CC BY
99
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОЙ АОРТЫ. КРИТЕРИИ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ
В.А. Веретенин, Е.П. Кохан, ВА Батрашов, Г.Е. Митрошин, УДК 616.136-089-06
А.В. Образцов, В.А. Иванов, Ю.А. Бобков
«3 ЦВКГим. А.А. Вишневского», Красногорск. Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова
В статье приводится анализ результатов рентгенэндоваскулярного (РЭВ) протезирования у больных с инфраренальными аневризмами брюшной аорты. Операции выполнены 40 пациентам с истинными аневризмами абдоминальной аорты и 2 пациентам с ложными проксимальными параанастомотическими аневризмами после аорто-под-вздошно-бедренных реконструкций. Выявлены различные интраоперационные (ранние) и поздние осложнения метода. Выработаны способы устранения этих осложнений, методы наблюдения за больными после РЭВ протезирования. Определены критерии отбора пациентов с аневризмами брюшной аорты для эндопротезирования.
Ключевые слова: аневризма, брюшная аорта, эндоваскулярное протезирование.
PERI-OPERATIVE AND LONG-TERM CONSEQUENCES OF X-RAY ENDOVASCULAR PROSTHETICS IN AORTIC ANEURYSM. SELECTION CRITERIA FOR ENDOPROSTHETICS
VA Veretenin, E.P. Kohan, V.A. Batrashov, G.E. Mitroshin, A.V. Obraztcov, VA Ivanov, Yu.A. Bobkov
We have analyzed results of X-ray endovascular prosthetics in patients with infrar-enal aortic aneurysms. The intervention was performed in 40 patients with true abdominal aortic aneurysms and in 2 patients with false proximal paraanastomotic aneurysms after aortoileofemoral reconstruction. Different intraoperative and long-term side-effects of the approach were revealed. Treatment methods for these side-effects were developed as well as a system of monitoring of patients after X-ray endovascular prosthetics. Criteria of aortic aneurysm patient selection for endoprosthetics were defined.
Keywords: aneurysm, aorta, endoprosthetics
Введение
В настоящее время основным и наиболее распространенным методом лечения аневризм брюшной аорты (АБА) является хирургический - резекция аневризмы с протезированием. Несмотря на заметное снижение послеоперационной летальности в последние годы в ведущих клиниках как отечественных, так и зарубежных она остается достаточно высокой. Обобщение данных мировой литературы показывает, что летальность после плановых операций варьирует от 2,4% до 8,2% и в среднем составляет 5,2%; после срочных операций от 4% до 27,3% и в среднем составляет 16,1%; после экстренных от 46% до 87% и в среднем 56,9%. Это обусловлено большим объемом хирургической травмы, значительной кровопотерей, интраоперационными и послеоперационными осложнениями, особенно у пациентов старших возрастных групп с тяжелой сопутствующей патологией. Наличие сопутствующих заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, выраженная артериальная гипертензия, хронические заболевания легких с дыхательной недостаточностью и хроническая сосудисто-мозговая недостаточность с неврологическим дефицитом повышают риск летального исхода после открытой операции до 15-20%. Поэтому метод РЭВ протезирования как малотравматичный и практически исключающий кровопотерю очень притягателен.
Идея применения эндопротезов для лечения аневризм впервые была сформулирована Ch. Dotter в 1969 г.
Но эта идея долго не находила применения. В 1981-1983 годах А. Ва1ко произвел внутрисосудистое протезирование аорты в эксперименте на животном. Уже в 1984 году был разработан зигзагообразный стент с дакроновым покрытием и в 1986 году был имплантирован человеку (Н.Л. Во-лодось). За рубежом достаточную эффективность этого метода в клинике продемонстрировал I. Parodi в 1991 году. С тех пор за рубежом операции РЭВ протезирования получили бурное развитие: разработано более 10 устройств и систем доставки; к началу 2005 года более 50000 пациентам с аневризмами аорты было выполнено РЭВ протезирование. Однако восторженные сообщения об использовании этого метода сопровождались и сообщениями об осложнениях эндопротезирования и разрывах стентированных аневризм, что несколько охладило энтузиазм.
