно-сосудистой системы, к числу которых относят пролапсы сердечных клапанов, аномально расположенные хорды, расширение корня аорты и другие. Однако генерализованный дефект соединительной ткани при ДСТ предполагает полиорганную симптоматику и стимулирует поиск иных висцеральных маркеров, клиническое значение которых может оказаться не менее существенным, чем поражение сердца и сосудов.
Нами показано, что одним из частных проявлений ДСТ является врожденная неполноценность илеоцекального клапанного аппарата - первичная недостаточность баугиниевой заслонки (Патент РФ на изобретение № 2150110 «Способ диагностики первичной
недостаточности баугиниевой заслонки»). Целью проведенного исследования явилось изучение маркеров ДСТ у больных с первичной недостаточностью баугиниевой заслонки (НБЗ).
Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 133 больных - 37 мужчин и 96 женщин в возрасте от 16 до 65 лет (средний возраст 45,4±1,0 лет) с документированным в ходе ирригоскопии забросом бариевой взвеси в тонкий кишечник. Больные, перенесшие аппендэктомию, операции на органах малого таза (потенциальные причины вторичной недостаточности илеоцекального клапанного аппарата), в исследование не включались.
В структуре илеоцекальной недостаточности преобладала абсолютная форма НБЗ (свободное проникновение контраста в подвздошную кишку) - 65,4% случаев. Относительная форма НБЗ - рефлюкс контраста после опорожнении кишечника при натуживании
- встречалась в 34,6% случаев. У трети обследованных было отмечено зияние баугиниевой заслонки при фиброколоноскопии.
Большинство, вошедших в исследование больных, составили лица с клинически выраженными проявлениями илеоцекальной недостаточности. Так, компенсированная (доклиническая) стадия НБЗ была установлена лишь у 8,3% больных. Субкомпенсированная стадия заболевания, характеризующаяся наличием
Распространенность внешних фенотипических маркеров ДСТ в группах больных СРК и первичной НБЗ (в %)
Таблица 1
Признаки Больные СРК (п=80) Больные первичной НБЗ (п=133)
Астеническое телосложение 16,3 31,6*
Радиально-лакунарный тип радужки 15,0 37,6***
Оттопыренные ушные раковины 5,0 9,8
Деформации грудной клетки 2,5 15,8**
Медиальная клинодактилия 18,8 36,8**
Латеральная клинолактилия 10,0 21,8*
Плоскостопие 12,5 27,8*
Варикозное расширение вен 8,8 20,3*
Примечание. * - Р<0,05, ** - Р<0,01, *** - Р<0,001.
Таблица 2
Распространенность висцеральных фенотипических маркеров ДСТ в группах больных СРК и первичной НБЗ (в %)
Маркеры Больные СРК (n=80) Больные первичной НБЗ (n=133)
ДСТ сердца, в т.ч.: 17,5 68,4***
- ПМК 15,0 58,6***
- пролапстрикуспидального клапана 2,5 9,0
- АРХ 3,8 13,5*
Деформация желчного пузыря 23,8 52,6***
Нефроптоз 7,5 16,5
Аномалии мочевыводящей системы 3,8 11,3
Примечание. * - P<0,05, *** - P<0,001.
лишь местных (кишечных) симптомов, имела место в 27,8% случаев. Декомпенсированная стадия НБЗ с сочетанием кишечных симптомов и проявлений со стороны других органов желудочно-кишечного тракта отмечалась у 63,9% больных.
В группу сравнения вошли 80 больных аналогичного возрастного и полового состава, страдающих синдромом раздраженного кишечника (СРК) и имеющих сходную клиническую симптоматику без рентгенологических признаков илеоцекальной несостоятельности. Диагноз СРК устанавливался в соответствии с Римскими критериями III.
Комплексное обследование больных включало изучение распространенности внешних фенотипических маркеров ДСТ на основании общего осмотра и антропометрии, ультразвуковое исследование сердца, почек и органов брюшной полости для выявления висцеральных фенотипических маркеров ДСТ, гистологическое исследование кожного биоптата. УЗИ выполнялось по общепринятой методике на аппарате «SIM-5000 plus» (Росбиомедика, Россия-Италия). Гистологический материал брался с боковой поверхности живота, подвергался окраске гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону и комбинированной окраске на гликозаминогликаны.
Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью компьютерной программы «Biostat». Количественные признаки выражались в виде «M±m», где M - выборочное среднее, m - стандартная ошибка среднего, а порядковые признаки - в виде «Ме (L, H)», где Ме - медиана, L - нижняя квартиль, H - верхняя квартиль. Для сравнения двух независимых групп количественных признаков в случае нормального распределения использовался критерий Стьюдента, качественных признаков - критерий х2, порядковых признаков - критерий Манна-Уитни.
