CC BY
21
Укратський нейрохгрург1чний журнал, №2, 2002
29
Орипнальы статт
УДК 616.832.—006.31—005.1
Перимедулярш артерювенозш мальформацп: анг1оструктурн1 типи, х1рург1чне лжування
Зозуля Ю.П., Слинько G.I., Щмейко О.А., Луговський А.Г.
1нститут нейрох1рургп iM. акад. А. П. Ромоданова АМН Украши, м.Кшв, Украша.
Ключов1слова: артерювенозна ф1стула, спинний мозок.
Вступ. Перимедулярнi судиннi мальформацii мiстяться на поверхш спинного мозку, не про-никають в його тканину i не виходять за межi твердоi оболонки спинного мозку [2]. 1х вважа-ють артерiовенозними фiстулами [3]. Таю мальформацп складш для хiрургiчного лжування, оскiльки характеризуються рiзноманiтнiстю джерел кровопостачання, високим рiвнем об-'емного та лiнiйного кровотоку, спшьними з мозком живлячими судинами та шляхами дре-нування кровi. Результати ¿х хiрургiчного лiку-вання не задовольняють хiрургiв [2].
Дослiдження проведене з метою пошуку шляхiв полшшення результатiв лiкування пе-римедулярних судинних мальформацш.
Матерiали та методи дослщження
Обстежений 21 хворий з перимедулярною мальформацiGю. Спостереження розподiляли за ангюструктурним принципом (табл. 1). З пери-медулярних мальформацiй насамперед видiленi артерювенозш мальформацп (АВМ), якi спос-тер^али у 4 хворих, та артерювенозш фюту-ли (АВФ) — у 17. В уах хворих АВМ мютили-ся в грудному вщдт спинного мозку. З АВФ видшяли вертебральнi фiстули, що живилися з хребтових артерш, вони виявленi у 4 хворих. За особливостями гемодинамжи та джерел кровопостачання, важливих для хiрургiчноi тактики, вони розподшеш на низьш (якi живилися з в^^зку хребтовоi артерii вщ ii початку до рiвня С хребця) та високi вертебральнi фiстули
Таблиця 1. Ангюструктурн! типи спинальних АВФ
Тип Ангюструктура Розташування щодо спинного мозку Особливосгп кровотоку
притоки дренування
Висока вертебральна АВФ Хребтова артер1я Епщуральн1, перимедулярн1 яремн1 вени Паравертебральна, епщуральна, пери-медулярна Масивний кровоток
Низька вертебральна АВФ Радикуломедуляр-Hi артерн Перимедулярш вени Перимедулярна, дорсальна а - незначний кровоток b -пом1рний кровоток с -масивний кровоток
АВФ грудного вщдщу Передня, задня спинальн1 артерн Перимедулярш вени Перимедулярна, дорсальна та вентральна
АВФ спинно- мозкового конусу Радикуломедуляр-Hi артерн, що сл1-дують з коршцями «кшського хвоста» Перимедулярш вени Перимедулярна, дорсальна, вентральна
АВМ Передня, задня радикуломедуляр-Hi артерн, радику-лоп1альна артер1я Перимедулярш вени Перимедулярна Пом1рний кровоток
30
Зозуля Ю.П., Слинько €.!., Цшейко OA, Луговсъкий А.Г.
(живилися вщр1зком хребтово! артерп вщ Сш хребця до початку VIII сегмента). В наших спос-тереженнях у 3 хворих вщзначеш низькi фютули, в 1 — висока вертебральна фютула. В 9 спостереженнях АВФ мiстилися в грудному вiддiлi спинного мозку, кровопостачалися пе-редньою та задньою спинальними й радикуло-медулярними apтepiями. У 4 хворих виявлеш АВФ спинномозкового конусу.
За iнтeнсивнiстю кровотоку видiлeнi так типи перимедулярних АВФ. Тип а — проста фютула, яку живить одна тонка apтepiя. Жив-ляча судина поступово переходить в поодино-ку дренуючу вену. Кровоток у таких мальфор-мащях повiльний, виявляють незначне розши-рення дренуючих перимедулярних вен.
Тип b — фютула середшх pозмipiв, що мае кшька пpитокiв, один з яких домшуючий i кiлькa — додаткових, що впадають безпосе-редньо в дpeнуючi вени. Притоки шиpокi, швидкiсть кровотоку в них значна. Дренуюч вени значно розширеш, можуть утворювати конгломерати.
Тип с — пгантська фютула з багатьма ар-тepiaльними притоками. Один приток, як правило, переважае, швидкють кровотоку в ньо-му велика. Дpeнуючi вени значно розширеш, звивист^ вiдзнaчaються вeнознi конгломерати та мшки.
Для дiaгностики використовують магшторе-зонансну томогpaфiю (МРТ), спинальну селек-тивну чи вертебральну ангюграфш.
Вiд особливостей aнгiостpуктуpи та гемо-динaмiки перимедулярних мaльфоpмaцiй залежала хipуpгiчнa тактика лiкувaння хворих. З хipуpгiчних втручань використовували транс-вазальну eмболiзaцiю мaльфоpмaцiй чи фiстул, вщкриту мiкpохipуpгiчну опepaцiю, спрямова-ну на виключення фютули або мaльфоpмaцii чи ¿х peзeкцiю, а також комбшоваш втручан-ня, якi включали поеднання цих мeтодiв (табл. 2).