Наиболее частое осложнение РЭВ протезирования - перипротезное подтекание крови. Классификация G.Wh-ке (1997, 1998) предусматривает 4 типа подтеканий («Еп-dokakinq» в англоязычной литературе). Тип I - наиболее часто обусловлен неправильным подбором пациентов и несовершенством конструкции стентов и доставляющих устройств (короткие шейки аневризмы, выраженное искривление проксимальной шейки, извитость подвздошных артерий, слабая фиксация краев стента, неадекватная позиция эндопротеза). Тип II - результат ретроградного заполнения кровью полости аневризмы через поясничные, спинальные, нижнюю брыжеечную, внутренние под-
вздошные артерии. Это может приводить к увеличению размеров аневризмы, сопровождаться абдоминальной болью и разрывом. Тип III - это разрывы покрытия, отслоения и дезориентации покровной ткани относительно стента. Тип IV - этот тип подтекания связан с высокой пористостью покрытия. P. Heilberqer с соавторами выделяют типы подтекания по месту расположения: проксимальные и дистальные, а по времени возникновения - первичные (до 30 дней ) и вторичные.
По данным литературы и нашим наблюдениям количество осложнений эндопротезирования аневризм достаточно высоко. Поэтому отбор пациентов и выработка тактики при развитии осложнений заслуживает обсуждения.
Материал и методы
Из 278 больных с инфраренальными аневризмами брюшной аорты 236 (84,89%) пациентам выполнены традиционные операции: резекция аневризмы с протезированием. С декабря 1995 года по февраль 2006 года 42 больным (15,1%) выполнено рентгенэндоваскулярное протезирование. Из них мужчин было 41 (97,62%), женщин - 1 (2,38%). Средний возраст больных, которым было выполнено РЭВ протезирование составил 71,8 ± 8,1 лет. С истинными АБА было 40 больных, а с ложными параа-настомотическими проксимальными аневризмами после аортальных реконструкций - 2 пациента.
Все пациенты были обследованы в соответствии со стандартом ведения больных с данной патологией.
Из специальных методов предоперационного обследования всем пациентам выполнялось ультразвуковое (УЗ) исследование. Этот метод позволяет определить размеры аневризмы, ее протяженность и тип, приблизительно установить размер шейки, состояние стенок аневризматического мешка и имеет важное значение, для выявления асимптомных АБА. Если в ряде случаев при подготовке больных к традиционной операции с целью определения ее объема было достаточно УЗ-ис-следования, то при планировании РЭВ протезирования обязательным было выполнение компьютерной томографии (КТ) с контрастированием или магнито-резонанс-ной томографии (МРТ). Эти исследования позволяли с большой точностью определить истинные размеры, состояние стенок аневризмы, морфологию и состояние стенок подвздошных артерий, наличие пристеночного тромбоза и самое главное достаточно точно оценить шейку аневризмы (рис. 1).
Рентгенконтрастная аорто-артериография позволяла дать дополнительную информацию о морфологии аневризмы, подвздошных и почечных артерий, а также артерий нижних конечностей.
После принятия решения о РЭВ протезировании эндопротез подбирали по длине и диаметру, определяли длину фиксирующих деталей стента в каждом случае индивидуально на основании данных аорто-артериографии и КТ-ангиографии. Расчеты производили с использо-
ванием программ на аппаратах Advantx-DLX («General Electric», США), Angioscop-D33 c приставкой Digitron-3V («Siemens», Германия) и спиральном компьютерном томографе Somatom Plus 4A («Siemens», Германия) (рис. 1, 2).
Для РЭВ протезирования АБА были использованы:
- саморасширяющиеся нитиноловые эндопротезы (З. Кавтеладзе, А. Коршок, Москва, Россия) в 22 случаях (52,38%).
- Эндопротезы Эндомед («Эндомед», Киев, Украина и «Экофлон», Санкт-Петербург, Россия) в 16 случаях (38,09%).
- Excluder («Gore», США) в 3 случаях (7,14%).
- Cook ( «Cook», США) в 1 случае (2,38%).
Эндопротезирование АБА выполняется смешанной
бригадой, состоящей из сосудистых и рентгенэндоваску-лярных хирургов в рентгеноперационной на ангиографи-ческом комплексе Advantx DLX. При этом всегда имелась развернутая операционная и бригада ангиохирургов, готовая в случае осложнений перейти к традиционной операции. Имплантация саморасширяющихся нитиноловых эндопротезов осуществлялась пункционным способом (через бедренные артерии) с использованием интродью-сера 12-14 F, а стент-графты «Эндомед» и «Сook» путем бедренной артериотомии через интродьюсер 22-24 F. Эндопротезы «Excluder» через интродьюсер 18F путем бедренной артериотомии. Операции выполнялись под местной анестезией в 35 случаях (83,3%), в 7 (16,7%) под спинально-эпидуральной анестезией.
Было выполнено линейное эндопротезирование в 35 случаях, унилатеральное с перекрестным бедренно-бедренным шунтированием в 2 случаях, бифуркационное
Рис. 1. Исходная КТ- ангиография больного Б., 74 лет
Рис. 2. Исходная ангиография б-го Я., 63 лет
эндопротезирование 3 больным. Этапы эндопротезирова-ния стент-графтом «Эндомед» отображены на (Рис. 3).
