CC BY
139
Перинатальная медицина: от теории к практике
Е.Н. Байбарина, Д.Н. Дегтярев
ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова», Москва
Perinatal medicine: from theory to practice
E.N. Baibarina, D.N. Degtyarev
Acad. V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology
На основании анализа уровня младенческой смертности в Российской Федерации за последние годы подтверждена важная роль перинатальных центров в снижении перинатальной составляющей данного показателя, особенно среди детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Подчеркнуто, что благодаря внедрению современных перинатальных технологий в 2013 г. наметилась тенденция положительной динамики младенческой смертности. Проанализированы результаты работы XI Всемирного конгресса по перинатальной медицине, состоявшегося в Москве 19—22 июля 2013 г. На конгрессе были обсуждены клинические рекомендации по интенсивной терапии в акушерстве и неонатологии, современные возможности и ограничения выхаживания детей с экстремально низкой массой тела, продемонстрированы инновационные разработки в области диагностики и лечения перинатальных заболеваний и широкий круг других вопросов, посвященных достижениям и проблемам современной перинатологии.
Ключевые слова: новорожденные, очень низкая и экстремально низкая масса тела, младенческая смертность, перинатальные центры, XIВсемирный конгресс по перинатальной медицине.
Analysis of infant mortality rates in the Russian Federation in recent years has confirmed the important role of perinatal centers in reducing the perinatal component of this indicator among very low and extremely low birth weight infants in particular. It is emphasized that in 2013 there is a tendency towards favorable changes in infant mortality rates due to the introduction of up-to-date perinatal technologies. The results of the 11th World Congress on Perinatal Medicine held in Moscow on 19—22 July, 2013, have been analyzed. The Congress discussed clinical guidelines for intensive care in obstetrics and neonatology, current possibilities and limitations in the care of extremely low birth weight infants and demonstrated innovative developments in the diagnosis and treatment of perinatal diseases and a wide range of other issues devoted to advances and problems in modern perinatology.
Key words: newborn infants, very low and extremely low birth weight, infant mortality, perinatal centers, 11th World Congress on Perinatal Medicine.
Несмотря на то что перинатология традиционно определяется как раздел акушерства и педиатрии, изучающий проблемы развития и здоровья плода и новорожденного в перинатальном периоде, в последние десятилетия перинатальная медицина выделилась в самостоятельное направление здравоохранения. Достижения в области профилактики, диагностики и лечения перинатальных заболеваний привели к изменению концепции оказания помощи беременным, роженицам и новорожденным группы высокого риска. В результате этого во многих экономически развитых странах мира ключевую роль в системе охраны здоровья матери и ребенка стали играть не родильные дома (женские госпитали) и детские больницы, а перинатальные центры. Развитие перинатологии как самостоятельного меди© Е.Н. Байбарина, Д.Н. Дегтярев, 2013 Ros Vestn PerinatolPediat 2013; 5:4-7
Адрес для корреспонденции: Байбарина Елена Николаевна — д.м.н., проф. Директор Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения, г.н.с. Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова
Дегтярев Дмитрий Николаевич — д.м.н., проф., зам. директора Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1
цинского направления неразрывно связано с профессиональной и общественной деятельностью многих отечественных и зарубежных ученых. При этом во всем мире признан выдающийся вклад в развитие перинатальной медицины наших соотечественников — академиков АМН СССР Л. С. Персианинова и Г. Н. Сперанского. Большой вклад в развитие перинатальных технологий в нашей стране внесли академики А. А. Баранов, Л. А. Бокерия, Ю. Е. Вельтищев, Н. Н. Володин, Ю. Ф. Исаков, В. И. Кулаков, Г. М. Савельева, М. Я. Сту-деникин, А. Н. Стрижаков, Г. Т. Сухих, В. А. Таболин, профессора А. Г. Антонов, А. В. Гаврюшов, Н. Л. Гарма-шева, Г. М. Дементьева, В. М. Сидельникова, Н. П. Ша-балов, Г. В. Яцык и многие другие.
