CC BY
49
УДК 616.33/.34-002.44-055.2-07-089
А.Г. ХАСАНОВ1, Ф.Ф. БАДРЕТДИНОВА1, М.А. НУРТДИНОВ1, М.Б. ГАЛИН12, Р.Х. ШАЙХИНУРОВ2
1Башкирский государственный медицинский университет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3 2Городская клиническая больница №8, 450112, г. Уфа, ул. 40 лет Октября, д. 1
Перфоративная гастродуоденальная язва у женщин: вопросы диагностики и хирургической тактики
Хасанов Анвар Гиниятович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней, тел. +7-927-310-01-06, e-mail: [email protected]
Бадретдинова Фларида Фуатовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, тел. +7-917-744-09-53, e-mail: [email protected]
Нуртдинов Марат Агдасович — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней, тел. +7-965-661-66-05, e-mail: [email protected]
Галин Мурат Булатович — аспирант кафедры хирургических болезней, заведующий операционным отделением ГКБ №8, тел. +7-917-405-02-21, e-mail: [email protected]
Шайхинуров Ринат Хурматович — врач-эндоскопист, тел. +7-917-344-50-02, e-mail: [email protected]
Изучены результаты лечения 75 женщин с перфоративными язвами. Среди оперированных преобладали женщины среднего и пожилого возраста. У 54 (72%) женщин отсутствовал язвенный анамнез болезни, у 21 (28%) в анамнезе была язвенная болезнь. По локализации язвы пилородуоденальной зоны наблюдались у 61 (81,3%) женщины, у 14 (18,7%) перфоративная язва была желудочной локализации. У 27 (30,7%) больных ушивание перфоративного отверстия и санация брюшной полости выполнены лапароскопическим путем, у 22 (29,3%) — путем срединной лапаротомии. У 8 (10,7%) выполнена лапароскопическая санация брюшной полости и ушивание перфоративной язвы из мини-доступа с использованием набора «Мини-ассистент». Радикальные операции выполнены 12 (16%) больным. Ранние послеоперационные осложнения возникли у 6 (8,1%) оперированных. Умерло трое (4,0%) больных. Отдаленные результаты у 35 (55,5%) женщин оценены как хорошие, у 19 (30,1%) — удовлетворительные, у 9 (14,2%) — неудовлетворительные. Ключевые слова: перфоративная язва, женщины, диагностика, лечение, результаты.
A.G. KHASANOV1, F.F. BADRETDINOVA1, M.A. NURTDINOV1, M.B. GALIN2, R.Kh. SHAIKHINUROV2
1 Bashkir State Medical University, 3 Lenin St., Ufa, Russian Federation, 450000 2City Clinical Hospital №8, 1 40 let Oktyabrya St., Ufa, Russian Federation, 450112
Perforated gastroduodenal ulcers in women: the questions of diagnostics and surgical tactics
Khasanov A.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Surgical Diseases, tel. +7-927-310-01-06, e-mail: [email protected] Badretdinova F.F. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. +7-917-744-09-53, e-mail: [email protected]
Nurtdinov MA — D. Med. Sc., Professor of the Department of Surgical Diseases, tel. +7-965-661-66-05, e-mail: [email protected] Galin M.B. — postgraduate student of the Department of Surgical Diseases, Head of the Surgical Department of City Clinical Hospital №8, tel. +7-917-405-02-21, e-mail: [email protected]
Shaikhinurov R.Kh. — endoscopist, tel. +7-917-344-50-02, e-mail: [email protected]
The treatment results in 75 women with perforated ulcers were analyzed. Among operated were mostly women of middle and old age. In 54 (72%) women there was no ulcer history of the disease, 21 (28%) women had history of peptic ulcer disease. Localization of the ulcer in pyloroduodenal zone was observed in 61 (81.3 %) were women, 14 (18.7%) perforated ulcers had gastric localization. In 27 (30.7%) patients the suturing of perforated holes and the sanation of abdominal cavity was made by laparoscopy and in 22 (29.3%) - by midline laparotomy. In 8 patients (10.7%) laparoscopic sanation of the abdominal cavity and closure of perforated ulcer was performed by a mini access using a miniassistant set. Radical surgery was performed in 12 (16%) patients. Early postoperative complications occurred in 6 (8.1%) patients. 3 (4.0%) patients died. Long-term results in 35 (55.5 %) of women were considered good, 19 (30.1%) satisfactory and 9 (14.2%) — unsatisfactory. Key words: perforated ulcer, women, diagnosis, treatment, results.
