Перспективные методы терапии пациенток с повторными неудачами имплантации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

дилось расширенное патоморфологическое исследования абортного материала, что позволило практически в 100 % случаев установить причину инфицирования (бактерии или вирусы).

Нами выявлены следующие особенности — у больных в группе с ГВИ инфекционные заболевания дыхательной системы встречаются значительно чаще, чем в группе с ВБИ, соответственно 10,5 и 53,3 % исследуемых ^ < 0,05). Это косвенно свидетельствует о более «низком общем иммунитете» у больных с неразвивающейся беременностью в группе с ГВИ.

А неспецифический кольпит, хламидий-ный цервицит (14,7 %), эктопия шейки матки (36 %), метроэндометрит (20 %), хронический аднексит (33,7 %) в группе с ВБИ встречался статически значительно чаще, чем в группе с ГВИ, соответственно — 6,6, 15,5, 4,4, 10 % ^ < 0,05).

У больных в группе с ВБИ в цитологических соскобах с шейки матки воспалительные изменения встречались в 37 случаях (92,5 %), а в группе с ГВИ в 4 (10 %) ^ < 0,01).

Амбулаторный этап наблюдения, который проводился в среднем через месяц после стационарного лечения, основывался на результатах лабораторного и расширенного пато-морфологического исследования абортного материала. Женщины повторно были обследованы лабораторными методами (цитологические, культуральные, ПЦР отделяемого из цервикального канала).

В ходе обследования установлено, что на стационарном и амбулаторном этапе в обеих группах (ВБИ и ГВИ) статистически значимой разницы между нозологическими форма-

ми заболеваний (неспецифический кольпит, бактериальный вагиноз и кандидозный кольпит) не выявлено.

При ПЦР исследовании отделяемого из цервикального канала Ch. Trachomatis, U. urealiticum, M. genitalium на двух этапах в обеих группах также статистически значимой разницы нет.

На амбулаторном этапе так же, как и на госпитальном, воспалительные заболевания нижнего отдела женских половых органов (кольпиты, цервициты) в группе с ВБИ встречались в 2 раза чаще, чем в группе с ГВИ.

Все 195 женщин были обследованы на амбулаторном этапе. Выявлено, что оптимальным диагностическим алгоритмом для пациенток в анамнезе с НБ I триместра бактериальной этиологии является: цитологическое исследование, микробиологическое (микроскопия мазков, посев и ПЦР отделяемого из цервикального канала), аминотест, кольпоскопия. У женщин с хроническим цервицитом показано обследование полового партнера на инфекции, передаваемые половым путем. У пациенток с НБ I триместра гематогенной вирусной этиологии оптимальным диагностическим алгоритмом является — цитологическое, микроскопия мазка, кольпоскопия, консультация терапевта и иммунолога.

У женщин в группе с ВБИ по результатам обследования назначалось лечение воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища, коррекция влагалищного биоценоза. При выявлении инфекций, передаваемых половых путем, проводилось лечение полового партнера.

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОК С ПОВТОРНЫМИ НЕУДАЧАМИ ИМПЛАНТАЦИИ

© Д.М. Обидняк, А.М. Гзгзян, Д.А. Ниаури

Санкт-Петербургский государственный университет, гафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии

Введение

Повторные неэффективные попытки имплантации (НПИ) остаются одной из актуальных и нерешенных проблем репродуктивной медицины. Несмотря на непрекращающийся поиск подходов, направ-

ленных на повышение результативности программ вспомогательных репродуктивных технологий, консенсуса в определении оптимальной тактики ведения пациенток с НПИ нет.

Цель исследования

Оценить влияние внутриматочной перфузии обогащенной тромбоцитами аутологич-ной плазмой и рекомбинантным гранулоци-тарным колониестимулирующим фактором роста в программах переноса размороженных эмбрионов у пациенток с повторными неудачами имплантации в анамнезе.

Тип исследования: интервенционное.

Дизайн: открытое проспективное контролируемое рандомизированное исследование.

Материалы и методы

В исследование включена 131 пациентка с НПИ в анамнезе в возрасте от 32 до 40 лет. Критериями включения являлись: 3 и более неэффективные попытки переноса как минимум 4 морфологически качественных эмбрионов в анамнезе вне зависимости от фактора бесплодия; наличие эмбрионов, верифицированных на 5-е сутки и соответствующих по классификации D. Gardner (1999) степени фрагментации АА, АВ, ВА стадий 3-6; оценка состояния эндометрия с помощью прицельной биопсии при гистероскопии с последующим иммуногистохимическим исследованием эндометрия, проведенная не ранее, чем за 12 месяцев до включения в исследование; нормальный кариотип обоих супругов; отсутсвие хромосомных аббераций у плода в предыдущих беременностях; отсутствие соматической патологии, являющейся противопоказанием к вынашиванию беременности и родам.

Пациентки были рандомизированы на 3 группы: 1) группа исследования № 1 (N = 41): на 10/11-й день цикла после ультразвукового исследования толщины эндометрия проводилась внутриматочная перфузия рекомбинант-ным гранулоцитарным КСФР (Филграстим, 30 млн МЕ, 1 мл); 2) группа исследования № 2 (N = 45): в группе исследования (№ 2) на 10/11-й день цикла после ультразвукового исследования толщины эндометрия проводилась внутриматочная перфузия 1,0-1,5 мл аутологичной плазмы крови, обогащенной тромбоцитами, с помощью инсеминационно-го катетера; 3) группа контроля (N = 45): вну-триматочных вмешательств не проводилось. Пациентки в трех группах статистически не отличались по возрасту, индексу массы тела, количеству неэффективных попыток в анамнезе, соотношению факторов бесплодия.

