Перспективы применения 3D-моделирования и биомаркеров в дифференциальной диагностике эндометриоидных кист яичников Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

https://doi.org/10.20862/0042-4676-2024-105-1-6-12

Перспективы применения 3Б-моделирования и биомаркеров в дифференциальной диагностике эндометриоидных кист яичников

Блажнова Е.М.1, 2, Балтер Р.Б.1, Иванова Т.В.1, Пугачева Т.А.1, Ибрагимова А.Р.1, Целкович Л.С.1, Оганисян А.Т.1

1 ФБГОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, ул. Чапаевская, 99, Самара, 443099, Российская Федерация

2 ООО «РЖД-Медицина»,

ул. Агибалова, 12, Самара 443041, Российская Федерация

Блажнова Елена Михайловна, соискатель кафедры ультразвуковой диагностики Института профессионального образования ФБГОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, врач ультразвуковой диагностики ООО «РЖД-Медицина»

Балтер Регина Борисовна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой ультразвуковой диагностики Института профессионального образования ФБГОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; http://orcid.org/0000-0001-6724-0066

Иванова Татьяна Владимировна, к. м. н., доцент кафедры ультразвуковой диагностики Института профессионального образования ФБГОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0002-6153-7456

Пугачева Татьяна Александровна, к. м. н., врач ультразвуковой диагностики ФБГОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Ибрагимова Алина Ришатовна, к. м. н., доцент кафедры ультразвуковой диагностики Института профессионального образования ФБГОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Целкович Людмила Савельевна, д. м. н., профессор кафедры ультразвуковой диагностики Института профессионального образования ФБГОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Оганисян Анна Тиграновна, врач ультразвуковой диагностики ФБГОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России;

https://orcid.org/0000-0002-5495-4315 Резюме

Актуальность. Яичниковые гетеротопии достаточно удачно диагностируются с помощью ультразвуковых исследований (УЗИ). Учитывая высокий риск распространения заболевания, а также репродуктивные последствия (бесплодие, развитие спаечного процесса в малом тазу, синдром хронической тазовой боли, дисменорея), ранняя дифференциальная диагностика эндометриоидных кист и, соответственно, раннее начало лечения приобретают особую значимость.

Цель: объединить ультразвуковые критерии с использованием bD-визуализации и содержание биомаркеров для верификации эндометриоидных кист яичника I-II стадий.

Материал и методы. У 59 бесплодных женщин с эндометриоидными кистами яичников в динамике менструального цикла выполнены УЗИ на аппаратах Acuson S2000 (Siemens, Германия) и VoLuson Е8 (General Electric, США) с возможностью проведения допплерометрии и трехмерной реконструкции изображения тканей. Также в лабораториях «Инвитро», «Гемотест», «Наука» (г. Самара, Россия) определяли биомаркеры: интерлейкины (interleukin) IL-1ß, IL-6, раковый антиген 125 (cancer antigen 125, СА-125), секреторный белок 4 эпидидимиса человека (human epididymis protein 4, НЕ4) и индекс риска рака яичников (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm, ROMA). В группу контроля вошли 195 фертильных женщин репродуктивного возраста. У пациенток с эндометриоидными кистами диагноз впоследствии был подтвержден морфологически.

Результаты. Небольшие одно- и двусторонние кисты яичников, соответствующие I-II стадиям эндометрио-за по обновленной классификации Американского общества по борьбе с бесплодием (revised American Fertility Society classification, rAFS), были четко дифференцированы у 56 (94,9%) пациенток, у 3 (5,4%) из них результат УЗИ был сомнителен. В 48 (81,4%) наблюдениях поражение было односторонним, в 11 (18,6%) - двусторонним. Структура кистозных образований во всех случаях была гипоэхогенной, неоднородной, в 36 (61,0%) случаях - мелкоячеистой, без кровотока.

Заключение. Эндометриомы яичников в «серой шкале» представляют собой округлые образования пониженной эхогенности с мелкодисперсной взвесью, ровным четким контуром, не спаянные с окружающими

тканями, аваскулярные, меняющие размер в зависимости от фазы менструального цикла. Яичниковое образование может иметь капсулу с локусными сигналами при допплерометрии. Чувствительность УЗИ в «серой шкале» при наличии эндометриоидной кисты составляет 94,6%.

