CC BY
763
преднамеренного лишения жизни пациента по его просьбе, или по просьбе его близких, недопустима, в том числе и в форме пассивной эвтаназии. Врач обязан облегчить страдания умирающего всеми доступными и легальными способами. Таким образом, в законодательстве имеется явное противоречие: с одной стороны, практически не исключающее пассивную эвтаназию, с другой - ее запрещающее.
В целом необходимость разрешения проблемы эвтаназии в России обусловлена многими предпосылками. Во-первых, отсутствием устойчивых этических критериев эвтаназии, что может привести к тому, когда узаконенное самоубийство станет обычным делом, не вызывающим каких-либо особых эмоций. Во-вторых, легализацией эвтаназии за рубежом, что может послужить поводом к появлению особого вида туризма для людей, желающих свести счеты с жизнью. Такие опасения возникли после того, как в Италии был задержан человек, подозреваемый в попытках помочь неизлечимо больным поехать в Голландию, чтобы там подвергнуться эвтаназии. В-третьих, неоднозначной трактовкой законодательной базы, а следовательно, возможностью оказания давления на пациентов с целью обойти ограничения, оговоренные законом. И, наконец, существует опасность криминализации медицины с утратой доверия общества к институту здравоохранения. Таким образом, вопрос о том, необходима ли эвтаназия или нет, остается открытым. Ответ на него будет лишь тогда, когда наука полностью познает человека и ответит на вопросы «что такое жизнь?» и «что такое смерть?».
УДК. 615.851
ПЕРЕНОС И КОНТРПЕРЕНОС В ПСИХОЛОГИЧЕСКОМ КОНСУЛЬТИРОВАНИИ И ПСИХОТЕРАПИИ.
К. А. Якунин, О. М. Коваль, А. П. Рачин
Смоленская государственная медицинская академия
В любой ситуации психологического консультирования не может происходить правильное эмоциональное взаимодействие без принятия во внимание «сиамских близнецов» — переноса и контрпереноса. Как правило, они существуют вместе. Вследствие этого иногда их сравнивают с двумя сторонами магнитной ленты. Обобщенно - это перенос чувств, влечений и положений из «там и тогда» в «здесь и теперь» и наоборот, который выполняет как клиент в отношении консультанта (перенос), так и консультант в отношении клиента (контрперенос).
Перенос - это одно из важнейших открытий Зигмунда Фрейда и краеугольный камень психоанализа. Психоанализ нередко определяется как систематический анализ переноса. Вначале Фрейд считал перенос препятствием на пути развития психотерапии, однако в 1907 году, когда Юнг первый раз посетил Фрейда в Вене, взгляд последнего на перенос изменился. Это произошло после того, когда, спросив Юнга, что он думает о переносе, Фрейд получил ответ: «Это есть альфа и омега терапии». Можно утверждать, что возможность переноса в консультировании и психотерапии сегодня в большей или меньшей степени признают представители почти всех теоретических ориентаций. Он является составной частью любого консультативного (терапевтического) контакта. Тем более, что перенос проявляется в любых межличностных отношениях людей, однако в консультативном контакте он намного интенсивнее вследствие природы самого контакта. В консультативном контакте консультант в большей мере остается анонимным, потому что относительно мало говорит о себе и, поскольку клиент обращается к нему за помощью, он является авторитетом. В обоих случаях облегчается возникновение переноса.
Как определяется перенос? Здесь возможны два основных варианта. Первый является классическим психоаналитическим определением. В этом случае на перенос смотрим как на оживление комплекса Эдипа в терапевтическом отношении. Реакция на терапевта такова, как если бы он был участником ранней эдиповой ситуации клиента, т.е. отцом или матерью. В таком эдиповом контексте это определение слишком узкое; его трудно принять, не принимая психоаналитический взгляд на развитие человека. Глядя на перенос, как на универсальный компонент консультативного контакта, его можно было бы определить как повторение в отношениях с консультантом чувств и положений по отношению к значимым в прошлом людям (прежде всего родителям). Огеешоп (1965; цит. по Сох, 1988) дает более широкое определение: «Перенос — это переживание чувств, влечений, установок, фантазий и защиты по отношению к находящемуся в настоящем человеку, который неадекватен и является повторением реакций, возникших в отношении значимых людей в раннем детстве. Подчеркну, для того, чтобы реакцию можно было считать переносом, должны быть выполнены два условия: она должна быть повторением прошлого и должна быть непригодна в настоящем».
