CC BY
12
Отсутствие наступления беременности при индукции овуляции и возникновении полноценного двухфазного менструального цикла заставили нас думать о наличии не только гормональных, но и иммунных нарушений, обуславливающих невозможность ни-дации и имплантации плодного яйца (клинический пример 2). Мы сочли необходимой разработку третьего этапа обследования пациенток с подозрением на иммунный характер бесплодия, включающего изучение состояния иммунной системы женщины. В настоящее время на базе лабораторий Института экологии человека СО РАН (г. Кемерово) начато проведение HLA-типирования у пациенток, страдающих эндокринным бесплодием; типирования гена cyplal, ответственного за состояние эстрогеновых рецепторов; гена Лейденовской мутации; типирования GST, MTHFR, являющихся факторами риска возникновения метаболического синдрома. В третий этап обследования мы включили также изучение наличия антител к кардиолипиновому антигену (диагностику антифосфолипидного синдрома).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сложная организация репродуктивной системы женского организма, сочетание нарушений гипо-физарно-гонадной, тиреотропно-тиреоидной систем, надпочечников обуславливают трудности в лечении
эндокринного бесплодия. Вместе с тем, четкое представление об этапности обследования этой категории женщин позволяет разработать индивидуальную программу лечения и наблюдения каждой пациентки. Это позволяет оптимизировать консервативное лечение и сократить его время у женщин с эндокринным бесплодием, своевременно решить вопрос о применении вспомогательных репродуктивных технологий. Особое внимание следует обратить на исследование нарушений иммунной системы пациенток с эндокринным бесплодием. Коррекция выявленных нарушений позволит улучшить результаты консервативного лечения этого состояния, а также эффективность вспомогательных репродуктивных технологий.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Федорова, Т.А. Бесплодие неясного генеза: некоторые аспекты диагностики и лечения /Федорова Т.А. //Гинекол. - 2004. - Т. 5, № 3 - С. 98-100.
2. Руководство по эндокринной гинекологии /Под ред. Е.М. Вихля-евой. - М., 2002 - С. 9-195.
3. Манухин, И.Б. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии /Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. - М., 2001. - 247 с.
4. Безнощенко, Г.В. Избранные лекции по гинекологии /Безнощен-ко Г.В. - Омск, 1999. - 392 с.
Попонникова Т.В., Пиневич О.С.
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МИКСТ-ИНФЕКЦИИ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА И ИКСОДОВОГО КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА У ДЕТЕЙ
Широкое распространение природно-оча-говых микст-инфекций (МИ) обусловлено закономерностями взаимоотношений различных возбудителей в организме переносчика и в экосистеме в целом [1, 2]. Клещевой энцефалит (КЭ) и иксодовые клещевые боррелиозы (И КБ) имеют одинаковых переносчиков и сходные основные черты, что определяет высокую вероятность их сочетания и распространение соответствующих МИ [2]. Отсутствие комплексного подхода к диагностике клещевых инфекций привело к противоречивым результатам интерпретации и анализа клинических и лабораторных данных. До настоящего времени не сформировалось представление о патогенезе, спектре клинических проявлений и исходах МИ, о реальном соотношении ее клинических форм.
Цель исследования — выяснение роли системных воспалительных реакций при микст-инфекции КЭ и ИКБ у детей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен анализ 550 клинических случаев клещевых инфекций у детей в возрасте 1-14 лет, находившихся на лечении в клинике неврологии Кем-
ГМА в 1996-2002 гг. Из них, 178 детей (32,4 %) представлены микст-инфекцией КЭ и ИКБ, 257 (46,8 %) - ИКБ, 115 больных (20,9 %) - КЭ. МИ проявлялась лихорадочной формой в 47 случаях (26,4 %), менингеальной — в 91 (51,1 %), менинго-энцефалитической — в 40 (22,5 %). КЭ в лихорадочной форме диагностирован в 43 случаях (37,4 %), менингеальной — в 54 (46,9 %), менингоэнцефали-тической — в 18 (15,6 %). При ИКБ общеинфекционный синдром (лихорадочная форма) наблюдался в 99 случаях (38,5 %), серозный менингит — в 81 (31,5 %), менингоэнцефалит — в 6 (2,3 %), эритема — в 42 (16,3 %), регионарные мононевропатии — в 13 (5 %), синдром Баннварта — в 11 (4,3 %), полира-дикулоневропатии — в 5 (1,9 %).