Ключевые слова: эндометриоидная киста яичников; ультразвуковое исследование; 3Э-визуализация; биомаркеры;интерлейкины.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Блажнова Е.М., Балтер Р.Б., Иванова Т.В., Пугачева Т.А., Ибрагимова А.Р., Целкович Л.С., Оганесян А.Т. Перспективы применения 3Э-моделирования и биомаркеров в дифференциальной диагностике эндометриоидных кист яичников. Вестник рентгенологии и радиологии. 2024; 105(1): 6-12. https://doi.org/10.20862/0042-4676-2024-105-1-6-12

Для корреспонденции: Блажнова Елена Михайловна, E-mail: [email protected] Статья поступила 03.02.2024 После доработки 05.02.2024 Принята к печати 06.02.2024

Prospects for Using 3D Modeling and Biomarkers in Differential Diagnosis of Endometrioid Ovarian Cysts

Еlena М. Blazhnova1,2, Regina B. Balter1, latiana V. Ivanova1, latiana А. Pugacheva1, А1^ R. Ibragimova1, Lyudmila S. Tselkovich1, Аnna Т. Oganisyan1

1 Samara State Medical University,

ul. Chapaevskaya, 99, Samara, 443099, Russian Federation

2 Russian Railways-Medicine LLC,

ul. Agibalova, 12, Samara 443041, Russian Federation

Elena M. Blazhnova, Applicant, Chair of Ultrasound Diagnostics, Institute of Professional Education, Samara State Medical University; Ultrasound Diagnostician, Russian Railways-Medicine LLC

Regina B. Balter, Dr. Med. Sc., Professor, Chief of Chair of Ultrasound Diagnostics, Institute of Professional Education, Samara State Medical University;

http://orcid.org/0000-0001-6724-0066

latiana V. Ivanova, Cand. Med. Sc., Associate Professor, Chair of Ultrasound Diagnostics, Institute of Professional Education, Samara State Medical University;

https://orcid.org/0000-0002-6153-7456

latiana А. Pugacheva, Cand. Med. Sc., Ultrasound Diagnostician, Samara State Medical University

Аlina R. Ibragimova, Cand. Med. Sc., Associate Professor, Chair of Ultrasound Diagnostics, Institute of Professional Education, Samara State Medical University

Lyudmila S. Tselkovich, Dr. Med. Sc., Professor, Chair of Ultrasound Diagnostics, Institute of Professional Education, Samara State Medical University

Аnna Т. Oganisyan, Ultrasound Diagnostician, Samara State Medical University; https://orcid.org/0000-0002-4492-3480

Abstract

Background. Ovarian heterotopias are quite successfully diagnosed with ultrasound examinations. Considering the high risk of spread of the disease, as well as reproductive consequences (infertility, pelvic adhesive processes, chronic pelvic pain syndrome, dysmenorrhea), early differential diagnosis of endometrioid cysts and, accordingly, early initiation of treatment are of particular importance.

Objective: to combine ultrasound criteria using 3D visualization and the content of biomarkers to verify stage 1-2 endometrioid ovarian cysts.

Material and methods. In 59 infertile women with endometrioid ovarian cysts, in the dynamics of the menstrual cycle, ultrasound examinations were performed using Acuson S2000 (Siemens, Germany) and Voluson E8 (General Electric, USA) with the possibility of Doppler measurements and three-dimensional reconstruction of tissue images. Also, in laboratories "Invitro", "Hemotest", "Nauka" (Samara, Russia) the biomarkers were determined: interleukins IL-1 p, IL-6, cancer antigen 125 (CA-125), human epididymis protein 4 (HE4) and the index by Risk of Ovarian Malignancy Algorithm (ROMA). The control group included 195 fertile women of reproductive age. In patients with endometrioid cysts, the diagnosis was subsequently confirmed morphologically.

Results. Small unilateral and bilateral ovarian cysts corresponding to stage 1-2 endometriosis by revised American Fertility Society classification (rAFS) were clearly differentiated in 56 (94.9%) patients, in 3 (5.4%) of them the ultrasound result was questionable. In 48 (81.4%) women the lesion was unilateral and

in 11 (18.6%) it was bilateral. The structure of cystic formations in all cases was hypoechoic, heterogeneous, in 36 (61.0%) cases it was finely cellular, without blood flow.

