CC BY
47
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Организационные принципы выхаживания и катамнез детей, родившихся в сроках экстремально ранних преждевременных родов, в перинатальном центре
Н. В. Башмакова, А.М. Литвинова, Г.Б. Мальгина, Н. Б. Давыденко, М. В. Павличенко
ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург
Цель. На основании анализа данных, полученных в ходе лечения и выхаживания детей улучшить перинатальные исходы в группе детей, родившихся с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) на сроках гестации 22-28 нед в ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт материнства и младенчества» (НИИ ОММ) за 2010-2013 гг.
Материал и методы. Проведен мониторинг когорты из 241 живорожденного ребенка с массой тела при рождении 500-999 г. Создана электронная формализованная карта, которая легла в основу катамнестического наблюдения детей на II и III этапах выхаживания.
Результаты. Получены данные о частоте летальных исходов в группах детей с ЭНМТ (23,6%), в том числе в весовых группах 500-749 г - 39,1%,
750-999 г - 12,6%. Частота резидуальной патологии у выживших детей с ЭНМТ не зависела от массы тела при рождении: детский церебральный паралич был выявлен у 17,4% и 20,4%, бронхолегочная дис-плазия - у 26,9% и 23,4%, атрофическая гидроцефалия - у 30,1 и 32,5%. Внедрение системы мониторинга в перинатальном центре позволяет осуществить стационарное (в дневном или круглосуточном режиме) медицинское наблюдение и лечение детей, родившихся с ЭНМТ.
Заключение. Необходима трехэтапная система выхаживания этих детей с ЭНМТ в условиях перинатального центра с катамнестическим наблюдением на III этапе выхаживания, что позволит минимизировать резидуальные последствия заболеваний периода новорожденности.
Ключевые слова:
сверхранние преждевременные роды, экстремально низкая масса тела, летальность, организация помощи, перинатальный центр, катамнез
Organization principles of nursing and catamnesis of extremely low birth weight infants in Perinatal Centre
N.V. Bashmakova, A.M. Utvinovа, G. B. Malgina, N. B. Davydenko, M. V. Pavlichenko
Ural Research Institute of Maternity and Infancy Care, Ekaterinburg
Aim. Following the results of children treatment and nursing the authors decided to improve perinatal outcomes among of extremely low birth weight (ELBW) infants at 22-28 weeks gestation in the Ural Research Institute of Maternity and Infancy Care for the period 2010-2013.
Materials and methods. Authors performed monitoring of 241 live born babies (ELBW, birth weight 500-999 g) and created the electronic formalized card, which provide the basis for follow-up monitoring in children at II and III stages of nursing.
Results. Data on the frequency of infant deaths in ELBW groups (23,6%), including such weight groups as: 500-749 g (39,1%) and 750-999 g (12,6%) were
obtained. The frequency of residual pathology in children with ELBW who survived did not depend on birth weight: infantile cerebral paralysis (ICP) in groups was noted in 17,4% and 20,4%; bronchopulmonary dysplasia (BPD) - 26,9% and 23,4%; atrophic hy-drocephalus - 30,1% and 32,5%. Monitoring system implementation in perinatal center allows for hospital observation (daytime or 24-hour) and treatment of ELBW children.
Conclusion. The three-level system of ELBW children nursing in perinatal center is required with follow-up monitoring in children at III stage of nursing that will minimize the residual effects of neonatal diseases.
