CC BY
95
Врачу первичного звена
DOI: 10.24411/2071-5315-2018-12037
Пациент пожилого возраста с сахарным диабетом на амбулаторном этапе: роль врача-терапевта (врача общей практики)
^ В.Н. Ларина1, Е.В. Кудина1, Т.А. Гайдина2
ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва 1 Кафедра поликлинической терапии Лечебного факультета 2 Кафедра дерматовенерологии Лечебного факультета
В статье представлены основные принципы ведения пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом 2-го типа в амбулаторных условиях. Рассмотрены медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. Отмечена важная роль терапевта (врача общей практики) в лечении и вторичной профилактике этого заболевания.
Ключевые слова: сахарный диабет, гликированный гемоглобин, сахароснижающая терапия, инсулинорезистентность, пожилой пациент, старение.
Сахарный диабет (СД) является одной из самых серьезных проблем современной медицины наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями. К 2015 г. численность больных СД в мире достигла 415 млн. К 2040 г., по данным Международной диабетической федерации, ожидается увеличение их количества до 642 млн. По данным Государственного регистра больных СД, в Российской Федерации в лечебные учреждения обратились за помощью 3,7 млн. человек с СД 2-го типа и 340 тыс. человек с СД 1-го типа. Результаты крупного российского исследования NATION свидетельствуют о наличии СД у 5,4% взрослого населения в возрасте от 20 до 79 лет; при этом каждый 2-й пациент не осведомлен о наличии у него этой патологии [1]. Заболевание приобрело характер неинфекционной эпидемии и вносит существенный вклад в смертность населе-
Контактная информация: Ларина Вера Николаевна, [email protected]
ния планеты: в 2013 г. от осложнений, связанных с СД, умерло 5,1 млн. человек [2, 3].
Вопросы своевременной профилактики, диагностики и лечения СД у лиц пожилого и старческого возраста вызывают всё больший интерес, что обусловлено увеличением доли людей старшей возрастной группы и повышением заболеваемости СД.
Сахарный диабет подразделяют на 2 основных вида — 1-го и 2-го типов. Кроме двух основных типов выделяют более редкие формы СД: гестационный, вторичный, лекарственно-индуцированный. Сахарный диабет 2-го типа, как правило, развивается у людей с метаболическим синдромом, а ведущим патогенетическим механизмом развития СД 2-го типа в пожилом возрасте служит возрастное снижение толерантности к глюкозе [4].
Ключевым фактором возникновения и прогрессирования всех звеньев метаболического синдрома является инсулинорези-стентность. Снижение чувствительности тканей к действию инсулина приводит к повышенной его продукции поджелудоч-
Состав тела и фенотипы ожирения
Норма
Атлет
Несаркопеническое ожирение
Саркопеническое ожирение
ИМТ, кг/м2
18,5-25
>30
>30
>30
Жировая масса
Норма
Мышечная масса
Норма
т
I
Функция сердца
Норма
Норма
Легкая дисфункция?
Тяжелая дисфункция?
т
Рис. 1. Состав тела и фенотипы ожирения. ИМТ — индекс массы тела.
ной железой. Возникающая гиперинсули-немия способствует повышению активности симпатической и ренин-ангиотен-зин-альдостероновой систем, вызывает задержку натрия почками, подавляет распад жиров. Эти патогенетические механизмы приводят к развитию артериальной гипертонии и прогрессированию ожирения. Чем в большей степени выражены инсулино-резистентность и гиперинсулинемия, тем быстрее истощается эндокринная функция поджелудочной железы. Продукция инсулина начинает снижаться, что и приводит к развитию СД 2-го типа.
В последние годы всё более широко используется новый термин "саркопеническое ожирение", который характеризует присущее пожилому возрасту сочетание избыточной массы тела, уменьшения мышечной массы, замещения ее жировой тканью и нарушения толерантности к глюкозе (рис. 1).
Этот вид ожирения служит одной из главных причин развития инсулинорези-стентности, а снижение 1-й ("быстрой") фазы постпрандиальной секреции инсулина после введения легкоусвояемых углеводов является типичным в пожилом воз-
расте. К примеру, в возрасте старше 70 лет секреция инсулина через 2 ч после введения глюкозы в 3—4 раза ниже, чем в возрасте моложе 45 лет [5]. Снижение массы скелетных мышц, являющихся инсулино-зависимой тканью, способствует развитию не только инсулинорезистентности, но и сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений [6, 7]. Помимо этого накопление висцерального жира приводит к повышенной секреции провоспалительных ци-токинов, которые за счет катаболического влияния на мышцы усугубляют инсулино-резистентность.