Как признание выделения в России перинатоло-гии в самостоятельную область медицины, еще двадцать лет назад наш журнал, издаваемый с 1956 г. под названием «Вопросы охраны материнства и детства», был переименован в «Российский вестник перинатологии и педиатрии». Важно отметить, что тогда же (с 1 января 1993 г.) на государственном уровне началась реализация комплекса мер по переходу Российской Федерации на принятую в международной
практике систему статистического учета случаев живорождения и мертворождения детей.
За прошедшее время ведущими научными центрами акушерского и педиатрического профиля была проведена масштабная научно-методическая и организационная работа по широкому внедрению в практическое здравоохранение современных перинатальных технологий. Профильными кафедрами медицинских вузов подготовлены сотни врачей-специалистов — акушеров-гинекологов, неонатологов, невропатологов, детских хирургов, хорошо ориентированных в области перинатальной медицины. Целевые программы по государственному финансированию дооснащения и переоснащения родильных домов и детских больниц современным медицинским оборудованием, строительства крупных перинатальных центров привели к повышению эффективности лечения тяжелобольных новорожденных и улучшению результатов выхаживания глубоконедоношенных детей. В результате комплексного подхода в нашей стране произошел существенный прогресс в области перинатальной медицины; к настоящему времени создана региональная система трехуровневой перинатальной помощи. Смертность детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, в большинстве регионов России за последние два десятилетия снизилась более чем в 2 раза; наметилась тенденция к повышению качества здоровья недоношенных детей.
Завершающим этапом государственной программы по переходу на принятую в международной практике систему статистического учета случаев живорождения и мертворождения детей явилось введение с 2012 г новых правил государственной регистрации рождения детей в соответствии с критериями, рекомендованными ВОЗ. На основании этих правил отделами ЗАГС теперь учитываются все без исключения случаи смерти новорожденных детей, родившихся в сроки беременности 22 нед и более, если их масса тела на момент рождения составляет 500 г и более. С точки зрения статистики это негативным образом сказалось на динамике общегосударственного показателя младенческой смертности, при расчете которого до апреля 2012 г. не учитывались случаи смерти детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, если они умирали на первой неделе жизни.
По официальным данным, в 2012 г в России родились 1 896 263 ребенка, что на 106 435 больше, чем в 2011 г (1 793 828). Показатель рождаемости увеличился на 5,3% (с 12,6 на 1000 населения в 2011 г до 13,3 — в 2012 г.). В 2012 г. младенческая смертность составила 8,6 на 1000 родившихся живыми, что на 16,2% выше, чем в 2011 г (7,4). Прирост показателя связан, в первую очередь, с переходом государства на новые критерии регистрации живорождения и мертворождения, предусматривающие статистический учет детей, родившихся с массой тела от 500 до1000 г., с первой минуты жизни, а также ростом частоты рождения детей с грубыми пороками развития в ряде регионов страны. Если проводить расчет по ста-
рой формуле, то этот показатель сопоставим с уровнем прошлого года.
В предыдущие годы младенческая смертность быстро снижалась, в первую очередь за счет управляемых причин (уменьшение смертности от инфекционных заболеваний, болезней органов дыхания и др.), а также совершенствования технологии выхаживания недоношенных детей, преимущественно с массой тела более 1000 г. Однако смертность детей с экстремально низкой массой тела и новорожденных с грубыми пороками развития относится к трудноуправляемым причинам. Финансовые затраты на выхаживание и хирургическое лечение этих категорий детей на порядок выше затрат, снижающих смертность новорожденных и детей раннего возраста с другими заболеваниями. Для решения этой задачи помимо современного медицинского оборудования требуется четкая организация трехуровневой системы перинатальной помощи, включающая тесное взаимодействие учреждений акушерского, неонато-логического и педиатрического профиля. Кроме того, необходимо достаточное количество высококвалифицированных кадров (врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов и неонатологов, специально обученных средних медицинских работников).
