CC BY
85
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Андреева И.В., Виноградов А.А., 2015 УДК 616-091:616-073.75
ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ В МОРФОЛОГИЧЕСКИХ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ
И В. АНДРЕЕВА, А.А. ВИНОГРАДОВ
Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, г. Рязань
PERSPECTIVES OF MODERN IMAGING TECHNIQUES IN MORPHOLOGICAL AND EXPERIMENTAL STUDIES
I.V. ANDREEVA, A.A. VINOGRADOV
Ryazan State Medical University, Ryazan
Проведение комплексных морфофункциональных исследований у животных и человека на современном этапе развития науки невозможно без использования инструментальной диагностической аппаратуры. Для этой цели могут быть использованы аппараты УЗИ, КТ, МРТ и другие. Однако, по данным литературы, современная высокотехнологичная аппаратура в морфологических исследованиях применяется крайне редко, что значительно обедняет возможности анатомических и функциональных научных направлений. В статье приведены результаты исследований авторов по возможностям и перспективам использования современных клинических инструментальных методов визуализации в экспериментальных исследованиях на животных и морфофункциональных исследованиях у человека и животных.
Ключевые слова: современные методы визуализации, экспериментальные исследования.
A comprehensive morphological and functional studies in animals and humansat the present stage of scientific development is impossible with out the use of instrumental diag-nostice quipment. For this purpose one can use ultra sound, CT, MRI and others. How ever, according to the literature, a modern high-techequipment in morphological studies is rarelyused, which significant lyreduces the possibilities of anatomical and functional research areas. In the article the results of research on opportunities and prospects of the use
of modern clinical instrumental methods of visualization in experimental studies on animals and morphofunctional studies in humans and animals.
Keywords: modern imaging techniques, experimentally research.
В последние годы отмечается стремительное улучшение качества инструментальной диагностической аппаратуры в медицине. Активно развиваются такие направления, как компьютерная (КТ) и магнито-резонансная томография (МРТ) с ангиографией, ультразвуковая диагностика (УЗИ) с использованием допплерометрии, внутри-артериальная ангиография (ВААГ), лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) и другие методы [8-11].
Параллельно этому увеличился ин-те-рес исследователей к возможностям прижизненной визуализации изменений в органах и системах лабораторных животных в процессе экспериментального воздействия. При этом ультразвуковые технологии сканирования представляются наиболее простыми, доступными и неин-вазивными методами диагностики [1-3, 8]. Это связано с тем, что при моделировании патологии органов брюшной полости, в частности, цирроза печени и портальной гипертензии, особая роль придается возможности применения неинвазивных методов исследования с учетом соблюдения принципов биоэтики [4, 15, 16]. По мнению специалистов, ультразвуковое доппле-ровское сканирование сосудов портальной системы - это «золотой» стандарт для выявления нарушений кровотока при заболеваниях печени [8, 12, 13]. Ультразвуковая семиотика хронических диффузных заболеваний печени и портальной гипер-тензии в литературе представлена противоречивыми данными [8, 9, 13, 13].
Работы по исследованию микроциркуляции у животных с помощью лазерной
допплеровской флоуметрии появились в начале 90-х годов прошлого столетия. При этом проводили, в основном, измерение кожной микроциркуляции [14]. Единичные исследования касались изучения микроциркуляции внутренних органов, в том числе лазерной допплеровской флоуметрии печени крыс. Однако метод позволяет изучить изменения тканевого кровотока как в паренхиматозных, так и в полых органах (желудок, кишечник) как при эндоскопии, так и во время лапаротомии, что открывает широкие перспективы для экспериментальных исследований [17, 18-20].
Проведение комплексных морфо-функциональных исследований у животных и человека на современном этапе развития науки также невозможно без использования инструментальной диагностической аппаратуры [3, 5]. Для этой цели могут быть использованы аппараты УЗИ, КТ, МРТ и другие [6, 7, 10]. Однако, по данным литературы, современная высокотехнологичная аппаратура в морфологических исследованиях применяется крайне редко, что значительно обедняет возможности анатомических и функциональных научных направлений.