Результат бифуркационного РЭВ протезирования «Excluder» на (рис. 4.) Двум больным выполнено линейное эндопротезирование с целью устранения ложной аневризмы проксимального анастомоза после аорто-бе-дренных реконструкций.
Результаты и их обсуждение
При выполнении РЭВ протезирования инфраре-нальных АБА во всех случаях не требовалось перехода к традиционной операции, несмотря на то, что имели место интраоперационные осложнения.
Периоперационные и ранние осложнения имели место в 4 (18,2%) случаях при использовании саморасширяющихся нитиноловых эндопротезов (СРНЭ). Из них частичное перекрытие устья левой почечной артерии с развитием вазоренальной гипертензии в 1 случае, первичное перипротезное подтекание I типа - в 3 случаях. В 1 случае артериальная гипертензия требовала постоянной медикаментозной коррекции. Подтекание первого типа в 1 случае было проксимальным, в 2 случаях дистальным. Если дистальные подтекания в большинстве случаев ликвидируются самостоятельно, то проксимальное подтекание в данном случае потребовало повторного эндо-протезирования. После протезирования СРН стентом выявлено первичное проксимальное подтекание I типа. После наблюдения в течение 8 месяцев выполнено повторное эндопротезирование стент-графтом «Эндомед»
Рис. 3. Этапы эндопротезирования «Эндомед!
Рис. 5. Повторное эндопротезирование стентом «Эндомед» а - подтекание I типа, б,в - результат повторного эндопротезирования
в результате чего подтекание было устранено (рис. 5). Среди 2 дистальных подтеканий I типа в одном случае через год после операции произошел разрыв аневризмы, повлекший за собой смерть больного. В другом случае
- самоликвидация подтекания через 6 месяцев.
Поздние осложнения в этой группе наблюдений имелись в 4 случаях (18,2%). Миграция и тромбоз эн-допротеза через 8 месяцев в 1 случае (рис. 6), что потребовало выполнения резекции аневризмы с линейным протезированием. Вторичное подтекание первого типа
- в 2 случаях, что потребовало повторного эндопротезирования (рис. 7). Полная дезинтеграция и разрушение эндопротеза у 1 больного через 2,5 года. Была выполнена операция: - резекция аневризмы с аорто-бифеморальным протезированием и удалением бедренно-бедренного шунта, с тяжелейшим течением послеоперационного периода и осложнениями, длительным восстановительным лечением.
В группе больных, которым было выполнено эндо-протезирование стентом «Эндомед» интраоперационные и ранние осложнения наблюдались в 3 (18,75%) случаях. В 1 (6,25%) случае не удалось провести систему доставки и эндопротез через подвздошную артерию, в связи с чем, операция была прекращена.
Первичное перипротезное подтекание I типа у 2 больных, из них у одного проксимальное и у 1 дисталь-ное. В случае проксимального подтекания в результате контрольного обследования установлено, что оно ликвидировалось самостоятельно (рис. 8).
Рис. 4. КТ-ангиография: а - до операции, б - результат эндопротезирования «Excluder»
Рис. 6. Миграция и тромбоз эндопротеза
Рис. 7. Повторное эндопротезирование нитиноловым саморасширяющимся стентом: а - вторичное подтекание I типа, б - результат повторного эндопротезирования, в - КТ-ангиография через год
В случае дистального подтекания больной наблюдается нами на протяжении 5 лет. Объем подтекания не увеличивается, увеличения аневризмы нет, неприятных ощущений и болей в животе нет. Среди поздних осложнений в данной группе больных в 1 случае имело место дистальное подтекание I типа. Больной в настоящее время находится на обследовании для принятия решения вопроса о повторном эндопротезировании или выполнении традиционной операции. В другом случае через 10 месяцев наступила полная дезинтеграция, разрыв покрытия с последующим разрушением каркасной части и в результате подтекание III типа. Выполнено повторное эндопротезирование бифуркационным эндопротезом «Excluder» (рис. 9, 10) нашими коллегами из клиники г. Люблин (Польша).
В группе больных, перенесших операцию эндопротезирования бифуркационным стент-графтом «Excluder», у 1 пациента имеет место первичное дистальное подтекание I типа на одной из бранш стента. В настоящее время планируется дополнительное стентирование в области подтекания.
Таким образом, интраоперационные, ранние и поздние осложнения наблюдались в 14 случаях (33,33%), что несомненно настораживало и диктовало необходимость более тщательного отбора пациентов для этой операции.