Ведение пациентов с СД перестает быть проблемой только эндокринологов. Ведущую роль в лечении таких больных играют врачи общей практики, терапевты и кардиологи амбулаторного звена, а мульти-дисциплинарный подход с участием разных специалистов рассматривается в качестве основного направления при ведении пациентов с данной патологией. Это обусловлено тем, что нарушения углеводного обмена неблагоприятно влияют на все органы и ткани. Прежде всего значительно увеличивается риск развития и прогрессирования атеросклероза, микроангиопатий (нефро-
Врачу первичного звена
патии и ретинопатии), макроангиопатий (ишемической болезни сердца, хронических облитерирующих заболеваний периферических артерий, цереброваскулярной болезни), невропатии, синдрома диабетической стопы, остеоартропатии (стопы Шарко) и кардиомиопатии [8]. В силу ней-роиммуноэндокринных изменений у лиц пожилого возраста с СД возрастает риск падений с последующими травматическими событиями. Высокая частота осложнений СД в пожилом возрасте объясняется не только инволютивными процессами, происходящими в стареющем организме, но и поздней диагностикой СД в силу неспецифичности клинической картины в этом возрасте, что обусловливает несвоевременное оказание медицинской помощи.
Наличие сочетанной патологии у таких пациентов, особенно пожилого и старческого возраста, приводит к полипрагма-зии. Помимо этого многие лекарственные препараты неблагоприятно влияют на углеводный обмен (глюкокортикостерои-ды, неселективные в-адреноблокаторы, тиазидные диуретики и др.), особенно при бесконтрольном их применении. В связи с этим возникает необходимость в знании механизмов действия сахароснижающих препаратов разных групп, показаний и противопоказаний к их назначению, совместимости с другими лекарственными средствами, назначаемыми пациенту.
Диагностика СД
Пациенты с впервые возникшим СД обращаются за помощью прежде всего к врачу-терапевту или врачу общей практики по месту жительства. Жалобы, типичные для данного заболевания, такие как жажда, сухость во рту, кожный зуд, нередко являются ведущими и вызывают беспокойство у пациентов. В некоторых случаях поводом для обращения служат менее специфичные симптомы, такие как слабость, повышенная утомляемость, учащение простудных или других воспалительных заболеваний.
Еще одной категорией пациентов, у которых необходимо выявить или исключить СД, являются лица с факторами риска развития этого заболевания. К ним относятся пациенты с ожирением, прежде всего абдоминальным, сердечно-сосудистыми заболеваниями, отягощенной наследственностью (СД у близких родственников). Своевременное полное клинико-лабораторное обследование таких пациентов позволит подтвердить или исключить диагноз СД.
Повышенный уровень глюкозы в крови является основным показателем, определяющим диагноз СД. Оценка содержания глюкозы возможна в капиллярной, венозной крови или плазме натощак. При сомнительных значениях гликемии для уточнения диагноза проводится перораль-ный глюкозотолерантный тест (ГТТ). Тест выполняется утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г/сут углеводов) и обычной физической активности. Проведению теста должно предшествовать ночное голодание в течение 8—14 ч (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи не должен содержать более 30—50 г углеводов. После забора крови натощак пациент должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250—300 мл воды. Через 2 ч повторно измеряют уровень глюкозы в крови. Следует помнить, что для проведения теста можно использовать как капиллярную, так и венозную кровь. Тест не проводится на фоне острого заболевания и приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикостероиды, тирео-идные гормоны, тиазидные диуретики, в -адреноблокаторы).