Результаты и обсуждение. При общем осмотре больных с первичной НБЗ обращало внимание обилие
Морфологические изменения
фенотипических особенностей, характерных для ДСТ. Среднее число выявленных признаков у одного пациента оказалось равным 7 (4,5; 8), что достоверно превышало аналогичный показатель в группе сравнения
- 5 (3; 6), Р<0,001.
Распространенность наиболее значимых внешних фенотипических маркеров ДСТ у больных первичной НБЗ и СРК приведена в таблице 1. Больные с первичной НБЗ отличались субтильным телосложением (средняя масса тела 68,1±1,7 кг против 74,5±2,6 кг в группе сравнения, Р<0,05), у них достоверно чаще встречались деформации грудной клетки, искривление V и II пальцев кисти, варикозное расширение вен нижних конечностей, плоскостопие. В числе внешних фенотипических маркеров ДСТ у больных НБЗ достоверно чаще фигурировал и радиально-лакунарный тип радужной оболочки глаза, описанный нами ранее в качестве признака «слабости» соединительной ткани (Патент РФ № 2157104 «Способ диагностики дисплазии соединительной ткани»).
Распространенность висцеральных фенотипических маркеров ДСТ оценивалась в ходе ультразвукового исследования. Как следует из таблицы 2, у больных с первичной НБЗ достоверно чаще отмечались такие изменения как пролапс митрального клапана (ПМК), аномально расположенная хорда (АРХ) левого желудочка и деформация желчного пузыря, выше оказалась распространенность нефроптоза и аномалий мочеполовой системы. Особое внимание обращала частая комбинация первичной НБЗ и ДСТ сердца. Микроаномалии сердца были выявлены у большинства пациентов. Наиболее распространенной эхокардиографической находкой являлся ПМК, который в 21,8% случаев сочетался с АРХ или пролапсом трикус-пидального клапана. В 70 из 78 случаев (89,7%) ПМК у больных первичной НБЗ сопровождался митральной регургитацией: I степени - в 87,1% и II степени - в 2,6% случаев.
Таблица 3
«и у больных с первичной НБЗ
Группа признаков Характер изменений
Дистрофические процессы Роговая дистрофия эпителиального пласта, Пара- и гиперкератоз Мукоидное набухание волокнистых структур сочкового и ретикулярных слоев Гиалиноз в ретикулярном слое Атрофия потовых и сальных желез Сглаженность дермо-эпидермального рисунка
Пролиферация клеток Перестройка эндотелия капилляров в виде многорядных пластов Очаги акантоза в покровном эпителии
Диффузный или очаговый дерматит Продуктивное воспаление с превалированием лимфоцитов Периваскулярная инфильтрация Избыточное отложение меланина в базальном и шиповатом слоях
Рис. Морфологические изменения кожи (микрофотография, окраска гематоксилином и эозином, увеличение 100-120х) у больных первичной НБЗ: а - мукоидное набухание, б - продуктивное воспаление, в, г
- дезорганизация волокнистых структур.
Наряду с микроаномалиями сердца, в основной группе чаще отмечались и иные состояния, патогенетически связанные с ДСТ: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, колоноптоз, геморрой и др. Так, наличие внутренних и/или внешних геморроидальных узлов, по данным общего осмотра и ректороманоско-пии, зафиксировано у 46,6% больных первичной НБЗ и 31,3% больных СРК (Р<0,05). Опущение и врожденные аномалии половых органов (двурогая матка, загиб матки, удвоение влагалища) были диагностированы соответственно у 14,6 и 19,8% женщин основной группы и ни в одном случае в группе сравнения (Р<0,001).
В среднем у больных с первичной НБЗ выявлялось по 3 (1; 3) висцеральных маркера ДСТ против 1,5 (1; 3) в группе сравнения (Р<0,001).
Системный характер ДСТ позволяет использовать результаты морфологического исследования кожи для оценки состояния соединительной ткани. Известны морфологические особенности кожи у больных с ДСТ сердца [2, 3], аналогичные изменения установлены нами и у больных с первичной НБЗ. Исследование было выполнено 23 пациентам. Характер обнаруженных морфологических изменений кожи сводился к трем группам признаков (табл. 3, рис.), из которых дистрофические процессы в эпидермисе и пролиферативная реакция эндотелия сосудов являлись облигатными и
нередко сочетались с признаками умеренного продуктивного воспаления очагового или диффузного характера. Наиболее грубыми оказались сосудистые изменения, которые были представлены периваскулярной лимфо- и гистиоцитарной инфильтрацией и утолщением стенок кровеносных сосудов.