Анализ состояния системы оказания акушерско-гинекологической и неонатологической помощи свидетельствует о том, что в субъектах Российской Федерации с низким уровнем младенческой смертности большинство преждевременных родов проходит в акушерских стационарах III уровня (к ним относятся перинатальные центры и крупные родильные дома, имеющие в своем составе отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных). Например, в Республике Коми в учреждениях III уровня происходит 91% всех преждевременных родов, в Чувашской Республике — 79,3%, в Ханты-Мансийском автономном округе — 70%.
Напротив, анализ системы оказания акушерско-ги-некологической помощи в субъектах Российской Федерации с высоким (более 10 на 1000) уровнем младенческой смертности свидетельствует о том, что в ряде крупных регионов акушерские стационары III уровня либо отсутствуют, либо не в полной мере выполняют свою функцию. Например, доля преждевременных родов, принятых в стационарах III уровня, в Алтайском крае составила всего 25,0%, в Амурской области — 34,8%, в Орловской области — 30%, в Ставропольском крае — 35,6%, в Приморском крае — 25,8%. Значительная часть женщин с преждевременными родами были родоразрешены в акушерских стационарах I уровня, не имеющих возможности оказания высококвалифицированной помощи новорожденным детям.
Следует отметить, что в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2010—2012 гг. построены и введены в эксплуатацию 22 областных (краевых, республиканских) перинатальных центра и один
федеральный перинатальный центр в Санкт-Петербурге. Все перинатальные центры оснащены современным медицинским оборудованием, предназначенным для эффективного выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела.
В целом по Российской Федерации в 2012 г. отмечается оптимизация маршрутизации беременных женщин, рожениц и новорожденных, что привело к снижению доли новорожденных, умерших в акушерских стационарах I уровня, на 24,8% по сравнению с 2011 г. Наименьший удельный вес новорожденных, умерших в раннем неонатальном периоде (в первые 7 сут жизни) в учреждениях родовспоможения I уровня, отмечен в Свердловской (2,2%), Архангельской (2,8%), Мурманской (3,7%), Пензенской (4,3%), Саратовской (6,6%) областях. Высокий процент новорожденных, умерших в учреждениях родовспоможения I уровня, отмечается в Ленинградской (51,6%) области, в Республике Карелия (40,6%), Республике Алтай (66,7%).
Следует отметить, что факт введения в строй в том или ином регионе страны нового перинатального центра еще не гарантирует быстрого снижения младенческой смертности за счет ее перинатальной составляющей. Требуется определенное время для перенастройки всей системы перинатальной помощи внутри региона и изменения традиционных подходов к госпитализации беременных и новорожденных. Дифференцированный анализ уровня младенческой смертности в зависимости от продолжительности функционирования областных (краевых, республиканских) перинатальных центров выявил, что в субъектах Российской Федерации, имеющих перинатальные центры, созданные до 2008 г., в 2012 г. показатель младенческой смертности составил 8,04 на 1000 родившихся живыми; в регионах, в которых перинатальные центры были открыты в 2009—2011 гг., — 8,46 на 1000 родившихся живыми, а в субъектах, не имеющих областных перинатальных центров, — 9,33 на 1000 родившихся живыми.
Кроме того, было выявлено, что в регионах с высоким уровнем младенческой смертности низкой эффективности перинатальной помощи способствует еще ряд причин: плохо налажена работа по своевременному перенаправлению беременных группы высокого риска из учреждений I—II уровня в перинатальные центры, имеются проблемы с транспортировкой пациентов на большие расстояния, не удается ликвидировать абсолютный дефицит коек реанимации и интенсивной терапии новорожденных на вторых этапах выхаживания (в том числе в педиатрических стационарах), сохраняется выраженный дефицит врачей-специалистов и медицинских сестер в отделениях неона-тологического профиля. Наконец, система ОМС пока не обеспечивает всех затрат, связанных с медицинской помощью глубоконедоношенным детям.