Определение специфических антител к Borreli-ae burgdorferi в парных сыворотках крови проводилось методом ИФА (ELISA) с использованием стандартных коммерческих тест-систем (DAKO). Антитела к вирусу КЭ определялись в реакции РТГА, которая проводилась по обычной методике с использованием «Диагностикума клещевого энцефалита сухого». Кислород-зависимая биоцидность лейкоцитов крови оценивалась с использованием спон-
72 № 3 2005 ^УПвощина
' в Кузбассе
О^Аедици
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
танного НСТ-теста (с-НСТ-тест). Для определения функционального резерва нейтрофилов использовали индуцированный и-НСТ-тест. Результат выражался в процентах диформазан-позитивных клеток на 100 нейтрофилов. У здоровых детей (контрольная группа 30 человек) показатель с-НСТ-теста составлял 5,9 ± 0,2 %, и-НСТ - 13,4 ± 0,7 %. Содержание лизосомальных катионных белков в ней-трофилах определяли с помощью лизосомально-ка-тионного теста (ЛКТ). Результат выражали в среднем цитохимическом коэффициенте (СЦК). Лейко-цит-модулирующую активность сыворотки крови определяли по методике Д.Н. Маянского (1998) с использованием хемилюминесцентного анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Анализ структуры клинических форм И КБ в различных возрастных группах в идентичных эпидемиологических условиях и при общих подходах к диагностике показал различия в соотношении локальных, в особенности эритемных, и генерализованных проявлений инфекции, что определяет целесообразность рассмотрения данной патологии в рамках определенных возрастных периодов, с учетом свойственных им особенностей [3]. ИКБ у детей характеризуется преобладанием безэритемных форм (83,4 %), высокой частотой поражения нервной системы в остром периоде, преимущественно острым течением при отсутствии последовательности появления отдельных симптомов [3].
Наблюдавшиеся при МИ клинические формы -лихорадочная, менингеальная и менингоэнцефали-тическая — встречаются как при КЭ, так и при ИКБ. Схожесть клинических проявлений данных форм затрудняет определение их принадлежности боррелиозу или КЭ в случаях МИ, а также интерпретацию симптомов в рамках определенных стадий ИКБ. Возможность такого разделения в педиатрической практике сомнительна в связи с преобладанием в патогенезе и клинике острого периода типовых, неспецифичных для КЭ или ИКБ, патологических процессов. Исключение составляют характерные для ИКБ и несвойственные КЭ поражения периферической нервной системы, а также синдром кожев-никовской эпилепсии как проявление КЭ. Поражение нервной системы в остром периоде МИ у детей проявляется, преимущественно, в виде менингита и менингоэнцефалита, которые характеризуются более тяжелым течением в сравнении с моно-инфек-циями.
Сравнительный анализ клинических и лабораторных показателей в группах больных серозным менингитом при МИ и моно-инфекциях выявил в них отличия, которые, тем не менее, в каждом конкретном случае не могут использоваться как критерии дифференциальной диагностики [3].
Этиологическая идентификация данного синдрома должна быть основана на результатах серологических исследований. В клинической картине острого периода менингоэнцефалитической формы МИ преобладают симптомы отека головного мозга,
не являющиеся специфичными для определенной инфекции. Однако, учитывая редкость развития ме-нингоэнцефалита и менингоэнцефаломиелита с избирательным поражением передних рогов шейного отдела спинного мозга в остром периоде ИКБ и идентичность наблюдавшихся в ходе данного исследования случаев менингоэнцефалитической формы МИ типичной клинической картине менингоэнце-фалитической (менингоэнцефалополиомиелитичес-кой) формы КЭ, есть основания полагать, что при данной форме МИ доминирующей является инфекция КЭ.
В то же время, большая частота развития ме-нингоэнцефалита и формирования хронического КЭ при МИ (22,5 %), в сравнении с моно-инфек-цией КЭ (15,6%), свидетельствуют о неблагоприятном влиянии сочетания ИКБ и КЭ на течение болезни. Выявленное в ходе исследования увеличение выраженности и длительности общеинфекционных проявлений и симптомов поражения нервной системы при МИ, в сравнении с моно-инфекциями КЭ и ИКБ на уровне макроорганизма, противоречит высказанному предположению об антагонистических отношениях возбудителей [4].