Таким образом, совокупность внешних и висцеральных фенотипических маркеров и результаты морфологического исследования кожи позволили отстаивать принадлежность первичной НБЗ к числу висцеральных проявлений ДСТ и, соответственно, рассматривать ее в нозологических рамках данной наследственной аномалии.
Представление о первичной НБЗ как о висцеральном проявлении ДСТ дало повод пересмотреть существующую патогенетическую классификацию НБЗ [1]. Нами предложено относить к первичной форме данного патологического состояния лишь врожденные дефекты конструктивных элементов илеоцекального клапана, а все приобретенные (т.е. не связанные со «слабостью» соединительной ткани) варианты клапанной недостаточности считать вторичными. Подобная классификация, на наш взгляд, в большей степени отражает патогенетические механизмы формирования НБЗ.
Заключение. Баугиниевая заслонка является важ-
нейшим конструктивным элементом илеоцекального клапанного аппарата - одного из узловых пунктов пищеварительного тракта. В норме она надежно разделяет два различающихся по анатомо-физиологическим и экологическим характеристикам биотопа подвздошной и слепой кишок, обеспечивая однонаправленный пассаж кишечного содержимого. Недостаточность баугиниевой заслонки - серьезный дефект, приводящий к колонизации тонкой кишки чужеродной микрофлорой с возникновением гнилостных и бродильных процессов и развитием хронической аутоинтоксикации организма. Однако проведенное исследование призвано привлечь внимание к илеоцекальной несостоятельности не как источнику гастроэнтерологических проблем, а как одному из проявлений врожденной соединительнотканной дисплазии, нацеливающих на поиск иных висцеральных маркеров ДСТ
В настоящее время активно обсуждается вопрос о необходимости патогенетического лечения ДСТ с целью коррекции нарушенного метаболизма коллагена и предотвращения неблагоприятных последствий и осложнений этого нарушения. Представление о принадлежности НБЗ к числу висцеральных маркеров ДСТ открывает новые пути лечения данного состояния.
литература
1. Витебский, Я.Д. Основы клапанной гастроэнтерологии / Я.Д. Витебский - Челябинск: Южно-Урал. кн. изд-во, 1991.- 304 с.
2. Мартынов, А.И. Новые подходы к лечению больных с идиопатическим пролабированием митрального клапана / А.И. Мартынов, О.Б. Степура, А.Б. Шехтер [и др.] // Тер. архив.- 2000.- Т.72, № 9.- С. 67-70.
3. Handler, C.E. Mitral valve prolapse, aortic compliance and skin collagen in joint hypermobility syndrome / C.E. Handler A. Child, N.D. Light, D.E. Dorrance // Brit. Heart J.- 1985.-Vol. 54, № 5.- P. 501-508.
первичная недостаточность баугиниевой заслонки как висцеральный фенотипический маркер дисплазии соединительной ткани
A.B. КАЕМЕНОВ, В.л. МАРТЫНОВ, Н.С. ТОРГУШИНА
В группе из 113 больных с первичной недостаточностью баугиниевой заслонки (НБЗ) изучена распространенность маркеров дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Показано, что больные с первичной НБЗ отличаются обилием типичных для ДСТ внешних фенотипических маркеров, достоверным преобладанием малых аномалий развития сердца, деформации желчного пузыря и нефроптоза, а также характерными морфологическими особенностями кожи. Результаты обследования дали основание отнести первичную НБЗ к числу висцеральных проявлений ДСТ и предложить новую патогенетическую классификацию илеоцекальной несостоятельности.
Ключевые слова: первичная недостаточность баугиниевой заслонки, дисплазия соединительной ткани
PRIMARY BAUHIN VALVULE INSUFFICIENCY
AS VISCERAL PHENOTYPICAL MARKER
OF CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA
KLEMENOV A.V., MARTYNOV V.L., TORGUSHINA N.S.
Prevalence of markers of connective tissue dysplasia (CTD) is investigated in the group of 113 patients with primary Bauhin valvule insufficiency (BVI). It is shown, that patients with primary BVI differ by abundance of typical for CTD external phenotypical markers, authentic prevalence of heart micro anomalies development, gallbladder deformation and nephroptosis, and also characteristic morphological features of the skin. Results of inspection gave the basis to place primary BVI among visceral signs of CTD and to offer the new pathogenetic classification of ileocecal inconsistency.
Key words: primary Bauhin valvule insufficiency (BVI), connective tissue dysplasia (CTD)