При диагностике и определении тяжести СД в последние годы ориентируются на уровень гликированного гемоглобина (соединение гемоглобина с глюкозой), который позволяет оценить уровень гликемии за 3 мес, предшествующие исследованию. Гликированный гемоглобин образуется в результате медленного неферментативного
Сахарный диабет
Таблица 1. Критерии диагноза СД
Показатель Значение
Уровень глюкозы, ммоль/л
в капиллярной крови >6,1
в венозной плазме >7,0
через 2 ч после ГТТ в капиллярной крови и венозной плазме >11,1
НЬА1с, % (ммоль/моль) >6,5 (48)
Таблица 2. Критерии нарушения толерантности к глюкозе
Уровень глюкозы Значение, ммоль/л
В капиллярной крови <6,1
В венозной плазме <7,0
Через 2 ч после ГТТ в капиллярной крови и венозной плазме 7,8-11,1
В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения этот тест признан оптимальным и необходимым для контроля СД [2]. Больным СД рекомендуется проводить исследование уровня гликированного гемоглобина не менее 1 раза в 3 мес. Кровь необходимо забирать натощак: после последнего приема пищи должно пройти не менее 8 ч. Исследование нецелесообразно проводить после кровотечений и гемотрансфузий.
В настоящее время для постановки диагноза СД рекомендовано использовать критерии Всемирной организации здравоохранения 2006/2011 годов, приведенные в табл. 1 [2, 4]. Критерии нарушения толерантности к глюкозе представлены в табл. 2.
присоединения глюкозы к гемоглобину А, содержащемуся в эритроцитах. Скорость этой реакции и количество образующегося гликированного гемоглобина зависят от среднего уровня глюкозы в крови на протяжении срока жизни эритроцитов. В результате реакции образуется несколько вариантов гликированных гемоглобинов: НЬА1а, НЪА1Ъ, НЬА1с. Последняя форма количественно преобладает и имеет более тесную связь со степенью выраженности СД. Уровень гликированного гемоглобина является показателем компенсации углеводного обмена на протяжении указанного периода.
Течение заболевания и формулировка диагноза
С введением целевого уровня гликемии в настоящее время понятие компенсации состояния пациента в диагноз СД выносить нецелесообразно. В диагнозе отражаются все осложнения СД — проявления макро-/микроангиопатий и невропатии. Именно наличием и степенью выраженности этих осложнений и определяется тяжесть заболевания. Также в диагноз выносится индивидуальный уровень контроля СД, оцениваемый при помощи целевых показателей НЬА1с. Целевые значения НЬА1с зависят от возраста пациента, тяже-
Таблица 3. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по НЬА1с (в %)
Возраст
Осложнения молодой средний 60 лет и старше или ОПЖ <5 лет
Нет тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии* <6,5 <7,0 <7,5
Есть тяжелые макрососудистые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии <7,0 <7,5 <8,0
* Тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, длительное течение СД, хроническая болезнь почек III стадии и выше, деменция. Обозначения: ОПЖ - общая продолжительность жизни.
Врачу первичного звена
сти сосудистых осложнений и риска тяжелой гипогликемии (табл. 3) [2].
Лечение СД
Лечение СД представляет собой комплексное взаимодействие с пациентом, включая его обучение, изменение образа жизни, направленное на снижение массы тела (увеличение физической активности и здоровое питание), активный самоконтроль глюкозы и артериального давления (АД), применение гипогликемических лекарственных препаратов. Целью лечения СД 2-го типа является достижение метаболического контроля, поддержание оптимальных для пациента целевых значений гликемии, показателей липидного обмена и уровня АД.
Следует отметить, что целевые значения гликемии в пожилом возрасте и у ослабленных пациентов не должны быть строгими. Это положение основывается на результатах крупных контролируемых исследований ADVANCE и ACCORD, согласно которым чрезмерно строгий гликемический контроль может быть небезопасным и приводить к увеличению общей и сердечно-сосудистой смертности [9, 10]. В связи с этим на сегодняшний день как в диагностике, так и в лечении СД принят пациентоори-ентированный подход.
Целевые значения гликемии зависят от длительности заболевания, наличия и выраженности осложнений, а выбор тактики лечения базируется на исходном уровне HbA1c и скорости достижения целевых уровней глюкозы в крови, в результате чего риск развития сердечно--сосудистых осложнений снижается.
Для пациентов с СД целевой уровень систолического АД (САД) составляет 140 мм рт. ст., диастолического — 85 мм рт. ст. и менее. При наличии хронической болезни почек целевые значения САД достигают 130 мм рт. ст. и менее. Активное лечение артериальной гипертонии с целевым уровнем САД менее 140 мм рт. ст.
