CC BY
0
Патогенез и прогнозирование реиидивов полипов
1 Медицинский институт, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы», 117198, г. Москва, Российская Федерация
2 Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Авцына, Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 117418, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
Полипы эндометрия (ПЭ) представляют собой распространенную нозологию, которая, несмотря на часто бессимптомное течение, ассоциирована с нарушениями репродуктивной функции. Гистерорезекто-скопическое удаление полипов - это эффективный метод лечения, однако нередко отмечаются случаи рецидивирования ПЭ. По данным различных исследований, частота рецидива после полипэктомии варьирует от 13 до 43%. В качестве предрасполагающих факторов выделяют гиперпластический тип полипов, их большее исходное количество и длительность динамического наблюдения. Детальный анализ гистероскопических характеристик эндометрия и гистологических особенностей удаленных полипов позволит оптимизировать ведение пациенток после полипэктомии для своевременного выявления и лечения рецидивов.
Цель - выявить морфологические и гистероскопические предикторы рецидива ПЭ у пациенток репродуктивного возраста.
Материал и методы. В проспективном когортном сравнительном открытом исследовании приняли участие 190 пациенток детородного возраста, у которых были диагностированы ПЭ. Возраст участниц варьировал от 28 до 43 лет, медианное значение составило 36,96 года (интерквартильный размах 33,997-39,086). Проведен сбор анамнеза, антропометрических данных, выполнены сонографическое исследование органов малого таза, гистероскопия полости матки с прицельной биопсией эндометрия, морфологическое и иммуногистохимическое исследование, статистический анализ с расчетом отношения шансов.
Результаты. Достоверными (р<0,05) морфологическими предикторами рецидивирования ПЭ являются экспрессия CD138 >5 клеток в поле зрения [отношение шансов (0Ш) 5,319], гиалиновое утолщение сосудов полипов (0Ш 4,049), наличие коллагеновых завихрений в железах (0Ш 3,830), диффузный фиброз стромы (0Ш 3,154), экспрессия CD20 >0 клеток в поле зрения (0Ш 2,786), склерозирование спиральных артерий (0Ш 2,213). В число достоверных (р<0,05) гистероскопических предикторов рецидивирования ПЭ входят диффузная гиперемия [0Ш 5,120; 95% доверительный интервал (ДИ) 2,224-11,788], васкуляризация (0Ш 5,135; 95% ДИ 2,131-12,372), микрополипоз (0Ш 4,625; 95% ДИ 1,799-11,891), отек стромы (0Ш 2,933; 95% ДИ 1,099-7,828), очаговая гиперемия (0Ш 2,321; 95% ДИ 1,201-4,485) и широкое основание полипа (0Ш 1,936; 95% ДИ 1,039-3,607).
Заключение. Хронический эндометрит может способствовать рецидиву ПЭ.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Оразов М.Р., Михалева Л.М., Пойманова О.Ф. Патогенез и прогнозирование рецидивов полипов эндометрия // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 12, № 3. С. 69-76. D0I: https://doi.org/10.33029/ 2303-9698-2024-12-3-69-76
Статья поступила в редакцию 04.06.2024. Принята в печать 05.08.2024.
Оразов М.Р.1, Михалева А.М.2, Пойманова О.Ф.1
Ключевые слова:
полипы эндометрия; рецидив; иммуногистохимическое исследование; гистероскопия; предикторы
Pathogenesis and prediction of recurrent endometrial polyps
OrazovM.R.1, 1 Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice
Mihaleva L.M.2, Lumumba, 117198, Moscow, Russian Federation
Poymanova O.F.1 2 Research Institute of Human Morphology named after Academician A.P. Avtsyn, Petrovsky National Research Centre of Surgery, 117418, Moscow, Russian Federation
эндометрия
Abstract
Endometrial polyps are a common pathology that despite often being asymptomatic, is associated with reproductive disorders. Hysteroscopic resection of polyps is an effective treatment method, but recurrences are not uncommon. The recurrence rate after polypectomy varies from 13 to 43% according to various studies. Predisposing factors include characteristics such as hyperplastic type of polyps, a greater initial number of polyps, and the duration of follow-up. A detailed analysis of the hysteroscopic characteristics of the endometrium and the histological features of the removed polyps will optimize the management of patients after polypectomy for the timely detection and treatment of recurrences.
Aim- to identify morphological and hysteroscopic predictors of endometrial polyp recurrence in patients of reproductive age.
Material and methods. A prospective cohort comparative open study included 190 patients of childbearing age diagnosed with endometrial polyps. The age of the participants ranged from 28 to 43 years, with a median value of 36.96 years (interquartile range - 33.997-39.086). Medical history and anthropometric data were collected, sonographic examination of the pelvic organs, hysteroscopy of the uterine cavity with targeted endometrial biopsy, morphological and immunohistochemical studies were performed. Statistical analysis with odds ratio calculation was conducted.
Results. Significant (p<0.05) morphological predictors of endometrial polyp recurrence are: CD138 expression greater than 5 (OR 5.319), hyaline thickening of polyp vessels (OR 4.049), presence of collagen swirls in the glands (OR 3.830), diffuse stromal fibrosis (OR 3.154), CD20 expression greater than 0 (OR 2.786), and sclerosis of spiral arteries (OR 2.213). Significant (p<0.05) hysteroscopic predictors of endometrial polyp recurrence are: diffuse hyperemia (OR 5.120; 95% CI 2.224-11.788), vascularization (OR 5.135; 95% CI 2.131-12.372), micropolyposis (OR 4.625; 95% CI 1.799-11.891), stromal edema (OR 2.933; 95% CI 1.099-7.828), focal hyperemia (OR 2.321; 95% CI 1.201-4.485), and a broad polyp base (OR 1.936; 95% CI 1.039-3.607).
Conclusion. Chronic endometritis may contribute to the recurrence of endometrial polyps.
Keywords:
endometrial polyps; recurrence; immunohistochemical studies; hysteroscopy; predictors
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Orazov M.R., Mihaleva L.M., Poymanova O.F. Pathogenesis and prediction of recurrent endometrial polyps. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training], 2024; 12 (3): 69-76. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2024-12-3-69-76 (in Russian) Received 04.06.2024. Accepted 05.08.2024.