Цель исследования
Показать возможности и перспективы использования современных клинических инструментальных методов визуализации в экспериментальных исследованиях на животных и морфофункцио-нальных исследованиях у человека и животных.
Материал и методы
Проведен анализ многолетних исследований, включающих эксперименты на лабораторных животных, и изучения морфологических параметров анатомических объектов человека, таких как голова, сосудистая система, позвоночный столб и др., с которых были использованы современные методы визуализации и измерений (УЗИ, КТ, МРТ, ВААГ и др.).
У экспериментальных животных (крыса) моделировали различные виды патологии печени с исходом в цирроз. Ультразвуковые исследования у крыс выполняли на ультразвуковых сканерах Sono Site Titan (США) с линейным датчиком 510МГц, Sonoace-8000 (Medison, Южная Корея) с линейным датчиком 7,5 МГц, SSI-8000 (Medison, Южная Корея) линейным датчиком 7,5 МГц. Исследовали ультразвуковую анатомию органов брюшной полости и забрюшинного пространства крыс. Для проведения ультразвуковых исследованийкрысу натощак в услови-яхнаркоза (1% раствор тиопенталанатрия из расчета 15 мг/кг массы животного вну-трибрюшинно) закрепляли в положении на спине за четыре лапы. Шерсть на животе предварительно сбривали и смазывали гелем для УЗИ. В динамике развития печеночной патологии выполняли визуализацию структурных изменений печени. Осуществляли ультразвуковое допплеров-ское сканирование воротной вены, кауда-льной полой вены и брюшной аорты. Разрабатывали методику определения функционального резерва печени с помощью ультразвукового дуплексного сканирования. Также у крыс анализировали возможности использования ЛДФ при исследовании микроциркуляции в коже и внутренних органах.
Проведен анализ результатов исследований анатомического направления -возможностей применения КТ при изучении краниометрических показателей сухих черепов, данных КТ при изучении морфологических особенностей верхнечелюстной пазухи, поясничных треугольников, возможностей применения спиральной и конусно-лучевой КТ. Приведены результаты использования ангиографиче-ских методик (ВААГ, КТА и МРА) при исследовании сосудистой системы.
Результаты и их обсуждение
Нами установлено, что проведение УЗИ у крыс целесообразно выполнять специалистам, имеющим специализацию по ультразвуковой диагностике и опыт работы с экспериментальными животными. УЗИ у крыс могут быть выполнены в любое необходимое для исследователей время. Выбор ультразвуковой аппаратуры должен быть продиктован, прежде всего, целью исследования. Необходимое требование к датчику -линейный высокочастотный датчик.
Обязательным условием является адекватная анестезия и седация животного, которая достижима благодаря введению соответствующих препаратов. Наилучшими возможностями, на наш взгляд, обладает тиопентал натрия, который обеспечивает относительно быстрый и достаточно продолжительный эффект. Необходимым условием проведения УЗИ является фиксация животного. Для этого может использоваться приспособление произвольного образца, позволяющее фиксировать крысу за четыре лапы в положении на спине (рис. 1). Для проведения исследования нужно использовать гель для УЗИ любого производителя. Сбривать шерсть необязательно.
Выявлено, что ультразвуковая анатомия органов брюшной полости и за-брюшинного пространства, а также моче-
Рис. 1. Фиксация крысы при проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости крысы на ультразвуковом сканере SonoSiteTitan (США)
Необходимо отметить наличие индивидуальной анатомической изменчивости органов брюшной полости, забрюшинного пространства и мочеполовых органов у крысы. Изменчивости подвержены форма, размеры, положение и взаимное расположение органов. Ультразвуковая структура органов и тканей зависит от пола и возраста животных, особенностей их содержания и питания. Обращает на себя внимание широкий диапазон колебаний цифровых показателей кровотока вворотной, каудальной полой венах и аорте. При оценке происходящих в процессе эксперимента изменений целесообразно проводить сравнение не с контрольной группой животных, а с данными у экспериментальной группы до начала эксперимента.
Наличие допплеровских режимов значительно обогащает исследование и позволяет проводить анализ кровотока в сосудах брюшной полости и забрюшинно-го пространства. Это открывает большие возможности для изучения гемодинами-
половых органов крысы в целом идентична ультразвуковой анатомии человека (рис. 2-4).