Conclusion. Ovarian endometriomas in "gray scale" are round formations of reduced echogenicity and fine suspension, with an even, clear contour, not fused with the surrounding tissues, avascular, changing size depending on menstrual cycle phase. An ovarian mass may have a capsule with locus signals on Doppler. The sensitivity of ultrasound examination in "gray scale" in the presence of an endometrioid cyst is 94.6%. Keywords: endometrioid ovarian cyst; ultrasound examination; 3D visualization; biomarkers; interleukins. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

For citation: Blazhnova EM, Balter RB, Ivanova TV, Pugacheva TA, Ibragimova AR, Tselkovich LS, Oganisyan AT. Prospects for using 3D modeling and biomarkers in differential diagnosis of endometrioid ovarian cysts. Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2024; 105(1): 6-12 (in Russian). https://doi.org/10.20862/0042-4676-2024-105-1-6-12 For corresponding: Elena M. Blazhnova, E-mail: [email protected]

Received February 3,2024 Revised February 5,2024 Accepted February 6, 2024

Введение / Introduction

Эндометриоз считается одним из наиболее распространенных патологий женской репродуктивной системы [1, 2]. Особое место в структуре эндометриоидных локализаций занимают кисты яичников. Яичниковые гетеротопии достаточно удачно диагностируются сонографическими исследованиями. В то же время кисты малых размеров (1-15 баллов по обновленной классификации Американского общества по борьбе с бесплодием (revised American Fertility Society Classification, rAFS)) сложно дифференцировать от других новообразований яичников, что нередко приводит к отсрочке назначения лечения[3-5].

Учитывая высокий риск распространения заболевания, а также репродуктивные последствия (бесплодие, развитие спаечного процесса в малом тазу, синдром хронической тазовой боли, дис-менорея), ранняя дифференциальная диагностика эндометриоидных кист и, соответственно, раннее начало лечения приобретают особую значимость [6, 7]. Современные средства диагностики постоянно совершенствуются, появившиеся возможности 3D-визуализации органов репродуктивной системы позволяют неинвазивно верифицировать патологию на начальном этапе развития [8]. Вспомогательным методом, подтверждающим правильность диагностики эндометриоидной кисты, могут служить измерения биомаркеров, часть которых (например, СА-125) традиционно используется в онкологии [9, 10]. Учитывая вышеизложенное, актуален поиск оптимальных критериев неинвазивной диагностики эндометриоидных кист.

Цель - объединить ультразвуковые критерии с использованием 3й-визуализации и содержание биомаркеров для верификации эндометриоидных кист яичника I-II стадий.

Материал и методы / Material and methods

У 59 бесплодных женщин с эндометриоидны-ми кистами яичников в динамике менструального цикла выполнены ультразвуковые исследования

(УЗИ) на аппаратах Acuson S2000 (Siemens, Германия) и Voluson Е8 (General Electric, США) с возможностью проведения допплерометрии и трехмерной реконструкции изображения тканей. Также в лабораториях «Инвитро», «Гемотест», «Наука» (г. Самара, Россия) определяли биомаркеры: ин-терлейкины (interleukin) IL-1 ß, IL-6, раковый антиген 125 (cancer antigen 125, СА-125), секреторный белок 4 эпидидимиса человека (human epididymis protein 4, НЕ4) и индекс риска рака яичников (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm, ROMA). В группу контроля вошли 195 фертильных женщин репродуктивного возраста. У пациенток с эндометрио-идными кистами диагноз впоследствии был подтвержден морфологически.

Для статистической обработки результатов использовали приложение Statistica 12.6 в системе Windows 7 (Microsoft, США). Полученные показатели описывали с использованием среднего арифметического и стандартного отклонения (M±SD). Значимость статистических различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок, а также критерия согласия х2 Пирсона (критический уровень значимости различий p < 0,05).

Результаты и обсуждение I Results and discussion

Для анализа возможностей дифференциальной диагностики эндометриом помимо оценки размера яичника и опухолевого образования проводили оценку в «серой шкале», исследование допплеро-метрических показателей и 3D-визуализацию.

