CC BY
29
Хирургия повреждений
© Коллектив авторов, 2012 УДК 616-001-031.14:616.714.1
В. В. Щедренок, Г. Н. Доровских, Н. В. Аникеев, О. В. Могучая
КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова (дир. — д-р мед. наук И. В. Яковенко), Санкт-Петербург
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, лучевая диагностика, политравма.
Введение. Политравма относится к наиболее тяжелым и жизнеопасным повреждениям, в результате которых в мире ежегодно погибают более 5 млн человек. Сочетанная травма, сопровождающаяся повреждением нескольких анатомических областей, возникает чаще всего при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) и падении с высоты (кататравма). В результате ДТП ежегодно в мире погибают более 1 млн человек и около 20-30 млн получают значительные повреждения. В России ежегодные безвозвратные потери при ДТП превышают 35 тыс. человек трудоспособного возраста и занимают третье место среди причин смертности и первичной инвалиди-зации. Облигатной составляющей политравмы в 70-80% случаев является черепно-мозговая травма (ЧМТ), которая, как правило, и определяет исход заболевания [1, 3, 4, 6, 11, 12]. Основой диагностики сочетанной ЧМТ являются клинико-лучевые сопоставления с использованием таких методов, как рентгенография, спиральная компьютерная (СКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), а также ультразвуковое исследование (УЗИ) [2, 4-11].
Цель исследования — определение роли методов лучевой визуализации черепно-мозговых повреждений у пациентов с политравмой.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ клинико-лучевого обследования 1946 пострадавших с политравмой, находившихся на лечении в лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга, Сыктывкара и Омска за период 2009-2011 гг. В структуре обстоятельств травмы наиболее частыми были ДТП (51,3%). Пациенты с политравмой, минуя приемное отделение, поступали в реанимационный зал, где осуществляли лечебно-диагностические манипуляции, включающие методы инструментальной диагностики (УЗИ, рентгенография,
СКТ, эндоскопические исследования и, при необходимости, малоинвазивные оперативные вмешательства). 23% пострадавших было проведено комплексное СКТ-исследование, включающее обследование головного мозга, шейного и грудного отделов позвоночника, органов грудной клетки и костей таза. У 11,5% больных дополнительно была проведена томография брюшной полости. Укладку пострадавшего на стол томографа при любом объеме исследований производили одномоментно, что обеспечивало малую травматичность.
Лучевое исследование было выполнено с помощью цифровой рентгенодиагностической системы с двумя рентгеновскими трубками «Easy Diagnost Eleva», МРТ «Signa Exite 1,5T», мультиспирального СКТ «Brilliance 6s» фирмы «Philips» и «Light Speed-16» фирмы «GE» c использованием протоколов непрерывного спирального сканирования.
Результаты и обсуждение. У 82%
пострадавших с политравмой и нарушением сознания до уровня 5-7 баллов по шкале комы Глазго были выявлены тяжелая ЧМТ и повреждения внутренних органов (наиболее часто — органов грудной клетки, брюшной полости и забрю-шинного пространства) и конечностей. В 17% случаев были диагностированы повреждения, не распознанные клинически и с помощью инструментальных методов (чаще всего были выявлены переломы костей черепа, таза и позвоночника).
Лучевое исследование при сочетанной ЧМТ занимает ведущее место в диагностике характера и тяжести повреждений. В последние годы отмечено существенное изменение алгоритма обследования пациентов с политравмой. Согласно отраслевым стандартам, в настоящее время в РФ рентгенография черепа является рекомендованным исследованием для рутинной оценки ЧМТ. Недостатками данного метода являются трудности диагностики переломов костей основания черепа и лицевого скелета, особенно у пострадавших с нарушением сознания (рис. 1).
Оказалось, что выявляемость переломов костей черепа составляет не более 2%, а тече-
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции. а — травматических изменений не обнаружено; б — СКТ костей черепа; в — мультипланарная реконструкция выявила перелом
височной и скуловой костей слева.
ние и исход ЧМТ практически не коррелируют с данными обзорной рентгенографии черепа (коэффициент Пирсона г=0,3). Летальность при тяжелой сочетанной ЧМТ составила 46,3%. При этом, у 25% пострадавших с летальным исходом переломы костей черепа не были выявлены, хотя частота образования внутричерепных гематом у пациентов с такой травмой была выше, чем при отсутствии перелома (р>0,5).