Keywords:
extremely early preterm birth, extremely low birth weight, mortality, medical aid organisation, perinatal centre, catamnesis
Н.В. Башмакова, А.М. Литвинова, Г.Б. Мальгина, Н.Б. Давыденко, М.В. Павличенко ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЫХАЖИВАНИЯ И КАТАМНЕЗ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ В СРОКАХ ЭКСТРЕМАЛЬНО РАННИХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ, В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ЦЕНТРЕ
Проблема выхаживания детей, родившихся в сроке сверхранних преждевременных родов (ПР), остается чрезвычайно актуальной. В крупных мировых перинатальных центрах с высоким уровнем оказания помощи около 80-85% детей с экстремально и очень низкой массой тела (ЭНМТ и ОНМТ) при рождении выживают и выписываются домой [16]. Однако в течение двух лет после выписки 2-5% из них умирают от осложнений, связанных с преждевременным рождением. На неудовлетворительные исходы для детей, родившихся в сроках беременности 22-25 нед, указывают и отечественные авторы [10]. Считается, что в этих сроках существует некий биологический барьер, препятствующий выживанию этих детей [13]. Во многих современных работах уделяется большое внимание анализу состояния здоровья, показателей физического и нервно-психического развития детей, рожденных в сроках сверхранних родов, зависимость этих критериев от массы тела (МТ) при рождении и факторов, приводящих к рождению в сроках гестации 22-28 нед [2, 3, 6]. Несомненно, щадящие режимы искусственной вентиляции легких с ранним переходом на неинвазивную вентиляцию со снижением параметров оксигенации, попытки раннего энтерального питания, сокращение длительного постнатального применения стероидов значительно улучшили прогноз качества жизни детей с ЭНМТ [9, 15].
Актуальность проблемы сохраняется не только в связи с переходом российского здравоохранения с 1 января 2012 г. на рекомендуемую ВОЗ регистрацию детей с МТ при рождении от 500 г и включением их в государственную статистику. Медицинская реабилитация детей, родившихся с ЭНМТ, осуществляется в плановой форме в рамках специализированной медицинской помощи. Для этого организуется пролонгированное катамнести-ческое наблюдение за развитием глубоконедоношенного ребенка [1, 5, 7, 9, 12, 15]. Однако перинатальные центры, осуществляющие I и II этапы выхаживания недоношенных детей, в большинстве своем не имеют III этапа, на котором осуществляется помощь детям с ЭНМТ до 3 лет жизни в условиях дневного и круглосуточного стационара, где формируется программа реабилитации в ранний восстановительный период.
Цель исследования: на основании изучения результатов лечения и выхаживания детей улучшить перинатальные исходы у родившихся с ЭНМТ в сроках гестации 22-28 нед.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На I этапе исследования была создана электронная формализованная карта катамнеза детей с ЭНМТ, родившихся живыми с 2010 по 2013 г. (п=241). Из них были сформированы 2 сравнительные группы по исходной массе тела при рождении: 1-я группа - 500-749 г (п=98; 40,6%); 2-я группа - 750-999 г (п=140; 58,09%). В табл. 1 представлены данные о динамике числа детей с ЭНМТ с 2010 по 2013 г., поступающих в отделение I этапа (ОРИТН) института. Как видно из таблицы, за 4 года
в 2 раза увеличилось число детей с МТ 750-999 г и в 2,6 раза - детей с МТ 500-749 г.
Таблица 1. Число новорожденных с экстремально низкой массой тела, родившихся живыми в период 2010-2013 гг. в НИИ ОММ в сроках 24-29 недель гестации М<
2010 2011 2012 2013 Всего
500-749
15
14
29
40
98
750-999
26
32
32
50
140
Всего от 500 до 999
41
46
64
90
241
В методы исследования входили: анамнестический (анализ медицинской документации по обменной карте беременной - форма 113/у, аналитический (анализ истории развития и болезни новорожденного - форма 027/у, истории развития ребенка - форма 112/у).
