CC BY
195
Гибридное хирургическое вмешательство у больного с тромбированной аневризмой брюшной аорты
Акчурин Р.С., Имаев Т.Э., Покидкин И.А.*, Османов М.Р.,
Лепилин П.М., Колегаев А.С., Марголина А.А., Комлев А.Е.
ФГБУ “Российский кардиологический научно-производственный комплекс" МЗ РФ, Москва, Россия
Отдел сердечно-сосудистой хирургии НИИ клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова
Обнадеживающие кратко- и среднесрочные результаты сделали эндоваскулярное протезирование брюшной аорты (EVAR) в сочетании с техникой имплантации стентов-“дымоходов" методом выбора в лечении сложных абдоминальных аневризм в нашей клинике. Наше собственное наблюдение представляет собой один из немногих описанных в литературе случаев применения техники “дымохода" с унилатеральным эндопротезированием тромбированной аневризмы брюшной аорты (АБА) с одномоментным бедреннобедренным шунтированием.
Ключевые слова: тромбированная аневризма брюшного отдела аорты, эндоваскулярное протезирование брюшной аорты, АБА, EVAR, chimney, стенты-“дымоходы", техника “дымохода", стентирование почечных артерий, гибридная хирургия.
Введение
Эндоваскулярное протезирование брюшной аорты (EVAR) - малоинвазивное вмешательство, которое, с учетом современного уровня развития метода, становится на сегодняшний день методом выбора в лечении пациентов с аневризматическим поражением брюшного отдела аорты. Однако при торакоабдоминальных, юкста- и параре-нальных аневризмах возможности эндовас-кулярного метода остаются ограниченными из-за невозможности соблюсти анатомические критерии, предопределяющие непосредственный успех вмешательства и благоприятный долгосрочный прогноз. Появление браншированных (в пер. с англ. branch -ветка) и фенестрированных эндопротезов сделало возможным выполнение эндовас-кулярных процедур у пациентов с неприемлемой для традиционного EVAR анатомией аневризмы, в частности, при отсутствии удовлетворительной проксимальной или
* Адрес для переписки:
Покидкин Илья Александрович
ФГБУ “Российский кардиологический научно-производственный
комплекс” МЗ РФ, НИИ клинической кардиологии,
отдел сердечно-сосудистой хирургии
Российская Федерация, 121552 Москва,
ул. 3-я Черепковская, д. 15а
Тел. +7-495-414-66-21, +7-926-265-37-57
E-mail: : [email protected]
Статья получена 3 октября 2013 г
Принята к публикации 23 октября 2013 г
дистальной зоны фиксации. К сожалению, данные эндопротезы являются весьма дорогостоящими и, кроме того, требуют индивидуального изготовления, что делает их практически неприменимыми в ургентных ситуациях. Следует также иметь в виду, что при использовании фенестрированно-го/браншированного эндопротеза существуют специфические анатомические противопоказания, например выраженная извитость подвздошных артерий.
Несколько лет назад Т. Larzon (1), M. Lac-hat (6) и другие исследователи предложили в случаях аневризм брюшной аорты (АБА) юкстаренальной локализации дополнять EVAR стентированием почечных артерий, располагая проксимальные отделы стентов по оси аорты параллельно основному телу эндопротеза в краниальном направлении, что позволяло сохранить почечный кровоток при имплантации аортального эндопротеза выше устьев почечных артерий. Впоследствии, помимо стентов, стали использовать специальные “покрытые” стенты-эндопротезы. Данная оперативная техника получила название “техника печной трубы”, или “дымохода” (“chimney” technique). Она успешно применима у пациентов с юкста- и супраре-нальными аневризмами аорты (LINC: Larzon (2008), Ohrlander (2008), Hiramoto (2009), Donas & Torsello (2010), Kolvenbach (2010), Lobato (2010), Bruen (2011), Coscas (2011)и др.), при аневризмах со сложной морфоло-
Рис. 1 а, б. Мультипланарная и 3D-реконструкции МСКТ пациента до гибридного хирургического вмешательства.
гией “шейки” и в экстренных случаях для увеличения проксимальной зоны фиксации. В дальнейшем техника “дымохода” стала использоваться также при эндоваскулярном протезирования грудной аорты (TEVAR) для сохранения кровотока по ветвям дуги аорты при необходимости накрытия их устьев (2-4).