Рис. 2. Визуализация правой (1) и левой (2) частей и долей печени
ческих характеристик кровотока, особенностей центральной и портальной гемодинамики (рис. 5).
Перспективным направлением является использование в экспериментальных исследованиях на животных метода ЛДФ. Исследования кожной микроциркуляции методом ЛДФ проводили в условиях наркоза (1% раствор тиопентала натрия из расчета 15 мг/кг массы животного внутрибрюшинно) в положении на спине через 10 мин после адаптации животного при температуре 20°С. Показания кожной микроциркуляции определяли в области передней брюшной стенки и проксимального отдела хвоста. Шерсть на коже передней брюшной стенки животного предварительно сбривали. Исследование микроциркуляции органов брюшной полости проводили интраоперационно при срединной лапаротомии. Все показатели органного кровотока снимали в течение 5 мин до достижения устойчивых значений.
Рис. 3. Визуализация и измерение размеров правой почки. Поперечное сканирование в мезогастральной области
С помощью ЛДФ можно определять показатели микроциркуляции в коже, а также внутренних органах животных (печени, стенкежелудка, тонкой и толстой кишки) (рис. 6).
Для оценки морфологических особенностей костных структур черепа пациентов можно использовать КТ. При этом
/
Рис. 4. Косо-поперечный ультразвуковой доступ в левой подвздошной области для визуализации нисходящей ободочной кишки (2). 1 - мочевой пузырь
для морфометрических исследований можно анализировать результаты как спиральной (СКТ), так и конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). СКТ в клинических условиях применяют для исследования костных структур головы, мягких тканей, сосудов, а также головного мозга (рис. 7-9).
Рис. 5. Исследование кровотока в воротной вене крысы в режиме цветового допплеровского картирования Двухфазный спектр кровотока в воротной вене у интактной крысы
Рис. 6. Исследование микроциркуляции в печени крысы с помощью лазерного допплеровского флоуметра фирмы «Transonic Systems Inc.» (модель BLF21) датчиком для поверхностных измерений (тип R)
КЛКТ используют в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, так как этот метод позволяет визуализировать только челюстно-лицевую зону. В анатомических исследованиях КЛКТ позволяет одновре-
менно получать на экране монитора изображение анатомического объекта в трех плоскостях и проводить необходимые измерения линейных структур (рис. 10-12) и углов (рис. 13-14).
Рис. 7
Рис. 8
Рис. 9
Рис. 7-9. Индивидуальная анатомическая изменчивость формы и размеров нижнечелюстных ямок височных костей (1) и суставных бугорков (2) на различных уровнях аксиальных КТ-срезов
9.7 тт
5.0 тт
2.5 тт Р
- 2.6 т
23.7 тт
Рис. 10. Форма суставной ямки левого височно-нижнечелюстного сустава (обозначено стрелкой)
Рис. 11 . Форма и измерение размеров суставной ямки правого височно-нижнечелюстного сустава у мужчины 46 лет на аксиальном КЛКТ-срезе
Рис. 12. Измерение ширины суставной щели в переднем и заднем отделах левого височно-нижнечелюстного сустава, а также высоты суставной щели на сагиттальном КЛКТ-срезе
Для изучения макроанатомических особенностей, например, мышечной системы человека, могут быть использованы различные технологии компьютерной то-
мографии. Так, для визуализации треугольников поясничной области мы применяли методику КТ-реконструкций фронтальных срезов (рис. 15-16).