Введение
Полипы эндометрия (ПЭ) представляют собой доброкачественные опухоли, развивающиеся из ткани эндометрия [1, 2]. Они состоят из железистой и соединительной ткани (стромы) и кровеносных сосудов. По размерам полипы варьируют от нескольких миллиметров до образований, заполняющих всю полость матки [1]. Данные новообразования встречаются как у женщин репродуктивного возраста, так и в период постменопаузы. Наиболее распространены ПЭ в возрастной группе от 30 до 49 лет [1, 2]. Несмотря на часто бессимптомное течение, они ассоциированы примерно с 50% случаев аномальных маточных кровотечений и 35% случаев бесплодия [2-4]. У женщин репродуктивного возраста полипы могут вносить вклад в развитие бесплодия, а также снижать шансы на имплантацию и вероятность наступления беременности при проведении экстракорпорального оплодотворения [1-4]. Кроме того, полипы бывают причиной нарушений менструального цикла, хронической тазовой боли, осложнений беременности. Также существует риск их злокачественного перерождения. Таким образом, несмотря на нередко бессимптомное течение, ПЭ представляют важную проблему в гинекологической практике.
Гистероскопическая резекция - это относительно безопасная и простая процедура эффективного удаления ПЭ. Рецидив
появления полипов после их хирургического удаления (полип-эктомии) с применением гистероскопии - достаточно распространенное явление. По данным различных исследований, частота рецидива варьирует от 13 до 43% [5, б]. Рецидивирующие полипы значительно ухудшают качество жизни пациенток и требуют повторных оперативных вмешательств. В связи с этим важно выявить факторы риска, ассоциированные с рецидивом. Ряд научных работ посвящен изучению факторов риска и предикторов рецидива ПЭ после их хирургического удаления, а также разработке стратегий их профилактики.
Согласно данным одного проспективного исследования, в котором приняли участие 282 пациентки, перенесшие полипэктомию, общая частота рецидива за период наблюдения в 26 мес составила 13,3%. Риск рецидива зависел от гистологических особенностей удаленных полипов: гиперпластические полипы вновь диагностировались значимо чаще доброкачественных [5].
В другом ретроспективном анализе 168 случаев частота рецидива полипов составила 43%. Было установлено, что большее количество первично удаленных полипов и более длительный период динамического наблюдения после полипэктомии ассоциировались с достоверно большим риском рецидива [б].
Еще в одном исследовании было продемонстрировано, что наличие >6 полипов является значимым независимым фактором риска их рецидивирования: вероятность возник-
новения рецидива в этой группе более чем в 4 раза превышала таковую при единичном ПЭ [7,8]. Полученные результаты свидетельствуют о том, что множественные полипы могут быть отдельным фенотипом, развивающимся вследствие иных патогенетических механизмов по сравнению с единичными полипами. Пациенткам с множественными ПЭ следует сообщать о высоком риске рецидивирования с целью тщательного динамического наблюдения, особенно при планировании беременности.
Таким образом, рецидивирование ПЭ после их хирургического удаления представляет собой важную проблему в гинекологической практике. Несмотря на часто бессимптомное течение данные новообразования ассоциированы с разнообразными нарушениями репродуктивной функции и демонстрируют склонность к рецидивированию после проведенного лечения. Ключевую роль в выявлении гистологических и молекулярно-генетических предикторов рецидива ПЭ играет их тщательное морфологическое исследование. Углубленный анализ гистопатологических характеристик удаленных полипов позволит разработать модель прогноза риска рецидива для каждой конкретной пациентки. На основании этих данных возможны оптимизация подходов к динамическому наблюдению за пациентками и своевременное выявление признаков рецидива с целью проведения повторного хирургического лечения и улучшения прогноза.
Цель - выявить морфологические и гистероскопические предикторы рецидива ПЭ у пациенток репродуктивного возраста.
Материал и методы
Научная работа проводилась на базе гинекологического отделения клинической базы кафедры акушерства и гинекологии Медицинского института РУДН с осени 2020 г. по зиму 2023 г. В исследовании приняли участие 190 пациенток детородного возраста, у которых были диагностированы ПЭ (согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, код N84.0). Возраст участниц варьировал от 28 до 43 лет, медианное значение составило 36,96 года (интер-квартильный размах 33,997-39,086).
В исследование включали женщин репродуктивного возраста с подтвержденным диагнозом ПЭ на основании ультразвукового исследования (УЗИ), давших информированное добровольное согласие на участие.
Критерии исключения: наличие беременности, противопоказания к проведению гистероскопии, острые воспалительные процессы, злокачественные новообразования, тяжелые соматические заболевания, а также отказ от участия в исследовании.
Участницы исследования были разделены на 2 группы: основную, в которую вошли 96 женщин с рецидивирующими полипами после предшествующего удаления, и контрольную, состоящую из 94 женщин с впервые выявленными ПЭ.
Проведены комплексное обследование пациенток, включающее сбор анамнеза, гинекологическое обследование, УЗИ органов малого таза, гистероскопия с биопсией эндометрия и гистерорезектоскопическая полипэктомия. Полученные образцы биопсии фиксировали в 10% формалине.
подвергали гистологической обработке в автоматическом гистопроцессоре и заливке в парафин. Срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Проводили патоморфологическую оценку ткани полипа и эндометрия. Выполнен иммуногистохимический (ИГХ) анализ биоптатов с использованием антител к Сй20 (зрелые В-лимфоциты) и С0138 (плазматические клетки). Экспрессию маркеров анализировали в трех полях зрения при х400. Статистическая обработка данных проведена с применением пакета §1аЬ*5Ь'са 10.0. Оценивали количественные и категориальные показатели, использовали критерии Манна-Уитни и %2 Пирсона. Для оценки связи анализируемых факторов с рециди-вированием полипов рассчитывали отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ).
Результаты
Проведена оценка возрастных характеристик пациенток, включенных в исследование. Медиана возраста в основной группе составила 37,58 года с интерквартильным размахом от 33,54 до 40,24 года. В группе сравнения медианный возраст был несколько ниже - 36 лет, при этом интерквартиль-ный размах находился в диапазоне от 34,30 года до 38 лет. Несмотря на то что медиана возраста в группе контроля была на 1,5 года меньше, чем в основной группе, при проведении статистического анализа значимых различий между группами не выявлено (р=0,185).
