CC BY
83
80
Вестник хирургии Казахстана №2, 2011
снижением индекса интеллектуального развития в отдаленные после рождения сроки [6,7].
Частота осложнений беременности и родов выше при явном гипотиреозе, чем при субклиническом, и снижается на фоне терапии тироксином. Прогноз в отношении психомоторного развития детей зависит от уровня тиреоидных гормонов в крови женщин на ранних сроках беременности [8].
Рядом авторов [9] было показано, что беременность у женщин-носительниц антитиреоидных аутоантител в 2-3,5 раза чаще заканчивается самопроизвольным прерыванием. Однако, по данным В.В.Фадеева с соавт. [10] частота самопроизвольного прерывания беременности у носительниц антител к тиреопе-роксидазе составляла 20,6% по сравнению с 14% в группе сравнения, и это различие не было статистически достоверным. Некоторые авторы [11] нашли повышенную частоту встречаемости антитиреоидных аутоантител у эутиреоидных женщин с привычным невынашиванием. Однако, в дальнейшем эти данные не были подтверждены другими исследователями [12]. Возможно, аутоиммунные аутоантитела являются лишь маркером иммунологических нарушений, приводящих к повреждению плаценты и невынашиванию беременности. В пользу этого говорит частое обнаружение в крови женщин с аутоиммунным тиреоидитом и невынашиванием беременности антиовари-альных и антифосфолипидных антител [13-15]. Вместе с тем, имеются сведения о том, что назначение тироксина во время беременности женщинам с наличием антитиреоидных антител в крови снижает угрозу прерывания беременности [16,17].
Оценка влияния субклинического гипотиреоза на течение беременности затруднена в связи с расхождениями в определении диагностических критериев начальных стадий гипофункции щитовидной железы. Верхний предел ТТГ в крови, указывающий на наличие субклинического гипотиреоза, варьирует от 2,5 мМЕ/л [18] до 5,5 мМЕ/л [19]. Недостаточно изучено действие несупрессивных доз тироксина на размеры щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом в различные сроки беременности.
Открытым остается вопрос о возможном повреждающем действии антитиреоидных аутоантител на щитовидную железу плода и новорожденного. По одним данным [10,20] антитела к тиреопероксидазе, проникая через плаценту, могут вызывать гипофункцию щитовидной железы, по другим [21] -транзиторную гипертироксинемию. Имеются также данные об отсутствии влияния материнских антитиреоидных аутоантител на щитовидную железу новорожденного [22,23].
Список литературы
1. Effect of small doses of iodine on thyroid function in patients with Hashimoto's thyroiditis residing in an area of mild iodine deficiency / Reinhardt W, Luster M, mRudorff K. et al. //Eur. J. Endocrinol.- 1998. -Vol. 139. №1. P.14-15
2. Киселева, Т.П. Аутоиммунный тиреоидит и йодная профилактика во время беременности /Киселева Т.П., Сентюрина Л.Б. //Проблемы эндокринологии. -2003. №6 - С.41-43
3. Щитовидная железа и репродукция / Айламазян Э.К., Потин В.В.
, Крихели И. О, Логинов А.Б и др. // Медицинский академический журнал. -2008 Т. 8. №2. - С.22-28
4. Руднев, С.В. Состояние щитовидной железы у больных с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами женских половых органов /Руднев С.В. Волобуев А.Н., Адамян JI.B., Малышева В.А. //Акушерство и гинекология. 2000,- №2.- С.41-43.