Первые результаты применения TEVAR и EVAR c использованием техники “дымохода” были опубликованы в 2008 г. (б). К настоящему времени опубликованы десятки наблюдений, представлены данные многоцентровых исследований с кратко- и среднесрочными результатами имплантации стентов-“дымоходов” при плановых и экстренных эндоваскулярных вмешательствах по поводу АБА, торакоабдоминальных аневризм и разрывов аорты (6-10).
Клинический случай
Наше собственное наблюдение представляет собой один из немногих описанных в литературе случаев по применению техники “дымохода” с унилатеральным эндопроте-
зированием тромбированной АБА с одномоментным бедренно-бедренным шунтированием (11).
Пациент А., 69 лет, поступил в отдел сердечнососудистой хирургии ФГБУ “Российский кардиологический научно-производственный комплекс” с жалобами на периодические ноющие боли в мезогастральной области, острые, “жгучие” боли в правой нижней конечности при ходьбе на расстояние более 150 м. В анамнезе: операция коронарного шунтирования (2000 г.), стентирование правой коронарной артерии (2006 г.), пароксизмальная форма мерцательной аритмии.
Данные обследования
Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей: кровоток по правой общей бедренной артерии (ОБА) коллатерального типа (окклюзия аортоподвздошного сегмента справа). Пролонгированный стеноз до 60% правой ОБА за счет гетерогенных кальцинированных атеросклеротических бляшек с переходом на устье глубокой бедренной артерии. Диффузные атеросклеротические изменения обеих поверхностных бедренных артерий (ПБА). Пролонгированный стеноз правой и левой подколенной артерии до 45%. Гемодинамически значимый стеноз левой задней большеберцовой артерии в проксимальной трети, левой поверхностной большеберцовой артерии в дистальной трети голени. Кровоток по артериям правой нижней конечности коллатерального типа. Лодыжечный индекс давления справа - 0,36, слева - 0,57.
МСКТ-аортография (рис.1 а, б): аневризма инфраренального отдела брюшной аорты с началом непосредственно от устья правой почечной артерии до уровня бифуркации с пристеночным тромбозом, тромботической окклюзией правой общей подвздошной артерии (ОПА).
По данным анамнеза и результатам обследования был поставлен диагноз: мультифокальный атеросклероз. Аневризма инфраренального отдела аорты с тромбозом. Тромботическая окклюзия правой ОПА. Стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. ИБС: атеросклероз аорты и коронарных артерий. Состояние после коронарного шунтирования (2000 г.), стентирования правой коронарной артерии (2006 г.). Нарушение ритма и проводимости сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий; блокада правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса. Хроническая обструктивная болезнь легких, легкое течение.
Пациенту была выполнена гибридная операция: унилатеральное эндопротезирование брюш-
Стент-“дымоход” Gore Viabahn
Эндопротезы Medtronic Endurant
Рис. 2. а - применяемые сосудистые стенты, эндопротезы и протезы при гибридном хирургическом вмеща-тельстве: Стент-“дымоход” Gore Viabahn, Эндопротезы Medtronic Endurant, Сосудистый протез Gore; б - схематический рисунок эндоваскулярного этапа гибридной операции: унилатеральное эндопротезирование и техника “дымохода”.
ного отдела аорты с применением техники “дымохода” (аневризма инфраренального отдела аорты без достаточной проксимальной шейки) (рис. 2 а, б) и бедренно-бедренное шунтирование (тромботическая окклюзия правой ОПА и декомпенсация кровообращения в правой нижней конечности).
Оперативное вмешательство
Под эндотрахеальным наркозом выполнен левосторонний подключичный доступ. Двухсторонний доступ к ОБА. Артерии взяты на держалки. Выполнены кисетные швы проленом б-0 на артерии. Установлены интродьюсеры б Fr. На жестком проводнике через правую ОБА заведен диагностический катетер Pigtail. Выполнены диагностическая аортография, катетеризация почечных артерий и верхней брыжеечной артерии с использованием жесткого проводника 0,03б, катетера JR. Через интродьюсеры в левой подключичной артерии по жестким проводникам введены и спозиционированы в почечных артериях 2 покрытых саморасширяемых стента Gore Viabahn 10 x б и 9 x б мм. Смена интродьюсера в ЛОБА на интродьюсер Gore Dryseal 24 Fr. Через интродьюсер левой ОБА введена система доставки и спозиционирован в брюшном отделе аорты унилатеральный эндопротез (аортальная надставка) Medtronic Endurant 28 x 28 x 49 мм. Выполнен начальный этап раскрытия эндопротеза: открыта “корона эндопротеза“ и достигнута супраренальная фиксация эндопротеза. Спозиционирован баллон Medtronic Reliant в проксимальном сегменте эндопротеза. Одновременно раскрыты эндографты Gore Viabahn и раздут баллон Medtronic Reliant. Аортография: почечные артерии проходимы, признаков эндолика нет.