Результаты ИПХ-исследования экспрессии маркеров плазматических клеток и В-лимфоцитов в группах рецидивирующих (п=96) и первичных ПЭ (п=94) представлены в табл. 1.
Уровень экспрессии маркера С0138 в группе рецидивирующих полипов был в 8 раз выше по сравнению с группой первичных полипов. Для маркера С020 различия между группами были менее выраженными, однако также статистически значимыми - его экспрессия в группе рецидивирующих полипов превышала таковую в группе первичных полипов в 1,5 раза. Таким образом, полученные данные указывают на существенное повышение экспрессии как С0138, так и С020 в случае рецидивирующих полипов по сравнению с первичными. Эти результаты могут иметь диагностическое и прогностическое значение при оценке риска рецидивирования.
Данные, представленные в табл. 2, свидетельствуют о достоверно большей частоте выявления признаков фиброза же-
Таблица 1. Анализ экспрессии иммуногистохимических маркеров в группах
Показатель Группа M±SD; 95% доверительный интервал Р
CD 138 Рецидив полипов (п=96) 8,271±5,695; 7,117-9,425 <0,001
Первичные полипы (п=94) 0,979±2,692; 0,427-1,530
CD20 Рецидив полипов (п=96) 1,750±1,214; 1,504-1,996 <0,001
Первичные полипы (п=94) 1,213+0,902; 1,028-1,398
Таблица 2. Анализ морфологических изменений тканей в зависимости от группы
Показатель | Группа |
рецидив полипов (п=96) первичные полипы (п=94) и
Коллагеновые завихрения в железах эндометрия 17 (17,7%) 5 (5,3%) 0,008
Диффузный фиброз стромы эндометрия 17 (17,7%) 6 (6,4%) 0,017
Таблица 3. Анализ склеротических изменений спиральных артерий эндометрия в зависимости от группы
Показатель | Группа |
рецидив полипов (п=96) первичные полипы (п=94)
Склерозирование спиральных артерий 33 (34,4%) 18 (19,1%)
Таблица 4. Анализ очагового фиброза стромы эндометрия в зависимости от группы
Показатель | Группа |
рецидив полипов (п=96) первичные полипы (п=94) Р
Гиалиновое утолщение сосудов в ткани 47 (49%) 18 (19,1%) <0,001
Таблица 5. Сравнение шансов развития гистологических изменений эндометрия между группами
Показатель Отношение щансов 95% доверительный интервал
СЭ138 >5 5,319 2,849-9,931
Гиалиновое утолщение сосудов полипов 4,049 3,858-7,743
Коллагеновые завихрения в железах 3,830 1,351-10,870
Диффузный фиброз стромы 3,154 1,186-8,405
СЭ20 >0 2,786 1,244-6,239
Склерозирование спиральных артерий 2,213 1,140-4,295
лезистого и стромального компонента эндометрия в группе пациенток с рецидивирующим течением внутриматочных полипов.
Так, отложения волокон коллагена в железах в виде завихрений в 3,3 раза чаще встречались в группе с рецидивирующим течением по сравнению с первичными полипами. Что касается диффузного фиброза стромы, этот признак отмечался в 2,8 раза чаще в случаях рецидивирующих полипов. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что для морфологической картины рецидивиру-
ющих полипов характерно более частое развитие фиброзных изменений стромы и отложение коллагена в железах. Наличие этих признаков может указывать на рецидивирующий характер течения заболевания.
Данные табл. 3 демонстрируют наличие достоверных различий между группами по частоте выявления склеротических изменений стенок спиральных артерий эндометрия.
Как следует из табл. 3, склероз и утолщение спиральных артерий эндометрия достоверно чаще регистрировались в группе рецидивирующих полипов - в 34,4% случаев, в то время как в группе первичных полипов этот показатель составил 19,1% (р=0,018). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что для морфологической картины рецидивирующих ПЭ характерно развитие более выраженных склеротических изменений в стенках сосудов по сравнению с первичными полипами. Наличие склероза спиральных артерий может указывать на рецидивирующий характер заболевания.
Данные табл. 4 свидетельствуют о достоверных различиях между группами по частоте формирования очагового фиброза в строме эндометрия.
Представленные результаты демонстрируют достоверные различия по частоте встречаемости гиалинового утолщения сосудов полипа между обеими группами (р<0,001). В группе рецидивирующих полипов данный признак регистрировался почти в 2,5 раза чаще по сравнению с группой первичных полипов. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что для морфологической картины рецидивирующих ПЭ более характерно развитие гиалинового утолщения сосудов. Этот признак может иметь определенное диффе-ренциально-диагностическое значение.
Табл. 5 демонстрирует результаты анализа отношения шансов для различных факторов, потенциально влияющих на риск рецидива ПЭ. Данные показатели позволяют определить роль каждого рассматриваемого фактора в развитии повторных ПЭ.
Как следует из табл. 5, при рецидивирующих полипах шансы обнаружения повышенной экспрессии С0138 (ОШ 5,319) и позитивного статуса Сй20 (ОШ 2,786) существенно выше по сравнению с группой первичных полипов. Одновременно для рецидивирующих полипов значительно выше шансы выявления таких гистологических признаков, как гиалиновое утолщение сосудов полипов, отложения коллагена в железах, диффузный фиброз стромы и склероз спиральных артерий (ОШ от 2,213 до 4,049), т.е. признаков хронического эндометрита (ХЭ). Таким образом, полученные данные указывают на определенные различия в частоте встречаемости гистологических признаков, характерных для ХЭ, при рецидивирующих и первичных ПЭ.
Проведенный анализ показал достоверные различия между группами пациенток с рецидивирующим и первичным течением ПЭ по ряду гистологических и ИГХ-показателей биоптатов эндометрия (рис. 1,2).
Исходя из полученных данных можно заключить, что в группе пациенток с рецидивирующими ПЭ достоверно чаще выявлялись морфологические изменения, свидетельствующие о фиброзно-склеротических процессах в ткани эндометрия по сравнению с группой первичных полипов.