Известно, что в структуре политравмы повреждение головы (ЧМТ и краниофациальная травма) возникает значительно чаще, чем повреждение других анатомических областей. По результатам представленной выборки оно составило 79,4%.
Раннюю диагностику характера и тяжести ЧМТ с последующим адекватным комплексным лечением, включая хирургические вмешательства, следует относить к числу важнейших факторов,
способствующих улучшению исходов этой категории пострадавших [1, 3, 9, 11]. Наиболее часто для диагностики ЧМТ применяют СКТ и МРТ, но в повседневной практике методом выбора является СКТ [2, 5-10].
Множественная травма головы или краниофациальная травма составили 17,3% от общего числа пациентов с политравмой. Тяжелая травма лицевого скелета является абсолютным показанием для проведения рентгенологического исследования, которое малоинформативно в связи со сложным анатомическим строением данной области. В настоящее время считается, что СКТ позволяет всегда определить анатомическую локализацию и вид перелома, а также степень смещения отломков (рис. 2). Обращает на себя внимание, что изолированные переломы стенок верхнечелюстной пазухи встречаются редко, чаще всего имеет
Рис. 2. СКТ лицевого скелета.
а — перелом скулового комплекса справа; б — вдавленный перелом передней и наружной стенок правой верхнечелюстной пазухи, нижней
стенки орбиты; б— гемосинус справа.
Том 171 • № 2
Диагностика черепно-мозговой травмы
Рис. 3. Возможности СКТ и МРТ в диагностике внутричерепных гематом. а — СКТ — острая субдуральная гематома правого полушария мозга с дислокацией срединных структур; б — СКТ — острая эпидуральная гематома правой височной области, субдуральная гематома левой височной области; в — МРТ — острая эпидуральная гематомы левой лобной области.
место ее повреждение одновременно и с другими костными структурами средней зоны лица.
При травме головы необходим тщательный поиск признаков наличия интра- и экстрацеребральной гематомы. Обычно она выглядит на СКТ как зона повышенной плотности, хотя острое продолженное или подострое кровотечение могут быть изоденсными по отношению к прилежащей паренхиме мозга. Нередко (5-11%) тяжелая сочетанная ЧМТ сопровождается возникновением множественных интракраниальных гематом, что клинически практически невозможно диагностировать. Не менее чем в 97% случаев это удается осуществить с помощью СКТ (рис. 3).
При политравме, в связи с одновременным травмированием многих анатомических областей, возникает необходимость применения методов диагностики, которые дают максимальную информацию о больном и позволяют быстро диагностировать угрожающие жизни повреждения.
После стабилизации жизненных функций с учетом обстоятельств травмы, клинических данных и механических меток на теле (места приложения травмирующего агента) следует выполнять СКТ по программе «с головы до пят». Мы проводили СКТ-исследование с использованием протоколов непрерывного комбинированного пошагового и спирального сканирования с толщиной среза 5-10 мм, питчем 0,935:1 (исследование головного мозга и шейного отдела позвоночника) и 1,75:1 (исследование органов грудной и брюшной полостей, а также таза) с толщиной реконструированного среза не более 2,5 мм. После этого при необходимости проводили стандартную рентгенографию конечностей.
Информативная значимость СКТ при политравме существенно возрастает при повреждении нескольких анатомических областей (рис. 4).
Таким образом, лучевая диагностика при политравме должна оказываться быстро и в пол-
Рис. 4. СКТ при политравме.
а — острая эпидуральная гематома в левой теменно-затылочной области; б — множественные переломы ребер и ушиб правого легкого; в — оскольчатый перелом тела левой подвздошной кости, боковых масс крестца и крыла правой подвздошной кости.
ном объеме. Ее следует осуществлять, наряду с проведением реанимационных мероприятий, по стабилизации витальных функций. Отделение неотложной радиологии должно располагаться рядом с отделением неотложной помощи или непосредственно в нем. Диагностическое отделение должно быть оснащено современным высокотехнологичным оборудованием (прежде всего СКТ) с функционированием компьютерной системы архивирования и обмена изображениями. Лучевой диагност, работающий в области неотложной радиологии, должен быть профессионально подготовлен к адекватному использованию визуализации различных повреждений при политравме.
