CC BY
107
[¡К^ззшщЖ
ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ежеквартальный научно-практическии журнал
Главный редактор
B. И. Петров, академик РАМН Зам. главного редактора
М. Е. Стаценко, профессор
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
А. Р Бабаева, профессор А. Г. Бебуришвили, профессор
A. А. Воробьев, профессор
C. В. Дмитриенко, профессор
B. В. Жура, доцент
М. Ю. Капитонова, профессор (научный редактор)
C. В. Клаучек, профессор
Н. И. Латышевская, профессор В. Б. Мандриков, профессор И. А. Петрова, профессор
B. И. Сабанов, профессор Л. В. Ткаченко, профессор
C. В. Туркина (ответственный секретарь)
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
А. Б. Зборовский, академик РАМН (Волгоград)
Н. Н. Седова, профессор (Волгоград)
A. А. Спасов, чл.-кор. РАМН (Волгоград)
B. П. Туманов, профессор (Москва)
A. К. Косоуров, профессор (Санкт-Петербург)
Г. П. Котельников, академик РАМН (Самара)
П. В. Глыбочко, чл.-кор. РАМН (Саратов)
B. А. Батурин, профессор (Ставрополь)
1 (29)
ЯНВАРЬ-МАРТ 2009
9771994948340
турным швом с применением кожного лоскута или тканей грыжевого мешка.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, можно сделать вывод, что гер-ниопластика с применением дубликатурного шва позволяет получить достоверно значимо лучшие результаты за счет уменьшения числа рецидивов послеоперационных грыж.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоконев В. И., Пушкин С. Ю., Ковалева Э. В. // Хирургия. — 2000. — № 8. — С. 24—26.
2. Власов А. П. Сараев В. В. Аппендицит. — Саранск: Изд-во. Мордовского университета. — 2005. — 303 с.
3. Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Грыжи брюшной стенки. — М.: Медицина, 1990. — 272 с.
4. Luijendijk R. W., Hop W. C., van den Tol P., et al. // N. Eng. J. Med. — 2000. — № 343. — Р. 392—398.
УДК 616.36-008.64-053.31
ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У НОВОРОЖДЕННЫХ
О. К. Кирилочев
Астраханская государственная медицинская академия
Представлены результаты клинического и лабораторного комплексного обследования 102 новорожденных с печеночной патологией. Изучалось клиническое течение печеночной недостаточности в зависимости от структурно-функциональных нарушений. Предложены критерии клинической диагностики степеней тяжести печеночной недостаточности новорожденных на основе доказательных методов.
Ключевые слова: печеночная недостаточность, новорожденный, степень тяжести, критерии оценки.
LIVER FAILURE BY NEWBORN
O. K. Kirilochev
Article presents the results of complex clinical and laboratory examination of 102 newborn with pathology of liver. Author studied the clinical current of liver failure by newborn depending on expression of function-structured breaches. Author suggests the clinic-diagnostic criteria of different degrees gravity of liver failure by newborn as a matter of record. Key words: liver failure, newborn, degrees gravity, diagnostic criteria.