В электронную формализованную карту были внесены данные об особенностях течения гестационного периода, интра-, неонатального периодов, постнеонатального развития, соматической заболеваемости. Уровень физического развития определяли с помощью оценочных наблюдений по Т.М. Дементьевой [8], которые совпадают с общепринятыми российскими стандартами среди всего контингента недоношенных детей с гестационным возрастом (ГВ) от 24 до 37 нед. Физическое развитие детей в возрасте от 1 до 15 мес оценивали с использованием региональных нормативов по таблицам и регрессионным шкалам физического развития. Психомоторное развитие детей оценивали по Лексиной и по скрининговой шкале КАТ/КЛАМС (CAT/CLAMS - the Clinical Adaptike Tect/ Clinical Linguistic and Auditory Milestone Scale), разработанной Американской академией педиатрии как унифицированное скрининговое тестирование для детей до 2 лет.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Проанализированы социальный статус, состояние здоровья, особенности акушерского анамнеза и течения гестационного периода у матерей наблюдаемых детей. В экстрагенитальной патологии матерей исследованных новорожденных доминировали болезни системы кровообращения в форме артериальной гипертензии II-III степени, вегетососудистой дистонии (53,9%), патологии эндокринной системы (гипотиреоз - 15,4%), инфекции мочеполовой системы (75,2%). Рождению детей в сверхранних сроках предшествовало осложненное течение беременности и родов: формирование угрозы прерывания беременности отмечено у 59,6%, преэклампсии умеренной и тяжелой степени (46,2%), хронической фе-топлацентарной недостаточности субкомпенсированной формы у 50,0%, декомпенсированной - у 19,2%, нарушение маточно-плацентарного кровотока (НМПК) II-III степени у 53,9%. Наступление беременности у 18,5% матерей произошло в результате процедур вспомогательных репродуктивных технологий, 35% детей были из многоплодной беременности. В 100% случаев роды наступили самопроизвольно. Оперативное родоразре-шение осуществлено в 86,5%. Рождение ребенка с ЭНМТ является серьезным стрессовым фактором для семьи.
В НИИ ОММ практически каждый случай родоразреше-ния пациенток в сроке сверхранних преждевременных родов обсуждается коллегиально. В состав консилиума помимо акушеров-гинекологов входит неонатолог-реаниматолог и перинатальный психолог. К чувству тревоги и страха за жизнь такого ребенка присоединяется недоверие к возможностям его выхаживания и дальнейшего благополучного развития. Важными задачами, стоящими перед врачами-перинатологами, являются оказание помощи и поддержки матери в преодолении психологического барьера между ней и ее недоношенным ребенком. Необходимо научить мать воспринимать недоношенность ребенка как временное состояние, внушить ей оптимизм в отношении его последующего полноценного роста и развития [11].
В институте разработана система психологической адаптации семьи к прогнозу рождения экстремально недоношенного новорожденного, включающая пренаталь-ный и постнатальный этапы. При этом на пренатальном этапе работа ведется строго индивидуально, а на пост-натальном этапе возможны как индивидуальные, так и групповые занятия для родителей экстремально недоношенных новорожденных. Основная цель таких занятий - адаптация семьи к прогнозу, позитивный настрой на выхаживание новорожденного, на грудное вскармливание, на совместное пребывание на II и III этапах выхаживания.
В структуре заболеваемости в неонатальный период преобладала сочетанная патология. На первое-второе место традиционно выходят респираторный дистресс-синдром (РДС), асфиксия и гипоксия. На третьем месте в структуре заболеваемости находится инфекционная патология. РДС различной степени тяжести отмечен практически у каждого ребенка, что потребовало проведения традиционной пациент-триггерной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с контролем дыхательного объема (у 59,6% детей). Фактически 50% детей нуждались в респираторной поддержке с помощью моно- или биназаль-ного CPAP (от англ. Constant Positive Airway Pressure - режим искусственной вентиляции легких под постоянным положительным давлением) после проведения ИВЛ; только на респираторной поддержке СРАР оказались 13,5 % детей.
В инфекционной патологии основную долю занимает внутриутробная генерализованная инфекция (ранний сепсис). Тяжелые формы внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) III степени занимают четвертое место. Частота их среди выживших пациентов с ЭНМТ составляла 10,2%. У этих детей в последующем развилась постгеморрагическая гидроцефалия, потребовавшая хирургической коррекции. Частота ВЖК III степени на фоне генерализованных инфекций среди умерших составила в среднем 45,7%.
Структура летальности новорожденных с ЭНМТ зависела от ГВ и МТ при рождении (табл. 2): в группе 500-749 г она была в 3 раза выше, чем в группе 750-999 г.