5. Шаповалова, Е.А. Антифосфолипидный синдром и заболевания щитовидной железы у беременных/Шаповалова Е.А., Комаров Е.К., Зубжицкая Л.Б. //Актуальные пробл. совр. эндокринологии: сб.трудов.-СПб.: Б.и., 2001.-С.414
6. Nachum, Z. Graves disease in pregnancy: Prospective evalution of invasive treatment protocol /Nachum Z., Rakover Y., Weiner E., Shalev E. //Am. J. Obstet. Ginecol. -2003. Vol. 189. -P. 159-165
7. Pathogenic role of asialo human chorionic gonadotropin in gestational thyrotoxicosis / Tsutura E., Tada H., Tamaki H. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995. - Vol.80. - P.350-355
8. Intrauterine treatment of fetal goitrous hypothyroidism controlled by determination of thyroid-stimulating hormone in fetal serum / Gruner C., Kollert A, Wildt L. et al. //Fetal Diagn. Ther.- 2001. Vol. 16, №1. -P.47-51
9. Neonatal transient hypothyroidism: etiological study. Italian Collaborative Study on Transient Hypothyroidism / Weber G., Vigone M.C., Rapa A. et al. //Arch. Dis Child Fetal NeonatalEd. 1990. - Vol.79, №1. - P.70-72
10. Фадеев, В.В. Функциональное состояние щитовидной железы у беременных женщин-носительниц антител к тиреоидной перокси-дазе. Текст. /
11. Effect of peptide nicking in the human chorionic gonadotropin beta-subunit on stimulation of recombinant human thyroid-stimulating hormone receptors / Yoshimura M., Pekary A.E., Pang X.P. et al. //Eur. J. Endocrinol. 1994. -Vol.130.-P.92-96
12. Ho, S.S.Y. Normal fetal thyroid volume /Ho S.S.Y., Metreveli C. //Ultrasound Obstet. Gynecol.-1998. Vol. 11. - P.l 18-122
13. Маковецкая, Г.А. Эндокринная система новорожденных детей / Маковецкая Г.А., Захарова Л.И. //Педиатрия. 1990. - №7. - С.69-73
14. Autoantibodies in Hasimitoa disease/ Roitt I.M., Doniachd., Campell P.N. et al. //Lancet. 1956.- Vol.2. - P.820-824
15. Davis, L.E. Hypothyroidism complicating pregnancy/Davis L.E., Lev-eno K.J., Cunningham F.G. //Obstet. Gynecol. 1988. - Vol.72. - P. 108112
16. Габелова, К.А. Роль фиксированных в плаценте иммунных комплексов в патогенезе гестоза: автореф. дис. канд. мед. наук. СПб; 1999.- 24 с.
17. Мельниченко, Г.А. Особенности функционирования щитовидной железы во время беременности / Мельниченко Г.А., Лесникова С.В. //Гинекология. 1999. - Т1, №2. - С.41-48
18. Effect of maternal thyroid autoantibodies and post-partum thyroiditis on the fetus and neonate /Bech lEC., Harfel J., Rasmussen Nini G. et. al. //Acta Endocrinologica. 1991. - Vol. 125, N 2. - P. 146-149
19. Kohrle, J. Thyroid hormone metabolism and action in the brain and pituitary/Kohrle J. //Acta Med. Austriaca. 2000. - Vol.27. - P. 1-7
20. Результаты обследования женщин с сочетанными доброкачественными гиперпластическими процессами молочных желез и половых органов /Волобуев А.И., Синицин В.А. и др. //Акушерство и гинекология.-2003,- №5.- С.20-31
21. Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum An Endocrine Society Clinical Practive Guideline /Abalovich M., No-buyuki A,, Linda A. et al. // J. Clin. Metab.- 2007.- Vol.92, №8.- P. 1-47
22. Glinoer, D. Thyroid autoimmunity and spontaneous abortion / Glinoer D. //Fertil. Steril.- 1999.- Vol.72, №2. P.373-374
23. Kennedy, R.L. Evidence for a thyrotrophic activity of human chorionic gonadotropin: study of sequental changes in normal pregnancy and patients with choriocarcinoma / Kennedy R.L., Griffiths H., Darne J. // J. Endocrinol.- 1990. Vol. 124.-P.84
Патология щитовидной железы и нарушения репродуктивной системы женщины
Кадирсизова Г.К.
Алматинская многопрофильная клиническая больница В последние годы все более актуальной становится проблема взаимосвязи нарушений репродуктивной функции и патологии щитовидной железы (ЩЖ). Это обусловлено тем, что распространенность бесплодия в браке составляет 13-15% и, несмотря на современные достижения в области репродукции человека, не имеет тенденции к снижению [1,2].