Результати та ¿х обговорення
В одного хворого з високою АВФ вщзначе-ний особливо масивний кровоток (тип с). Фютула кровопостачалася безпосередньо з хребтово! артерп, дренувалася перимедулярними, паравер-тебральними та яремною венами. Спостер^али ретроградний кровоток з хребтово! артерп про-тилежного боку. Фютула мала вигляд як без-посередне сполучення хребтово! apтepii на piвнi CII —CIII з яремною веною (рис. 1 — 4). Виклю-чити фiстулу та зберегти хребтову артерш було неможливо. Xipуpгiчнe втручання було спрямоване на обл^еращю проксимально! та
Таблиця 2. Види xipyprinHoro втручання з приводу pi3HHx тишв спинальних АВФ
Втручання
Тип ендо-вазальш MiKpO- xipypri4Hi комбь новаш
Висока вертебральна АВФ — - 1
Низька вертебральна АВФ 2 1
АВФ 1 8 —
грудного вщдшу
АВФ — 4 —
мозкового
конусу
АВМ 1 3 —
дистально! частини хребтово! apтepii на piвнi фiстули для усунення ретроградного кровотоку з хребтово! артерп протилежного боку. Таш маншуляцп здшснеш за допомогою ендовазаль-них мeтодiв. Xвоpiй здiйснeнe трансвазальне виключення проксимального та дистального кшщв право! хребтово! apтepii за допомогою трьох судинних балошв, що вщокремлюються (рис. 5).
Ангiостpуктуpa низько! вертебрально! фiстули у трьох хворих була piзномaнiтнa, що потребувало застосування piзноi хipуpгiчноi тактики. У двох з них фютула характеризува-лася масивним кровотоком (тип с), живилася iз судин, що вщходили вiд хребтово! артерп, дренувалася перимедулярними, паравертеб-ральними та яремними венами. За наявноот тако! фiстули спостертали багато додаткових пpитокiв вiд артерш ши! в яремну вену. Про-те, при низькiй вepтeбpaльнiй фiстулi вияв-лeнi пepeхiднi судини мiж хребтовою apтepiGю та венозною частиною фютули, що дозволяло eмболiзувaти фютулу та зберегти пpохiднiсть хребтово! артерп. Вщкрите хipуpгiчнe втручання було вкрай ризикованим через високий кровоток вщ хребтово! apтepii та тонку стшку ярем-них, перимедулярних вен. Обидва хвоpi оперо-вaнi трансвазально. Здшснене виключення за допомогою балошв, що вщокремлюються, судин, що безпосередньо живили мальформацш. При цьому вдалося зберегти як хребтову артерш, так i яремну вену. Додaтковi притоки до глибо-ко! яремно! вени за наявнот низько! фiстули обтуроваш з використанням клеючих композицiй.
Ще в одного хворого низька вертебральна
Перимедулярт артерюве^зт MaëûôopMaôii
31
P^ 3. Bepmeбpoюгyляpнa cnoayKa na pisrn C¡¡¡ cnpaea. А—B — anгioгpaфiя npaвoï xpeбmoвoï apmepiï
P^ 1. Bepmeбpoюгyляpna cnwyKa ua pism C¡¡¡ cnpaaa.. А, Б, B — cazimaMbwi MPT çpiçu в T2 peжuмi. А, Б — iumpaкauaльuo poзmaшoвauuй вeлuчeзнuй вeuoзuuй мiшoк; B — napaвepmeб-paMbm дpeuyючi вeuu
P^ 2. Bepmeбpoюгyляpua cnwyKa нa pism C¡¡¡ cnpam. А, Б, B, Г — aкciaльui MPT çpiçu в T1 peжuмi. 1 — xpeömom apmepiï з двах бакж; 2 — яpeмнa вeua cnpœa, 3 —iumpaвepmeбpaльuuй вeuoзuuй мiшoк, 4 — cyдuua, щй дpenye xpeö-moвy apmeprn iumpaвepmeбpaльuo; 5 — napa-вepmeбpaльui вeuoзm KowKmopu
cпoлyкa кpoвoпocтaчaлacя двoмa тонкими жив-лячими cyдинaми, щр вдавили вщ xpeбтoвиx apreprn з двox бoкiв m piвнi C xpeбця. Дpeнy-вaлacя фicтyлa пepимeдyляpними вeнaми дo вe-нoзнoï cиcтeми зaдньoï чepeпнoï ямки. Гeмoди-нaмiчнo — ^ фicтyлa типу b. Пepимeдyляpнi вeни yтвopювaли мacивнi кoнглoмepaти, якi зу-мoвлювaли cтиcкaння cпиннoгo мoзкy фиа 6). Звяжгючи нa мacивний кpoвoтoк з oднieï жив-лячoï cya^^ cпoчaткy здiйcнювaли тpaнcвa-зaльнy eмбoлiзaцiю пpитoкiв. Дpyгим eтaпoм викoнaнe мiкpoxipypгiчнe втpyчaння. Пiд чac вiдкpитoгo втpyчaння виявлeний мacивний вe-нoзний кoнглoмepaт, який cпpичиняв гpyбe ernc-
P^ 4. Bepmeбpoюгyляpнa cnwyKa ни pism C¡¡¡ cnpœa. А, Б — auгioгpaфгя лiвóï хpeбmoвói apmepiï. Pempoгpaдuuй кpóвómóк
P^ 5. Bepmeбpóюгyляpнa cnóлyкa нл pi^rn C¡¡¡ cnpasa, cmau nicw momaльuóгó вuключeuuя cno-лукп. А, Б — aнгióгpaфiя лiвóï хpeбmoвóï ap-mepiï
квиня шинтого мoзкy. B пoдaльшoмy були знгй-дeнi тв кoaгyльoвaнi живлячi cyo^^ Для ycy-нeння кoмпpeciï мoзкy виpiшeнo видвлити вe-
32
Зозуля Ю.П, Слинько C.I., Щмейко OA, Луговський А.Г.