Тем не менее совместными усилиями врачей-специалистов и организаторов здравоохранения феде-
рального и регионального уровней в первой половине 2013 г. удалось переломить негативные тенденции в увеличении показателя младенческой смертности. В январе — июне 2013 г. показатель младенческой смертности составил 8,3 на 1000 родившихся живыми, что на 2,4% ниже, чем за аналогичный период 2012 г. (8,5 на 1000 родившихся живыми).
Учитывая, что все большое число регионов страны имеет возможность внедрять современные перинатальные технологии, можно рассчитывать, что показатель младенческой смертности в Российской Федерации постепенно начнет снижаться до значений, характеризующих уровень развития перинатальной медицины в высокоразвитых странах. Как продемонстрировал прошедший 19—22 июля 2013 г. XI Всемирный конгресс по перинатальной медицине, для этого в нашей стране имеются все необходимые предпосылки.
Признанием большого вклада российских врачей, ученых-медиков и организаторов здравоохранения в развитие мировой перинатологии явилось проведение 19—22 июля 2013 г. в Москве XI Всемирного конгресса по перинатальной медицине. Данный конгресс прошел под девизом «Глобальные изменения в заботе о здоровье матери и ребенка: применение на практике достижений доказательной медицины для улучшения качества оказываемой помощи».
Важно отметить, что подобного уровня международный конгресс по перинатологии проводился в России впервые. По данным оргкомитета Всемирной ассоциации по перинатальной медицине (WAPM), никогда ранее на подобных конгрессах не отмечалось такого широкого международного представительства, как в Москве. В работе конгресса приняли участие более 2200 специалистов из 91 страны, в том числе 860 специалистов из России. Президентами XI Всемирного конгресса были выбраны академики РАМН Г. Т. Сухих и Н. Н. Володин, почетными президентами — академики РАМН Г. М. Савельева и А. Н. Стрижаков. Руководителями научной программы стали всемирно известные лидеры в области перинатальной медицины Gian Carlo Di Renzo (Италия) и Roberto Romero (США).
Программа конгресса включала 5 пленарных заседаний, 12 рабочих симпозиумов, 28 научных сессий. Помимо этого, в рамках конгресса состоялись пленум и специальная сессия Российского общества акушеров-гинекологов, специальные сессии Российской ассоциации перинатальной медицины, Российской ассоциации неонатологов, круглый стол обществ акушеров-гинекологов стран СНГ. Ведущими зарубежными и российскими экспертами в области акушерства, неонатологии и фетальной медицины было сделано более 220 научных сообщений, посвященных различным аспектам профилактики, диагностики и лечения патологических состояний у беременных, рожениц и новорожденных. Были представлены новые клинические рекомендации по интенсивной терапии
в акушерстве и неонатологии, продемонстрированы инновационные разработки в области диагностики и лечения перинатальных заболеваний.
Наибольший интерес участников конгресса вызвали доклады Э. Залинга (Германия), Р Ромеро (США), Р. Квинтеро (США), Х. Карбонелла-Эстрани (Испания), А. Антсаклиса (Греция), Дж.Ди Ренцо (Италия), Г. Т. Сухих (Россия), В. Н. Серова (Россия). В этих докладах был представлен подробный анализ клинической информативности новых биомаркеров патологических состояний женщины и плода во время беременности и родов, последние научные данные о патогенезе перинатальных поражений ЦНС, влиянии лекарственной терапии на состояние плода и новорожденного, продемонстрированы диагностические возможности молекулярно-генетических методов, детализированы актуальные вопросы профилактики преждевременных родов и лечения акушерских осложнений, освещены перспективы использования в перинатальной медицине клеточных технологий, показано отдаленное влияние на здоровье человека эпигенетических факторов, действующих в перинатальном периоде.