40 30 20 10
иь1
Отложения Диффузный Склероз Гиалиновое коллагена фиброз спиральных утолщение в железах стромы артерий сосудов
полипов
Первичные полипы
Рецидив полипов
Рис. 1. Сравнение морфологии эндометрия пациенток изучаемой когорты
ю
ст> 2
8 £
о
1
1
1 I м
00138 Рецидив полипов
С020 Первичные полипы
Рис. 2. Сравнение иммуногистохимических показателей эндометрия пациенток изучаемой когорты
Кроме того, у пациенток с рецидивом полипов отмечалась достоверно более выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы эндометрия.
Результаты гистероскопического исследования также выявили ряд значимых различий между первичными и рецидивирующими ПЭ. Эти различия касались размеров и локализации полипов, их васкуляризации и формы основания, а также сопутствующих изменений эндометрия. Основные результаты сравнительного анализа гистероскопических характеристик первичных и рецидивирующих ПЭ представлены в табл. б.
Сравнительный анализ гистероскопических характеристик выявил ряд значимых различий. Полипы в группе рецидива были статистически значимо больше по длине (медиана 15 против 12 мм,р<0,001) и ширине (медиана 12 против 9 мм, р<0,001), чем в группе первичных полипов. Микрополипоз эндометрия встречался в 3,75 раза чаще при рецидивах (24,0 против 6,4%, р=0,001), а отек стромы - в 2,6 раза чаще (16,7 против 6,4%, р=0,028). При рецидивах полипы значимо чаще
локализовались на дне матки (61,5 против 12,8%,р<0,001), в то время как первичные полипы преимущественно располагались на задней стенке (70,2 против 33,3%, р<0,001). Диффузная гиперемия эндометрия наблюдалась в 3,8 раза чаще (32,3 против 8,5%,р<0,001), очаговая гиперемия - в 1,85 раза чаще (35,4 против 19,1%, р=0,012), а васкуляризация полипов -в 3,9 раза чаще (29,2 против 7,4%, р<0,001) при рецидивах. Полипы с широким основанием встречались в 1,57 раза чаще в группе рецидива (38,5 против 24,5%,р=0,037).
Расчет отношения шансов (0Ш) показал, что наиболее сильными гистероскопическими предикторами рецидива ПЭ являются диффузная гиперемия эндометрия (0Ш 5,120; 95% ДИ 2,224-11,788) и васкуляризация полипа (0Ш 5,135; 95% ДИ 2,131-12,372), повышающие риск более чем в 5 раз. Значимыми факторами риска также являются микрополипоз (0Ш 4,625; 95% ДИ 1,799-11,891), отек стромы (0Ш 2,933; 95% ДИ 1,099-7,828), очаговая гиперемия (0Ш 2,321; 95% ДИ 1,201-4,485) и широкое основание полипа (0Ш 1,936; 95% ДИ 1,039-3,607).
Таблица 6. Гистероскопические характеристики первичных и рецидивирующих полипов эндометрия
Показатель Группа
первичные полипы (п=94) 1 рецидив полипов (п=96) 1 Р
Размеры полипа (Ме, <?1-<Зз,)
Длина, мм 12 (7-16) 15(11-19) <0,001
Ширина, мм 9(4-13) 12 (6-17) <0,001
Микрополипоз эндометрия, п (%) 6 (6,4%) 23 (24,0) <0,001
Отек стромы эндометрия, п (%) 6 (6,4%) 16 (16,7) 0,020
Локализация полипа, п (%)
Передняя стенка 11 (11,7) 3 (3,1)
Задняя стенка 66 (70,2) 31 (33,3) <0,001
Дно матки 12 (12,8) 58 (61,5)
Боковые стенки 5 (5,3) 2 (2,1)
Диффузная гиперемия, п (%) 8(8,5) 31 (32,3) <0,001
Очаговая гиперемия, п (%) 18 (19,1) 34 (35,4) 0,012
Васкуляризация полипа, п (%) 7 (7,4) 28 (29,2) <0,001
Форма основания полипа, п (%)
На ножке 71 (75,5) 59 (61,5) 0,037
Широкое 23 (24,5) 37 (38,5)
Обсуждение
ПЭ - широко распространенное доброкачественное гинекологическое заболевание, характеризующееся чрезмерным локальным разрастанием ткани эндометрия [1]. Распространенность ПЭ в разных популяциях варьирует, достигая 80% [1, 9, 10]. Хотя точные причины возникновения ПЭ не установлены, предполагается, что хроническое воспаление эндометрия может приводить к их появлению [11]. Для ХЭ характерно утолщение стенок сосудов, сходное с изменениями сосудов в самих эндометриальных полипах [12]. Кроме того, при ХЭ повышена экспрессия факторов, регулирующих клеточный рост и гибель - Т6Р-р1 (трансформирующий фактор роста Р1),\ZEGF (фактор роста эндотелия сосудов), белков РбЗ, Р73, ВАХ. Это свидетельствует о преобладании процессов пролиферации и подавлении апоптоза, что потенциально может способствовать развитию ПЭ и их рецидивам [13].
ХЭ - это хроническое воспаление эндометрия с инфильтрацией его ткани плазмоцитами [14,15]. Заболевание чаще протекает бессимптомно либо дает неспецифические клинические проявления: нарушения менструального цикла, тазовые боли, диспареунию, бели, а также может приводить к бесплодию или привычному невынашиванию. Подобная клиническая картина характерна в том числе и для некоторых пациенток с ПЭ [16]. В настоящее время наиболее надежным методом диагностики ХЭ является иммуногистохими-ческое выявление плазмоцитарного маркера С0138 [17,18].
Частота сочетания ХЭ и ПЭ активно изучается в гинекологии. По данным обзорных исследований, ХЭ обнаруживается более чем у половины пациенток с ПЭ [19]. Предполагается, что ХЭ и ПЭ могут быть последовательными этапами единого патологического процесса на фоне хронического воспаления [12]. Сходство нарушений микробиома полости матки при ХЭ и ПЭ также подтверждает общность этиологии этих состояний [19-21]. Таким образом, имеется тесная патогенетическая связь между полипозной трансформацией эндометрия и ХЭ [19-23].