В консультировании и психотерапии переносу свойственны такие черты: перенос всегда ошибочный, т.е. клиент, видя консультанта в свете перевеса, представляет его ошибочно. Клиент приписывает консультанту черты, которые свойственны другим отношениям, другому времени и другому месту. Конечно, не все реакции клиентов в отношении консультанта и приписываемые ему черты являются ошибочными, так как не все реакции связаны с переносом. Консультанту важно отличать, какие реакции клиента реалистичны, а какие являются результатом переноса.
Перенос может быть положительным или отрицательным. Положительный перенос укоренился в постоянной зависимости клиента от идеализированной отеческой фигуры, которая любит, опекает, ведет к чувству защищенности и творческого самовыражения. Положительные установки клиента в отношении консультанта, возникшие из-за переноса, выражают отношения прошлого, например, когда в детстве клиент чувствовал себя недостаточно любимым родителями, в консультировании у него может быть потребность видеть консультанта более сильным и более любящим, чем он есть в действительности. Отрицательный перенос основывается на испытанных в детстве чувствах отвержения и враждебности. Если в консультировании эти установки не изменятся, консультирование становится невозможным.
Возникновение переноса в консультировании облегчает нейтральность и неопределенность консультанта. Употребление понятия нейтральности в психотерапии не имеет определения. Это не является равнодушием или недостатком заботливости. Нейтральность в консультировании означает, что консультант беспристра-
стен и не навязывает свои ценности и взгляды клиенту. Неопределенность означает нераскрытие клиенту своих чувств, установок, событий жизни. Нейтральность и неопределенность консультанта создают специфическую атмосферу отношений, которая позволяет возникнуть и полностью проявиться переносу. Он проявляется и при отсутствии этих условий, однако они облегчают возникновение переноса и усиливают его.
Перенос является бессознательным. Хотя чувства клиента по отношению к консультанту могут быть и вполне сознательными, но сам факт, что они принесены из других, более ранних отношений, не осознается. В консультировании психодинамического уклона стремятся побуждать клиента к осознанию такого переноса. Перенос часто возникает в тех областях, где чаще всего имеются нерешенные детские конфликты со значимыми личностями. Люди более склонны искажать восприятие настоящего, когда они связаны с теми эпизодами прошлого, которые отражают неразрешенные конфликты со значимыми личностями.
В психотерапии и консультировании ценность переноса весьма велика. Он позволяет проникнуть в прошлое клиента и увидеть, как ранние опыты, связанные со значимыми личностями (родители, близкие), специфичным способом модифицируют реакции настоящего. Это очень важно в тех случаях, когда расстройства поведения, личные проблемы в отношениях с другими постоянно «питают», поддерживают коварные реакции переноса. Консультант, будучи объектом проекций переноса, интегрируя эти проекции, может предоставить клиенту возможность взглянуть на свое поведение в перспективе причинности, а также корректировать свои установки, чтобы на них не воздействовали опыты, травмы и фантазии прошлого. Такая работа придает консультированию характер «корректирующего эмоционального опыта».
Решение делать перенос объектом обсуждения или не делать, равносильно выбору между операцией и консервативным лечением в медицине. Первый вариант влечет значимые внутренние изменения, а второй чаще означает сохранение status quo. Конечно, выбор всегда определяет конкретная ситуация. В некоторых случаях не рекомендуется слишком углубляться в реакции переноса клиента, интерпретировать их.
Это: при искаженном восприятии реальности; при нехватке времени для работы с переносом (кратковременное консультирование или психотерапия); при отсутствии нормального рабочего альянса с клиентом; когда клиент из-за ослабления механизмов самозащиты не может быть толерантным к тревоге и фрустрации; когда целью консультирования является решение не глубинных конфликтов личности, а, например, приспособление к настоящим жизненным ситуациям.