Таблиця 3. Результата xipypriHHHx втручань за р1зних тишв спинальних АВФ
Тип Регрес невролопчних симптом1в Без Поглиблення Смерть
псишрний значний змш симптоматики
Висока вертебральна АВФ — — — — 1
Низька вертебральна АВФ 3
АВФ грудного вщдшу 4 2 3 — —
АВФ 2 1 1 — —
мозкового
конусу
АВМ 2 1 1 —
Разом 8 6 5 1 1
нозний колектор. Пщ час його резекцп виникла масивна ретроградна венозна кровотеча з вен задньо! черепно! ямки. В зв'язку з цим на ве-нозний конгломерат на piвнi CII хребця наклали клшсу, пiсля чого венозний колектор на piвнi С —CVI тотально видалений (рис. 7).
З приводу перимедулярно! АВФ спинного мозку трансвазальна бaлонiзaцiя притоку ви-конана в 1 хворого з 9 з масивним кровотоком та великою фютулою на piвнi TIII—TIX (тип с).
Рис. 6. Перимедулярна АВФ на pieui CV — CVI. А — Вертебральна ангioгpафiя праеоруч, рання аpmеpiальна фаза. Bid хребтоеог артеръг eidxodumb тонка зеиеиста задня радикулот-альна аpmеpiя, що eiдкpueаemься у ееличезний еенозний Mirnou; В — еертебральна ангюгра-фъя лieopуч, рання аpmеpiальна фаза: 1— жие-ляча АВФ задня радикулошальна аpmеpiя; 2— анееризма на жиелячш артерИ; 3 — початко-еий eiддiл дренуючог еени
У решти хворих з фютулою типу a i b здшснеш вщкрш! хipуpгiчнi втручання.
Мiкpохipуpгiчнa техшка виключення перимедулярно! АВФ
Пюля pозpiзaння твердо! оболонки спинного мозку виявляли значне розширен-ня перимедулярних вен, яке поширювалося рострально та каудально на значну вщстань вщ мюця розташу-вання фютули. За наявнот фютули типу b у мющ ii ло-кaлiзaцii виявляли венозний мiшок чи конгломерат дре-нуючих вен. В подальшому шукали мiсцe, де живляча apтepiя безпосередньо впадае в перимедулярш вени. Для цього спiвстaвляли даш aнгiогpaфii з iнтpaопepaцiйними та щентифжували радику-ломeдуляpнi чи paдикулопiaльнi артерп, що безпосередньо живили фiстулу. Знайти щ су-дини було нескладно, вони мютилися поряд з спинномозковими коршцями. В подальшому по ходу цих артерш просувалися дистально до мюця розташування фiстули. Якщо фютулу живила передня спинальна apтepiя, здшсню-
Рис. 7. Перимедулярна АВФ на ръеш CV —CVI стан шсля оператиеного етручання. А — еертебральна ангioгpафiя праеоруч; В — еертебральна ангioгpафiя лieopуч. Ф^тула не кон-трастуеться
Перимедулярт apmepioвeнoзнi мaлъфopмaцгi
33
вяли poтaцiю cпиннoгo мoзкy. Знaйшoвши фicтy-лу, ня живлячу ïï apтepiю в мющ впaдiиня в вeни няклядвли тимчacoвy клiпcy. Якщo фicтy-ля буля виключeнa, чepeз кiлькa жилин rna-дaлиcя poзшиpeнi пepимeдyляpнi вeни, чepвo-нe зaбapвлeння ïx ст-шки змiнювaлocя ня ^aro-тичнe. У пoдaльшoмy зoнy фicтyли кoaгyлювa-ли тя пepeciкaли. Koaгyляцiю лeгкo бyлo здiйcнити пpи дopcaльнiй тя дopcoлaтepaльнiй лoкaлiзaцiï фicтyли. Пpи вeнтpaльнoмy poзтa-шyвaиня i живлeннi фicтyли з пepeдньoï оти-нaльнoï apтepieï ^ бyлo здiйcнити cклaднo, тoмy ми викopиcтoвyвaли мaлi клiпcи. Зacтo-coвyвaли 2 клiпcи, oднy нaклaдaли ня apтe-piю, шшу — ня вeнy. Судину мiж двoмa Rninca-ми пepeciкaли. Якщo фicтyлa буля нeвeликoю типу a, втpyчaння ня цьoмy зaкiнчyвaли. Зя нaявнocтi фютули типу b дpeнyючi вeни yreo-pювaли мacивнi кoнглoмepaти, якi cпpичиняли cтиcкaння cпиннoгo мoзкy. Haявнicть мacивнoгo вeнoзнoгo кoнглoмepaтy тaкoж ycклaднювaлa та-шук мicця пepexoдy живлячиx cyдин y вeни. Зя тaкoï c^ya^ï зacтocoвyвaли мeтoдикy «poзп-лутувяння» пepимeдyляpнoгo кoнглoмepaтy вeн. Знaйшoвши мicцe кoнтaктy живлячoï apтepiï з вeнoю, кл^и няклядвли ня ниx. Beликi мшта-пoдiбнi poзшиpeння дpeнyючиx вeн в 2 raoCTe-peжeнняx були видaлeнi чacткoвo. Peзeкцiя те-pимeдyляpнoгo кoнглoмepaтy ня пpoтязi 1—2 xpeбцeвиx ceгмeнтiв нeвpoлoгiчниx ycклaднeнь ж cпpичинялa. Пicля виключeння ocнoвнoï фюту-ли шукгли дoдaткoвi живлячi cya^tt