Дораскрытие эндопротеза Medtronic Endurant. Удаление системы доставки, введение и раскрытие на жестком проводнике дополнительного удлиняющего эндопротеза (подвздошной “ножки”) Medtronic Endurant 28 x 28 x 82 мм. Баллоном Medtronic Reliant выполнено баллонирование эндопротеза Medtronic Endurant, места сочленения с удлиняющим эндопротезом и самого удлиняющего эндопротеза. Выполнена финальная ангиография: почечные артерии проходимы, положение эндопротезов адекватное, эндоликов нет. Удаление катетеров, проводников, интродьюсе-ров (затягивание турникетов кисетных швов).
Артериотомия левой и правой ОБА. Зажимы на ОБА, ПБА, ГБА, турникеты на ветви. Бедреннобедренное шунтирование сосудистым протезом Gore-Teх с помощью нити Gore-Tex б-0. Реперфузия. При ревизии анастомозы герметичны. Гемостаз. Послойное ушивание ран. Активные дренажи. Асептические повязки.
Клиническое течение послеоперационного периода неосложненное, раны зажили первичным натяжением, инфекционных осложнений не было.
На 4-й день после операции была выполнена контрольная MCKT-аортография (рис. 3, а, б): полость аневризмы исключена из системного кровотока, почечные артерии заполняются контрастным веществом без признаков стенозиро-вания, стенты-“дымоходы” в почечных артериях проходимы, эндолика не выявлено. Шунт от левой к правой ОБА проходим на всем протяжении.
Обсуждение
Приведенный клинический случай демонстрирует одну из областей применения техники “дымохода” - эндоваскулярное ле-
• * зг ч л
Рис. 3. а - мультипланарная и 30-реконструкции МСКТ пациента после гибридного хирургического вмешательства; б - просвет и проходимость стентов-“дымоходов”.
чение АБА с практически отсутствующей проксимальной “шейкой” и пристеночным тромбозом в области боковых висцеральных ветвей. В данном случае применение стентов-“дымоходов” в проксимальной части эндопротеза позволило оптимизировать проксимальную зону фиксации. Данная методика может быть использована и для расширения дистальной зоны фиксации эндопротеза, например, при аневризмах нисходящего отдела аорты, когда используются другие вариации техники “дымохода”: многоуровневая “террасная” методика в случае 3- или 4-сосудистого стентирования, нисходящие стенты-“перископы” и ряд иных. Особенностью методики является потребность в наличии дополнительного сосудистого доступа “сверху”, в частности левого подключичного, который мы использовали в нашем случае.
Предоперационное планирование включает выбор места доступа, оценку состоя-
ния “шейки“ аневризмы (длина, диаметр, состояние) и зоны фиксации эндопротеза, анализ вариантной анатомии ветвей аорты (калибр, ангуляции, кальциноз). Ключевые моменты при использовании техники “дымохода” - это грамотное планирование вмешательства, одновременное раскрытие эндопротеза и стентов-“дымоходов”, адекватный оверсайзинг для предотвращения эндоликов по бокам стентов (желобам), использование сочетаемых комбинаций эндопротезов и стентов.
“Ахиллесовой пятой” техники “дымохода” является развитие эндолика 1 -го типа, потенциально опасного разрывом аневризмы после ЕУАР. Причиной относительно высокой частоты данного осложнения является неизбежное формирование боковых щелевидных каналов между стент-графтом, стен-тами-“дымоходами” и нативной стенкой аорты. В приведенном нами наблюдении эндоликов, в том числе 1-го типа, не было.
Согласно данным литературы, в отдаленном периоде после EVAR с использованием техники «дымохода» в большинстве наблюдений частота эндоликов 1а типа не превышала 10%, причем большинство их них спонтанно исчезали в течение 6 месяцев (8). Тем не менее истинная частота эндоликов может быть несколько выше, с учетом сравнительно небольшого количество включенных пациентов (5, 12, 13 и т.д.).
Некоторые эксперты (M. Malina, G. Torsello и др.) предлагают для уменьшения риска эндолика 1-го типа использовать длинные стенты-“дымоходы”, создающие боковые каналы большей протяженности и, следовательно, с большей вероятностью развития спонтанного тромбоза, так как сопротивление кровотоку пропорционально длине желобков. С этой же целью предлагается позиционировать и раскрывать стенты-“дымоходы” по спирали (обвивая основное тело эндопротеза) (M. Malina, LINC (2010)).