снижает риск микро- и макрососудистых осложнений. Снижение целевого уровня САД до 130 мм рт. ст. дополнительно уменьшает риск инсульта, ретинопатии и альбуминурии.
Всем больным СД старше 40 лет рекомендован контроль уровня липидов. Для профилактики прогрессирования атеросклероза таким пациентам показана постоянная липидснижающая терапия, как правило, с назначением препарата из группы статинов. В отличие от больных атеросклерозом без нарушения углеводного обмена у больных СД 2-го типа, которые страдают ишемической болезнью сердца или хронической болезнью почек и имеют один или более факторов сердечно-сосудистого риска, оптимальный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности должен быть <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или он должен быть снижен на 50% и более, если целевой уровень не достигается. При СД высокого риска целевой уровень при применении статинов составляет <2,5 ммоль/л.
Основные принципы лечения СД включают в себя следующие подходы:
• диабетическая диета;
• дозированная физическая нагрузка;
• обучение и самоконтроль;
• профилактика и раннее лечение осложнений;
• достижение метаболического контроля путем адекватной медикаментозной терапии.
Немедикаментозная терапия
Наиболее важными факторами немедикаментозной терапии СД являются лечебное питание и дозированные физические нагрузки. Диета должна быть сбалансированной и содержать все компоненты питания (жиры, белки и углеводы). К сожалению, большинство лиц пожилого и старческого возраста питаются неправильно: в их рационе преобладает пища, содержащая преимущественно жиры животного происхождения, имеют место излишества в принятии углеводсодержащей пищи (муч-
ных, сладких продуктов), ограниченное потребление овощей, фруктов, зелени, растительного масла. Новая номенклатура диет предлагает при СД с ожирением рассмотреть вариант диеты с пониженной калорийностью, в основном за счет сокращения содержания жиров и углеводов. Рекомендовано исключить простые сахара и ограничить животные жиры. Поощряется добавление в рацион питания растительных жиров, пищевых волокон (сырые овощи, фрукты, пищевые отруби), продуктов, богатых полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, оливковое масло). При СД и отсутствии ожирения возможен вариант диеты с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров и сложных углеводов с ограничением легкоусвояемых углеводов.
Важным элементом такого подхода является питание не реже 4 раз в день. За счет этого удается избежать чувства голода, а также исключить колебания уровня глюкозы в крови. При изменении питания следует рекомендовать пациенту вести дневник питания, в котором необходимо отмечать всё съеденное. Такой дневник поможет выявить скрытые нарушения питания, а переход на новый рацион должен быть постепенным и не сопровождаться негативным отношением пациента.
На сегодняшний день не доказана необходимость применения при СД витаминов (за исключением случаев авитаминоза), антиоксидантов, микроэлементов и пищевых добавок растительного происхождения в виде лекарственных форм [1]. Следует предупредить пациентов, что нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны [3].
Наряду с питанием важную роль в лечении больных СД играет физическая активность. В результате физической нагрузки повышается утилизация глюкозы с дальнейшим уменьшением гипергликемии, снижается и поддерживается масса тела, снижается инсулинорезистентность, уменьшается выраженность абдоминаль-
ного ожирения, снижается гипертриглице-ридемия.
Для достижения желаемого результата необходимо соблюдать несколько основных принципов в подборе программы повышения физической активности:
1) повышение нагрузок должно быть постепенным;
2) необходимо выбирать те виды тренировок, которые легко осуществимы для каждого пациента и не требуют чрезмерных организационных и материальных усилий;
3) нагрузки должны быть динамическими, а не статическими (силовыми);
4) физические упражнения должны доставлять положительные эмоции.
Для людей, непривычных к какому-либо виду спорта, особенно в пожилом возрасте, самым предпочтительным методом повышения физической активности является дозированная ходьба. Физическая активность подбирается индивидуально, с учетом возраста и пола больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний. Рекомендуются аэробные физические упражнения длительностью от 30 до 60 мин не реже 3 раз в неделю.
В рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике Европейского общества кардиологов 2016 г. и в проекте российских рекомендаций "Кардиоваскулярная профилактика 2017" подчеркивается целесообразность и необходимость изменения образа жизни больных СД с целью профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Особенно это касается отказа от любого вида курения (активное или пассивное), соблюдения принципов здорового питания, контроля массы тела и регулярной аэробной физической активности, что рассматривается как важнейшие принципы лечения СД [11, 12].