В структуре всех потерь за 2013 г. 71,8% в отделении реанимации НИИ ОММ составили младенцы с ЭНМТ.
Таким образом, за 4 года из числа 241 родившегося с ЭНМТ умерли 57 детей, 184 ребенка прошли лечение в отделении патологии (II этап) и реабилитации (III этап).
В течение 2-3 мес жизни сохранялась высокая частота неврологической патологии: у 40,6% детей исходами церебральной ишемии стали перевентрикулярный глиоз и формирование лейкомаляционных псевдокист.
К 38-40 нед постконцептуального возраста у всех детей, родившихся с ЭНМТ, отмечался синдром двигательных нарушений и синдром вегетовисцеральных дисфункций; гидроцефалия у 21,2%; бронхолегочная дисплазия была выявлена у 56,1% детей, причем у 24,8% — в тяжелой форме. Группа риска в отношении ретинопатии составила 76,6%.
Таблица 2. Структура летальности и смертности новорожденных с экстремально низкой массой тела в зависимости от гестационного возраста и массы тела в динамике 2010-2013 гг.
Показатели 2010 2011 2012 2013 Всего за 4 года
500-749 г: 33,3 28,6 44,8 50,0 39,1
летальность, %
750-999 г: 11,5 6,25 15,6 16,0 12,4
летальность, %
Вся группа до 999 г: 19,5 13,0 31,2 31,1 23,7
летальность, %
НС, %% 146,3 86,9 312,5 277,8 205,8
РНС, % 97,6 86,9 218,7 211,1 153,5
На III этапе выхаживания в стационарных условиях прошли обследование и лечение 198 детей (175 детей, родившихся в НИИ ОММ, 23 из других перинатальных центров), которые были разделены на 4 возрастные группы:
1-я - 5-6 мес, n=51; 25,7%;
2-я - 7-9 мес, n=44; 22,2%;
3-я - 10-15 мес, n=62; 31,3%;
4-я - старше 15 мес, n=41; 20,7%.
В перечисленных группах дети были разделены на весовые подгруппы, как и в периоде новорожденности (500-749 г; 750-999 г).
Резидуальная патология, которая формировалась в раннем детском возрасте, доминировала в центральной нервной системе и легких (табл. 3).
Атрофическая гидроцефалия формируется у детей с ЭНМТ вследствие перенесенных субэпендимально-интравентрикулярных кровоизлияний с формированием внутричерепных гипертензий (гидроцефалии). У детей с МТ при рождении 500-749 г эта патология отмечена у каждого третьего ребенка. Однако с такой же частотой эта патология выявлена у детей с МТ при рождении 750-999 г.
Таким образом, выживаемость детей весовой категории 750-999 г выше, но отягощенность резидуальной патологии такая же, как и у детей весовой категории 500749 г (табл. 4).
Сопутствующие этой основной патологии другие заболевания диагностированы в небольшом проценте. Так, ретинопатия III степени у детей, прошедших лечение в отделении реанимации НИИ ОММ, отмечена у 10 (5%) от числа обследованных; нейросенсорная тугоухость - у 12 (6%).
Н.В. Башмакова, А.М. Литвинова, Г.Б. Мальгина, Н.Б. Давыденко, М.В. Павличенко ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЫХАЖИВАНИЯ И КАТАМНЕЗ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ В СРОКАХ ЭКСТРЕМАЛЬНО РАННИХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ, В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ЦЕНТРЕ
Таблица 3. Частота резидуальной патологии у детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, в раннем детском
возрасте, %
Заболевание МКБ-10 1-я группа (n=51) 2-я группа (n=44) 3-я группа (n=62) 4-я группа (n=41)
Атрофическая гидроцефалия G91.0 22/43,1 18/40,9 17/24,4% 5/12,1
Вегетовисцеральные G90.8 30/58,8 17/38,6 1/1,6 -
расстройства
Бронхолегочная дисплазия Р27.1 И 19/37,2 11/25,0 8/12,9 2/4,8
Нижний спастический парез G82.1 30/58,8 17/38,6 12/19,3 2/4,8
Пирамидная недостаточность G96.8 || 5/9,8 4/9,0 7/11,2 1/2,4
ДЦП G80.8 - - 10/16,1 18/46,0
Таблица 4. Частота резидуальной патологии в весовых группах детей с экстремально низкой массой тела в раннем детском возрасте в зависимости от массы тела при рождении
Резидуальная патология (МКБ-10)
Весовая группа n _G91.0__Р27.1__G80.8
абс. I % абс. I % абс. I %
500-749 г 63 19 30,1 17 26,9 11 17,4
750-999 г 132 32,5 31 23,4 27 20,4
В первом полугодии жизни персистенция ЦМВ инфекции выявлена у 27 (13,6%), а во втором полугодии - только у 18 (9%) детей с ЭНМТ.