Результаты проведенного исследования показали, что СКТ является основным методом ранней диагностики сочетанной ЧМТ, позволяющим быстро выявить характер, локализацию и объем травматических повреждений костей черепа, лицевого скелета и головного мозга, способствуя уточнению и определению лечебной, в том числе хирургической тактики. Информативность метода среди обследованных 1496 пострадавших с политравмой составила 97%. При этом, имело место сокращение времени диагностики почти на порядок (в 7-10 раз). СКТ следует рассматривать как облигатный метод круглосуточного обследования поступающих пострадавших с политравмой. Пациентам с тяжелой ЧМТ и нарушением сознания целесообразно проведение лучевого обследования, включающего исследование головы, шейного отдела позвоночника, органов грудной клетки и таза.
Выводы. 1. Среди пострадавших с политравмой у 82% из них были выявлены черепно-мозговая травма и внечерепные повреждения. Черепно-мозговая и краниофациальная травма наблюдались значительно чаще, чем повреждение других анатомических областей, и имели место у 79,4% пациентов.
2. Широко применяемый стандарт в виде обзорной рентгенографии черепа должен быть дополнен другими методами визуализации, так как диагностика переломов костей при ее использовании оказалась возможной только у 2% пострадавших.
3. Спиральная компьютерная томография позволила у 97% пострадавших в короткие сроки выявить характер, локализацию и объем травматических повреждений костей черепа, лицевого скелета и головного мозга.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Агаджанян В. В., Устьянцева И. М., Пронских А. А. и др. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка.-Новосибирск: Наука, 2008.-320 с.
2. Беляков В. А., , Максимов Г. А., Акулов М. Протоколы обследования при сочетанной черепно-мозговой травме // Актуальные проблемы нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф.— Йошкар-Ола, 2007.-С. 55-57.
3. Боровков В. Н., Сорокин Г. В., Боровков Н. В. Тяжелая соче-танная травма в структуре дорожно-транспортного травматизма. Снижение смертности на госпитальном этапе // Материалы II Московского междунар. конгресса «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения».-М., 2011.— С. 15-16.
4. Верховский А. И., Куршакова И. В. Сочетанная механическая травма, сочетанная черепно-мозговая травма: Учебно-методическое пособие.—СПб.: НИИ СП им. И. И. Джанелидзе,
2007.—Вып. 19.—59 с.
5. Доровских Г. Н., Ахадов Т. А., Семченко В. В. Магнитно-резонансная томография в диагностике острой черепно-мозговой травмы.—Омск: Наука, 2007. — 140 с.
6. Калиничев А. Г., Мамонтов В. В., Щедренок В. В. Тяжелая кранио-торакальная травма. Клинико-организационные аспекты догоспитального и раннего госпитального этапов.—Омск: ИП Загурский С. Б., 2011. — 188 с.
7. Корниенко В. Н., Пронин И. Н. Диагностическая нейрорадио-логия. —М.: Видар, 2009.—Т. III.—462 с.
8. Лебедев В. В., Крылов В. В., Тиссен Т. П. и др. Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии. —М.: Медицина, 2005.—360 с.
9. Маринчик Б., Донделинджер Р. Неотложная радиология.—М.: Видар, 2008.—Т. 1.—342 с.
10. Труфанов Г. Е., Рамешвили Т. Е. Лучевая диагностика травм головы и позвоночника.—СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2005. — 192 с.
11. Щедренок В. В., Яковенко И. В., Могучая О. В. Клинико-организационные аспекты сочетанной черепно-мозговой трав-мы.—СПб.: РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, 2010.—435 с.
12. Яковенко И. В. Медико-социальные аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы и пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим (в городах с различной численностью населения): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.—СПб.,
2008.—34 с.
Поступила в редакцию 15.12.2011 г.
V. V. Shchedrenok, G. N. Dorovskikh, N. V. Anikeev, O. V. Moguchaya
CLINICAL-RADIOLOGIC DIAGNOSTICS OF CRANIO-CEREBRAL INJURIES IN POLYTRAUMA
A retrospective analysis of clinical-radial examination was made in 1946 patients with polytrauma. In 82% of them severe cranio-cerebral traumas and extracranial injuries were revealed. The diagnosis of fractures of the skull bones on the basis of survey radiography was possible but in 2% of the patients. Cranio-cerebral and craniofacial traumas appeared much more often than injuries of other anatomical areas, reaching 79.4%. Spiral computed tomography was the main method of early diagnosing polytrauma which allowed detecting the character, localization and volume of traumatic injuries of the skull bones, facial skeleton and brain in shorter terms. The information value of the method was 97%.