Пepимeдyляpнi ABÔ мoзкoвoгo кoнycy мяли cпeцифiчнy cтpyктypy. Boни живилиcя apтepi-ями, якi йшли дo кoнycy пopяд з кopiнцями «кiиcькoгo xвocтa». Bci цi фicтyли були типу a. У двox cпocтepeжeнняx фютули те були вияв-лeнi тд чac aигioгpaфiï. Для виключeння тaкиx фicтyл ми зacтocoвyвaли тiльки мiкpoxipypгiч-нe втpyчaння. Ocoбливиx cклaднocтeй тд чac втpyчaння нe виявляли. Mi^e кoнтaктy apтepiï з пepимeдyляpнoю вeнoю кoaгyлювaли тя та-peciкaли. Зя нaявнocтi вeнтpaльнoï фicтyли здiйcнювaли poтaцiю cпиннoмoзкoвoгo кoнycy.
Пepимeдyляpнa ABM в oднoгo xвopoгo буля вeликиx poзмipiв, oб'eмний кpoвoтoк був вито-ким, m;o пoтpeбyвaлo пpoвeдeння тpaнcвaзaль-нoгo втpyчaиня. Ùe y 3 xmp^x викoнaиe вiдкpитe мiкpoxipypгiчнe втpyчaння.
Eндoвaзaльнe втpyчaння здiйcнeнe xвopoмy, y ягаш пepимeдyляpнa ABM мяля двя пpитoки ня piвиi TIX, L cпpaвa. Пepимeдyляpний тонг-лoмepaт ABM був мяшвний, з швидким ^o-вoтoкoм. Maльфopмaцiя живилacя вiд paдикy-лoпiaльнoï apтepiï ня piвнi TIX тя sa^^o'i шинель^'! ня piвнi Lr Ha piвиi TIX вщ cпиннoмoз-
Ptoc. 8. Пepuмeдyляpua ÄBM нл pi^m Тх — L¡¡. Д^гай T2 MP peMM^.. А i Б — двa caгimaльui çpiçu. Kóнглóмepam cyдuu póзmaшoвauuй впк-лючm в nepuмeдyляpuuх npocmopax
кoвoï гшки вiдxoдили живлячя мaльфopмaцiю paдикyлoпiaльнa apтepiя i пepeдня от^яль^ apтepiя. З oглядy ня для o6ox пpитoкiв ви-кopиcтaнa cyпepceлeктивнa кaтeтepизaцiя тя eндoвaзaльнa бaлoнiзaцiя живлячиx мaльфop-мaцiю cyдин, m;o дoзвoлилo paдикaльнo бaлoн-iзyвaти oбидвi живлячi apтepiï.
У 3 xвopиx з вeликими пepимeдyляpними ABM зд^^те мiкpoxipypгiчнe видaлeння мяль-фopмaцiй. B oднoгo xвopoгo мaльфopмaцiя лo-кaлiзyвaлacь y нижньoгpyднoмy вiддiлi, y двox — y нижньoгpyднoмy — вepxньoпoпepe-кoвoмy вiддiлax.
B ycix циx xвopиx зacтocoвaний зaдньoбiч-ний дocтyп з poтaцieю cпиннoгo мoзкy.
B пepимeдyляpнoмy кoнглoмepaтi cплeли-cя живлячi apтepiaльнi тя тpaнcфopмoвaнi cy-дини мaльфopмaцiï, a тaкoж дpeнyючi вeни (pиc. 8, 9, 10). Öe ycклaднювaлo виявлeння жив-лячoï cyo^^ Opieнтyючиcь ня дaнi aнгioгpaфiï, peвiзyвaли вci cyдини, щс пpoxoдили пopяд з cпиннoмoзкoвими кopiнцями ня piвнi мaльфop-мaцiï тя ня oдин ceгмeнт кayдaльнiшe й poCT-paльнiшe. Якщo тяку мaльфopмaцiю кpoвoпoc-тячяли paдикyлoпiaльнi cyдини, вoни зявжди були живлячими ïï cyдинaми. Paдикyлoмeдy-ляpнi cyдини мoгли бути як живлячими cyo^-нями мaльфopмaцiï, тяк i мaгicтpaльними, щo пpoдoвжyвaлиcя в живлячi мaльфopмaцiю та-peдню тя зядню cпинaльнi apтepiï. Bci цi ap-тepiï пpoникaли cyбдypaльнo тя йшли дo шин-нoгo мoзкy paзoм з cпиннoмoзкoвими кopiнця-ми. Зя дяними aнгioгpaфiï виявляли нeoбxiднi живлячi cyдини тя нaклaдaли ня ниx тимчacoвi клiпcи. B пoдaльшoмy зacтocoвyвaли мeтoдикy
34
З^уля Ю.П., СлuubKo G.I., Щм/йю O.A., Лугавськуй AT.
