CC BY
369
Клиническая медицина. 2017; 95(1) 31
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-1-31-35_
Обзоры и лекции
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616-056.257-06:616.1
Вербовой А.Ф., Пашенцева А.В., Шаронова Л.А.
ожирение и сердечно-сосудистая система
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, 443099, Самара
Ожирение — серьезная медико-социальная и экономическая проблема современного общества. При увеличении индекса массы тела более 30 кг/м2 достоверно повышаются общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. В статье рассматриваются современные представления о влиянии ожирения на состояние сердечнососудистой системы.
Кл юче вые слова : ожирение; сердечно-сосудистая система; адипокины; ремоделирование миокарда; обзор.
для цитирования: Вербовой А.Ф., Пашенцева А.В., Шаронова Л.А. Ожирение и сердечно-сосудистая система. Клин. мед. 2017; 95(1): 31—35. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-1-31-35
для корреспонденции: Вербовой Андрей Феликсович — проф., д-р мед. наук, зав. каф. эндокринологии; e-mail: [email protected]
Verbovoy A.F., PashentsevaA.V., Sharonova L.A. OBESITY AND CARDIOVASCULAR SYSTEM
Samara State Medical University, 443099, Samara, Russia
Obesity is a serious medico-social and economic problem. Increased body mass index is associated with a rise in the general mortality rate and mortality due to cardiovascular diseases. In this article, modern views of the influence of obesity on the cardiovascular system are considered.
Keywords: obesity; cardiovascular system; adipokines; remodeling of a myocardium; review.
For citation: Verbovoy A.F., Pashentseva A.V., Sharonova L.A. Obesity and cardiovascular system. Klin. med. 2017; 95(1): DOI
htt+p://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-1-31-35
For correspondence: Andrey F. Verbovoy - MD, PhD, DSc prof., head of Dpt. of Endocrinology, Samara State Medical University; e-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 11.01.16 Accepted 22.03.16
Ожирение оказывает негативное влияние на экономическое и социальное развитие, увеличивая расходы на здравоохранение и снижая продуктивность людей и их доходы. На лечение заболеваний, связанных с ожирением у взрослых людей, приходится до 6% всех расходов на здравоохранение в странах Европы. По данным ВОЗ за 2014 г., более 1,9 млрд людей в возрасте 18 лет и старше имеют избыточную массу тела. Из этого числа более 600 млн человек страдают от ожирения. В значительной части случаев избыточная масса тела и ожирение приводят к смерти большего числа людей, чем недостаточность питания. В большинстве развитых стран Европы ожирением страдает от 15 до 25% взрослого населения. В последнее время во всем мире наблюдается рост частоты ожирения у детей и подростков: в развитых странах мира 25% подростков имеют избыточную массу тела, а 15% страдают ожирением. В связи с этим ожирение было признано ВОЗ новой неинфекционной эпидемией. В России более 60% взрослого населения имеет избыточную массу тела, около 30% — ожирение. По распространенности ожирения наша страна занимает 19-е место в мире [1, 2].
Значимость проблемы ожирения определяется угрозой инвалидизации пациентов молодого возраста и уменьшением общей продолжительности жизни в связи с частым развитием тяжелых сопутствующих
заболеваний. Ежегодно по меньшей мере 2,8 млн взрослых умирают вследствие избыточной массы тела или ожирения. Кроме того, 44% случаев сахарного диабета (СД), 23% случаев ишемической болезни сердца (ИБС) и от 7 до 41% случаев онкологических заболеваний обусловлено избыточной массой тела и ожирением. Увеличение массы тела на 1 кг повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на 3,1%, а СД 2-го типа — на 4,5—9% [3]. Риск развития артериальной гипертензии (АГ) у пациентов с ожирением в 3 раза выше, чем у людей с нормальной массой тела. По данным исследования INTERSALT, отмечается повышение систолического артериального давления (АД) на 4,5 мм рт. ст. на каждые 4,5 кг прибавки массы тела. Во многих странах в последние годы снижается частота основных факторов риска развития ССЗ — курения, высоких показателей общего холестерина, АД, что привело к снижению смертности от ССЗ. Исключение составляют тренды по массе тела и заболеваемости СД — доля этих факторов возрастает. При сохранении этой тенденции положительные эффекты борьбы с курением и АГ будут нивелированы [4].
Изменения в сердце при ожирении разнообразны и проявляются как структурными (гипертрофия различных отделов желудочков, предсердий, дилатация полостей), так и функциональными (систолическая и
диастолическая дисфункция) нарушениями, которые трансформируются в сердечную недостаточность. Эти проявления представляют собой интегральный ответ на множественные гемодинамические, воспалительные факторы, которые ассоциируются с дисфункцией жировой ткани. Морфологическая перестройка при ожирении затрагивает не только левые, но и правые отделы сердца. Это обусловлено тем, что у людей с избыточной массой тела увеличивается общий объем крови, повышается конечное диастолическое давление в левом желудочке (ЛЖ) сердца, что приводит к дилатации ЛЖ, а в дальнейшем — к увеличению левого предсердия, правого желудочка и правого предсердия.