Медикаментозная терапия
В лекарственной терапии СД можно выделить два основных направления:
Врачу первичного звена
Таблица 4. Пероральные сахароснижающие препараты
Группа, международное непатентованное наименование Торговое наименование
Бигуаниды (метформин) Сиофор, глюкофаж
Препараты сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид, глимепирид) Диабетон, манинил, глюренорм, амарил
Ингибиторы а-глюкозидаз (акарбоза) Глюкобай
Тиазолидиндионы (пиоглитазон, росиглитазон) Актос, авандия
Глиниды (меглитиниды) Новонорм, старликс
Ингибиторы Янувия,
дипептидилпептидазы-4 (глиптины) галвус, онглиза
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (лираглутид, ликсисенатид) Виктоза, ликсумия
Ингибиторы натрий-глюкозного Инвокана
котранспортера 2-го типа (глифлозины — дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин)
Таблица 5. Механизмы действия сахароснижаю-щих препаратов
Механизм патогенетического действия
Группа препаратов
Повышение секреции инсулина - улучшение функции в-клеток поджелудочной железы
Сульфонилмочевина,
меглитиниды,
ингибиторы
дипептидилпептидазы-4, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида
Снижение Метформин, глитазоны
инсулинорезистентности
Уменьшение всасывания Ингибиторы
глюкозы в тонком а-глюкозидаз
кишечнике
Блокирование реабсорбции глюкозы Глифлозины
в проксимальном
извитом канальце
назначение пероральных препаратов, влияющих на разные звенья патогенеза СД;
• заместительная терапия — назначение инсулина.
В настоящее время существует 8 групп пероральных сахароснижающих препаратов (табл. 4).
Механизмы действия сахароснижающих препаратов представлены в табл. 5.
Принципы терапии СД 2-го типа
Решение о назначении постоянной са-хароснижающей терапии принимается по результатам контроля уровня гликиро-ванного гемоглобина. При уровне НЬА1с 6,5—7,0% назначают монотерапию. Если за 6 мес лечения не достигнуто снижение НЬА1с на 0,5%, то к лечению добавляют второй препарат. При неэффективности комбинации двух сахароснижающих препаратов через 6 мес к лечению присоединяют третий препарат. При начальном уровне НЬА1с 7,5—9,0% комбинированную терапию из двух препаратов назначают сразу. Если же показатели НЬА1с выше 9%, то необходима инсулинотерапия, которую при недостаточной эффективности также можно комбинировать с пероральными препаратами [13, 14].
В соответствии с современными рекомендациями к препаратам первой линии относят метформин, ингибиторы дипеп-тидилпептидазы-4 (ИДПП-4), агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (АГПП-1). Как правило, назначается один из препаратов, повышающих выработку инсулина, в комбинации с метформином или, при его непереносимости, с глитазо-ном. Для удобства приема препаратов и повышения приверженности к лечению применяют официальные комбинации (глибо-мет, глюкованс, галвус мет).
Новым направлением в лечении СД является назначение препаратов из группы глифлозинов (дапаглифлозин, эмпагли-флозин, канаглифлозин). Лекарственные средства этой группы уменьшают реаб-сорбцию глюкозы в почках и увеличивают экскрецию глюкозы с мочой. Важным фактором является то, что эти препараты об-
Метформин
Рис. 2. Рациональные и оптимальные комбинации сахароснижающих препаратов. Пунктиром обозначены оптимальные комбинации.
ладают инсулиннезависимым механизмом действия, поэтому не вызывают гипогли-кемий. В первую очередь необходимо рассмотреть возможность раннего назначения препаратов указанной группы у пациентов с СД 2-го типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями из-за доказанного благоприятного эффекта в отношении снижения сердечно-сосудистой и общей смертности, а также уменьшения количества госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью при минимальном риске развития побочных эффектов [11].
Нерациональные комбинации сахаро-снижающих препаратов:
• препарат сульфонилмочевины (СМ) + + глинид;
• АГПП-1 + ИДПП-4;
• два препарата СМ;
• тиазолидиндион + инсулин;
• инсулин короткого действия + + ИДПП-4/АГПП-1/глинид/СМ;
• ингибитор натрий-глюкозного котранс-портера 2-го типа + АГПП-1 (комбинация не изучена).