Следует отметить, что около 40% научных докладов, представленных на конгрессе, содержали информацию о современных методах профилактики, диагностики и лечения заболеваний плода и новорожденных. Большой интерес для неонатологов и педиатров представляли симпозиумы, посвященные современным возможностям и ограничениям выхаживания детей с экстремально низкой массой тела, поиску оптимальных подходов к нутритивной поддержке глубоконедоношенных детей, проблемам перинатального программирования хронических заболеваний у детей, родившихся от матерей с метаболическими расстройствами, сердечно-сосудистыми нарушениями, лекарственной зависимостью и неадекватным питанием. Много новых научных и клинически значимых фактов было представлено на симпозиумах, обсуждавших вопросы диагностической и прогностической ценности современных методов нейровизуализации (3D и 4D-нейросонография, МРТ и МР-спектроско-пия), нейромониторинга (амплитудинтегрированной электроэнцефалографии, неинвазивной оксиметрии мозга), проблемы возможности и ограничения лечения гипоксически-ишемических повреждений мозга и судорожного синдрома в периоде новорожденности. Особый интерес детских врачей вызвал симпозиум «Перинатальные поражения головного мозга и долгосрочные нарушения развития: молекулярные механизмы, диагностика и нейропротекция».
Пристального внимания неонатологов заслужили симпозиумы, посвященные последним изменениям подходов к реанимации и интенсивной терапии новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, приводилась новая информация об отдаленном влиянии различных методов лечения на выживаемость
и нервно-психическое развитие глубоконедоношенных детей. Традиционный интерес представляли симпозиумы, на которых обсуждались современные тенденции в диагностике и лечении врожденных инфекций и неонатального сепсиса. Этой проблеме на конгрессе были посвящены три симпозиума: «Перинатальная цитомегаловирусная инфекция», «Неона-тальный сепсис: диагностика и лечение» и «Профилактика, диагностика и лечение госпитальных инфекций в ОРИТн» (специальная сессия отечественной Ассоциации неонатологов). На заседаниях прозвучало, что в последние годы у отечественных и зарубежных специалистов отмечается все меньше различий в подходах к вопросам профилактики и лечения перинатальных инфекций. В целом, прошедший в Москве XI Всемирный конгресс по перинатальной медицине продемонстрировал высокий уровень междисциплинарного сотрудничества в области охраны здоровья плода и новорожденного во многих странах мира.
Важно отметить, что в нашей стране перинатальная медицина давно вышла за рамки медицинской науки и стала одним из приоритетных направлений общественного здравоохранения. По этой причине большое внимание работе конгресса уделили представители законодательной и исполнительной власти нашего государства. Министр здравоохранения Российской Федерации В. И. Скворцова, руководители профильных департаментов Министерства здравоохранения, а также Комитетов Государственной Думы Федерального собрания России принимали непосредственное участие в организации и работе конгресса.
Большой общественный резонанс вызвал визит на церемонию закрытия XI Всемирного конгресса по перинатальной медицине Президента Российской Федерации В. В. Путина. Владимир Владимирович нашел возможность выступить перед участниками конгресса с докладом, характеризующим ключевую роль нашего государства в области охраны здоровья матери и ребенка, поддержке усилий отечественных ученых и врачей по развитию перинатальной медицины.
Таким образом, XI Всемирный конгресс по перинатальной медицине в Москве стал знаковым событием для всей общественной жизни страны, что, несомненно, будет способствовать повышению престижа российской медицинской науки и практики в мире, дальнейшему обмену передовым опытом, налаживанию профессиональных связей между учеными и врачами разных стран и общемировым процессам глобализации в медицине.
Вместе с тем на этом направлении нужно преодолеть большие трудности, связанные с необходимостью повысить эффективность трехуровневой системы перинатальной помощи во многих регионах Российской Федерации.
Поступила 14.08.13