А В 1 Л 7°
10.7 р
D E
F ^
С
Рис. 13. Измерение углов височно-нижнечелюстного сустава
Рис. 14. Измерение углов височно-нижнечелюстного сустава
"Л /
Рис. 15. Визуализация правого верхнего Рис. 16. Визуализация левого нижнего поясничного треугольника на фронтальном поясничного треугольника на фронтальном
срезе поясничной области в режиме реконструкции
срезе поясничной области в режиме реконструкции
MotherChild, Lugansk 1
17/head Асс: 2012 Mar 15 Acq Tm: 14:25:07:700
z.u s
Lin:DCM /Lin DCM ' Id ID W:100 L:35
V
%1
P~ ---- DFOV: 25.5 x 25.5ci
Рис. 17. Топограммаголовы
Рис. 18. Трехмерная реконструкция аксиальных срезов головы в проекции левой верхнечелюстной пазухи. 1 - передняя стенка пазухи, 2 - задняя стенка пазухи, 3 - бугорки корней зубов в проекции нижней стенки пазухи
Нами разработана методика проведения СКТ черепов. Исследования проводили на четырех срезовом томографе (Asteion TSX-021B, Toshiba, Япония). Череп укладывали соответственно укладке головы пациента, подкладывая под затылок рентгеннегативную подставку. Разметку для сканирования и топограммы выбирали согласно протоколу сканирования для Sim Plant верхнейчелюсти или
Head spiralcd (рис. 17). Обработку изображений, MPR и ЗD-реконструкции и проведение измерений проводили с помощью программного обеспечения сканера и рабочей станции Vitrea (рис. 18).
По аксиальным и сагиттальным срезам оценивали форму верхнечелюстной пазухи, внутреннее содержимое, наличие перегородок (рис. 19-21).
Рис. 19. Множественные перегородки правой верхнечелюстной пазухи
Рис. 20. Одиночная перегородка правой верхнечелюстной пазухи
Рис. 21 . Полная и неполная перегородки левой верхнечелюстной пазухи
Для исследования сосудов головы и шеи можно использовать такие клинические методики, как ВААГ сонных артерий, компьютерную томографию с ангиографией (КТА), магниторезонансную томографию с ангиографией (МРА).
Для выполнения ВААГ в клинике использовали ангиограф Allura SV 20 (Philips). Под общей и местной анестезией в правую бедренную артерию устанавливали интрадуктор, через который с помощью ангиографических катетеров катетеризировали левую и правую общие сон-
ные артерии. Артериографию производили в стандартных проекциях.
В качестве контрастного вещества использовали Визипак или Омнипак. По ВААГ в прямой и боковых проекциях изучали ход, направление и топографические особенности общей, наружной и внутренней сонных артерий и их ветвей (рис. 22-24).
В режиме 3D-реконструкции при СКТ получали объемное изображение сосудов шеи при сохранении визуализации костных структур головы и шеи (рис. 25-27).
Рис. 22
Рис. 23
Рис. 24
Рис. 22-24. Этапы контрастирования ветвей правой наружной сонной артерии при ВААГ сонных артерий в правой полубоковой проекции у мужчины 55 лет с частичной адентией на 8-й, 11-й и 13-й с исследования. Улучшение визуализации мелких ветвей и ухудшение контрастирования крупных сосудов
при увеличении экспозиции исследования
Рис. 25. Высокое расположение бифуркации правой общей сонной артерии (на уровне угла нижней челюсти) у женщины 58 лет. КТА, 3D-реконструкция
Рис. 26. Расположение бифуркации правой ОСА на уровне рогов подъязычной кости у мужчины 22 лет. КТА, 3D-реконструкция
Рис. 27. Низкое расположение бифуркации левой общей сонной артерии (на уровне верхнего края тела С5) у мужчины 41 года. КТА, 3D-реконструкция
Рис. 28 Рис. 29
Рис. 28-29. Индивидуальнаяизменчивостьваскуляризацииверхней челюсти с правой и левойсторон у женщины 63 лет с адентией и полнымсъемным протезом.
КТА, 3D-реконструкция
Рис. 30. Визуализация обеих общих сонных артерий при КТА в режиме 3D у женщины 53 лет. На распиле нижней челюсти видны нижние альвеолярные артерии
Рис. 31. Визуализация левых лицевой и поверхностной височной артерий при КТА в режиме 3D+angio у мужчины 43 лет
Рис. 32. Визуализация правой общей сонной артерии и ее ветвей при КТА в режиме 3D+angio у мужчины 47 лет. Контрасти-рование правойлицевой и поверхностной височной артерий
СКТ позволяет также получать объемные реконструкции сосудистой системы головы при сохранении изображения мягких тканей (рис. 28-29).