С другой стороны, заболевания ЩЖ занимают первое место
в структуре эндокринной патологии среди женщин репродуктивного возраста [3,4].
Заболевания ЩЖ, сопровождающиеся нарушением ее функции, предопределяют развитие патологии в репродуктивной системе женщин чаще всего в виде нарушений менструального цикла, бесплодия, гормонозависимых опухолей, а в случае субклинического течения могут рассматриваться как
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
81
факторы риска невынашивания беременности или аномалий развития плода [5].
Однако в практике специалистов в области репродукции зачастую имеет место либо недооценка тиреоидной функции в диагностике и лечении нарушений менструального цикла и репродуктивной функции, либо необоснованное назначение препаратов тиреоидных гормонов или тиреостатических препаратов женщинам с нормальной функцией ЩЖ, что обусловлено отсутствием систематизированного подхода к восстановлению репродуктивной функции с учетом тиреоидной патологии.
Дискуссионными остаются вопросы о реальной частоте и структуре патологии ЩЖ у женщин с бесплодием и роли различных вариантов тиреоидной патологии в генезе нарушений репродуктивной функции [6-8]. Обсуждается роль носительства антитиреоидных антител как факторов неблагоприятных исходов программ ВРТ и ранних репродуктивных потерь [9].
Известно, что патология ЩЖ является самостоятельным фактором, оказывающим существенное негативное влияние на прогноз наступления и течения беременности, что явилось основанием для создания нового междисциплинарного раздела на стыке эндокринологии и акушерства и гинекологии: «Проблемы функционирования ЩЖ во время беременности в условиях нормы и патологии». Это направление продолжает активно развиваться, что требует изучения новых аспектов взаимного влияния тиреоидной и репродуктивной систем и специального обучения акушеров-гинекологов и эндокринологов в целях оптимизации восстановления репродуктивной функции у женщин с заболеваниями ЩЖ.
В настоящее время хорошо изучены особенности функционирования ЩЖ во время спонтанной беременности. Показано, что в первой половине беременности ЩЖ беременной испытывает существенную нагрузку, обусловленную воздействием ряда механизмов адаптации, направленных на увеличение пула тиреоидных гормонов в среднем на 30-50%, поскольку ЩЖ плода начинает адекватно функционировать лишь с 1516 недели беременности. От нормального уровня тиреоидных гормонов и адекватного их метаболизма напрямую зависит ранний эмбриогенез и, прежде всего развитие головного мозга плода [10,11].
Совершенствование программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), а также синтез и внедрение в клиническую практику прямых и непрямых стимуляторов овуляции позволили увеличить частоту наступления беременности от 30 до 80 % при бесплодии различного генеза [12,13]. Однако конечной целью лечения бесплодия является не только наступление беременности, но и ее успешное донашивание с рождением здорового ребенка при сохранении здоровья матери. Поэтому вопросу течения и ведения индуцированных беременностей (ИБ) в настоящее время уделяется большое внимание.
Развитие ИБ, особенно в I триместре происходит на фоне высоких нефизиологических концентраций стероидных гормонов, вырабатываемых гиперстимулированными желтыми телами, что сопровождается повышением в 5-10 раз концентрации эстрогенов, прогестерона, 17-ОПК, андрогенов яичникового и надпочечникового происхождения.
В связи с этим ведение ИБ прежде всего в I триместре — периоде повышенной частоты осложнений - синдрома гиперстимуляции яичников, многоплодия, невынашивания и ранних репродуктивных потерь - требует активного динамического наблюдения за состоянием женщины [14]. Не исключено, что высокая гормональная нагрузка, связанная с контролируемой овариальной гиперстимуляцией, использованием препаратов аналогов Гн-РГ, эстрогенов и прогестерона может неблагоприятно отразиться на функции ЩЖ, особенно у женщин с тиреоидной патологией. Очень важным, как с научных, так и с практических позиций, является изучение особенностей
функционирования ЩЖ у женщин со стимулированной беременностью, даже при исходном отсутствии ее заболеваний. Однако в литературе имеются лишь единичные исследования, посвященные оценке функционального состояния ЩЖ на фоне индуцированного цикла и в ранние сроки беременности после ВРТ, результаты которых противоречивы [8,15]. Не решены вопросы об адекватности заместительной терапии исходно компенсированного гипотиреоза на фоне стимулированной многоплодной беременности, отсутствуют данные об особенностях течения ранних сроков ИБ в зависимости от исходного функционального состояния щитовидной железы (эутиреоз, носительство антитиреоидных антител, гипотиреоз и т.д.). Не разработан алгоритм ведения ранних сроков ИБ с учетом функционального состояния ЩЖ.