Этиопатогенез ПЭ долгое время рассматривался как результат нарушения рецепции ткани эндометрия к эстрогену [24]. Однако некоторые ПЭ часто рецидивируют даже после надлежащей гормональной терапии, а это указывает на то, что в этиологии ПЭ задействованы и другие факторы. Аккумулируется все больше доказательств в пользу того, что воспалительный компонент в патогенезе полипозной трансформации следует рассматривать по крайней мере у некоторых подтипов полипов [25]. Классические факторы, связанные с воспалением, включая МР-кВ (ядерный транскрипционный фактор), 1РЫу (интерферон у) и 11.-17 (интерлейкин-17) [26-28], активируются в полипах наряду с изменениями сосудов, вторичными также по отношению к эндометриту [29]. Локальные нарушения в клеточной иммунной среде, наблюдаемые при ПЭ, такие как избыточная активность тучных клеток и повышенная экспрессия с-К^ также свидетельствуют о том, что ПЭ являются следствием персистенции локального воспалительного процесса [30]. В последнее время исследователи высказывают предположение о том, что у женщин с ПЭ выше вероятность ХЭ в сравнении с пациентками без ПЭ [31].
ПЭ часто приводят к нарушениям менструального цикла, бесплодию и привычному невынашиванию [9,11,32]. «Золотым стандартом» лечения ПЭ в настоящее время считается гистерорезектоскопия [32, 33]. Однако частота рецидивов через 12 мес после полипэктомии достигает 43% [6,7]. Факторы риска рецидивирования ПЭ после полипэктомии до конца не ясны. Из известных факторов риска количество ПЭ и предыдущее оперативное лечение практически не поддаются коррекции, поэтому необходимо изучать потенциальную роль модифицируемых факторов, например ХЭ. Учитывая участие ХЭ в формировании ПЭ, логично предположить, что сохраняющийся или рецидивирующий воспалительный процесс после полипэктомии может способствовать рецидивам заболевания.
В нашем исследовании мы проанализировали гистероскопические характеристики ПЭ, а также морфологические и ИГХ-особенности биоптатов пациенток с рецидивирующими ПЭ после гистерорезектоскопической полипэктомии.
Анализ показал, что для рецидивирующих полипов характерны более высокие уровни экспрессии иммуногисто-химических маркеров С0138 и Сй20 по сравнению с группой первичных полипов. Кроме того, в группе рецидивирующих полипов достоверно чаще наблюдались гистологические признаки фиброзно-склеротической трансформации эндометрия: отложения коллагена в железах, диффузный фиброз стромы, склерозирование спиральных артерий и гиалиновое утолщение сосудов полипа.
При сравнительном анализе гистероскопических характеристик в группе пациенток с рецидивирующими полипами также была выявлена более высокая частота встречаемости признаков хронического воспаления. К тому же полипы в группе рецидива имели большие размеры по сравнению с первичными полипами, что может свидетельствовать о более агрессивном росте при рецидивах. Кроме того, при рецидивирующих полипах значимо чаще выявлялись такие сопутствующие изменения эндометрия, как микрополипоз и отек стромы, что указывает на более выраженные системные нарушения микроокружения и архитектоники эндометрия в этой группе. Анализ локализации полипов показал, что при рецидивах они преимущественно располагались на дне матки, в то время как первичные полипы чаще локализовались на задней стенке. Данный факт может иметь практическое значение при выборе тактики лечения и последующего наблюдения за пациентками. Рецидивирующие полипы характеризовались более выраженной васкуляриза-цией и чаще имели широкое основание по сравнению с первичными полипами. Эти особенности могут отражать более интенсивный неоангиогенез и инфильтративный рост при рецидивах.
Полученные результаты подтверждают гипотезу о тесной патогенетической связи между развитием ХЭ и рецидиви-рованием эндометриальных полипов после хирургического лечения. Повышенная экспрессия маркеров В-лимфоцитов и плазматических клеток (С020 и С0138), а также наличие выраженных признаков фиброзно-склеротической трансформации эндометрия могут рассматриваться в качестве предикторов рецидивирования заболевания.
Заключение
В результате проведенного исследования установлено, что для рецидивирующих эндометриальных полипов после хирургического лечения характерна более высокая экспрессия маркеров В- и плазматических клеток (Сй20 и С0138), а также более выраженные признаки фиброзно-склеротиче-ской трансформации ткани эндометрия по сравнению с первичными полипами, что свидетельствует о тесной патогенетической связи между ХЭ и рецидивированием заболевания и обосновывает необходимость назначения комплексной терапии, включающей лечение хронического воспаления наряду с хирургическим удалением полипов, для профилактики рецидивов.
Достоверными (р<0,05) морфологическими предикторами рецидивирования ПЭ являются экспрессия С0138 >5 клеток в поле зрения (0Ш 5,319), гиалиновое утолщение сосудов полипов (ОШ 4,049), наличие коллагеновых завихрений в железах (ОШ 3,830), диффузный фиброз стромы (ОШ 3,154), экспрессия С020 >0 клеток в поле зрения (ОШ 2,786), склерозирование спиральных артерий (ОШ 2,213).
Достоверными (р<0,05) гистероскопическими предикторами рецидивирования ПЭ являются диффузная гиперемия (ОШ 5,413; 95% ДИ 2,332-12,561), васкуляризация (ОШ 5,394; 95% ДИ 2,221-13,100), микрополипоз (ОШ 4,859; 95% ДИ 1,878-12,575), отек стромы (ОШ 3,077; 95% ДИ 1,148-8,264), очаговая гиперемия (ОШ 2,456; 95% ДИ 1,265-4,766) и широкое основание полипа (ОШ 2,060; 95% ДИ 1,103-3,850).
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Оразов Мекан Рахимбердыевич (Mekan R. Orazov) - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы, Москва, Российская Федерация E-maiL: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-1767-5536
Михалева Людмила Михайловна (Líudmila М. Mikhaleva) - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией клинической морфологии, директор НИИМЧ им. акад. А.П. Авцына, ГНЦ РФ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Российская Федерация E-maiL: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-2052-914X
Пойманова Ольга Федоровна (Olga F. Poymanova)* - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы, Москва, Российская Федерация E-maiL: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-2150-7818
ЛИТЕРАТУРА
1. Оразов М.Р., Михалева Л.М., Пойманова О.Ф. Причины полипов эндометрия у женщин в репродуктивном возрасте // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 3. С. 72-77. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-3-72-77
2. Nijkang N.P., Anderson L„ Markham R., Manconi F. Endometrial polyps: pathogenesis, sequelae and treatment // SAGE Open Med. 2019. Vol. 7. Article ID 2050312119848247. DOI: https://doi.org/10.1177/2050312119848247 PMID: 31105939; PMCID: PMC6501471.