К числу других нерешенных вопросов относятся: максимальное количество возможных стентов-“дымоходов”, их размеры и оверсайзинг; преимущества использования покрытых или непокрытых, самораскры-вающихся или баллон-расширяемых стентов; оптимальный дизайн эндопротеза и свойства материала стента. Покрытые стенты (эндо-графты) используются чаще из-за меньшей вероятности эндолика, причем в случае почечных и мезентериальных артерий, исходящих из полости аневризмы, их использование является обязательным. Кроме того, использование покрытых стентов упрощает их повторную катетеризацию в случае необходимости, например, при неадекватном почечном кровотоке после имплантации. Применение баллон-расширяемых (например, Atrium Advanta) и саморасширяемых стентов (Gore Viabahn) продемонстрировало сопоставимые результаты, в том числе по риску возникновения эндолика (5, 10, 14, 15).
В отличие от браншированных эндопротезов при аневризмах брюшного отдела аорты, когда бранши протеза находятся в “свободном плавании” в полости аневризмы под влиянием сердечного цикла и дыхательных движений, техника “дымохода” позволяет достичь стабильной позиции коаксиальных стентов, что может положительно сказаться на частоте отдаленных эндоликов 2-го типа.
На наш взгляд, дальнейшее усовершенствование техники будет прежде всего связано с поиском модели идеального стента-
“дымохода”. Очевидно, что биомеханические характеристики именно этого компонента определяют возможности улучшения непосредственного и отдаленного результата рассматриваемого оперативного вмешательства. Идеальный стент-“дымоход” должен быть низкопрофильным, покрытым и сочетать пластические свойства баллон-расши-ряемого стента в проксимальной части с достаточной радиальной силой самораскрыва-ющегося стента в дистальной его части. Доступные длины (30-200 мм) и диаметры (5-10 мм) стентов не покрывают существующих хирургических потребностей, и их линейка должна быть расширена. Плотность металла стента в области проксимальной шейки аневризмы должна быть достаточной для четкой визуализации с целью максимально точного позиционирования. Удобным было бы наличие на стентах, используемых в качестве “дымоходов”, специальных маркеров, которые позволили бы улучшить их визуализацию. Возможно, имеет смысл разработка специфического дизайна проксимальной части стента в виде “раструба" для более удобного баллонирования и облегчения их катетеризации в случае реинтервенций. Вопросы управляемости и гибкости системы доставки стента также являются актуальными с точки зрения дальнейшего усовершенствования. Наконец, для обеспечения безопасного доступа и фиксации в ветвях аорты необходима разработка гибких проводников с переменной жесткостью.
Ограничениями использования техники “дымохода” являются аневризмы брюшного отдела аорты без адекватной “шейки“ (риск эндолика); торакоабдоминальные аневризмы 1-111 типов с длинной “шейкой”, пролонгированными диссекциями, затрагивающими висцеральные артерии, из-за необходимости стентов-“дымоходов” соответствующей длины для достижения проксимальной “шейки“. В вышеуказанных случаях применима техника “сэндвич” (А.С. 1_оЬа1о, 1_!ЫС (2010)).
Необходимо подчеркнуть, что применение техники “дымохода” обоснованно в центрах с большим опытом эндоваскулярных и гибридных вмешательств. Применение методики в случае отсутствия или минимального опыта ведет к трудностям позиционирования эндопротезов, эндоликам 1-го типа, а накопление опыта должно осуществляться под контролем опытных операторов/прокторов (17).
Выводы
Техника “дымохода” используется для предотвращения ишемии боковых ветвей аорты в случаях отсутствия или недостаточной зоны фиксации как во время экстренных, так и во время плановых эндоваскулярных вмешательств. До тех пор пока не будут расширены анатомические показания для фе-нестрированных эндопротезов и не будут доступны уже готовые фенестрирован-ные/браншированные эндопротезы по доступной цене, стенты-“дымоходы” останутся приемлемой, в том числе более дешевой, альтернативой для пациентов высокого хирургического риска (18). Существует мнение, что с точки зрения безопасности техника “дымохода” имеет преимущество по сравнению с традиционными открытыми оперативными вмешательствами, не уступая последним в эффективности (16).