Данные литературы и результаты проведенного исследования свидетельствуют о связи сроков появления в крови специфических антител с конкретной клинической формой болезни. Так, А.П. Иерусалимский [5] подчеркивает, что при двухволновом течении и менингоэнцефалитической форме КЭ наблюдается замедленное накопление специфических антител в остром периоде. При МИ данная закономерность прослеживалась так же отчетливо. В случаях одноволнового течения ^М определялись в крови на 9,8 ± 1,8 день болезни, при двухволновом — на 13,7 ± 1,4 (р < 0,05). Эритема, регионарные невропатии, синдром Баннварта развивались на фоне более позднего образования антител (3-4 неделя болезни) и слабой выраженности общеинфекционного синдрома, что соответствует полученным ранее данным [6].
Выявленный спектр клинических проявлений МИ близок к реальному их соотношению, учитывая характерную для детей раннюю продукцию специфических антител к боррелиям, что увеличивает диагностическую ценность иммунологических реакций в остром периоде [3]. Следует, однако, учитывать неполноту охвата больных серологической диагностикой, особенно лихорадочными формами клещевых инфекций, в эндемичных очагах, которая приводит к гиподиагностике ИКБ и, следовательно, МИ. Возможно, именно с гиподиагнос-тикой преобладающих у детей безэритемных форм ИКБ связаны определенные различия данных, полученных разными исследователями [3].
Одним из наиболее важных компонентов инфекционного воспалительного процесса являются полиморфноядерные лейкоциты, которые, обладая мощным биоцидным аппаратом, выступают в качестве клеток-эффекторов. Флогогенные факторы и медиаторы воспаления влияют на фагоциты, побуж-
ОЛ^ищт
. и № 3 2005 73
в Кузбассе *
дая их к функциональным перестройкам [7]. Параллельное исследование данных звеньев патогенеза воспалительного процесса позволяет объективно и разносторонне оценить тенденции его развития. Степень кислород-зависимой биоцидности лейкоцитов играет важную роль в формировании клинической картины и исхода МИ, о чем свидетельствует ряд выявленных закономерностей. Так, при лихорадочной и менингеальной формах МИ повышение биоцидности нейтрофилов проявлялось увеличением показателей НСТ-теста при относительно высоких значениях индекса стимуляции (ИС) — показателя, отражающего общий флогогенный потенциал лейкоцитов, выражающийся как в реальной, так и в потенциальной их готовности к ответу на стимулирующие воздействия. По мере регресса клинических симптомов показатели с-НСТ-теста снижались, а показатели и-НСТ-теста возрастали, что отражало восстановление резерва биоцидности клеток.
Динамика показателей кислород-зависимой био-цидности лейкоцитов при лихорадочных и менинге-альных формах КЭ, ИКБ и МИ была однонаправленной и соответствовала выраженности общеинфекционного синдрома. В отличие от моноинфекций, при МИ наблюдалась максимальная мобилизация биоцидного потенциала нейтрофилов. Угнетение биоцидной активности клеток в сочетании с низкими показателями функционального резерва соответствовало наиболее тяжелому течению МИ, как правило, в виде менингоэнцефалита. Возможно, что, несмотря на значительную выраженность клинических проявлений, высокий уровень биоцидной активности лейкоцитов является одной из причин благоприятных исходов лихорадочной и менингеальной форм МИ.
Особенности кислород-независимой биоцидной активности лейкоцитов при МИ заключаются в максимальной мобилизации ее резервов при лихорадочной и менингеальной формах, что соответствовало благоприятному течению болезни, несмотря на тяжесть проявлений острого периода. Количество высокоактивных клеток значительно увеличивалось, а при стимуляции вследствие активной дегрануля-ции — снижалось. На второй неделе болезни при менингоэнцефалитической форме МИ отмечено истощение функциональных резервов, что проявлялось низкими показателями спонтанного ЛКТ-теста и отсутствием отчетливого ответа клеток на стимуляцию. Средний цитохимический коэффициент был значительно ниже данного показателя в остром периоде (р < 0,05), а при стимуляции снижался незначительно (р > 0,05).