Комплекс структурных и функциональных изменений миокарда, трансформирующихся в сердечную недостаточность и приводящих к смерти больных, дал основание для выделения клинического синдрома в результате ожирения — кардиомиопатии. Пусковыми моментами формирования этого синдрома являются обусловленные ожирением гемодинамические изменения — гиперциркуляция, повышенное периферическое сосудистое сопротивление, которые приводят к увеличению сердечного выброса и массы миокарда ЛЖ. Считается, что нарастание сердечного выброса при ожирении физиологически связано с удовлетворением метаболических потребностей увеличившейся тканевой массы тела. Необходимость достаточной оксигенации избыточной жировой ткани приводит к резкому увеличению нагрузки на всю сердечно-сосудистую систему и в первую очередь на само сердце. В ответ на увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) и сердечного выброса периферическое системное сосудистое сопротивление снижается. При этом величина снижения периферического сосудистого сопротивления обратно пропорциональна увеличению массы тела. Увеличение ОЦК при ожирении сопровождается нарастанием ригидности миокарда ЛЖ, повышением давления наполнения ЛЖ и результирующим нарастанием ударного объема. С нарастанием ожирения изменяются и другие показатели внутрисердечной гемодинамики: повышается конечное диастолическое давление в правом желудочке, среднее давление в легочной артерии, давление заклинивания в легочных капиллярах и, наконец, конечное диастолическое давление в ЛЖ [5].
Четкая связь между ожирением и развитием сердечно-сосудистых осложнений установлена во Фрамин-гемском исследовании (Framingham Heart Study). При наблюдении в течение 26 лет за 5209 мужчинами и женщинами в возрасте от 28 до 65 лет без ССЗ в момент включения в исследование показано, что ожирение является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, особенно у женщин. Так, у женщин, у которых индекс массы тела (ИМТ) не выходил за пределы нормальных значений и составлял 23—25 кг/м2, риск возникновения ИБС на 50% выше, чем у пациенток с ИМТ менее 21 кг/м2. При увеличении ИМТ до 25—29 кг/м2 относительный риск ИБС воз-
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(1)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-1-31-35
Reviews and lectures
растал в 2 раза, а при ИМТ более 29 кг/м2 — в 3 раза. Влияние ожирения на прогноз не зависело от возраста, систолического АД, холестерина, курения и наличия нарушения толерантности к глюкозе. Важно, что повышенный риск развития ССЗ характерен не только для ожирения как такового, но и для самого процесса увеличения массы тела. Этот факт был убедительно проде -монстрирован в том же Фрамингемском исследовании, показавшем высокую степень корреляции увеличения массы тела с риском развития ССЗ, а похудения, напротив, со снижением риска [6].
В то же время ряд исследований свидетельствует о существовании так называемого парадокса ожирения. Показано, что в отдельных популяционных группах (люди пожилого возраста, пациенты с хронической почечной недостаточностью, находящиеся на диализе, и пациенты с сердечной недостаточностью) выживаемость пациентов с избыточной массой тела и ожирением выше. Несмотря на то, что ожирение ассоциируется с повышенным риском фибрилляции предсердий, в исследовании AFFIRM выявлено, что общая смертность и смертность от ССЗ у пациентов с избыточной массой тела и ожирением ниже, чем у пациентов с нормальной массой тела. На протяжении двух лет отслеживалось возникновение смертельных случаев и развитие инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта у 22 576 пациентов с высоким АД и ИБС. В сравнении с пациентами с нормальной массой тела у больных с ожирением и избыточной массой тела на 24—32% реже отмечались случаи смерти, ИМ и инсульта. Эти факторы привели к тому, что на XXIII ежегодном научном конгрессе в 2014 г. Американская ассоциация эндокринологов рассмотрела новый алгоритм диагностики ожирения, который включает два компонента: оценку ИМТ с коррекцией на этнические особенности для выявления людей с увеличенным количеством жировой ткани; наличие и тяжесть осложнений, связанных с ожирением [7].
Особое значение имеет наличие висцерального ожирения. Увеличение содержания висцерального жира приводит к активации липолиза, способствует высвобождению свободных жирных кислот, высокие концентрации которых обусловливают формирование инсулинорезистентности и компенсаторной гиперин-сулинемии, которая, усиливая задержку натрия почками, способствует увеличению ОЦК. Под влиянием ги-перинсулинемии повышается активность центральной симпатической нервной системы, развивается гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В ряде проспективных исследований показано, что тип распределения жировой ткани играет более важную роль в развитии ССЗ, чем масса тела [8]. Наличие ожирения может сопровождаться инсулинорезистентно-стью, системным воспалением, эндотелиальной дисфункцией и повышенной склонностью к тромбообразо-ванию. В исследовании Multicultural Community Health Assessment Trail (M-CHAT) у 794 здоровых мужчин и женщин (средний возраст 46—47 лет), сопоставимых
Клиническая медицина. 2017; 95(1)
РР1 http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-1-31-35_
Обзоры и лекции
по этнической принадлежности и ИМТ, оценивали распространенность висцерального ожирения при помощи компьютерной томографии, а также целенаправленно выявляли атеросклеротическое поражение сонных артерий и наличие сердечно-сосудистых факторов риска. Увеличение толщины интимы сонных артерий и распространенность атеросклеротических бляшек в них как у мужчин, так и у женщин значимо коррелировали с наличием висцерального ожирения [9].