Одной из составляющих программы ведения и реабилитации детей с ЭНМТ на первом году жизни является оценка их физического развития. Исследования последних лет показывают важность этих показателей как при рождении, являясь исходным уравнением, отражающим особенности внутриутробного развития, так и прогностически значимыми на последующие годы жизни. Прерывание беременности в сроках сверхранних родов прерывает беспрецедентное 4-кратное увеличение МТ плода, наблюдающееся с 26-й по 40-ю недели беременности. Эти изменения сказываются не только на показателях физического развития, но и на психомоторном, соматическом статусе детей в ближайшем и отдаленном будущем [14].
В институте проведено исследование кислородного статуса крови детей с ЭНМТ [14] и выявлено, что развитие хронической тканевой и клеточной гипоксии с признаками эндогенной интоксикации препятствует адекватному росту недоношенного ребенка, не позволяя ему достичь к постконцептуальному возрасту 38-40 нед антропометрических параметров, соответствующих доношенным детям. Восстановление показателей обменных процессов не происходит и к году жизни. При формировании программы реабилитации на III этапе на основании правила прогноза нарушения роста формируются сроки поступления детей с ЭНМТ на реабилитацию с обязательной коррекцией изменений в кислотно-основном состоянии (уровень лактата крови и уровень р50-напряжения кислорода при 50% насыщении), выявленных в капиллярной крови с последующей адекватной коррекцией. Это позволяет улучшить метаболизм у детей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, основными синдромами, выявленными при катамнестическом обследовании, остаются нарушения мышечного тонуса, изменение ликвородинамики, снижение интеллектуально-мнестических функций, дефекты общения. У таких детей болезнь рассматривается как последовательность смены симптомов. Поэтому в алгоритм обследования наряду с клинической симптоматикой неврологического заболевания должен входить анализ соматического, физического и психологического статуса. Для этого в институте разработан метод поэтапного выхаживания детей с ЭНМТ и медико-психологической адаптации семьи этих детей: совместное пребывание матери с глубоконедоношенным ребенком предполагает деонтологические аспекты диагноза для семьи. Комплексное лечение включает лекарственную терапию (приоритетность назначения в зависимости от доминантного симптома: антиконвульсанты, ноотропы, ноотрофы, антиспастики и т.д.) физические факторы, санаторно-курортное лечение.
На каждом этапе реабилитации (II и III этапы госпитализации) в программе помощи формируется многоступенчатый диагноз, в который включаются сопутствующие осложнения со стороны всех органов и систем. Это помогает определить в дальнейшем программу санаторно-курортного лечения с использованием природных лечебных факторов в адекватных дозировках, что повышает резервные возможности функциональных систем организма недоношенного ребенка и способствует улучшению приспособительных реакций. По программе санаторно-курортного лечения «Озеро Горькое» был пролечен 141 ребенок с ДЦП, из них 12 детей с ЭНМТ, получены положительные результаты.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России (Екатеринбург):
Башмакова Надежда Васильевна - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, директор E-mail: [email protected]
Литвинова Алла Михайловна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела по разработке и внедрению новых медико-организационных форм перинатальной помощи E-mail: [email protected]
Мальгина Галина Борисовна - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник, заместитель директора по научно-исследовательской работе E-mail: [email protected]
Давыденко Наталья Борисовна - кандидат медицинских наук, руководитель отдела по разработке и внедрению новых медико-организационных форм перинатальной помощи E-mail: [email protected]
Павличенко Мария Васильевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения физиологии и патологии новорожденных и детей раннего возраста E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреюк О.Г. Особенности состояния здоровья, прогнозирование его нарушений у детей, рожденных с массой тела менее 1500 грамм, на первом году жизни: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Иваново, 2011. - 22 с.