В разгар клинических проявлений при МИ отмечалась более выраженная флогогенная активность сыворотки крови, в сравнении с соответствующими клиническими формами моно-инфекций. Это свидетельствует о суммации флогогенного потенциала в условиях одновременного развития КЭ и ИКБ и находит отражение в особенностях клинических проявлений. При моно-инфекциях отмечено менее выраженное активирующее влияние флогогенных
факторов на донорские лейкоциты. При менинге-альной форме МИ индекс модуляции (ИМ) превышал данный показатель при КЭ (р < 0,05) и ИКБ (р < 0,05). В период реконвалесценции стимулирующая активность сывороток по отношению к донорским лейкоцитам снижалась как при МИ, так и при менингеальных формах моно-инфекций. При менингоэнцефалитической форме, на фоне снижения резерва биоцидности лейкоцитов, наблюдалось возрастание флогогенной активности в динамике, независимо от ее исходного уровня. Выявленные особенности позволяют рассматривать состояние фло-гогенной активности сыворотки крови и биоциднос-ти лейкоцитов как важные звенья патогенеза поражений нервной системы сочетанной этиологии.
Как было ранее установлено, одновременное течение нескольких инфекционных заболеваний не является механической суммацией симптомов, а характеризуется атипичным течением каждого из них вследствие изменений патогенетических закономерностей, свойственных моно-инфекциям [4]. Результаты исследования показали, что, наряду со свойствами возбудителей, важную роль в формировании клинической картины и исхода МИ у детей играют системные воспалительные реакции. Сочетанное развитие данных инфекций не сопровождается формированием новых патогенетических закономерностей, но заметно влияет на выраженность типовых патологических процессов. Характерный для детей гипе-рергический тип воспалительной реакции обеспечивает максимальную напряженность специфических и неспецифических факторов иммунитета и способствует быстрому регрессу инфекционного процесса. Вместе с тем, данный тип воспаления приводит к цепному каскаду взаимодействий альтерирующих факторов эндогенного происхождения, что во многом является основой клинических проявлений [7].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Микст-инфекция КЭ и ИКБ у детей протекает тяжелее в сравнении с соответствующими клиническими формами моно-инфекций. Ведущая роль в патогенезе МИ, наряду со свойствами возбудителей, принадлежит воспалительному процессу, интенсивность которого определяет тяжесть течения болезни и ее исход. Высокие значения показателей системных воспалительных реакций у детей соответствуют тяжести общеинфекционного и менин-геального синдромов. Отрицательная динамика показателей активности воспаления сопровождается наиболее тяжелым клиническим течением и является неблагоприятным фактором в отношении развития менингоэнцефалита.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Коренберг, Э.И. Микст-инфекции, передающиеся иксодовыми
клещами: современное состояние проблемы /Коренберг Э.И.
//Успехи совр. биол. - 2001. - Т. 123, № 5. - С. 475-486.
2. Mixed-infection by tick-borne encefalitis virus and Borrelia in ticks
/Korenberg E.I., Kovalevskii Yu.V., Karavanov A.S., Moskvitina G.G.
//Med. Vet. Entomol. - 1999. - Vol. 13. - P. 204-208.
74 № 3 2005 ^УПвощина
* ^ в Кузбассе
О^Сдищ
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
3. Субботин, А.В. Нейроборрелиоз у детей /Субботин А.В., Попон-никова Т.В. - Кемерово, 2001.
4. Боррелии как вероятные антагонисты вируса клещевого энцефалита: паразитологический и клинический аспект проблемы /Алексеев А.Н., Дубинина Е.В., Вашукова М.А. и др. //Мед. паразит. и паразит. бол. - 2001. - № 3. - С. 3-11.
5. Иерусалимский, А.П. Клещевой энцефалит: Руков. для врачей /Иерусалимский А.П. - Новосибирск, 2001.
6. Воробьева, Н.Н. Клиника, лечение и профилактика иксодовых клещевых боррелиозов /Воробьева Н.Н. - Пермь, 1998.
7. Маянский, Д.Н. Лекции по клинической патологии /Маянский Д.Н., Урсов И.Г. - Новосибирск, 1997.