Однако не следует забывать, что в консультировании много проблем, особенно у клиентов, может возбудить так называемый нерешенный перенос, когда консультативный контакт прекращается, но так и не обсуждена до конца интенсивная любовь клиента к идеализированному консультанту (положительный перенос) или ненависть к нему (отрицательный перенос). Поэтому консультанту в любом случае не подобает игнорировать чувства, которые возникают. Они должны быть обсуждены, конечно, с выбором нужной степени глубины обсуждения. То, что происходит в ходе консультирования, говоря о переносе, похоже на эмоциональное развитие ребенка. Ребенок постепенно переходит от точки зрения на родителей как всемогущих и всезнающих к более реалистичному подходу, оценивая их как более или менее простых людей, тем не менее занимающих особое, важное положение в его эмоциональном мире. Подобным образом и клиент в ходе консультирования начинает реалистичнее оценивать консультанта; опыт контакта становится составной частью психики самого клиента. Тем самым перенос создает условия клиенту «включить» консультанта внутрь себя, создавая здесь специфичную, однако надежную инстанцию, в которую можно обращаться при возникновении трудностей в жизни. Положительный перенос, которому всегда присуща определенная, чаще всего временная идеализация консультанта, несет в себе и эротичный компонент. Он проявляется, когда консультант и клиент разнополые и клиент гетеросексуальной ориентации. Эротичная установка в отношении консультанта нередко выражается косвенно — паузами молчания, жалобами, что нечего сказать и что голова совсем пустая; манипуляциями, если консультант не пришел или опаздывает, забывчивостью уплатить за консультацию, интересом к личной жизни консультанта; конкуренцией с другими клиентами из-за консультанта; зависимостью от демонстрирования консультанта, сплошь цитируя его и т.д.
Одним из возможных выражений чувств клиентов в отношении консультанта являются подарки консультанту. Это нелегкая ситуация в консультировании, потому что подарки могут означать многое. Иногда это просто взятка. Иногда подарки показывают желание клиентов иметь особые, интимные отношения с консультантом; выбором подарка пытаются показать, что клиент исключительно знает вкус или потребности консультанта. При таких мотивах консультант должен отказаться от подарка, если не желает быть втянутым в игры манипуляционного характера с клиентами. Однако иногда подарки отражают искреннюю благодарность клиентов, их уважение консультанту, и отказ от них может оскорбить чувства клиентов. Вообще в ситуациях консультирования лучше избегать подарков, за исключением окончания консультирования, когда подарок может стать последней возможностью обсудить с клиентом, чего удалось достичь в процессе консультирования и насколько подарок соответствует (или не соответствует) реальной цене консультирования в экзистенциальном смысле.
Когда клиенты тем или иным способом выражают свои чувства консультанту, последний должен относиться к этому с пониманием. Важно понять, что клиенты показывают свои искренние чувства, хотя часто и нереалистичные. Когда консультант способен принять чувства клиентов, не отвечая на них, однако не заставляя клиентов чувствовать себя отвергнутыми, консультирование становится глубже и интенсивнее. Клиентам должно быть совершенно ясно, что консультант не может быть их сексуальным партнером. Такое табу помогает им понять, что не все потребности в консультировании, как и в жизни, могут быть удовлетворены.
Контрперенос. Так как консультативный контакт является улицей с двусторонним движением, очевидно, что и консультант вносит в эти отношения свои реакции переноса, которые называются контрпереносом. Это тоже универсальное явление в психологическом консультировании и психотерапии, как и перенос. Независимо от зрелости личности консультанта или его умения решать свои конфликты, он — человек, и неизбежно имеет нерешенные внутренние конфликты. Эти болевые точки и являются источником реакций контрпереноса. Реакции контрпереноса возникают, когда высказанные клиентом проблемы связаны с нерешенными внутренними конфликтами консультанта.
Возможно различать тотальное (очень широкое) и классическое (поуже) определения контрпереноса. Тотальное определение охватывает все эмоциональные реакции консультанта на клиента. В этом смысле в круг реакций контрпереноса попадают и совершенно реальные реакции консультанта на клиента, не связанные с
его внутренними конфликтами. Классическое определение контрпереноса характеризует его как ответный перенос консультанта на перенос клиента. Промежуточное определение обрисовывает контрперенос как перенос консультанта на предоставленный клиентом материал, как связанный с переносом, так и не связанный.
Каковы часто встречающиеся формы контрпереноса? Стремление консультанта понравиться клиентам, быть принятым ими и хорошо оцененным. Боязнь консультанта, что клиенты могут о нем плохо думать, не прийти на встречу и т.п. Эротично и сексуально провоцирующие чувства консультанта в отношении клиентов; сексуальные фантазии, связанные с клиентами. Преувеличенные реакции на клиентов, провоцирующих чувства консультанта, связанные с нерешенными внутренними конфликтами. Давать клиентам компульсивные советы, занимая пророческую позицию и диктуя клиентам, как они должны жить.