Pиc. 9. Пepuмeдyляpнa ABM na pieni Tx — LII A, Б, Г — T2 pe^u^., caгimaльni зpiзu; B — T1 pe^u^., aкciaльna npoeкцiя. Ha cepiï зpiзie ч^ки cmpyкmypa кoнглoмepamy cyдun y nepuмeдy-Anpwux npocmopax: l — cyдunu кonглoмepamy; 2 — mpoмбoвaнa aнeвpuзмa; З — дpenyючa ввн-mpaльna вiд мoзкy вena; 4 —жueлячa cyдuнa нa piвni L1 M^py^, 5 — дpenyючa в pocmpaльnoмy нanpямкy дopcaльнa вiд мoзкy cyдuнa
«poзплyтyвaння» пepимeдyляpнoгo кoнглoмepa-ту ABM. Oboern мeтa ще1 мaнiпyляцiï — зтай-ти œ^MaHi тa дpeнyючi cyдини якoмoгa пpo-кcимaльнiшe дo cya^^re кoнглoмepaтy, пpo-вecти peвiзiю u^x cyдин тa впeвнитиcя, щo вoни не бepyть yчacтi y кpoвoпocтaчaннi cпиннoгo мoзкy. B пoдaльшoмy нa живлячi тa дpeнyючi cyдини мaльфopмaцiï нaклaдaли тимчacoвi клiпcи якoмoгa ближчe дo cyn^^ra кoнглoмe-paтy. Якщo вiд cyqrn, щс живили тa дpeнyвa-ли кoнглoмepaт, вiдxoдили гiлки дo шинтого мoзкy, клiпcи нaклaдaли якoмoгa диcтaльнiшe нa apтepiaльнi cyдини тa пpoкcимaльнo вiд мicця, дe пepимeдyляpнi вeни пpиймaли гiлки вiд cпиннoгo мoзкy. Живлячi тa дpeнyючi cyo^-ни ABM видшяли нaвкoлo нeï та вeликoмy пpo-тязi, щo дaвaлo змoгy бeзпeчнo нaклacти клiпcи та нeoбxiднoмy piвнi тa лeгкo кoнтpoлювaти ^o-вoтeчy. Якщo клiпcи нaклaдaли нa cyдини бeз
Pиc. lO. Пepuмeдyляpna ABM wL pieni TVIII—LII. Cnuнaльнa ceлeкmuena aнгioгpaфiя. A — ^н-mpacmoвana TVIII paдuкyлoмeдyляpнa apmepiя лiвopyч. Konmpacmyemcя nepuмeдyляpnuй cy-дunnuй кonглoмepam ma дpenyючi cyдunu: l— жuвлячa зaдnя paдuкyлoмeдyляpнa apmepiя; 2— дpenyючa pocmpaльнa cyдuna; З —дpenyючa yдaльнa cyдuнa; 4 — cyдunnuй nepuмeдyляpnuй кoнглoмepam ABM; Б — кonmpacmoвana TXII pa-дuкyлoмeдyляpna apmepiя лiвopyч: l — жыв-лячa зaдnя paдuкyлoмeдyляpna apmepiя; 2— дpenyючa pocmpaльнa cyдuna; З —дpenyючa yдaльнa cyдuнa; 4 — cyдunnuй nepuмeдyляpnuй кonглoмepam; B — кonmpacmoeana L1 зaдня ppa-дuкyлoмeдyляpнa apmepiя лiвopyч: l — дoвгa вucxiдna жuвлячa зaдnя paдuкyлoмeдyляpna apmepiя; 2 — cyдunnuй nepuмeдyляpnuй канг-лoмepam; З — ceгмenmapna L1 apmepiH лieopyч
дocтaтньoï мoбiлiзaцiï, виникaлa зaгpoзa poз-pray cyo^ i мюця для пoвтopнoгo нaклaдeння ^rnc 60ho нeдocтaтньo, шр ycклaднювaлo зу-пинку кpoвoтeчi. Paдикyлoпiaльнi cyдини клшу-вaли тaкoж якoмoгa ближчe дo cyдиннoгo rom"-лoмepaтy. Hacтyпним eтaпoм вiдiляли пepимe-дyляpний cyдинний кoнглoмepaт вiд cпиннoгo мoзкy. Якшo в зoнi кoнглoмepaтy пiaльнa cy-диннa ciткa бyлa те змiнeнa, ми ïï збepiгaли. Шаля цьoгo живлячi тa дpeнyючi cyдини ^a-гyлювaли, знiмaли вci тимчacoвi клiпcи i видa-ляли cyдинний кoнглoмepaт (pиc. ll).