Х
Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки остается одной из важнейших проблем современной хирургической гастроэнтерологии. Успехи клинической фармакологии и внедрение в клиническую практику высокоэффективных антисекреторных препаратов, различных схем эрадика-ционной терапии привели к уменьшению количества плановых хирургических вмешательств. При этом, безусловно, плановая хирургия язвенной болезни потеряла свою остроту. С другой стороны, хирургические методы лечения в основном применяются при осложненных формах болезни, где консервативная терапия не только бесполезна, но и вредна. Несмотря на кажущиеся успехи консервативной терапии, количество экстренно оперированных больных остается таким же, как в 70-90-е годы прошлого века — в пределах 15-30%. Данные показатели в течение последних десятилетий остаются стабильными и свидетельствуют о малоэффективности сегодняшней консервативной терапии в плане предупреждения развития осложнений.
Язвенная болезнь гастродуоденальной зоны и до настоящего времени остается уделом сильной половины человечества: встречается в три раза чаще у мужчин. Однако явной тенденцией последних лет является рост заболеваемости среди женщин и в результате соотношение мужчин к женщинам составляет уже 1,5:1. Осложненные формы Яб у женщин, по данным ряда авторов, наблюдаются в 2-4 раза реже, чем у мужчин [1]. По мнению других авторов, в последние годы произошли существенные тендерные изменения в составе больных с осложненной язвенной болезнью: увеличилась доля пациентов женского пола [2]. Соотношение мужчин и женщин с перфорацией язвы колеблется, по данным разных авторов, в пределах от 7-8:1 до 30:1 [3]. По мнению С.А .Афендулова, у женщин преобладают осложнения репаративного и рубцово-склеротического характера, (пилоростеноз, пенетрация язвы — 56,9% случаев), а осложнения деструктивного характера (перфорация и кровотечение) встречаются реже и отмечены в 2,3 и 28,2% случаев соответственно [4]. Выраженный половой диморфизм язвенной болезни с высокой частотой у мужчин в возрасте после 20 лет и заметным снижением к 40 годам при параллельном нарастании в этом же возрастном периоде уровня заболеваемости у женщин может указывать на несомненное участие в ее генезе гормонального звена репродуктивной системы [5, 6]. Однако гендерному аспекту развития ЯБ и его осложнений в виде перфорации уделяется недостаточно внимания.
Цель исследования — изучение результатов диагностики и лечения перфоративных язв пилоро-дуоденальной зоны у женщин.
Материал и методы исследования
Проведен анализ результатов лечения 280 больных, поступивших в хирургические отделения ГКБ №8 и №13 г. Уфы за 2000-2014 гг. с перфоративны-ми язвами, из них 75 человек составили женщины (соотношение 2,7:1). Для диагностики перфора-тивной язвы всем поступившим проведены общеклинические, лабораторные, рентгенологические и эндоскопические методы исследования. При изучении отдаленных результатов использовали анкету-опросник, включающую 20 вопросов. Особое внимание уделяли эндоскопическим методам диагностики, изучению секреторной функции желудка и хеликобактерной инфекции.