2. Артюхов И.П., Цхай В.Б., Капитонов В.Ф. Семейные и медицинские проблемы, связанные с рождением и выхаживанием детей, родившихся с экстремально низкой массой тела // Сибир. мед. обозр. - 2011. - Т. 69, №3. - С. 98-103.
3. Байбарина Е.Н., Сорокина З.Х. Исходы беременности в сроке 22-27 недель в медицинских учреждениях Российской Федерации // Вопр. соврем. педиатр. -2011. - Т. 10, № 1. - С. 17-20.
4. Байбарина Е.Н., Дегтярев Д. Н. Переход на новые правила регистрации рождения детей в соответствии с критериями, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения: исторические, медико-экономические и организационные аспекты // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. - 2011. - № 6. - С. 6-9.
5. Баркун Г.К., Лысенко И.М., Журавлева Л.Н. и др. Катамнез детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении // Вестн. ВГМУ. - 2013. - Т. 12, № 2. - С. 63-69.
6. Башмакова Н.В., Ковалев В.В., Литвинова А.М. и др. Выживаемость и актуальные перинатальные технологии выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела // РоС. вестн. акуш.-гин. - 2012. - № 1. - С. 4-7
7. Дегтярева М.Г., Ворон О.А., Бабак О.А. и др. Пролонгированное катамнестическое наблюдение за глубоконедоношенным ребенком с экстремально низкой массой тела при рождении // Вопр. соврем. педиатр. - 2006. -Т. 1, № 2. - С. 78-81.
8. Дементьева Г.М. Клинико-патогенетическая характеристика и критерии диагностики задержки роста и развития у новорожденных: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1984.
9. Мерзлова Н.Б., Курносова Ю.В., Винокурова Л.Н., Батурин В.И. Катамнез детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела // Фундамент. исследования. - 2013. - № 3 (ч. 1). - С. 121-125.
10. Савельева Г.М., Сиченова Л.Г., Шалина Р.И. и др. Улучшение перинатальных исходов - одна из основных проблем современного акушерства // РоС. вестн. акуш.-гин. - 2008. - № 6. - С. 56-60.
11. Семейно-ориентированные технологии в перинатальной медицине / Под ред. Г.Б. Мальгиной. - Екатеринбург, 2012. - 281 с.
12. Сорокина З.Х. Выживаемость, состояние здоровья и особенности развития детей с экстремально низкой массой тела при рождении // Рос. педиатр. журн. -2009. - № 5. - С. 12-16.
13. Организация медицинской помощи новорожденным в Российской Федерации с точки зрения соответствия современным перинатальным технологиям: Руководство по организации и деятельности перинатального центра / Под ред. Н.Н. Володина, В.И. Кулакова, Р.А. Хальфина. - М.: ГЭОТАР-Медицина, 2007. -С. 472.
14. Фарейтор Е.В. Оценка состояния здоровья и метаболических показателей у детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, в младенческом возрасте: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Екатеринбург, 2013.
15. Birenbaum H.J. et al. Reduction in the incidence of chronic lung disease in very low birth weight infant's results of a quality improvement process in a testiary level neonatal intensive care unit // Pediatrics. - 2009. - Vol. 123, N 1. -P. 44-50.
16. Thomas W., Speer Ch.P. (пер. Иванова Д.О., Петровой Н.А.) Современный взгляд на профилактику и лечение бронхолегочной дисплазии // Детская медицина Северо-Запада. - 2012. - Т. 3, №2. - С. 50-60.