Самый надежный метод лечения АБА - это резекция аневризмы с протезированием. Однако у части больных тяжелая сопутствующая патология, особенно у лиц пре-
клонного возраста, вызывает высокий риск интра- и послеоперационных осложнений и ставит под сомнение исход вмешательства. Сам по себе преклонный возраст не является противопоказанием к операции. Поэтому в первую очередь кандидаты для РЭВ протезирования должны отбираться по клиническим критериям.
Клинические критерии отбора пациентов для эндопротезирования АБА - тяжелая сопутствующая патология, не позволяющая выполнить традиционное хирургическое вмешательство.
1. Выраженная кардиальная патология с недостаточностью кровообращения II А-Б и III ст.
2. Острые расстройства коронарного кровообращения при высоком риске развития осложненного течения АБА.
3. Выраженный неврологический дефицит на фоне церебрального атеросклероза и перенесенного нарушения мозгового кровообращения.
4. Хронические легочные заболевания с выраженной дыхательной недостаточностью.
Не менее важными критериями отбора являются морфологические или топографо-анатомические.
1. Размер аневризмы по внешнему диаметру должен быть не менее 4,5 см.
2. Длина проксимальной шейки аневризмы должна быть не менее 25 мм, а при отхождении под углом - не менее 30 мм.
3. Внутренний диаметр проксимальной шейки должен быть не более 30 мм.
4. В проксимальной шейке не должно быть значительного пристеночного тромба.
5. Искривление проксимальной шейки должно быть менее 60 градусов.
6. Длина дистальной шейки при линейном протезировании должна быть не менее 15 мм, а при отхождении под углом не менее 20 мм.
7. Состояние подвздошных артерий: - выраженная извитость, атерокальциноз, стенозы, не позволяющие провести систему доставки, являются противопоказанием.
Рис. 8. Подтекание после эндопротезирования и контрольная ангиография Рис. 9. Контрольная ангиография перед повторным эндопротезированием через 3 мес. а - исходная ангиография, б - первичное подтекание I типа, в - ангиография через 3 мес
Литература
1. Кавтеладзе З.А.с соавт. Эндопротезирование аневризм брюшной аорты и подвздошных артерий. Международный журнал интервенционной кардиоангио-логии. 2003; 1:54-61.
2. Мэрин М., Вейт Ф., Пароди Дж. Эндопротезы для лечения артериальных заболеваний. Ангиология и сосудистая хирургия. 1995;1 : 44-56.
3. Хайльбергер П., Риттер В., Шун К., Габриэль П., Буяновский В., Рай-тель Д. Результаты и осложнения после эндоваскулярной реконструкции аневризм аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 1998; 4(1): 83-94.
4. White G. H., Yu W., May J. et al. Three-year experience with the White-Yu Endov-ascular GAD Graft for transluminal repair of aortic and iliac aneurysms J. Endovasc. Surg. 1997; 4 (2): 124-136
5. White G. H., Yu W., May J. et al. Endoleak as a complication of endoluminal grafting for abdominal aortic aneurysms Classification incidence diagnosis and management. J. Endovasc. Surg. 1997; 4: 152-168
Рис. 10. Результат повторного эндопротезирования бифуркационным эндопротезом Exluder (GORE)
8. Распространение аневризмы на обе внутренние подвздошные артерии является противопоказанием.
В рекомендациях фирм производителей эндо-протезов не рекомендуется использовать их с другими предварительно поставленными протезами, но в наших наблюдениях мы выполняли такие операции при подтеканиях, разрушениях эндопротезов. Считаем, что это положение требует пересмотра.
Этический или правовой критерий отбора пациентов для РЭВ протезирования АБА мы выделили в отдельный поскольку в статье 32, раздел УГ (Права граждан при оказании медицинской помощи) Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан сказано: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие больного». Мы наблюдаем двух пациентов, которые категорически отказались от традиционной операции и перенесли РЭВ протезирование, которое было выполнено с учетом показаний и по их желанию.
Выводы
Эндопротезирование аорты - малотравматичный и достаточно эффективный метод лечения аневризм инфраренального отдела аорты, особенно у больных с тяжелой сопутствующей патологией.
Основными причинами осложнений РЭВ протезирования при лечении аневризм брюшной аорты являются: - неправильный отбор пациентов по морфологическим критериям; несовершенство конструкций стент-графтов и систем доставки; прогрессирование заболевания; недостаточный опыт использования метода.
Отбор кандидатов для эндопротезирования АБА должен осуществляться совместно сосудистыми хирургами и интервенционными радиологами с учетом клинических, морфологических и этических критериев.
Улучшение непосредственных и отдаленных результатов РЭВ эндопротезирования аорты требует дальнейшего усовершенствования конструкции эндопротезов и систем доставки.