Рациональные и оптимальные комбинации сахароснижающих препаратов представлены на рис. 2.
При неэффективности пероральных препаратов (в тех случаях, когда не удается достичь целевого уровня НЬА1с, а также при кетоацидозе) назначают постоянную инсулинотерапию. Если пациент категорически отказывается переходить на инсулин, необходимо индивидуально подбирать схемы перорального приема с использованием трех препаратов разного механизма действия. Но чаще всего отказ пациента от инсулинотерапии - результат недостаточно убедительной работы врача.
Кроме этого, показаниями к замене таб-летированных препаратов на инсулин являются почечная и печеночная недостаточность, постоянная терапия глюкокортико-стероидными препаратами. Также бывают ситуации, требующие временного перехода на инсулинотерапию:
• хирургическое вмешательство под общим наркозом;
• тяжелые инфекционные заболевания;
• беременность и лактация;
• курсовое назначение глюкокортикосте-роидов;
• декомпенсация СД на фоне стресса или обострения сопутствующего заболевания.
Врачу первичного звена
С момента установления диагноза СД 2-го типа больной должен быть осведомлен о возможном назначении инсулина (с учетом прогрессирующего течения заболевания).
Осложнения СД
Осложнения СД возникают в результате поражения сосудов (макро- и микроангио-патия) и периферических нервов (невропатия). Диабетическая макроангиопатия обусловлена ранним возникновением и быстрым прогрессированием атеросклероза, а также нарушением реологических свойств крови. Основные клинические проявления макроангиопатии связаны с поражением артерий сердца, головного мозга и нижних конечностей. Диабетическая микроангиопатия возникает как следствие повреждения эндотелия с последующим развитием гиалиноза капилляров, венул и артериол. Клинически она проявляется в форме диабетической ретинопатии или нефропатии.
Проявлением диабетической полиневропатии могут служить как поражение периферических нервных волокон, так и нарушение иннервации висцеральных органов. Периферическая невропатия характеризуется болями, преимущественно в голенях и стопах, ощущениями онемения, покалывания в руках и ногах. Также нарушение сосудистой иннервации может приводить к развитию ортостатической артериальной гипотонии. Висцеральная полиневропатия проявляется болями в животе, диспептическими расстройствами, карди-алгиями, дизурией.
У больных СД нередко возникает диабетическая нефропатия, одно из самых прогностически неблагоприятных осложнений. В результате поражения артериол и капилляров почечной паренхимы развивается гломерулосклероз, который приводит к нарушению почечных функций и в итоге к развитию хронической болезни почек. Еще один механизм поражения почек при
СД — частое развитие пиелонефрита, возникающего на фоне глюкозурии и, как правило, плохо поддающегося лечению.
Поражение миокарда у больных СД обусловлено тремя патологическими процессами. Во-первых, макроангиопатия способствует развитию ишемии миокарда. Во-вторых, диабетическая невропатия вызывает возникновение кардиалгии, а также нарушений ритма сердца в виде как тахиаритмий, так и брадиаритмий. В то же время может наблюдаться снижение болевой чувствительности кардиомиоцитов к гипоксии, что приводит к развитию безболевой ишемии миокарда. В-третьих, у больных СД развивается диабетическая кардиомиопатия (диабетическое сердце), представляющая собой дисметаболиче-скую миокардиодистрофию.
В развитии диабетической кардиопатии имеют значение нарушения образования энергии, синтеза белка, обмена электролитов, микроэлементов в миокарде, а также нарушения в нем процессов тканевого дыхания. Метаболические нарушения, характерные для диабетического сердца, обусловлены усилением окисления жирных кислот в митохондриях и подавлением процессов гликолиза и окислительного фос-форилирования глюкозы. При накоплении продуктов окисления жирных кислот отмечаются снижение сократительной функции и нарушение диастолического расслабления. Даже при интактных коронарных сосудах обменные процессы в миокарде сходны с метаболизмом при ишемии.
Поражение сосудов сетчатки (ретинопатия) является одним из серьезных осложнений СД и частой причиной частичной или полной потери зрения среди всех офтальмологических заболеваний. Диабетическая ретинопатия длительно протекает без клинических проявлений, а субъективное ухудшение зрения возникает, когда ангио-патия приобретает необратимый характер.