Обнадеживающие кратко- и среднесрочные результаты сделали EVAR в сочетании с техникой имплантации стентов-“дымохо-дов” методом выбора в лечении сложных абдоминальных аневризм в нашей клинике, однако для распространения и рекомендаций данной методики необходимы дальнейшие исследования и анализ отдаленных результатов (19).
Список литературы
1. Larzon T., Gruber G., Friberg O. et al. Experiences of intentional carotid stenting in endovascular repair of aortic arch aneurysms. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2005, 30, 147-151.
2. Hiramoto J.S., Schneider D.B., Reilly L.M., Chuter T.A. A double-barrel stent-graft for endovascular repair of aortic arch. J. Endovasc. Ther., 2006, 13, 72-76.
3. Criado FJ. A percutaneous technique for preservation of arch branch patency during thoracic endovascular aortic repair (TEVAR): retrograde catheterization and stenting. J. Endovasc. Ther., 2007., 14, 54-58.
4. Schlosser F.J., Aruny J.E., Freiburg C.B. et al. The chimney procedure is an emergently available endovascular solution for visceral aortic aneurysm rupture. J. Vasc Surg., 2011, 53 (5), 1386-1390.
5. Ohrlander T., Sonesson B., Ivancev K. et al. The chimney graft: a technique for preserving or rescuing aortic branch vessels in stent-graft sealing zones. J. Endovasc. Ther.,
2008, 15, 427-432.
6. Lachat M., Frauenfelder T., Mayer D. et al. Complete endovascular renal and visceral artery revascularization and exclusion of a ruptured type IV thoracoabdominal aortic aneurysm. J. Endovasc. Ther., 2010, 17, 2, 216-220.
7. Gehringhoff B. J., Torsello G., Pitoulias G.A. et al. Use of chimney grafts in aortic arch pathologies involving the supra-aortic branches. Endovasc. Ther, 2011, 18 (5), 650-655.
8. Donas K., Torsello G.. Austermann M. et al. Use of abdominal chimney grafts is feasible and safe: short-term results. J. Endovasc. Ther., 2010, 17 (5), 589-593
9. Pecoraro F, Veith F, Lachat M. et al. Multiple periscope and chimney grafts to treat ruptured thoracoabdominal and pararenal aortic aneurysms. J. Endovasc. Ther., 2011, 18 (5), 642-649.
10. Donas K., Torsello G., Lachat M. et al. Use of covered chimney stents for pararenal aortic pathologies is safe and feasible with excellent patency and low incidence of endo-leaks. J. Vasc Surg., 2012, 55 (3), 659-665.
11. Brechtel K., Ketelsen D., Endisch A. et al. Endovascular repair of acute symptomatic pararenal aortic aneurysm with three chimney and one periscope graft for complete visceral artery revascularization. Cardiovasc.Intervent. Radiol., 2012, 35, 413-417.
12. Suguira K., Sonesson B., Akesson M. et al. The applicability of chimney grafts in the aortic arch. J. Cardiovasc. Surg.,
2009, 50, 475-481.
13. Ehsan O., Murray D, Farquharson F, Serracino-Inglott F. Endovascular repair of complex aortic aneurysms. Ann. Vasc. Surg., 2011, 25, 716-725.
14. Hiramoto J.S., Chuter T., Reilly L.M. et al. Outcome of renal stenting for renal artery coverage during endovascular aortic aneurysm repair. J. Vasc. Surg., 2009, 49 (5), 1100-1106.
15. Allaqaband S., Jan M.F., Bajwa T. “The chimney graft” -a simple technique for endovascular repair of complex juxtarenal abdominal aortic aneurysms in no-option patients. Catheter Cardiovasc. Interv., 2010, 75 (7), 1111-1115.
16. Bruen K.J. Feezor R.J., Daniels M.J. et al. Endovascular chimney technique versus open repair of juxtarenal and suprarenal aneurysms. J. Vasc. Surg., 2011, 53 (4), 895-904.
17. Coscas R., Kobeiter H., Desgranges P., Becquemin J.P Technical aspects, current indications and results of chimney grafts for juxtarenal aortic aneurysms. J. Vasc Surg., 2011, 53 (6), 1520-1527.
18. Lee J.T., Greenberg J.I., Dalman R.L. Early experience with the snorkel technique for juxtarenal aneurysms. J. Vasc. Surg., 2012, 55 (4), 935-946.
19. Moulakakis K.G. et al. The chimney graft technique for preserving visceral vessels during endovascular treatment of aortic pathologies. J. Vac. Surg. Jan. 2012.