Использование различных режимов и технологий СКТ и КТА позволяет получить новые возможности для анатомических исследований сосудов (рис. 30-32).
Нами разработана методика одновременной раздельной визуализации комплекса позвоночная артерия/атланто-окципитальный синус при СКТ. Установлено, что наилучшая раздельная визуализация атланто-окципитального синуса и позвоночной артерии возможна при проведении сканирования параллельно ли-
нии, проведенной от верхнего края задней дуги атланта до затылочного отверстия. Горизонтальный отдел атлантной части позвоночной артерии на большинстве аксиальных срезов выглядел в виде дугообразно изогнутого трубчатого образования, имеющего изгибы и отдающего ветви (рис. 33).
Рис. 33. Одновременная визуализация атланто-окципитального синуса и позвоночной артерии на аксиальном срезе головы выше верхнего края задней дуги атланта. Позвоночная артерия темно-серого цвета окружена образованием полулунной формы светло-серого цвета. 1 - правая сторона, 2 - левая сторона
Артерия имела черный или темно-серый цвет, интенсивность окраски которого была ниже, чем у костных структур. Вокруг горизонтального отдела атлантной части позвоночной артерии с обеих сторон визуализировали часть атланто-окципиталь-ного синуса (толщиной 1 мм). В негативном режиме синус выглядел как образование полулунной формы светло-серого цвета с плотностью по шкале Хаунсфильда, равной плотности венозной крови (рис. 33).
МРТ и МРА предоставляют множество возможностей для изучения морфологических особенностей и патологических изменений сосудистой системы (рис. 34-35).
Выводы
В целом, на наш взгляд, развитие экспериментальной хирургии на мелких
экспериментальных животных является перспективным направлением современных научных исследований. Ультразвуковые технологии обладают рядом неоспоримых преимуществ. Основными их достоинствами являются неинвазивность, возможность многократного использования в процессе эксперимента, динамический контроль за ходом патологического процесса. Допплеровские технологии обеспечивают возможность оценки качественных и количественных характеристик гемодинамики в реальном масштабе времени. При этом метод достаточно дешев, не требует специального помещения, портативная аппаратура может использоваться в условиях лаборатории или вивария. Перспективно также более широкое использование ЛДФ у экспериментальных
животных. При этом показатели кожной микроциркуляции являются отражением
микроциркуляции внутренних органов.
Рис. 34. Патологическая извитость обеих позвоночных артерий в сегменте V2 у женщины 62 лет. МРА
В комплексных анатомических исследованиях костной системы, мягких тканей, головного мозга перспективно использование СКТ. КЛКТ имеет преимущества в исследованиях стоматологического профиля и челюстно-лицевой хирургии. СКТ также может применяться в изучении строения костных препаратов (сухих черепов и др.). Особенно перспективно использование ан-гиографической аппаратуры для изучения сосудистой системы человека и животных (ВААГ, КТА и МРА).
Литература
1. Абросимова Т.Н. Качественные показатели портальной гемодинамики в эксперименте / Т.Н. Абросимова, И.В. Андреева, А.А. Виноградов // Украшський медичний альманах. - 2008. - Т. 11, № 6. - С. 7-9.
2. Андреева И.В. Возможности изучения ультразвуковой анатомии желудка и кишечника у крыс / И.В. Андреева, А.А. Виноградов // Вюник Луганського нацю-
Рис. 35. Патологическая извитость обеих позвоночных артерий в сегменте V2 у мужчины 66 лет. МРА
нального ушверситету iменi Тараса Шев-ченка. Медичш науки. - 2014. - № 8 (291). - Ч. II. - С. 5-13.
3. Андреева И.В. Изменение показателей портальной и центральной гемодинамики интактных крыс при нагрузочном тесте / И.В. Андреева, А.А. Виноградов, А.В. Савина // Украшський морфо-лопчний альманах. - 2009. - Т. 7, № 2. -С. 3-5.