I ХИРУРГИЯ_
Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с помощью методов медико-биологической статистики с использованием пакета Statistica v.6.0. Для всех количественных показателей вычисляли среднее, среднеквадратическое отклонение, стандартную ошибку среднего, минимум, максимум. Полученные различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Как показывает статистический анализ клинического материала, ежегодно в хирургические стационары (при относительно постоянном количестве прикрепленного населения) в среднем поступают 5,3 женщин с перфоративными язвами. При этом по годам отмечается явная тенденция к увеличению числа перфоративных язв. Так, за период с 2000 по 2008 год поступили 33 женщины (4,1 пациенток в году), а за последних 6 лет — 42 человека (7 пациенток ежегодно). По возрастному составу больные распределялись следующим образом: в возрасте 30-44 года — 27 пациенток (36%); 45-59 лет — 20 (26,7%); 60-74 года — 11 (14,7%); 75-89 лет — 17 (22,7%). Среди оперированных больных женщин до 30 лет не было. В целом язвенная болезнь у молодых женщин протекает благоприятно и редко имеет осложненное течение, в основе чего лежат особенности местного нейроэндокринного и гормонального статуса. Также известно, что эстрогены оказывают протективный эффект на слизистую оболочку гастродуоденальной области [5]. Преобладание лиц среднего и пожилого возраста среди оперированных по поводу перфоративных язв можно объяснить тем, что хеликобактерная инфекция интенсивно заселяет слизистую оболочку с недостаточно протективными свойствами, в том числе обусловленную и снижением эстрогенных воздействий. Следует отметить, что у 54 (72%) женщин отсутствовал язвенный анамнез и перфорация язвы была первым проявлением язвенной болезни. Об увеличении количества так называемых немых язв среди женщин, оперированных по поводу перфоративных язв, также отмечают другие авторы [7]. Следует отметить, более 1/3 (21 чел.) оперированных имели в анамнезе указания за заболевания желудка или лечились по поводу заболеваний панкреатобилиарной системы. Во время операции у большинства оперированных выявлены изменения, характерные для хронической язвы (плотные, нередко каллезные края язвы и наличие рубцовой деформации в этой зоне). Перфорация острой язвы диагностирована у четырех больных. Эти больные в течение длительного времени принимали гормональные препараты по поводу тяжелых системных заболеваний (бронхиальная астма, красная волчанка). У 21 (28%) женщины в анамнезе была язвенная болезнь и у них перфорация не была неприятной случайностью, а стала типичным осложнением болезни и в определенной мере показателем тяжелого варианта течения язвенной болезни. Перфоративные язвы пилородуоденаль-ной зоны наблюдались у 61 (81,3%) женщины. Эти данные подтверждают большинство литературных данных о преобладании язв именно данной локализации [2]. У 14 (18,7%) пациенток перфоративная язва была желудочной локализации. У девяти женщин перфоративная язва располагалась по малой кривизне тела желудка, у трех — в субкардиальном и у двух — в антральном отделе. Возраст больных при желудочной локализации язвы был старше 45
лет. При гистологическом исследовании препаратов из краев язвы у двух женщин выявлены элементы малигнизации язвенного дефекта.
Обращают внимание сроки госпитализации больных. Так, в течение первых 6 часов поступили только 26 (34,7%) женщин. В сроки от 6 до 24 часа — 37 (49,3%), т.е. половина госпитализированных. При этом 9 человек (12%) поступили в сроки от 24 до 72 часов и три женщины (4%) более чем через 72 часа с момента заболевания. Абсолютное большинство больных доставлены по линии скорой медицинской помощи. Наиболее часто больные были направлены с диагнозом «острый панкреатит» — 21 (28%) человек; с диагнозом «острый холецистит» — 18 (24%), «острый аппендицит» — 13 (17,3%). В направительных листах также встречались такие диагнозы, как кишечная непроходимость (4 случая), мезентериальный тромбоз (3 случая), острый живот (6 чел.). Только у 10 (13,3%) госпитализированных на догоспитальном этапе была заподозрена перфорация язвы или обострение язвенной болезни. Приведенные данные убедительно показывают сложность диагностики данного осложнения язвенной болезни на догоспитальном этапе и большое число диагностических ошибок.
Абсолютное большинство больных было оперировано (74-98,8%). Одна пациентка в возрасте 85 лет, поступившая спустя трое суток от начала заболевания, умерла на этапе предоперационной подготовки. Основным методом оперативного лечения явилось ушивание перфоративного отверстия. У 27 (30,7%) больных ушивание перфоративного отверстия и санация брюшной полости выполнены лапароскопическим путем, у 22 (29,3%) — путем срединной лапаротомии. У восьми (10,7%) выполнена лапароскопическая санация брюшной полости и ушивание перфоративной язвы из мини-доступа с использованием набора «Мини-ассистент». У этих больных зона периульцерозного воспаления была значительная, и при лапароскопическом ушивании наблюдалось прорезывание швов. В пяти случаях ввиду выраженных рубцовых изменений пилороду-оденальной зоны простое ушивание представляло опасность создания полной непроходимости пилоро-дуоденальной зоны. Этим больным проведено иссечение перфоративной язвы пилоропластика по Гей-неке — Микуличу из мини-доступа и лапароскопическая санация, дренирование брюшной полости.