3. Оразов M.P., Михалева A.M., Пойманова О.Ф., Муллина И.А. Факторы риска развития полипов эндометрия у женщин репродуктивного возраста // Медицинский вестник Юга России. 2022. Т. 13, № 3. С. 148-154. DOI: https://doi. org/10.21886/2219-8075-2022-13-3-148-154
4. Dreisler Е., Stampe Sorensen S., Ibsen P.H. et al. Prevalence of endometrial polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20-74 years // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 33, N 1. P. 102-108.
5. Paradisi R., Rossi S., Scifo M.C., Dall'O' F„ Battaglia C„ Venturoli S. Recurrence of endometrial polyps // Gynecol. Obstet. Invest. 2014. Vol. 78, N 1. P. 26-32. DOI: https://doi.org/10.1159/000362646
6. Yang J.H., Chen C.D., Chen S.U., Yang Y.S., Chen MJ. Factors influencing the recurrence potential of benign endometrial polyps after hysteroscopic polypectomy // PLoS One. 2015. Vol. 10, N 12. Article ID e0144857. DOI: https://doi.org/10.1371/ journal.pone.0144857
7. Ciscato A., Zare S.Y., Fadare 0. The significance of recurrence in endometrial polyps: a clinicopathologic analysis // Hum. Pathol. 2020. Vol. 100. P. 38-44. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.humpath.2020.03.005
8. Gu F„ Zhang H„ Ruan S„ Li J., Liu X., Xu Y. et al. High number of endometrial polyps is a strong predictor of recurrence: findings of a prospective cohort study in reproductive-age women // Fertil. Steril. 2018. Vol. 109, N 3. P. 493-500.
9. Clark TJ., Stevenson H. Endometrial polyps and abnormal uterine bleeding (AUB-P): what is the relationship, how are they diagnosed and how are they treated? // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2017. Vol. 40. P. 89-104. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.bpobgyn.2016.09.005
10. Lu M.Y., Li X.H., Niu J.L., Liu B. LIN28B polymorphisms confer a higher postoperative recurrence risk in reproductive-age women with endometrial polyps // Dis. Markers. 2022. Vol. 2022. Article ID 4824357.
11. Leal C.R.V., Vannuccini S., Jain V., Dolmans M.M., Di Splezio Sardo A., Al-Hendy A., Reis F.M. Abnormal uterine bleeding: The well-known and the hidden face.
J. Endometr. Uterine Disord. 2024. Vol. 6. P. 100071. DOI: https://doi.Org/10.1016/j. jeud.2024.100071. Epub 2024 Apr 1. PMID: 38764520; PMCID: PMC11101194.
12. Carvalho F.M., Aguiar F.N., Tomioka R., de Oliveira R.M., Frantz N., Ueno J. Functional endometrial polyps in infertile asymptomatic patients: a possible evolution of vascular changes secondary to endometritis// Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013. Vol. 170. P. 152-156. DOI: https://doi.org/10.1016/j-ejogrb.2013.05.012
13. Cicinelli E„ Vitagliano A., Loizzi V., De Ziegler D., Fanelli M„ Bettocchi S. et al. Altered gene expression encoding cytochines, grow factors and cell cycle regulators in the endometrium of women with chronic endometritis // Diagnostics (Basel). 2021. Vol. 11, N 3. P. 471. DOI: https://doi.org/10.3390/diagnosticsll030471
14. Kitaya K., Takeuchi T., Mizuta S„ Matsubayashi H., Ishikawa T. Endometritis: new time, new concepts // Fertil. Steril. 2018. Vol. 110. P. 344-350. DOI: https://doi. org/10.1016/j.fertnstert.2018.04.012
15. Puente E., Alonso L., Lagana A.S., Ghezzi F., Casarin J., Carugno J. Chronic endometritis: old problem, novel insights and future challenges // Int J. Fertil. Steril. 2020. Vol. 13. P. 250-256.
16. Kasius J.C., Fatemi H.M., Bourgain C„ Sie-Go D.M., Eijkemans RJ., Fauser B.C. et al. The impact of chronic endometritis on reproductive outcome // Fertil. Steril. 2011. Vol. 96. P. 1451-1456. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.fertnstErt.2011.09.039
17. Cicinelli E., Haimovich S., De Ziegler D., Raz N., Ben-Tzur D., Andrisani A. et al. MUM-1 immunohistochemistry has high accuracy and reliability in the diagnosis of chronic endometritis: a multi-centre comparative study with CD-138 immunos-taining // J. Assist. Reprod. Genet. 2022. Vol. 39. P. 219-226. DOI: https://doi. org/10.1007/sl0815-021-02356-l
18. Song D., Li T.C., Zhang Y., FengX., Xia E., Huang X. etal. Correlation between hysteroscopy findings and chronic endometritis // Fertil. Steril. 2019. Vol. 111. P. 772-779. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.fertnstert.2018.12.007
19. Moreno I., Cicinelli E„ Garcia-Grau I., Gonzalez-Monfort M„ Bau D„ Vilella F. et al. The diagnosis of chronic endometritis in infertile asymptomatic women: a comparative study of histology, microbial cultures, hysteroscopy, and molecular microbiology // Am. J. Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 218. P. 602.el-692.el6. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.ajog.2018.02.012
20. Chen P., Chen P., Guo Y., Fang C., Li T. Interaction between chronic endometritis caused endometrial microbiota disorder and endometrial immune environment change in recurrent implantation failure // Front. Immunol. 2021. Vol. 12. Article ID 748447. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.748447
* Автор для корреспонденции.