4. Андреева И.В. Атлас нормальной и ультразвуковой анатомии живота крысы (электронный учебник) / И.В. Андреева, А.А. Виноградов. - М.: Гэотар-Медиа, 2014. - 170 с. www.studmedlib.ru/book/08-C0S-2400.html
5. Гаврелюк С.В. Возможности ультразвукового исследования поясничного отдела позвоночника у детей с фронтальными деформациями позвоночного стола / С.В. Гаврелюк, И.В. Андреева, А.А. Виноградов // Украшський медичний альманах. - 2008. - Т. 11, № 4. - С. 49-51.
6. Гаврелюк С.В. Особенности ультразвуковой анатомии изолированного сегмента позвоночника / С.В. Гаврелюк, И.В. Андреева, А.А. Виноградов // Украшський морфолопчний альманах. -2008. - Т. 6, № 3. - С. 27-29.
7. Дрель В.Ф. Влияние дозированной беговой нагрузки на динамику функционального резерва печени / В.Ф. Дрель, А.А. Виноградов, И.В. Андреева // Акту-альш питання бюлогл ти медицини: нау-ковi пращ VI Мiжреriональноi науково'1 конференци. - Луганськ, Альма-матер, 2008. - С. 33-36.
8. Лелюк В.Г. Ультразвуковая ангиология / В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Реальное время, 2003. - 336 с.
9. Митьков В.В. Допплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов / В.В. Митьков. - М.: Видар, 2000. - 146 с.
10. Михеев А.В. Аспекты хирургического лечения пациентов со спонтанным пневмотораксом / А.В. Михеев, М.А. Баскевич // Наука молодых (Eruditio .Гиуешит). - 2013. - № 4. - С. 44-51.
11. Набатчикова Л.П. Диагностика-сагиттальныханомалийокклюзиизубных-рядов с помощьютелерентгенометрииго-ловы / Л.П. Набатчикова, Ф.Я. Хорошил-кина, А.Г. Чобанян // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2013. -№1. - С. 117-122.
12. Тарасенко С.В. Опыт применения пункционно-дренирующих вмешательств с ультразвуковой навигацией в лечении пациентов с кистами поджелудочной железы при хроническом панкреа-
тите / С.В. Тарасенко [и др.] // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. -2013. - №3. - С. 124-129.
13. Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗ-аппарата в лечении пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы / С.В. Та-расенко [и др.] // Наука молодых (Eruditio Juvenium). - 2013. - № 1. - С. 20-25.
14. Comparison of portal venous flow in cirrhotic patients with and without paraumbilical vein patency using duplex-sonography / M. Domland [et al.] // Uitraschail Med. - 2000. -Vol. 21 (4). - P. 9-165.
15. Contrast-enhanced ultrasound in patients with cirrhosis / G. Ferraioli [et al.] // Am. J. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 197 (4). - P. 217-220.
16. Cutaneous laser-Doppler veloci-metry in nine animal species / T.O. Manning [et al.] // Am. J. Vet. Res. - 1991. - Vol. 52 (12). - P. 1960-1964.
17. Echocardiography is not a good way of monitoring cardiac grafts after abdominal heterotopic transplantation in the rat / P.C. Yang [et al.] // Transplant Proc. -1995. - Vol. 27 (2). - P. 1690.
18. Interstitial Doppler optical coherence tomography / V.X. Yang [et al.] // Opt. Lett. - 2005. - Vol. 30 (14). - P. 1791-1793.
19. Skin blood flow disturbances in the contralateral limb in a peripheral mo-noneuropathy in the rat / H.A. Kurvers [et al.] // Neuroscience. - 1996. - Vol. 74 (3). -P. 935-943.
20. Skin perfusion assessed by contrast ultrasound predicts tissue survival in a free flap model / J.P. Christiansen [et al.] // Ultrasound Med Biol. - 2002. - Vol. 28 (3). -P. 315-320.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Андреева Ирина Владимировна - д.м.н., проф. кафедры хирургии с курсом эндохирургии ФДПО ГБОУ ВПО РязГМУ
Минздрава России, г. Рязань.
E-mail: [email protected]
Виноградов Александр Анатольевич - д.м.н., проф. кафедры ангиологии, сосудистой, оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань. E-mail: [email protected]