Небольшие одно- и двусторонние кисты яичников, соответствующие I-II стадиям эндоме-триоза по rAFS, были четко дифференцированы у 56 (94,9%) пациенток, у 3 (5,4%) из них результат УЗИ был сомнителен. В 48 (81,4%) наблюдениях поражение было односторонним, в 11 (18,6%) - двусторонним. Структура кистозных образований во всех случаях была гипоэхогенной, неоднородной, в 36 (61,0%) случаях - мелкоячеистой, без

Рис. 1. Пациентка А., 28 лет, длительность бесплодия 3 года (трансвагинальное исследование, «серая шкала»): а - объемное образование в структуре правого яичника, при исследовании болезненное, пониженной эхогенности, с мелкодисперсной взвесью, имеется капсула; b - объемное образование в области правого яичника размерами 16*13 мм, внутренняя структура представлена характерной несмещаемой взвесью; с - объемное образование в области правого яичника при цветовом допплеровском картировании аваскулярно

Fig. 1. Patient A., 28 years old, 3-year infertility (transvaginal examination, "gray scale"):

а - volumetric mass in right ovarian structure, painful during the study, reduced echogenicity, with a fine suspension, there is a capsule; b - a volumetric mass in right ovarian area, 16*13 mm in size, the internal structure is represented by a characteristic non-displaced suspension; с - volumetric mass in right ovarian area during color Doppler mapping is avascular

кровотока. У 17 (28,8%) пациенток в капсуле регистрировался локусный кровоток (рис. 1).

Диагноз «эндометриома яичника» устанавливался на основании наличия образования, существующего в динамике менструального цикла, капсулы с пристеночными образованиями и характерного эхосигнала содержимого - неоднородной взвеси или картины матового стекла. У 52 (88,1%) женщин отмечалась болезненность при давлении ультразвуковым датчиком.

Отметим, что размеры кистозных образований колебались от 15*12*21 до 22*25*30 мм, объем -от 3,7 до 16,5 см3.

У части женщин с эндометриомами во время УЗИ регистрировался кровоток в виде единичных локусов в капсуле (рис. 2).

Для подтверждения УЗИ-заключения и дифференциальной диагностики с другими новообразованиями проведено определение биомаркеров в динамике менструального цикла (см. табл.).

Отметим, что как в начале менструального цикла, так и на 21-23-й дни цикла содержание биомаркеров в основной группе было статистически значимо выше, чем в контрольной. На 3-5-й дни цикла содержание СА-125 у пациенток с эндометриомами

составило 58,9±2,2 Ед/мл, на 21-23-й день цикла -55,1±1,9 Ед/мл.

Средний уровень ^-6 в основной группе составил 14,8±1,2 пг/мл, в то время как в группе контроля - только 6,6±0,6 пг/мл (р < 0,001). Еще более существенная разница была получена в сравнении 11_-1р: в основной группе на 3-5-й дни цикла его содержание было 16,5±1,4 пг/мл, в группе контроля -4,7±0,8 пг/мл (р < 0,001).

Анализируя динамику изменения биомаркеров ко второй фазе менструального цикла, мы отметили снижение уровней интерлейкинов в обеих группах практически в 2 раза, при том что значимых изменений СА-125 и НЕ4 не регистрировалось. Несмотря на уменьшение содержания интерлейкинов к 21-23-му дням менструального цикла, в основной группе их показатели были статистически значимо выше, чем в контроле. Уровень 11_-6 в основной группе составил 8,7±0,8 пг/мл, в то время как в группе контроля - только 2,1±0,7 пг/мл (р < 0,001), а ^-1 в - 7,3±0,9 и 2,8±0,4 пг/мл соответственно (р < 0,001).

Отметим, что критически значимого повышения СА-125 и НЕ4 ни у одной женщины с эн-дометриозом не наблюдалось. На наш взгляд,

iddiunu • ««4.MÍ HI 10 Ш1Ш11

! 0ММЫЫЫИ1 e».*ÍW 1Шл/Ш Mi lb «i JlUfflK 'ttttll

Unknown

22.10.21-09:07:35-STD-1.3.12.2.1107...