Paдикaльнicть втpyчaння oцiнювaли зa дa-ними, oтpимaними пiд чac oпepaцiï тa теля ^ï пicля пpoвeдeння кoнтpoльнoï aнгioгpaфiï тa MPT.
Toтaльнo виключeнi ABM тa ABФ y l5 xвo-pиx , з ниx y 4 — вepтeбpaльнi cпoлyки, y 4 — ABФ мoзкoвoгo кoнycy, y б — ABФ, в l — ABM Tp^^ora вщдшу cпиннoгo мoзкy. У б xвopиx вiдзнaчeнa нeпoвнa oблiтepaцiя мaль-фopмaцiй, в тoмy чиелi y 3 — з ABФ, y 3 — з ABM cпиннoгo мoзкy в гpyднoмy вiддiлi.
Peзyльтaти xipypгiчниx втpyчaнь зaлeжнo вiд типiв aнгiocтpyктypи мaльфopмaцiй нaвe-дeнi y тaбл. 3. У б xвopиx кoнcтaтoвaний знaч-
Пepuмeдyляpнi apmepioвeнoзнi мaльфopмaцгi
35
ний peгpec нeвpoлoгiчниx cимптoмiв. У xвopиx знaчнo збшьшивея oбcяг pyxib, пoлiпшилacь чут-ливicть. У 8 xвopиx вiдзнaчeний чacткoвий pe^ pec нeвpoлoгiчниx cимптoмiв, y 5 — ïx виpa-œe^OTb нe змiиилacь. B oднoгo xeoporo виявлe-нe пoгipшeння cтaиy.Oднa xвopa з виcoкoю AB вepтeбpaльнoю cпoлyкoю пoмepлa вiд етовбу-poвиx poзлaдiв зя нaявнocитi диxaльнoï тя cep-цeвo-cyдиннoï нeдocтaтнocтi. Bipoгiднo, цe 60ho нacлiдкoм ycклaднeння тpaнcвaзaльнoï eмбoлi-зяцп диcтaльнoгo вiдpiзкy xpeбтoвoï apтepiï, яге cпpичинилo виключeння зaдньoнижньoï мo-зoчкoвoï apтepiï тя пopyшeння живлeння дoв-гacтoгo мoзкy.
Haйбiльш виpaжeнi тази^в^ peзyльтaти xipypгiчнoгo втpyчaиня вiдзнaчeнi y xвopиx з низькoю вepтeбpaльнoю ABФ, нaйгipшi — y xeopиx з ABM.
Xipypгiчнa тaктикa зя нaявнocтi пepимeдy-ляpниx мaльфopмaцiй зaлeжить вщ ïx яш-юет-pyктypи тя гeмoдинaмiки. Aнгiocтpyктypa мяль-фopмaцiй пocтiйнo вивчaeтьcя тя yтoчнюeтьcя. Пepимeдyляpнi мaльфopмaцiï пpoтягoм чacy ввяж^ли фicтyлaми [2], виявлeнe, щo cepeд ниx зycтpiчaютьcя ABM [7]. Зя дяними нaшoгo дocл-iджeння, з 17 пepимeдyляpниx фютул бyлo 4 ABM, пpичoмy фicтyли були нeoднopiднi. O^ peмy Tpyny cтaнoвлять вepтeбpaльнi фicтyли. Гeмoдинaмiкa тя aнгiocтpyктypa «виcoкoï» тя «низькoï» фicтyли piзнa [1, 12]. Bcтaнoвлeнo,
виcoкa фicтyлa е мaйжe бeзпocepeднiм те-pexoдoм xpeбтoвoï apтepiï в дpeнyючy вeнy, зя низькoï — зявжди мiж xpeбтoвoю apтepieю тя дpeнyючoю вeнoю е пepexiднa apтepiя [4]. Чepeз ocoбливocтi aнгiocтpyктypи виcoкoï фicтyли нe oжливo збepeгти xpeбтoвy apтe-piю, в зв'язку з цим втpyчaння вимyшeнo бути дeкoнcтpyктивним. Зя низькoï фicтyли вдяеть-ея ycпiшнo виключити ïï i збepeгти xpeбтoвy apтepiю [4]. Oптимaльним мeтoдoм для цьoгo е тpaнcвaзaльнe втpyчaння [12]. B oднoмy cmOTe-peжeннi зя нaявнocтi мacивниx пepимeдyляp-ниx вeн ми здiйcнили ïx xipypгiчнy peзeкцiю, щo зaбeзпeчилo дeкoмпpeciю епинтого мoзкy.
Для виключeння пepимeдyляpниx ABФ cпиннoгo мoзкy викopиcтoвyють як тpaнcвa-зaльнi, тяк i мiкpoxipypгiчнi втpyчaння. Bибip мeтoдy зaлeжить вiд гeмoдинaмiчнoгo типу фicтyли. Heвeликy фicтyлy з мялим кpoвoтo-кoм типу a i b pio^o вдaeтьея бeзпeчнo виключити шляxoм тpaнcвaзaльнoгo втpyчaння. Зя тaкoï cитyaцiï дoцiльнe викoнaння мiкpoxipyp-гiчнoгo втpyчaиня [11]. Зя нaявнocтi фicтyли типу c з мacивним кpoвoтoкoм тpaнcвaзaльнe втpy-чяння е мeтoдoм вибopy [7]. Лтувяння мoжe
Pиc. 11. Пepuмeдyляpнa ÄBM нл pism TX—L¡¡. MPT nicnя. вuдaлeuня ÄBM. А — T1 pe^u^., ca-гimaльuuй çpiç; Б — T2 peжuм
бути oбмeжeнe цим мeтoдoм, пpoтe, якщo вoнo те зaбeзпeчye пoвнe виключeння фicтyли, пe-pexoдять дo нacтyпнoгo мiкpoxipypгiчнoгo втpy-чяння [3].