Для характеристики острых нарушений функции печени у новорожденных необходимы объективные критерии степеней этих нарушений. Острая печеночная недостаточность — обобщающий термин, который применяется для обозначения острой дисфункции печени с нарушением ее синтетической способности, коагулопатией. Для новорожденных к настоящему времени не разработаны терминология и классификация поражений печени. В клинической практике критических состояний у новорожденных имеется лишь классификация острой почечной недостаточности [1]. Классификация печеночной недостаточности, основанная на клинических и биохимических данных, позволила бы оценить степень тяжести функционально-структурных нарушений печени. Эта оценка, особенно в динамике патологического процесса, необходима для своевременного определения объема терапии.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Разработка клинико-диагностических критериев различных степеней тяжести поражения печени у новорожденных.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находилось 102 новорожденных ребенка с поражением печени. Из них доношенных было 64, недоношенных — 38. Причинами поражения печени были самые разнообразные нозологические единицы: внутриутробные и неонатальные инфекции (59), фетальный гепатит (14), гемолитическая болезнь и конъюгационная желтуха (16), ишеми-ческий гепатит (2). В 11 случаях причину поражения печени выяснить не удалось, несмотря на комплексное обследование новорожденных. Диагностика поражений печени основывалась на сведениях материнского анамнеза, клинико-лабораторных данных (билирубин крови, трансаминазы, протромбиновый индекс, осадочные пробы, общий белок, альбумины, содержание электролитов в сыворотке крови, показатели кислотно-основного состояния). Проводилось ультразвуковое исследование гепато-билиарной системы, за исключением случаев с молниеносным течением заболевания. Для верификации инфекционной этиологии заболевания использовались прямые и непрямые методы диагностики (бактериологичес-
кие, полимеразная цепная реакция, иммунофлюорес-ценция, иммуноферментный анализ и др.). В случаях летального исхода (21 ребенок) проводилось морфологическое исследование.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клинико-биохимические данные показали неоднородность и большие колебания показателей при одной нозологической форме, что свидетельствовало о разной степени поражения печени. На основании клинико-лабораторных и инструментальных данных все наблюдаемые новорожденные были разделены на 3 группы в зависимости от степени тяжести нарушения функции печени: легкая, средней тяжести и тяжелая. Деление детей по группам было достаточно условным, и в некоторых случаях отмечалась динамика патологического процесса, то есть заболевание прогрессировало.
Нарушение функции печени легкой степени встречалось у 35 новорожденных при различных заболеваниях, в том числе неуточненной этиологии. Наиболее частой причиной ее была гемолитическая болезнь новорожденных и конъюгационная желтуха (16). У 10 детей отмечалось поражение печени неуточненной этиологии. Эти новорожденные находились в стационаре с различными заболеваниями, которые сами по себе не вызывают патологию печени (задержка внутриутробного развития, недоношенность, перинатальная энцефалопатия и др.). Причина желтухи с увеличением конъюгированного билирубина у этих детей не выяснена, несмотря на комплексное обследование. В остальных случаях нарушения функции печени легкой степени выявлялись различные инфекционные заболевания: инфекция мочевыводящих путей (3 ребенка), врожденный сифилис (2), цитомегалия (1), аденовирусная инфекция (1), энтероколит, обусловленный кишечной палочкой (1), гнойный менингит (1). Клинические проявления нарушения функции печени легкой степени отличались малосимптомностью и протекали под маской основного заболевания. У всех детей отмечалась желтуха, иногда с легким зеленоватым оттенком. Всего в 4 случаях встречалась гепатомега-лия. Лабораторно у всех больных определялась конъюгированная гипербилирубинемия. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) печени визуализировались изменения в билиарной системе в виде утолщения стенок желчного пузыря и неоднородности его содержимого. Эти признаки свидетельствовали в первую очередь об изменении вязко-текучих свойств желчи — повышение ее вязкости (сладж), реактивном состоянии желчного пузыря.
Нарушение функции печени средней тяжести встречалось у 41 новорожденного. У большинства детей причиной этой дисфункции была инфекционная патология: сепсис, фетальный гепатит, внутриутроб-
ная инфекция, кандидоз, инфекция мочевых путей, врожденный сифилис и другие (37). У двух детей был ишемический гепатит, еще в 2 случаях этиологию заболевания выяснить не удалось. Летальный исход зарегистрирован у 5 новорожденных этой группы.
Нарушение функции печени средней тяжести у всех новорожденных протекало в виде печеночно-клеточной недостаточности. Эта дисфункция печени сопровождалось не только нарушением экскреторной функции, но и синтеза белка, витамин-К-зависи-мых факторов, расстройствами образования альбумина. Клинические проявления при этом были ярко выраженными. У всех детей отмечалась желтуха, иногда смешанного характера. Окраска кожных покровов у них варьировала от лимонно-желтой до желтой с зеленоватым оттенком, за счет увеличения в первую очередь конъюгированного билирубина (100 % детей). Значительно чаще при этой степени функциональных нарушений печени встречалась ге-патомегалия (73,1 %), наблюдался геморрагический синдром (21,9 %). Наиболее специфическим лабораторным критерием, наряду с увеличением конъюги-рованного билирубина, было увеличение активности трансаминаз (73,1 %). Чаще отмечалось нарушение функции синтеза витамин-К-зависимых факторов в виде снижения протромбинового индекса (46,2 %). Изредка отмечалось снижение общего белка (19,2 %) и альбуминов.