Предеина Е.М., Зорина В.Н., Зорина Р.М., Хорошавина Н.А., Грачева И.Н.
МУЗ Городская клиническая больница № 1 имени М.Н. Горбуновой,
г. Кемерово
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк
СОДЕРЖАНИЕ НЕКОТОРЫХ ЛИПИДОВ, АНДРОГЕНОВ И АЛЬФА-2-МАКРОГЛОБУЛИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ЖЕНЩИН ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА, ПРИНИМАЮЩИХ ПРЕПАРАТЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ (ЗГТ)
Перименопаузальный период у женщин сопряжен с повышением риска развития кардио-васкулярных заболеваний. В основном, это связано с возрастными изменениями гормонального фона и липидного профиля, причем эти два фактора тесно связаны между собой. Так, холестерин является предшественником всех стероидных гормонов, ненасыщенные жирные кислоты в составе триг-лицеридов играют важную роль при эстерификации холестерина [1], уровни липопротеинов очень низкой плотности и триглицеридов взаимосвязаны с уровнями циркулирующих андрогенов [2].
Показано, что ЗГТ может оказывать положительное влияние в перименопоузальный период до возникновения кардио-васкулярных изменений, но если таковые есть, под действием ЗГТ они не купируются. Известно, что прием эстрогенов, входящих в состав препаратов ЗГТ, в течение длительного времени снижает уровни холестерина и липопроте-инов высокой плотности [3]. В то же время, ЗГТ способна повысить уровень циркулирующих триг-лицеридов [4], кроме того, новые тканеселективные препараты обладают слабо выраженным андроген-ным эффектом, а увеличение уровня свободных анд-рогенов у женщин различных этнических групп строго взаимосвязано с факторами кардиоваскулярного риска — высокими уровнями инсулина, глюкозы и т.д. [5]. Кроме того, на сегодняшний день не существует однозначного мнения об изменении факторов риска кардиоваскулярных заболеваний в ответ на применение ЗГТ. Нами не найдено работ по сравнительному изучению влияния различных типов ЗГТ на липидный и гормональный профиль.
Цель исследования — сравнительное изучение изменения уровней таких факторов риска развития кардиоваскулярных заболеваний, как общий холестерин и триглицериды, липоротеины различной плотности, андрогены (тестостерон и ДЭАС-С) и
альфа-2-макроглобулин (а2-МГ) — высокомолекулярный полифункциональный белок, утилизирующийся через липопротеин-рецепторный белок и способный связывать и транспортировать липиды, при различных типах и длительности применения ЗГТ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 110 женщин (средний возраст 49,5 лет) с верифицированным климактерическим синдромом, принимавших 3 различных типа препаратов ЗГТ, а именно: 34 женщины принимали препараты, содержащие эстрадиола валерат 2 мг/сут + диеногест 2 мг/сут (Климодиен) или + левонор-гестрел 0,15 мг/сут (Климонорм), обладающие эст-рогенной, гестогенной и антиандрогенной активностью; 44 женщины принимали препараты, содержащие 17-бета эстрадиол (2 мг/сут) + не обладающий эстрогенной либо андрогенной активностью дидрогестерон 10 мг/сут (Фемостон), или + норэ-тистерона ацетат 1 мг/сут (Паузогест); 32 женщины принимали тканеспецифический препарат Ли-виал (Тиболон), метаболизирующийся до обладающего эстрогенной активностью За- и 3р-ОН-тиболо-на, а также дельта-4-изомера тиболона с прогеста-генной и слабой андрогенной активностью. Кроме того, обследованы 20 здоровых женщин сходного возраста с физиологическим течением перименопа-узального периода, не принимавших ЗГТ, в качестве контрольной группы и 15 здоровых женщин репродуктивного возраста в качестве группы сравнения. Каждая из трех групп женщин, принимавших различные препараты ЗГТ, была дополнительно разделена на три группы по длительности приема препаратов: 3-6 месяцев; 7-12 месяцев; более 1 года.
Альфа-2-макроглобулин определяли методом ракетного иммуноэлектрофореза с использованием моноспецифической антисыворотки против данно-
. и № 3 2005 75
в Кузбассе *