Фicтyлy кoнycy cпиннoгo мoзкy дyжe вяж-кo дoеягти тpaнcвaзaльним шляxoм чepeз ap-тepiю Дeпpoш — Гyтepoнa. Kpiм тoгo, тяку фicтyлy, як пpaвилo, вiднoеять дo типу a i b. Oптимaльним пpи цьoмy е зacтocyвaння вiдкpи-тoгo мiкpoxipypгiчнoгo втpyчaння [б, 8].
ABM пepимeдyляpнoï лoкaлiзaцiï елiд ви-дяляти тiльки зя дoпoмoгoю мiкpoxipypгiчнoгo втpyчaння, ocкiльки нaeiть зя товте'! ïx дeвac-кyляpизaцiï тpaнcвaзaльним шляxoм тaкi мяль-фopмaцiï cпpaвляють знячний кoмпpимyючий вплив ня епинний мoзoк, мяють бeзлiч дpiбниx дoдaткoвиx пpитoкiв, якi з чacoм здaтнi T^ep^ poфyeaтиcя. B oднoгo тaкoгo xвopoгo ми викo-няли тiльки тpaнcвaзaльнe втpyчaння, вiд пo-дaльшoгo мiкpoxipypгiчнoгo втpyчaння вгн вiдмo-вивея [7].
Haйбiльш paдикaльнo вдяетьея виключити вepтeбpaльнi фicтyли тя фicтyли cпиннoмoз-кoвoгo кoнyca. Ïx живлячi еудини н^ли нe бe-pyть yчacтi в кpoвoпocтaчaннi cпиннoгo мoзкy [12], чepeз цe вoни видiлeнi в oкpeмi aнгiocт-pyктypнi гpyпи. ABФ тя ABM гpyднoгo вiддiлy cпиннoгo мoзкy дocить чacтo мяли eдинe з епин-ним мoзкoм кpoвoпocтaчaння, зявдяки чoмy тo-тaльнe ïx виключeння вдaeaлoея нe зявжди [2, 5]. ^тачт peзyльтaти тaкoж були mfe-ipoi в цiй гpyпi [9, 10]. У xвopиx piдкo cпocтepiгaли знячний peгpec нeвpoлoгiчниx cимптoмiв, ви-являли ïx пoглиблeння. Peзyльтaти лiкyeaння вepтeбpaльниx тя кoнycниx фicтyл xoporni. Oднa xвopa з виcoкoю вepтeбpaльнoю фicтyлoю пo-
36
Зозуля Ю.П., Слинъко C.I, Цшейко O.A.., Луговсъкий А.Г.
мерла внаслщок випадково! трансвазально! об-турацп задньонижньо! мозочково! артерп.
Висновки
1. Перимедулярш ф1стули — гетерогенна за ангюструктурою група артерювенозних маль-формацш.
2. Виб1р х1рурпчно1 тактики залежить вщ особливостей ангюструктури та гемодинамжи перимедулярних АВМ.
3. Найбшьшо! радикальност х1рурпчного втручання та кращих результата вдаеться до-сягти за наявноел ф1стул, розташованих в ший-ному вщдш спинного мозку та в дшянщ спин-номозкового конусу.
Список л1тератури
1. Щеглов В.И., Ткач А.И. Внутрисосудистое выклю-
чение АВА шейного отдела спинного мозга // Нейрохирургия. — 1983. — Вып. 16. — С.90—97.
2. Barrow K.L.,Colohan A.R,Kawson R Intradural per-
imedullary arteriovenous fistulas (type IV spinal cord arteriovenous malformations).// J. Neuro-surg. — 1994. — V.81, N 2. — P. 221 — 229.
3. Cawley C.M., Barrow K.L. Intradural perimedullary
spinal cord arteriovenous fistulas // Spinal Vascular Malformations / Ed. K.L.Barrow, I.A. Awad — Illinois: The American Association of Neurological Surgeons. Park Ridge, 1999. — P. 147—160.
4. Hori Y, Goto K., ogata N, Uda K. Kiagnosis and en-
dovascular treatment of vertebral arteriovenous fistulas in neurofibromatosis type interventional // Neuroradiology. — 2000. — V. 6. — P. 239—250.
5. Ikezaki K.,Miyoshi K.,Muratani H. et al Spinal intra-
dural perimedullary arteriovenous fistula with var-ix in infant.// J. Clin. Neurosci. — 2000. — Suppl 1. — P. 50—53.
6. Khoo L.T, Teitelbaum G.P, Stanley P. et al Familial
occurrence of an arteriovenous fistula with a giant perimedullary pseudoaneurysm of the thoracic spinal cord in 2 young siblings // Pediat. Neurosurg. — 1998. — V.28, N 6. — P. 286 — 292.