21. Chen W„ Wei K„ He X., Wei J., Yang L„ Li L. et al. Identification of uterine microbiota in infertile women receiving in vitro fertilization with and without chronic endometritis// Front. Cell Dev. Biol. 2021. Vol. 9. Article ID 693267. DOI: https://doi. org/10.3389/fcell.2021.693267
22. Garcia-Penarrubia P., Ruiz-Alcaraz AJ„ Martinez-Esparza M„ Marin P., Machado-Linde F. Hypothetical roadmap towards endometriosis: prenatal endocrine-disrupting chemical pollutant exposure, anogenital distance, gut-genital microbiota and subclinical infections// Hum. Reprod. Update. 2020. Vol. 26. P. 214-246. DOI: https://doi.or&'10.1093/humupd/dmz044
23. Kobayashi H„ Higashiura Y„ Shigetomi H„ Kajihara H. Pathogenesis of endometriosis: the role of initial infection and subsequent sterile inflammation (review) // Mol. Med. Rep. 2014. Vol. 9. P. 9-15. DOI: https://doi.org/10.3892/ mmr.2013.1755
24. Indraccolo U„ Di lorio R„ Matteo M., Corona G., Greco P., Indraccolo S.R. The pathogenesis of endometrial polyps: a systematic semi-quantitative review// Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2013. Vol. 34. P. 5-22.
25. Kitaya K., Tada Y„ Taguchi S., Funabiki M„ Hayashi T., Nakamura Y. Local mononuclear cell infiltrates in infertile patients with endometrial macropolyps versus micropolyps// Hum. Reprod. 2012. Vol. 27. P. 3474-3480.
26. Bozkurt M„ Sahin L, Ulas M. Hysteroscopic polypectomy decreases NF-kappaBl expression in the mid-secretory endometrium of women with endometrial polyp // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2015. Vol. 189. P. 96-100.
27. Mollo A., Stile A., Alviggi C. et al. Endometrial polyps in infertile patients: do high concentrations of interferongamma play a role? // Fértil. Steril. 2011. Vol. 96. P. 1209-1212.
28. Zhu Y„ Du M„ Yi L„ Liu Z„ Gong G„ Tang X. CD4(+) T cell imbalance is associated with recurrent endometrial polyps // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 2018. Vol. 45. P. 507-513.
29. Qu D„ Liu Y„ Zhou H„ Wang Z. Chronic endometritis increases the recurrence of endometrial polyps in premenopausal women after hysteroscopic polypectomy. BMC Womens Health. 2023. Vol. 23 (1). P. 88. DOI: https://doi.org/10.1186/sl2905-023-02232-3. PMID: 36841768; PMCID: PMC9960172
30. El-Hamarneh T., Hey-Cunningham A.J., Berbic M., AlJefout M„ Fraser I.S., Black K. Cellular immune environment in endometrial polyps // Fértil. Steril. 2013. Vol. 100. P. 1364-1372.
31. Cicinelli E„ Bettocchi S., de Ziegler D. et al. Chronic endometritis, a common disease hidden behind endometrial polyps in premenopausal women: First evidence from a case-control study// J. Minim. Invasive Gynecol. 2019. Vol. 26. P. 1346-1350.
32. Sheng K.K., Lyons S.D. To treat or not to treat? An evidence-based practice guide for the management of endometrial polyps // Climacteric. 2020. Vol. 23. P. 336-342. DOI: https://doi.org/10.1080/13697137.2020.1742107
33. American Association of Gynecologic Laparoscopists AAGL practice report: practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps // J. Minim. Invasive Gynecol. 2012. Vol. 19. P. 3-10. DOI: https://doi.org/10.1016/jomig.2011.09.003
REFERENCES
1. Orazov M.R., Mikhaleva L.M., Poymanova O.F. Causes of endometrial polyps in women of reproductive age. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training], 2022; 10 (3): 72-7. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-3-72-77 (in Russian)
2. Nijkang N.P., Anderson L, Markham R., Manconi F. Endometrial polyps: pathogenesis, sequelae and treatment. SAGE Open Med. 2019; 7: 2050312119848247. DOI: https://doi.org/10.1177/2050312119848247 PMID: 31105939; PMCID: PMC6501471.
3. Orazov M.R., Mikhaleva L.M., Poymanova O.F., Mullina I.A. Risk factors for endometrial polyps' development in reproductive-age women. Meditsinskiy vestnik Yuga Rossii [Medical Bulletin of the South of Russia], 2022; 13 (3): 148-54. DOI: https://doi.org/10.21886/2219-8075-2022-13-3-148-154 (in Russian)
4. Dreisler E., Stampe Sorensen S„ Ibsen P.H., et al. Prevalence of endometrial polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20-74 years. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009; 33 (1): 102-8.
5. Paradisi R., Rossi S., Scifo M.C., Dall'O' F„ Battaglia C„ Venturoli S. Recurrence of endometrial polyps. Gynecol Obstet Invest 2014; 78 (1): 26-32. DOI: https://doi. org/10.1159/000362646
6. Yang J.H., Chen C.D., Chen S.U., Yang Y.S., Chen M.J. Factors influencing the recurrence potential of benign endometrial polyps after hysteroscopic polypectomy. PLoS One. 2015; 10 (12): e0144857. DOI: https://doi.org/10.1371/journal. pone.0144857
7. Ciscato A., Zare S.Y., Fadare 0. The significance of recurrence in endometrial polyps: a clinicopathologic analysis. Hum Pathol. 2020; 100:38-44. DOI: https://doi. org/10.1016/j.humpath.2020.03.005
8. Gu F., Zhang H„ Ruan S„ Li J., Liu X., Xu Y„ et al. High number of endometrial polyps is a strong predictor of recurrence: findings of a prospective cohort study in reproductive-age women. Fertil Steril. 2018; 109 (3): 493-500.
9. Clark TJ„ Stevenson H. Endometrial polyps and abnormal uterine bleeding (AUB-P): what is the relationship, how are they diagnosed and how are they treated? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017; 40: 89-104. DOI: https://doi. org/10.1016/j.bpobgyn.2016.09.005
10. Lu M.Y., Li X.H., Niu J.L., Liu B. LIN28B polymorphisms confer a higher postoperative recurrence risk in reproductive-age women with endometrial polyps. Dis Markers. 2022; 2022:4824357.
11. Leal CRV, Vannuccini S, Jain V, Dolmans MM, Di Spiezio Sardo A, Al-Hendy A, Reis FM. Abnormal uterine bleeding: The well-known and the hidden face. J Endometr Uterine Disord. 2024; 6:100071. DOI: https://doi.org/10.1016/jjeud.2024.100071. Epub 2024 Apr 1. PMID: 38764520; PMCID: PMC11101194.