Таким образом, актуальным как с научных, так и с практических позиций является изучение частоты и структуры тиреоидных нарушений у женщин с бесплодием, особенностей менструальной и репродуктивной функции у пациенток с верифицированной патологией ЩЖ, особенностей функционального состояния ЩЖ на фоне индуцированного цикла и индуцированной (в том числе многоплодной) беременности с учетом степени гиперстимуляции яичников, а так же особенностей течения ИБ при различных вариантах тиреоидной патологии.
Список литературы
1. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению Текст. /Под ред. В.И.Кулакова. М.: ГЭОТ АР-медиа, 2005.
2. Перминова, С.Г. Гипотиреоз и нарушения репродуктивной функции женщины Текст. / С.Г. Перминова //Гинекология. 2006. - Т. 6, №1. - С. 21-26.
3. Касаткина, Э.П. Роль тиреоидного статуса беременной женщины в формировании интеллекта ребенка Текст. /Э.П. Касаткина // Гинекология. -2002. Т. 4, № 3. - С. 132 - 135.
4. Timing and magnitude of increases in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroidism Text. /E.K. Alexander [et al.]//N. Engl. J. Med. 2004.-Vol. 351. - P. 241-249.
5. Radioiodine treatment in unsuspected pregnancy Text. /P.M. Evans [et al.]// Clin. Endocrinol. 1998. - Vol. 48. - P. 281-283.
6. Autoantibody studies of female patients with reproductive failure Text. / K. Reimand [et al.]// J. Reprod. Immunol. 2001. - Vol. 51. - P. 167-176.
7. Бостанджян, JI.JI. Влияние контролируемой стимуляции суперовуляции у пациенток программы ЭКО на функциональное состояние тиреоидной системы Текст. / JI.JI. Бостанджян //Проблемы репродукции. -2004.-№ 5.-С. 22-24.
8. Effects of increased thyroxin dosage pre-conception on thyroid function during early pregnancy Text. / M. Rotondi [et al.]//Eur. J. Endocrinol. -2004.-Vol. 151.-P. 695-700.
9. Levothyroxin treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications Text. / R. Negro [et al.]// J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. - Vol. 91. - P. 2587-2591.
10. Мишиева, Н.Г. Лечение бесплодия у женщин старшего репродуктивного возраста. Текст. /Н.Г. Мишиева, Т.А. Назаренко, К.В.Краснопольская., Е.В.Костин //Рос. вестник акушерства-гинекологии-2008.-т.8.№5-С.51-55.
11. Фадеев, В.В. Функциональное состояние щитовидной железы у беременных женщин-носительниц антител к тиреоидной перокси-дазе Текст. /
12. Селезнева, И.Ю. Бесплодный брак: эпидемиологическое исследование Текст.: автореф. дис.. канд. мед. наук: 14.00.01 /Селезнева Ирина Юрьевна; [НЦАГиП РАМН] М., 1999. - 20 с.
13. Мельниченко, Г.А. Особенности функционирования щитовидной железы во время беременности Текст. / Г.А. Мельниченко, C.B. Лес-никова. // Гинекология. 1999. - Т. 1, № 2. - С. 49-51.
14. Перминова, С.Г. Гипотиреоз и нарушения репродуктивной функции женщины Текст. / С.Г. Перминова //Гинекология. 2006. - Т. 6, №1. - С. 21-26.
15. Витязева, И.И. Течение, ведение и исход беременностей после лечения бесплодия методами вспомогательной репродукции Текст.: автореф. дис.. канд. мед. наук: 14.00.01/Витязева И.И. М., 1999. - 32 с.