Синдром диабетической стопы объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального
и микроциркуляторного русла, костных структур, приводящие к тяжелым трофическим нарушениям. Этот синдром развивается как следствие двух патологических процессов — макроангиопатии и невропатии, что приводит к нарушению трофики, деформации стопы, развитию гиперкератоза, на фоне которого образуются плохо заживающие язвы. Ситуация усугубляется тем, что из-за невропатии снижается болевая чувствительность. В связи с этим язвы обнаруживаются пациентом уже при далеко зашедшем процессе. К проявлениям диабетической стопы относятся боль, парестезии и отеки голеней и стоп, возникновение глубоких, часто нагнаивающихся язв.
Лечение и профилактика осложнений СД
Основным методом профилактики ан-гио патий служит нормализация показателей липидного спектра. Кроме холесте-ринснижающей терапии необходимым звеном профилактики прогрессирования ангиопатий и развития их осложнений является постоянный прием антитромбо-цитарных препаратов (ацетилсалициловая кислота или клопидогрел).
Для лечения и профилактики прогресси-рования полиневропатии применяют курсовое назначение препаратов а-липоевой (тиоктовой) кислоты. С целью уменьшения симптоматики (боли, парестезии) назначают курсы витаминов В, актовегина, а также физиотерапевтическое лечение (магнито-терапия, электрофорез, иглорефлексотера-пия).
Для профилактики прогрессирования диабетической нефропатии необходимо постоянное назначение препаратов с доказанным нефропротективным действием. К ним относятся ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II.
При выявлении у больного СД пиелонефрита необходимо лечение длительными курсами высокоэффективных антибактериальных препаратов, назначаемых с уче-
том результатов посева мочи в сочетании с фитопрепаратами.
Учитывая тот факт, что поражение миокарда складывается из трех патогенетических механизмов, коррекция этих нарушений также должна быть направлена на все эти процессы. Тактика ведения таких пациентов включает воздействие на мак-роангиопатию и полиневропатию, о чем уже говорилось выше, а также улучшение метаболизма миокарда. С этой целью в последние годы широко применяются ци-топротекторы триметазидин (предуктал, тримектал, триметазид) и мельдоний (мил-дронат, кардионат). Препараты назначают длительными курсами (2—3 мес).
Единственным методом лечения диабетической ретинопатии является лазерная коагуляция. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов сохранить зрение. Поэтому при выявлении первых признаков поражения сосудов глазного дна, не дожидаясь появления субъективной симптоматики, необходима консультация офтальмолога для принятия решения о проведении лазерной коагуляции.
Основой профилактики возникновения синдрома диабетической стопы является правильный уход за стопами, подбор удобной обуви с применением ортопедических средств (стелек, прокладок и т.д.). Очень важно избегать микротравматизации — не ходить босиком, аккуратно стричь ногти, не допускать появления участков гиперкератоза. При возникновении трещин, ссадин необходимо тщательно обрабатывать их антисептиками и препаратами, способствующими регенерации, до полного заживления.
Наиболее важным фактором достижения компенсации СД является обучение пациента. Осведомленность пациента о своем заболевании и мерах профилактики осложнений может существенно повлиять на прогноз СД. Большую роль в профилактике заболевания играют школы для пациентов. Образовательные мероприятия необходимо проводить со всеми пациентами
Врачу первичного звена
начиная с момента выявления заболевания и на всем его протяжении.
Врач, проводящий обучение в таких школах или индивидуальную работу с пациентами, должен обсудить с ними все аспекты течения и терапии заболевания. Важной составляющей лечения СД является самоконтроль гликемии — оценка пациентом субъективных ощущений, показателей гликемии, режима питания, физической активности и других факторов с целью принятия самостоятельных решений в разных жизненных обстоятельствах.
Важно учитывать, что нередко имеющиеся в преклонном возрасте нарушения памяти, внимания, зрения и восприятия информации могут негативно влиять на способность самоконтроля и поддержания надлежащего образа жизни при СД. Особую опасность такие нарушения приобретают при обеспечении лечебно-профилактического режима у пациентов, находящихся на инсулинотерапии.