Терапевтичен или антитерапевтичен контрперенос? Помогает или мешает консультированию? Сам по себе он ни хорош, ни плох? Ответы на эти вопросы зависят от того, как проявляется контрперенос — или как внешнее поведение, или как внутренний опыт консультанта. В первом случае имеем в виду то, что консультант делает на основе своих внутренних конфликтов. Очевидно, что в этом случае контрперенос должен контролироваться и обсуждаться с коллегой-профессионалом или в специальных группах профессионалов, потому что неосознанный, неопознанный и неконтролируемый контрперенос уничтожит объективность консультанта. Как внутренний опыт консультанта, контрперенос может быть весьма ценным в консультировании, так как помогает лучше понять, какое влияние поведение клиента имеет на него и на других людей. В любом случае, влияние контрпереноса на ход консультирования зависит от желания консультанта, готовности взглянуть на свои настоящие чувства в отношении клиентов и их истоки.
Литература
1. Алёшина Ю.Е. Индивидуальное и семейное консультирование.- М.: Класс. 1999.
2. Берн Э. Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных. - СПб.: МФИН, 1992. - 448с.
3. Блюм Дж. Психоаналитические теории личности.- М.: Академический проект. 1999. - 224 с.
4. Вайсс Р. Как работает психотерапия. М.: Класс. 1999.
5. Введение в психоанализ: Лекции. М.: Наука, 1991.
6. Гринсон Р. Техника и практика психоанализа. Воронеж: НПО «Модек», 1994. - 491 с.
7. Кочюнас Р. Психологическое консультирование. М. Академический проект, 1999. - 240 с.
8. Кочюнас Р. Психотерапевтические группы: Теория и практика: /Пер. с лит. - М.: Академический проспект, 2000. - 240 с.
9. Лазар С., Зонненберг С., Урсано Р. Психодинамическая психотерапия. Краткое руководство. М., 1992.
10. Мэй Р. Искусство психологического консультирования. М., Класс. 1994 -144 с.
11. Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа. Санкт-Петербург: Восточноевропейский институт психоанализа, 1995. - 288с.
12. Роджерс К. Клиентоцентрированная терапия. М., 1997.
13. Франкл В. Человек в поисках смысла. М.: Прогресс, 1990.
14. Фрейд 3. Введение в психоанализ. Лекции. - М.: Наука, 1989. - 456с.
15. Фромм Э. Бегство от свободы. М.: Прогресс, 1990.
16. Эволюция психотерапии / в 3 томах /. М.: Класс. 1998.
17. Юнг К.Г. Аналитическая психология. - С-Пб., 1994. - 137с.
УДК 616.411:612.017.1
СЕЛЕЗЁНКА - КАК ОДИН ИЗ КОМПОНЕНТОВ СИСТЕМЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ГОМЕОСТАЗА В ОРГАНИЗМЕ
Г. Н. Фёдоров, С. Д. Леонов
Смоленская государственная медицинская академия
Селезенка является периферическим органом иммунной системы. Она расположена на пути тока крови из магистрального сосуда тела — аорты — в систему воротной вены, разветвляющейся в печени [36]. Ведущая функция селезенки - защитная, основными проявлениями которой являются: фильтрация крови, фагоцитарная активность фиксированных макрофагов, образование неспецифических и специфических антител [8]. У человека селезенка содержит 25 % Т- лимфоцитов и 60 % В-лимфоцитов [51]. Селезенка, более чем любой другой орган ретикулоэндотелиальной системы, способна продуцировать такие тетрапептиды как опсонин, факторы, стимулирующие фагоцитоз лейкоцитами и макрофагами. В ней, раньше чем где-либо, начинается синтез иммуноглобулинов класса М в ответ на введение антигенных частиц. [37, 38]. Селезенка, наряду с печенью и костным мозгом, принимает участие в разрушении эритроцитов. Её макрофагами поглощается по разным данным от 20% до 70 % эритроцитов [47, 48]. Селезёнка находится в тесной связи с обменом веществ, и прежде всего с жировым, а также с углеводным и белковым обменом, однако эта функция не является ведущей [5, 8, 21, 46, 47]. Существуют многочисленные исследования, доказывающие влияние селезенки на пищеварительные железы, пищеварительный тракт вообще и железы внутренней секреции [21]. Удаление селезёнки наиболее часто производится в результате травматического её повреждения, что составляет 12—50 % от всех случаев травмы органов брюшной полости. Наиболее часто встречается тупая травма селезёнки, (66-75% от всех травм селезёнки у взрослых и 97% у детей) [7, 53]. Спленэктомия при травмах селезенки выполняется в 97,4% случаев. Интраоперационные повреждения селезенки при абдоминальных операциях составляют 0,4-4,6%. По данным других авторов, до 50% спленэктомий проводят по поводу ятрогенно-