PS=8.4 cm/s ED=4.3 cm/s Rl=0.49 S/D=1.9S

CHUS KB RZliD MEDICINA S

'JK^h._ 8 O

f

Рис. 2. Пациентка Ю., 31 год, длительность бесплодия 4 года (трансвагинальное исследование, «серая шкала»): а - две эндометриоидные кисты правого яичника размерами 30*24 и 16*14 мм; b - две эндометриоидные кисты правого яичника (допплерометрия); с - при проведении цветового допплеровского картирования регистрируется кровоток в виде единичных локусов по капсуле образований (пиковая систолическая скорость 8,4 см/с, индекс резистентности 0,49); d-f - на 3D-реконструкции отчетливо видны стенки капсулы и ее содержимое

Fig. 2. Patient Yu., 31 years old, 4-year infertility (transvaginal examination, "gray scale"):

а - two right ovarian endometrioid cysts 30*24 and 16*14 mm in size; b - two right ovarian endometrioid cysts (dopplerometry); с - during color Doppler mapping, blood flow is recorded in the form of single loci along the capsule of formations (peak systolic velocity is 8.4 cm/s, resistance index is 0.49); d-f - the capsule walls and contents are clearly visible in 3D reconstruction

d

a

e

указанные параметры лучше рассматривать не как диагностические критерии эндометриоза, а как показатели отсутствия процессов малиг-низации эндометриоидного очага. Что же каса-

ется эндометриоза, то в диагностическом плане более информативно определение противовоспалительных интерлейкинов, в частности и ^-6.

Среднее содержание биохимических маркеров у женщин сравниваемых групп The average content of biochemical markers in women of the compared groups

Группа / Group

Биомаркер / Biomarker Эндометриомы яичника / Ovarian endometriosis (n=59) Контрольная / ControL (n=195) р

3-5-й дни цикла / Cycle days 3-5

IL-6, пг/мл // IL-6, pg/mL 14,8±1,2 6,6±0,6 <0,001

IL-1ß, пг/мл // IL-1ß, pg/mL 16,5±1,4 4,7±0,8 <0,001

CA-125, E^ / CA-125, units/mL 58,9±2,2 5,1±0,4 <0,001

HE4, пмоль/л // HE4, pmoL/L 21,9±1,5 20,1±2,8 0,570

ROMA,% 1,21±0,9 0,85±0,2 0,690

-23-й дни цикла / Cycle days21-23

IL-6, пг/мл // IL-6, pg/mL 8,7±0,8 2,1±0,7 <0,001

IL-1ß, пг/мл // IL-1ß, pg/mL 7,3±0,9 2,8±0,4 <0,001

CA-125, E^ / CA-125, units/mL 55,1±1,9 4,8±0,7 <0,001

HE4, пмоль/л // HE4, pmoL/L 22,3±1,2 18,4±1,5 0,040

ROMA, % 1,26±0,3 0,69±0,3 0,180

Примечание. IL (interleukin) - интерлейкин; СА-125 (cancer antigen 125) - раковый ангиген 125; НЕ4 (human epididymis protein 4) - секреторный

белок 4 эпидидимиса человека; ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) - алгоритм расчета риска рака яичников.

Note. IL - interleukin; СА-125 - cancer antigen 125; НЕ4 - human epididymis protein 4; ROMA - Risk of Ovarian Malignancy Algorithm.

Заключение / Conclusion

Эндометриомы яичников в «серой шкале» представляют собой округлые образования пониженной эхогенности, с мелкодисперсной взвесью, не спаянные с окружающими тканями, аваскуляр-ные, меняющие размер в зависимости от фазы менструального цикла. Яичниковое образование может иметь капсулу с локусными сигналами при допплерометрии. Чувствительность УЗИ в «серой шкале» при наличии эндометриоидной кисты составляет 94,6%.

Выбор биомаркеров при наличии малых форм эндометриоза основан на их биологических свойствах: !1_-1р и 11_-6 стимулируют иммунный воспалительный ответ, а СА-125 и НЕ4 необходимы для проведения дифференциальной диагностики малигнизации выявленных опухолей яичников. Исследование биомаркеров целесообразно проводить на 3-5-й и 21-23-й дни менструального цикла, что связано с физиологией репродуктивной системы и патогенезом эндо-метриоза.

Литература _

Сельков С.А., Ярмолинская М.И. Эндометриоз как патология регуляторных механизмов. Журнал акушерства и женских болезней. 2017; 66(2): 9-13. https://doi.org/10.17816/JOWD6629-13. Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriosis. N Engl J Med. 2020; 382(13): 1244-56. https://doi.org/10.1056/NEJMra1810764. Буланов М.Н., Сорокина Ю.В., Буланова М.М., Горта Р.Н. Ультразвуковая диагностика пограничных опухолей яичников: обзор литературы и собственные данные. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2020; 3: 40-64. https://doi.org/10.24835/1607-0771-2020-3-40-64.