Прежде всего необходимо убедить пациента приобрести глюкометр и обучить работе с ним. Убедившись, что пациент правильно выполняет контроль уровня гликемии, следует дать ему рекомендации по частоте измерения этого показателя. В начале заболевания или при его прогрес-сировании контроль надо проводить ежедневно, а иногда и 2 раза в день. При правильно подобранной терапии и стабильном компенсированном течении заболевания возможно определение уровня глюкозы 1—2 раза в неделю.
Следует разъяснить пациенту принципы питания, подобрать конкретный рацион с учетом вкусовых пристрастий пациента и его сопутствующих заболеваний. Также очень важно разработать систему физических нагрузок, принимая во внимание возраст пациента, его тренированность, необходимость снижения массы тела и т.д.
Пациенту должна быть разъяснена суть действия назначаемых ему гипогликемиче-ских препаратов и возможность самостоятельной коррекции их дозы в зависимости
от уровня гликемии. Кроме того, пациент должен быть осведомлен о ранних проявлениях осложнений СД, методах их лечения и профилактики. Необходимо также подробно объяснить больному правила приема препаратов — кратность применения, соотношение с приемом пищи и другими лекарственными средствами.
Только обсудив с пациентом на доступном для него уровне все изложенные выше принципы лечения и профилактики, можно добиться полного контроля заболевания и значительного улучшения прогноза.
Огромная значимость обсуждаемой проблемы явилась основанием для создания Экспертного совета по разработке региональной программы по раннему выявлению, профилактике и лечению сахарного диабета 2-го типа в Российской Федерации. В принятой Советом в мае 2017 г. резолюции приводится план мероприятий пилотного проекта по раннему выявлению СД и предиабета. Этот проект включает специализированное обучение терапевтов основным принципам диагностики заболевания и ведения пациентов, прицельное скри-нинговое обследование лиц старше 45 лет, выявление больных СД и лиц из группы риска его развития, образовательную программу для пациентов. Также в настоящее время Минздрав РФ разрабатывает программу телемедицинского мониторинга пациентов с наиболее социально значимыми заболеваниями, среди которых одно из первых мест занимает СД. Эта программа позволит значительно улучшить диагностику и оказание помощи пациентам, особенно в небольших населенных пунктах, а также будет способствовать более тщательному сбору статистических данных.
Заключение
В современных условиях имеются доступные возможности для грамотного ведения лиц пожилого возраста с СД 2-го типа при сочетанном использовании немедикаментозных методов коррекции и широко-
го спектра современных лекарственных препаратов. Следует помнить, что строгое соблюдение принципов питания, повышение и, главное, регулярность физической активности с трудом воспринимаются большинством пациентов. Также не всегда легко убедить пациента в необходимости повышения дозы сахароснижающего препарата, добавления к лечению второго лекарственного средства и, особенно, замены пероральной терапии на введение инсулина. Поэтому очень важны доверительные отношения пациента и врача, уверенность больного в компетентности доктора. На первом приеме редко удается убедить пациента в необходимости соблюдения всех рекомендаций. Нужны регулярные
частые встречи врача и пациента, повторные беседы, подробные объяснения необходимости назначенных медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Учитывая наличие у большинства пожилых больных СД 2-го типа полиморбидности и связанной с ней полипрагмазии, лечащий врач должен быть осведомлен об особенностях всех лекарственных препаратов, назначаемых больному, и их взаимодействиях. Большую роль в обучении пациента играют школы больных СД. Но решающую роль играет личный контакт с врачом, которому пациент доверяет.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Л
Лечебное деле
Продолжается подписка на журнал "Лечебное дело" -периодическое учебное издание РНИМУ
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 480 руб., на один номер - 240 руб. Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Подписной индекс 20832.
Редакционную подписку на журналы издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
The Role of General Practitioner in the Management of Elderly Outpatients with Diabetes Mellitus V.N. Larina, E.V. Kudina, and T.A. Gaidina
The article deals with the main principles of management of elderly outpatients with type 2 diabetes mellitus. The authors discuss pharmacological and non-pharmacological methods of treatment. General practitioner plays an important role in the treatment and secondary prevention of diabetes mellitus.
Key words: diabetes mellitus, glycated hemoglobin, antihyperglycemic therapy, insulin resistance, elderly patient, aging.