При ультразвуковом исследовании печени у всех новорожденных с нарушением функции печени средней тяжести определялось изменение структурности паренхимы и усиление сосудистого рисунка за счет мелких ветвей воротной вены. У половины из них выявлялись сопутствующие изменения в билиарном тракте (утолщение стенки желчного пузыря и визуализация его содержимого).
Нарушение функции печени тяжелой степени встречалось у 26 новорожденных. Летальный исход отмечен у 16 детей (61,5 %). По сравнению с дисфункцией легкой и средней тяжести причиной поражения печени была только инфекционная патология (сепсис, фетальный гепатит, внутриутробные генерализованные инфекции). Нарушение функции печени тяжелой степени протекало только в виде печеночно-клеточной недостаточности с грубыми нарушениями основных функций печени.
Пациенты с этой степенью поражения печени находились в стационаре в очень тяжелом состоянии. Клиническая картина печеночной дисфункции тяжелой степени складывалась из следующих симптомов и синдромов: желтуха с зеленоватым оттенком, гепатомегалия, геморрагический синдром, нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, нарушения функции головного мозга. Геморрагический синдром доминировал у больных (92 %), протекал с выраженной кровоточивостью и был непосредственной причиной смерти у
26
Выпуск 1 (29). 2009
Цаеиирй [|®сга[ПЩ1
большинства новорожденных. У 80 % детей отмечалась гепатомегалия. Значительно чаще встречался отечный синдром (42 %) и гипонатриемия (11,5 %).
Биохимические показатели свидетельствовали о выраженном повреждении паренхимы печени. У 100 % больных отмечалось снижение протромбино-вого индекса, более чем у 90 % — повышение активности трансаминаз. Ультразвуковая картина печени не отличалась от таковой при нарушении функции печени средней тяжести.
Классификация печеночной недостаточности у новорожденных
Степень печеночной
Симптомы, лабораторные и ин- недостаточности, %
струментальные критерии, г Легкая Средней тяжести Тяжелая
Желтуха 100 100 100
Геморрагический синдром (г = 15) - 21,9 92
Гепатомегалия (г = 9) 11,4 73,1 80
Отеки (г = 14) - 7,3 42
Спленомегалия (г = 0,35) - 21,9 17
Темно-желтый цвет мочи (г = 0,35) - 14,6 11
Гипохоличный стул - 2,4 11
Прямая гипербилирубинемия 100 100 100
Снижение протромбинового индекса (г = 6,5) - 46,2 100
Повышение аланинами-
нотрансферазы, аспаргин-аминотрансферазы (г = 6,5) - 73,1 92
Непрямая гипербилирубинемия (г = 15,9) 49 24,3 26
Гипопротеинемия (г = 19,7) - 19,2 23
Гипоальбуминемия (г = 19,7) - 2,4 26
Гипонатриемия (г = 1,17) - 9,6 11,5
Визуализация сосудистой системы печени при УЗИ (г = 9) 2,8 71,8 100
Визуализация желчного пу-
зыря, неоднородность его содержимого при УЗИ (г = 15,9) 20 37,5 55
Прогностически неблагоприятным являлось проникновение возбудителя в печень через пупочную область (6 детей). При этом клинически наблюдалась классическая картина остро возникшей портальной гипертензии с препятствием току крови сначала в воротной вене (вне печени), затем в синусоидах (внутри печени). Первичный очаг инфекции у этих новорожденных локализовался в пупочной вене в виде тромбофлебита, а затем из пупочной области смещался в область ворот печени в результате движений абдоминальной мускулатуры, так как кровоток в пупочной вене отсутствует. В дальнейшем возникал флебит воротной вены, и инфекция распространялась на внутрипеченочные сосуды, а затем на паренхиму печени. Клиническая симптоматика воспаления воротной вены у наблюдаемых новорожденных проявлялась небольшим вздутием живота и расширением подкожных вен передней брюшной стенки. Заболевание характеризовалось острым началом, молние-
носным течением, летальным исходом на 5—10-й день жизни в результате некротического гепатита.