12. Carvalho F.M., Aguiar F.N., Tomioka R„ de Oliveira R.M., Frantz N., Ueno J. Functional endometrial polyps in infertile asymptomatic patients: a possible evolution of vascular changes secondary to endometritis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 170:152-6. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.ejogrb.2013.05.012
13. Cicinelli E., Vitagliano A., Loizzi V., De Ziegler D., Fanelli M„ Bettocchi S., et al. Altered gene expression encoding cytochines, grow factors and cell cycle regulators in the endometrium of women with chronic endometritis. Diagnostics (Basel). 2021; 11 (3): 471. DOI: https://doi.org/10.3390/diagnosticsll030471
14. Kitaya K., Takeuchi T., Mizuta S., Matsubayashi H., Ishikawa T. Endometritis: new time, new concepts. Fertil Steril. 2018; 110: 344-50. DOI: https://doi. org/10.1016/j.fertnstert.2018.04.012
15. Puente E„ Alonso L, Lagana A.S., Ghezzi F„ Casarin J., Carugno J. Chronic endometritis: old problem, novel insights and future challenges. Int J Fertil Steril. 2020; 13:250-6.
16. Kasius J.C., Fatemi H.M., Bourgain C., Sie-Go D.M., Eijkemans RJ., Fauser B.C., et al. The impact of chronic endometritis on reproductive outcome. Fertil Steril. 2011; 96:1451-6. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.fertnstert.2011.09.039
17. Cicinelli E., Haimovich S„ De Ziegler D„ Raz N„ Ben-Tzur D„ Andrisani A., etal.MUM-limmunohistochemistry has high accuracy and reliability in the diagnosis of
chronic endometritis: a multi-centre comparative study with CD-138 immunostaining. J Assist Reprod Genet. 2022; 39: 219-26. DOI: https://doi.org/10.1007/sl0815-021-02356-1
18. Song D„ Li T.C., Zhang Y., FengX., Xia E., Huang X., et al. Correlation between hysteroscopy findings and chronic endometritis. Fertil Steril. 2019; 111: 772-9. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.fertnstert.2018.12.007
19. Moreno I., Cicinelli E„ Garcia-Grau I., Gonzalez-Monfort M„ Bau D„ Vilella F., et al. The diagnosis of chronic endometritis in infertile asymptomatic women: a comparative study of histology, microbial cultures, hysteroscopy, and molecular microbiology. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218: 602.el-16. DOI: https://doi. org/10.1016/j.ajog.2018.02.012
20. Chen P., Chen P., Guo Y., Fang C., Li T. Interaction between chronic endometritis caused endometrial microbiota disorder and endometrial immune environment change in recurrent implantation failure. Front Immunol. 2021; 12: 748447. DOI: https://doi.org/10.3389/flmmu.2021.748447
21. Chen W., Wei K„ He X., Wei J., Yang L, Li L., et al. Identification of uterine microbiota in infertile women receiving in vitro fertilization with and without chronic endometritis. Front Cell Dev Biol. 2021; 9: 693267. DOI: https://doi.org/10.3389/ fcell.2021.693267
22. Garcia-Penarrubia P., Ruiz-Alcaraz AJ., Martinez-Esparza M„ Marin P., Machado-Linde F. Hypothetical roadmap towards endometriosis: prenatal endocrine-disrupting chemical pollutant exposure, anogenital distance, gut-genital microbiota and subclinical infections. Hum Reprod Update. 2020; 26: 214-46. DOI: https://doi. org/10.1093/humupd/dmz044
23. Kobayashi H., Higashiura Y„ Shigetomi H„ Kajihara H. Pathogenesis of endometriosis: the role of initial infection and subsequent sterile inflammation (review). Mol Med Rep. 2014; 9:9-15. DOI: https://doi.org/10.3892/mmr.2013.1755
24. Indraccolo U„ Di lorio R., Matteo M., Corona G„ Greco P., Indraccolo S.R. The pathogenesis of endometrial polyps: a systematic semi-quantitative review. Eur J Gynaecol Oncol. 2013; 34:5-22.
25. Kitaya K., Tada Y„ Taguchi S., Funabiki M„ Hayashi T., Nakamura Y. Local mononuclear cell infiltrates in infertile patients with endometrial macropolyps versus micropolyps. Hum Reprod. 2012; 27:3474-80.
26. Bozkurt M., Sahin L, Ulas M. Hysteroscopic polypectomy decreases NF-kappaBl expression in the mid-secretory endometrium of women with endometrial polyp. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015; 189:96-100.
27. Mollo A., Stile A., Alviggi C., et al. Endometrial polyps in infertile patients: do high concentrations of interferongamma play a role? Fertil Steril. 2011; 96:1209-12.
28. Zhu Y., Du M„ Yi L., Liu Z., Gong G„ Tang X. CD4(+) T cell imbalance is associated with recurrent endometrial polyps. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2018; 45:507-13.
29. Qu D., Liu Y., Zhou H., Wang Z. Chronic endometritis increases the recurrence of endometrial polyps in premenopausal women after hysteroscopic polypectomy. BMC Womens Health. 2023; 23 (1): 88. DOI: https://doi.org/10.1186/sl2905-023-02232-3. PMID: 36841768; PMCID: PMC9960172
30. El-Hamarneh T., Hey-Cunningham A.J., Berbic M., AlJefout M., Fraser I.S., Black K. Cellular immune environment in endometrial polyps. Fertil Steril. 2013; 100: 1364-72.
31. Cicinelli E., Bettocchi S., de Ziegler D„ et al. Chronic endometritis, a common disease hidden behind endometrial polyps in premenopausal women: First evidence from a case-control study. J Minim Invasive Gynecol. 2019; 26:1346-50.
32. Sheng K.K., Lyons S.D. To treat or not to treat? An evidence-based practice guide for the management of endometrial polyps. Climacteric. 2020; 23: 336-42. DOI: https://doi.org/10.1080/13697137.2020.1742107
33. American Association of Gynecologic Laparoscopists AAGL practice report: practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps. J Minim Invasive Gynecol. 2012; 19: 3-10. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.jmig. 2011.09.003