Радикальные операции выполнены 12 (16%) больным. Проксимальная селективная ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой по Гейнеке — Микуличу выполнена одной женщине. У шести пациенток с пилородуоденальными перфоративными язвами выполнено ушивание перфоративного отверстия и стволовая ваготомия с дренирующей операцией. Резекция желудка с применением терми-но-латерального гастродуоденоанастомоза в модификации клиники выполнена у пяти (6,7%) пациенток. Показаниями для резекции желудка явились большие трудноушиваемые язвы желудочной локализации (один случай) и сочетание перфоративной язвы с выраженными рубцовыми изменениями (пи-лоро-дуоуденостеноз — двое больных), при подозрении на малигнизацию (двое больных). Ранние послеоперационные осложнения возникли у шести (8,1%) оперированных. У одной больной наблюдалась несостоятельность швов после лапароскопического ушивания перфоративного отверстия. На вторые сутки выполнено ушивание перфорационного отверстия из мини-доступа. У двух женщин
наблюдалась инфекция в области хирургического вмешательства. У двух пациенток в послеоперационном периоде развился острый инфаркт миокарда, у одной женщины послеоперационная пневмония. Умерло трое (4,0%) больных. Одна пациентка умерла на этапе предоперационной подготовки без операции, одна женщина от инфаркта миокарда на 3-и сутки и одна женщина от тромбоэмболии легочной артерии. Среднее пребывание больного на койке составило 8,2 дня.
Отдаленные результаты лечения в сроки 1-3 лет изучены у 63 (84%) больных после ушивания перфоративной язвы путем активного вызова и заполнения специальных анкет-опросников. Большинству больных (51-80,9%), явившихся на диспансерный осмотр, проводилось эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта. По шкале Visic у 35 (55,5%) женщин результаты оценены как хорошие. Эти пациенты чувствовали себя хорошо, жалоб не предъявляли, трудоспособны. При эндоскопическом исследовании ушитая язва зажила, имелась незначительная деформация пи-лородуоденального сегмента без нарушения мотор-но-эвакуаторной функции желудка. У 19 (30,1%) больных отдаленные результаты оценены как удовлетворительные. Оперированные жаловались на периодически возникающие боли в эпигастральной области, чувство дискомфорта, отрыжку, тяжесть в эпигастрии, особенно после погрешностей в диете. Трудоспособность в целом сохранена. При эндоскопическом исследовании открытой язвы нет, хотя имелись значительные рубцовые деформации пи-лородуоденального сегмента. У двух больных выявлены небольшие послеоперационные грыжи, не влияющие на трудоспособность и качество жизни. У девяти (14,2%) женщин отдаленные результаты оценены как неудовлетворительные. Эти больные часто жаловались на боли, чувство дискомфорта в эпигастральной области, вынуждены соблюдать диету, ограниченно трудоспособны. При эндоскопическом исследовании у них выявлены грубые рубцовые изменения, нарушающие проходимость в пилородуоденальном сегменте, наличие воспалительных изменений в виде эрозивного бульбодуо-денита или открытой язвы.
Отдаленные результаты после радикальных операций изучены у десяти пациенток. За наблюдаемый период после операции двое больных умерли. У обоих больных после гистологического исследования была диагностирована перфорация малигнизирован-ной язвы. У двоих больных после резекции желудка результаты оценены как удовлетворительные. Эти больные чувствовали себя удовлетворительно, клинически выявлялись признаки небольшой демпинг-реакции. После органосохраняющих радикальных операций у пяти пациенток, явившихся на диспансерный осмотр, результаты у всех обследованных определены как хорошие или удовлетворительные. Случаев рецидива язвы не наблюдали.
Таким образом, на основании приведенных данных можно констатировать увеличение частоты пер-форативных язв среди женщин и высокий процент поздней госпитализации больных. Основным методом хирургического лечения перфоративной язвы является простое ушивание сквозного дефекта желудка или двенадцатиперстной кишки лапароскопическим и лапаротомным способом. Отдаленные результаты ушивания перфоративной язвы у 55% больных являются хорошими, у 30,1% удовлетворительными, у 14,2% неудовлетворительными.
Х
ЛИТЕРАТУРА
1. Хасанов А.Г., Нуртдинов М.А., Сафаргулов Х.С., Бакиров С.Х. Результаты хирургического лечения прободной гастродуоденальной язвы у женщин // Эндоскопическая хирургия. — 2009.