Учитывая полученные значимые статистические величины расчетных показателей связи качественных признаков по коэффициенту Пирсона можно с уверенностью утверждать, что выявленные нами клинико-диагностические критерии нарушений функции печени имеют прямое отношение к степеням тяжести данной патологии. На основании проведенного исследования нами составлена своего рода классификация печеночной недостаточности у новорожденных (табл.).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, нарушение функции печени легкой степени проявляется только нарушением экскреторной функции и является компенсированной стадией печеночной недостаточности у новорожденных.
Нарушение функции печени средней тяжести проявляется нарушением экскреторной функции, умеренной дисфункцией синтеза белка. Морфологическим субстратом цитолитического повреждения при дисфункции печени средней тяжести является дистрофия гепатоцитов. Нарушение функции печени средней тяжести является субкомпенсированной стадией печеночной недостаточности у новорожденных.
Нарушение функции печени тяжелой степени проявляется грубыми нарушениями основных парциальных функций: экскреторной, белково-синтетичес-кой, синтеза витамин-К-зависимых факторов, водно-электролитной. Морфологическим субстратом нарушения функции печени тяжелой степени является субтотальный или тотальный некроз гепатоцитов, в результате которого ни одна его система не способна выполнять свои функции. Нарушение функции печени тяжелой степени является декомпенсированной стадией печеночной недостаточности у новорожденных с высокой летальностью.
Предложенный подход в трактовке печеночной недостаточности у новорожденных позволит выявлять дисфункцию печени на ранних стадиях, предупредить прогрессирование патологического процесса, получить максимальный эффект от лечения без больших экономических затрат.
ЛИТЕРАТУРА
1. Байбарина Е. Н. Нарушение функции почек при критических состояниях у новорожденных детей: Авто-реф. дис. ... доктора мед. наук. — М., 1999. — 28 с.
2. Гейвандова Н. И. Медиаторы воспаления в патогенезе, диагностике и лечении хронических вирусных заболеваний печени: Автореф. дисс. ... доктора мед. наук. — М., 2001. — 27 с.
3. Кузин С. Н. Сравнительная эпидемиологическая характеристика гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей в России и некоторых странах СНГ: Автореф. дисс. ... доктора мед. наук. — М., 1998. — 52 с.
СОДЕРЖАНИЕ
Андреева И. Л., Кириллов Ю. А. ГОСУДАРСТВЕННОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ, НОВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 3
ЛЕКЦИЯ
Полянцев А. А., Мозговой П. В., Фролов Д. В. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ) 6
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
Островский О. В.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ
МИОКАРДА В СОВРЕМЕННОЙ КАРДИОЛОГИИ 11
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Амиров Н. Х., Фролова О. А. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ У БЕРЕМЕННЫХ: ТЕНДЕНЦИИ, ПРОГНОЗ, ПРОФИЛАКТИКА 16
Тимербулатов В. М., Фаязов Р. Р., Сахаутдинова И. В., Валитова Э. Р. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЭНЕРГИЙ ПРИ МИОМЭКТОМИИ 19
Абрамов В. А., Мухин А. С., Башкуров О. Е. ДУБЛИКАТУРНЫЙ ШОВ 23
Кирилочев О. К.
ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У НОВОРОЖДЕННЫХ 25
Крайнюков П. Е., Щербатых А. В. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЦИКЛОФЕРОНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ 28
Бакулин В. С., Макаров В. И., Богомолова М. М. ВЛИЯНИЕ НАПРЯЖЕННОЙ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В УТРЕННЕЕ, ДНЕВНОЕ И ВЕЧЕРНЕЕ ВРЕМЯ СУТОК НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СПОРТСМЕНОВ 31
Есауленко И. Э., Никитин А. В., Шаталова О. Л. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРОПУНКТУРЫ И КВЧ-ПУНКТУРЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ 34
Стаценко M. E., Полетаева Л. В., Туркина С. В., Дудченко Г. П.
ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МИЛДРОНАТА В ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ СЕНСОМОТОРНОЙ НЕЙРОПАТИЕЙ
39
Кудрин Р. А., Ильина О. В.,
Кочегура Т. Н., Ахундова Р. Е.,
Фокина А. С., Клиточенко Г. В., Северов А. А.
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ВЛИЯНИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО
И ПСИХОМЕТРИЧЕСКОГО ИНТЕЛЛЕКТА НА
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОПЕРАТОРСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Бебуришвили А. Г., Зюбина Е. Н., Калмыкова О. П., Гальчук Г. Г.
ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
42
45
Andreeva I. L., Kirillov Yu. A. GOVERNMENT REGULATION OF ELABORATION AND IMPLEMENTATION OF MODERN MEDICAL TECHNOLOGIES, NEW METHODS OF DIAGNOSIS
ANDTREATMENT 3
LECTURE
Poliantsev A. A., Mozgovoi P. V., Frolov D. V. OBLITERATING ATHEROSCLEROSIS OF ARTERIES OF LOWER EXTREMITIES CLINICAL PRESENTATIONS, DIAGNOSTIC, METHODS OF SURGICAL TREATMENT) 6
SURVEYS
Ostrovskij O. V.
LABORATORY MARKERS OF MYOCARDIUM INJURY IN MODERN CARDIOLOGY
ORIGINAL PAPER
Amirov N. Kh., Frolova O. A. IRON-DEFICIENCYANEMIA OF PREGNANCY: TRENDS, PROGNOSIS, PREVENTION
Timerbulatov V. M. , Fayazov R. R., Sakhautdinova I. V., Valitova E. R. EXPERIMENTAL AND CLINICAL SUBSTANTIATION OF SURGICAL ENERGY APPLICATION FOR MYOMECTOMY
Abramov V. A., Mukhin A. S., Bashkurov O. E. THE DOUBLING SUTURE
Kirilochev O. K. LIVER FAILURE BY NEWBORN
Krajnjukov P. E, Sherbatyh A. V. ESTIMATION OF EFFICIENCY OF CYCLOFERON ADMINISTRATION IN COMPLEX TREATMENT OF PURULENT DISEASES OF HAND
Bakulin V. S., Makarov V. I., Bogomolova M. M. INFLUENCE OF INTENSIVE MOTION ACTIVITY IN THE MORNING, AFTERNOON AND EVENING DAILY TIME ON THE FUNCTIONAL STATE OF ATHLETES
Esaulenko I. E., Nikitin A. V., Shatalova O. L. ANALYSIS OF EFFECTIVENESS OF LASER PUNCTURE AND EXTREMELY HIGH FREQUENCY (EFH) PUNCTURE IN COMPLEX TREATMENT OF BRONCHIAL ASTHMA PATIENTS OF DIFFERENT AGES
Statsenko M. E., Poletaeva L. V., Turkina S. V., Dudchenko G. P. OPPORTUNITIES OF MILDRONAT ADMINISTRATION IN THERAPY OF PATIENTS WITH DIABETIC DISTAL SENSORIMOTOR NEUROPATHY
Kudrin R. A., Iljina O. V., Kochegura T. N., Akhundova R. E., Fokina A. S., Klitochenko G. V., Severov A. A. ESTIMATION OF INFLUENCE OF EMOTIONAL AND PSYCHOMETRIC INTELLIGENCE ON OPERATORS' ACTIVITY EFFICIENCY
Beburishvili A. G., Zioubina E. N., Kalmycova O. P., Galchuc G. G. OPPORTUNITIES OF USING ULTRASOUND EXAMINATION IN DIAGNOSIS OF BENIGN OBSTRUCTION OF BILE DUCTS
11
16
19
23
25
28
31
34
39
42
45
94
Выпуск 1 (29). 2009