7. Miyamoto S, Hashimoto N, Nagata I., Kikuchi H. Sur-
gical treatment of spinal perimedullary AVF/AVM // No Shinkei Geka. — 2000. — V.28, N 3. — P. 213—217.
8. Mounrier K..L, Gobin Y.P., George B. Intradural per-
imedullary arteriovenous fistulae: results of surgical and endovascular treatment in a series 35 cases // Neurosurgery. — 1993. — V. 32. — P. 885— 891.
9. Nagashima C.,Miyoshi A., Nagashima R. Spinal giant
intradural perimedullary arteriovenous fistula: clinical and neuroradiological study in one case with review of literature // Surg. Neurol. — 1996. — V.45, N 6. — P.524 — 532.
10. Niimi Y.,Ito U, Tone к. et al. Multiple spinal per-
imedullary arteriovenous fistulae associated with the Parkes-Weber syndrome. A Case Report // Intervent. Neuroradiol. — 1998. — N 4. — P.151 — 157.
11. Ricolfi F, Gobin P. Y, Aymard A. Giant perimedullary arteriovenous fistulas of the spine: clinical and radiologic features and endovascular treatment // Amer. J. Neuroradiol. — 1997 — V.18, N 4. — P.677 — 687.
12. Yoshida S, Nakazawa K., oda Y. Spontaneous vertebral arteriovenous fistula-case report // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). — 2000. — V.40, N 4. — P. 211—15.
Перимедуллярные артериовенозные мальформации: ангиоструктурные типы, хирургическое лечение
Зозуля Ю.А., Слынько Е.И., Цимейко O.A. Луговский А.Г.
Изучены структурные типы перимедуллярних сосудистых мальформаций, их радиологические данные, оценены результаты хирургического и эндовазального вмешательства у 21 больного. Перимедуллярные мальформации разделены на 5 групп: I — высокая фистула позвоночной артерии, которая дренируется перимедуллярно и паравертебрально; II — низкая фистула позвоночной артерии дренирующаяся перимедуллярно и паравертеб-рально; III — перимедуллярная артериовенозная фистула (АВФ) спинного мозга грудного отдела; IV — пе-римедуллярная АВФ конуса спинного мозга; V — пери-медуллярная артериовенозная мальформация. Оценку ангиоструктуры проводили на основании данных спиналь-ной селективной ангиографии. Для лечения использовали ендовазальные, микрохирургические и комбинированные вмешательства. После операции умер один больной с высокой вертебральной фистулой. У 6 больных отмечен значительный регресс неврологических симптомов, у 8 — частичный регресс, у 5 — изменений не было. У одного больного после вмешательства неврологические симптомы усугубились.
Perimedullary arteriovenous malformations: angiostructure, surgical treatment
Zozulya Yu. P, Slynko E. I., Tsymeyko к. A, Lugovsky A.
G.
The structural, radiologic features of perimedullary arteriovenous malformations in 21 consecutive cases were presented and to evaluate the results of surgical and endovascular treatment the current study was undertaking. Perimedullary arteriovenous malformations was divided for 5 angiostructural types: I — high vertebral artery arteriovenous shunts, are draining perimedullary and paravertebral (AVF); II — low vertebral artery ar-teriovenous shunts, are draining perimedullary and par-avertabral (AVF); III — intradural perimedullary direct arteriovenous fistulas in thoracic region (AVF); IV — perimedullary direct arteriovenous fistulas in the region of spinal cord conus (AVF); V — perimedullary arterio-venous malformations (AVM). Their angioarchitecture can only be assessed by selective spinal angiography. The patient were treated by endovasal, surgical or combiner occlusion\resection. The one patients with high vertebral artery arteriovenous shunts was died. In 6 patients was observed prominent regress of neurological signs, in 8 — partial regress, 5 remain unchanged. In one patient the neurological signs increase.
Перимедулярж артерювенозт мальформацгг
37
КОМЕНТАР
до cmammi Зозул1 Ю.П. та cnBaßmopie «Перимедулярн/ артерювенозш мальформаци': ангюструктурш типи, хрургнне лкування»
Перимедулярж артерювенозт мальформаци мають найб1льший кровоток серед Bcix спинальних судинних мальформацш та е найбiльш тяжкими для xiрургiчного лiкування. Результати такого лкування часто незадовтьш, не вci мальформаци вдаеться радикально виключити. Це свщчить про актуальнicть xiрургiчного лiкування цих утворень, розв'язанню якого i присвячена робота. Показано необхщнють вибору тактики xiрургiчного лiкування залежно вiд ангюструктури перимедулярних мальформацiй та ¿х гемодинамки. Для лiкування таких мальфор-мацш застосовували ендовазальнi та мiкроxiрургiчнi втручання, ¿х поеднання. Автори проаналiзували результати лкування хворих, яю залежали вщ типу ангiоcтруктури мальформацi¿. Проведений аналiз дозволяе обрати найбiльш рацiональнi втручання чи ¿х поеднання залежно вщ типу мальформацi¿, "й" гемодинамiки, структури. Робота мае велике практичне значення.
Канд.мед.наук Муравський A.B. Кафедра нейрохгрургИ КМАПО гм. П.Л. Шупика МОЗ Украти