- №3. — С. 47-49.
2. Зайцев О.В., Натальский А.А. Современные тенденции заболеваемости осложненной язвенной болезнью // Фундаментальные исследования. — 2011. — №9. — С. 400-403.
3. Ильченко Ф.Н., Кисляков В.В. Осложнения язвенной болезни / http://medstandeta.narod.ru/new_page_194.htm (дата обращения
— 21.10.2012 г.).
4. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю. Хирургическое лечение язвенной болезни у женщин. — Монография. — М.: Высшая школа. 2001. — 159 с.
5. Исламова Е.А. Особенности клиники, диагностики, лечения ЯБ Ж и ДПК у пациентов различного возраста: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Волгоград, 2010. — 42 с.
6. Молостова А.С., Варзин С.А. Особенности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у женщин // Здоровье — основа человеческого потенциала. Проблема и пути решения. — 2012. — Т. VII. — Выпуск №2. — С. 558-561.
7. Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В. Неотложная хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: методические рекомендации. — Владимир: Изд-во ВГУ, 2006. — 34 с.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
ХИРУРГИ СОБИРАЮТСЯ СПАСАТЬ БЕЗНАДЕЖНЫХ ПАЦИЕНТОВ С ПОМОЩЬЮ АНАБИОЗА
Междисциплинарная команда специалистов под руководством хирурга Сэмюэла Тишермана (Samuel Tisherman) готовится в ближайшее время попробовать спасти жизнь десяти пациентам UPMC Presbyterian Hospital (Питт-сбург, штат Пенсильвания), поступившим в приемный покой с тяжелейшими травмами, путем временного погружения их в состояние анабиоза, пишет журнал NewScientist.
Метод, разработанный Тишерманом, а также хирургом Питером Ри (Peter Rhee) из Университета штата Аризона, начиная с 2000 года испытывался только на свиньях и его эффективность в отношении пациентов с травмами, которые сейчас считаются несовместимыми с жизнью, например, с ножевыми или пулевыми ранениями, будет проверяться впервые. Речь идет о полной замене крови пациента, у которого уже произошла остановка сердца, холодным физраствором, что позволяет сравнительно быстро (примерно за 15 минут) охладить тело приблизительно до 10 градусов по Цельсию. Физраствор нагнетается сначала в наиболее чувствительные к дефициту кислорода регионы организма — сердце и головной мозг, затем солевой раствор закачивается в остальные части организма.
Таким образом, пациент погружается в состояние искусственной клинической смерти — у него отсутствует кровообращение, дыхание и мозговая активность. В таком состоянии в организме практически отсутствуют метаболические процессы, но в клетках в отсутствие поступления кислорода начинает происходить не требующий кислорода ферментативный процесс распада глюкозы — анаэробный гликолиз, дающий клеткам энергию для выживания. В условиях индуцированной гипотермии этот процесс замедляется настолько, что клетки остаются жизнеспособными в течение нескольких часов.
Это обстоятельство и дает хирургам время, необходимое для оперативного вмешательства, способного спасти пациенту жизнь. Пациента отключают от всех аппаратов и доставляют в операционную, где примерно в течение двух часов оперируют. Затем физраствор начинают постепенно замещать кровью, обеспечивая медленное повышение температуры тела, что позволяет избежать реперфузионного синдрома — повреждения сердечной мышцы после возобновления венечного кровотока. В экспериментах на свиньях этот процесс приводил к самопроизвольному запуску сердцебиения, хотя в некоторых случаях приходилось делать это искусственно. Так ли это в отношении человека, предстоит выяснить в ходе клинических испытаний.
«После наших экспериментов понятие «смерть» изменилось, — приводит журнал слова Ри. — Каждый день на работе я официально признаю людей умершими: у них отсутствуют признаки жизни, нет сердцебиения и мозговой активности. Я подписываю соответствующие бумаги, зная в душе, что на самом деле они не мертвы. Теоретически я могу прямо здесь и сейчас ввести их в анабиоз и спасти им жизнь. Но мне приходится застегивать молнию на мешке для трупов. Это очень тяжело — знать, что существует метод спасения, но не быть в состоянии его применить».
Источник: Medportal.ru