Во всех случаях эмбрионы витрифицирова-ны на стадии бластоцисты на 5-е сутки после трансвагинальной пункции фолликулов. Подготовка эндометрия проводилась по стандартизованному протоколу заместительной гормональной терапии на фоне мониторинга роста эндометрия. Первично оцениваемые исходы: частота наступления клинической беременности (регистрация отчетливого сердцебиения по данным ультразвукового исследования), частота имплантация, рассчитанная как отношение зафиксированных по данным УЗИ плодных яиц к общему числу перенесенных эмбрионов. Вторично оцениваемые исходы: толщина эндометрия в день переноса эмбрионов, частота самопроизвольного прерывания беременности в сроке до 12 недель гестации; переносимость вну-триматочной перфузии участницами исследования. Статистический анализ проведен с использованием программы StatSoft. Для оценки значимости различий исходов применены критерии Хи-квадрат с поправкой Йейтса и точного критерия Фишера. Сила ассоциации примененного лечения с исходом оценена с использованием Коэффициента сопряженности Пирсона.

Результаты

Клиническая беременность в группе исследования № 1, 2 и группе контроля достоверно отличалась и составила 37,5 % (15/40); 46,6 % (14/30); 26,6 % (16/60) соответственно (6,43; 3,89; p < 0,05). Статистически значимые различия получены при сравнении частоты имплантации: в группе исследования № 1 — 31,2 %, в группе исследования № 2 — 38,6 %, в группе контроля — 19,8 % (5,98; 3,83; (p < 0,05)). В отношении эндометрия выявлено значительное повышение толщины в группе № 2 (p = 0,000007). Отличий между группой № 1 и группой контроля не получено (p = 0,99). Дискомфорта после проведения манипуляции, а также нежелательных явлений в течение всего периода наблюдения ни у одной пациентки не отмечено.

Выводы

1. Внутриматочная перфузия обогащенной тромбоцитами аутологичной плазмой является безопасным, легко переносимым и воспроизводимым методом. 2. Внутриматочная

перфузия с применением терапевтических агентов способствует росту эндометрия, повышает частоту имплантации и клинической беременности в программах переноса размороженных эмбрионов; 3. Наиболее эффективным методом в отношении первично оцениваемых исходов является применение аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами; 4. Внутриматочная перфузия аутоло-гичной плазмой обогащенной тромбоцитами/

рекомбинантным гранулоцитарным колони-естимулирующим фактором роста человека не оказывает влияния на частоту прерывания беременности в сроке до 12 недель. 5. Для объективизации полученных результатов о силе ассоциации предложенных методов лечения с исходами программ переноса размороженных эмбрионов необходимо продолжить исследование на большей выборке пациентов.

нарушение мочеиспускания при беременности и после Родов

© Н.А. Осипова, Д.А. Ниаури, Г.М. Зиятдинова

Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия

Актуальность проблемы

Беременность и роды являются физиологическими процессами, но оказывают значительное влияние как на функцию отдельных органов, так и на организм женщины в целом и нередко способствуют появлению различных симптомов, значительно снижающих качество жизни. Таковым является манифестация симптомов нижних мочевых путей (СНМП). Частота возникновения недержания мочи после первых родов колеблется от 24 до 29 % (Brummen H.J., et al., 2006, Glazener C.M., et al., 2006), у большинства же женщин контроль над удержанием мочи восстанавливается спонтанно в течение нескольких недель или месяцев после родов, однако, у 42 % женщин этой группы в течение 5 лет развивается недержание мочи (Ebbesen M.H., 2013, Hannestad Y.S., et al., 2006., Rortveit G., et al. 2006).

Цель исследования

Оценить частоту манифестации симптомов нижних мочевых путей у женщин в динамике физиологически протекающей беременности в зависимости от паритета и метода родоразрешения и частоту развития недержания мочи после родов.

Материалы и методы исследования

Всего было обследовано 270 женщин с физиологическим течением беременности (83 в I первом триместе, 78 — во II триместре и 109 — в III триместре) в возрасте от 18 до 44 лет, не имевших до настоящей беремен-

ности симптомов нижних мочевых путей. Алгоритм обследования беременных женщин включал: оценку данных урологического опросника; общеклиническое и акушерское обследование; оценку дневников мочеиспускания (за 3 дня с указанием времени позыва к мочеиспусканию, объема выделенной мочи за одно мочеиспускание и времени сна); объективное обследование (в том числе проведение функциональных проб — кашлевой пробы, пробы Вальсальвы, прокладочный тест, стоп-тест).

Женщины, которые предъявили жалобы на недержание мочи во время беременности, были опрошены через 4-6 месяцев после родов. Тем из них, кто испытывал проблемы с удержанием мочи, было проведено урологическое обследование, включающее эхографию уретровезикального сегмента и уродинамическое исследование. Для оценки межгрупповых различий при статистической обработке полученных результатов применяли ¿-критерий Стьюдента. Данные различия считались достоверными при вероятности ошибки р < 0,5.

Результаты исследования

Среди симптомов нижних мочевых путей у беременных женщин превалируют симптомы накопления: недержание мочи встречается у 81,9 ± 2,3 % женщин, из них 54,8 ± 3 % приходится на стрессовое недержание мочи, императивные позывы — 27,0 ± 2,7 %, учащенное мочеиспускание — 50,0 ± 3,0 %, нок-турия — 47,4 ± 3,0 %, в то время как сим-