4. Русина Е.И., Ярмолинская М.И., Иванова А.О. Современные подходы при лучевой диагностике эндометриоза. Журнал акушерства и женских болезней. 2020; 69(2): 59-72. https://doi.org/10.17816/JOWD69259-72.

5. Taylor HS, Kotlyar AM, Flores VA. Endometriosis is a chronic systemic disease: clinical challenges and novel innovations. Lancet. 2021; 397(10276): 839-52. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00389-5.

6. Адамян Л.В., Гарданова Ж.Р., Яроцкая Е.Л. и др. Особенности болевого синдрома, психоэмоционального состояния и качества жизни женщин с наружным генитальным эндометрио-зом. Проблемы репродукции. 2016; 22(3): 77-83. https://doi.org/10.17116/repro201622377-83.

7. Бугеренко К.А., Ларин К.В., Щербакова Л.Н. и др. Причины снижения овариального резерва при эндометриоидных кистах яичников. Вопросы гинекологии, акушерства и перина-тологии. 2018; 17(4): 25-30. https://doi.org/10.20953/1726-1678-2018-4-25-30.

8. Озерская И.А. Эхография в гинекологии. М.: Видар-М; 2020: 704 с.

9. Межлумова Н.А., Бобров М.Ю., Адамян Л.В. Биомаркеры эндометриоза: проблемы и возможности ранней диагностики рецидивов заболевания (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2018; 24(6): 139-48. https://doi.org/10.17116/repro201824061139.

10. Муфтайдинова Ш.К., Буралкина Н.А., Файзуллин Л.З. Эндо-метриоз и рак. Акушерство и гинекология. 2021; 3: 12-7. https://doi.Org/10.18565/aig.2021.3.12-17.

References

1. Selkov SA, Yarmolinskaya MI. Endometriosis as a pathology of regulatory mechanisms. Journal of Obstetrics and Women's Diseases. 2017; 66(2): 9-13 (in Russ). https://doi.org/10.17816/JOWD6629-13.

2. Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriosis. N Engl J Med. 2020; 382(13): 1244-56. https://doi.org/10.1056/NEJMra1810764.

3. Bulanov MN, Sorokina YuV, Bulanova MM, Gorta RN. Ultrasound findings in patients with borderline ovarian tumors: literature review and own research data. Ultrasound & Functional Diagnostics. 2020; 3: 40-64 (in Russ). https://doi.org/10.24835/1607-0771-2020-3-40-64.

4. Rusina EI, Yarmolinskaya MI, Ivanova AO. Modern methods for radiological diagnosis of endometriosis. Journal of Obstetrics and Women's Diseases. 2020; 69(2): 59-72 (in Russ). https://doi.org/10.17816/J0WD69259-72.

5. Taylor HS, Kotlyar AM, Flores VA. Endometriosis is a chronic systemic disease: clinical challenges and novel innovations. Lancet. 2021; 397(10276): 839-52. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00389-5.

6. Adamyan LV, Gardanova ZhR, larotskaia EL, et al. The characteristics of pain syndrome and the women's psycho-emotional status as well as life quality in women with external genital endometriosis. Russian Journal of Human Reproduction. 2016; 22(3): 77-83 (in Russ). https://doi.org/10.17116/repro201622377-83.

7. Bugerenko KA, Larin KV, Shcherbakova LN, et al. Causes

of ovarian reserve reduction in endometrioid ovarian cysts. Gynecology, Obstetrics and Perinatology. 2018; 17(4): 25-30 (in Russ). https://doi.org/10.20953/1726-1678-2018-4-25-30.

8. Ozerskaya IA. Echography in gynecology. Moscow: Vidar-M; 2020: 704 pp (in Russ).

9. Mezhlumova NA, Bobrov MYu, Adamyan LV. Biomarkers

of endometriosis: problems and possibilities of early detection of disease recurrence (a review). Russian Journal of Human Reproduction. 2018; 24(6): 139-48 (in Russ). https://doi.org/10.17116/repro201824061139.

10. Muftaydinova ShK, Buralkina NA, Faizullin LZ. Endometriosis and cancer. Akusherstvo i Ginekologiya / Obstetrics

and Gynecology. 2021; 3: 12-7 (in Russ). https://doi.org/10.18565/aig.2021.312-17.