Гормоны жировой ткани играют важную роль в процессе ремоделирования миокарда, влияют на формирование АГ и являются предикторами развития ИБС и ИМ. В настоящее время обсуждается возможное влияние лептина на развитие ССЗ. Он участвует в формировании атеросклеротической бляшки, вызывает гипертрофию гладкомышечных клеток сосудов, способствует агрегации тромбоцитов. Лептин обладает способностью к стимуляции симпатической нервной системы и повышению чувствительности к катехоламинам, что может сопровождаться развитием эндотелиальной дисфункции через стимуляцию секреции эндотелина-1 и снижение синтеза оксида азота. Опубликованы данные, свидетельствующие о том, что у мужчин с острым коронарным синдромом высокий уровень лептина является независимым и достоверным фактором риска рецидива сердечно-сосудистых осложнений [10]. В работе А.В. Пашенцевой [11] установлена корреляция уровня лептина в крови с конечным диастолическим размером ЛЖ. Это свидетельствует о роли лептина в ремоделировании миокарда при СД 2-го типа.
В настоящее время резистин рассматривается как один из факторов, влияющих на гипертрофию миокарда. Резистин способствует воспалению, инсулинорези-стентности и атеросклерозу. Кроме того, он вызывает дисфункцию эндотелия посредством выработки адгезивных молекул, эндотелиальной миграции и пролиферации гладкомышечных клеток. В работе Ю.А. Долгих [12] выявлено влияние гиперрезистинемии на ремоде-лирование миокарда у юношей с пубертатным ожирением. Согласно результатам крупных исследований, низкий уровень адипонектина тесно связан с атероге-незом. Этот адипокин оказывает антиапоптотическое действие на клетки эндотелия, подавляет воспаление и тормозит пролиферацию интимы сосудов. Влияние адипонектина на сердечную мышцу происходит также за счет его участия в таких метаболических процессах в миокарде, как окисление глюкозы и свободных жирных кислот с влиянием на производство энергетических субстратов, необходимых для сердечных сокращений. Гипоадипонектинемия является фактором риска нарушений сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, что приводит к усилению процессов тром-бообразования, а также может участвовать в развитии гипертрофии ЛЖ [13].
Прогрессирование ожирения приводит к отложению жира не только в типичных местах (подкожная
жировая клетчатка и брюшная полость — абдоминальное жировое депо), но и вокруг таких органов, как сердце, кровеносные сосуды, почки. Локальные жировые депо вызывают не только механическое воздействие и давление на рядом расположенные органы, вызывая их дисфункцию, но и влияют на системные реакции организма через адипокины и цитокины. Доказано, что жир эпикардиальной области, как и висцеральная жировая ткань другой локализации, формируется из мезодермы и обладает гормональной активностью [14].
Одним из механизмов отложения жира в мышце сердца является процесс метаплазии, когда происходит замена зрелых клеток, мезенхимальных или эпителиальных, другими видами клеток — адипоцитами. Со временем накопление жировых отложений между мышечными волокнами и замена части миоцитов ади-поцитами приводят к нарушениям сердечного ритма, проводимости и нарушению насосной функции сердца. Кроме того, важной составляющей ремоделирования сердца и структурных изменений в нем является апоп-тоз кардиомиоцитов. При проведении биопсии миокарда у пациентов с ожирением выявлены многочисленные участки апоптоза миоцитов. В формировании очагов некроза и нефункционирующего миокарда, помимо апоптоза, играет роль активация ряда протеиназ, участвующих в разрушении белков сокращения — актина, миозина, тропонина [15]. Повышенный уровень ангио-тензина II вызывает пролиферацию фибробластов и нарастание продукции коллагена, что ведет к выраженному фиброзу миокарда. Развитие миокардиального фиброза закономерно приводит к обеднению микрососудистого циркуляторного русла и уменьшению коронарного резерва миокарда. Последствия этого хорошо известны: постепенное снижение сократительной способности сердца, его ремоделирование и в результате — развитие недостаточности кровообращения [16].
Высокие показатели смертности и частоты развития сердечно-сосудистых осложнений являются в основном следствием поражения сосудов, поскольку ожирение — важный фактор, предрасполагающий к атеросклерозу, АГ и внезапной смерти. Кроме того, независимое влияние ожирения на сердечно-сосудистую систему может объясняться его влиянием на функцию и строение миокарда, повышение сердечного выброса, развитие эксцентрической гипертрофии ЛЖ, дистрофических нарушений, появление застойной сердечной недостаточности. Наиболее изученным фактором ремоделирования сердца при ожирении является гипертрофия ЛЖ. В настоящее время существует единая точка зрения о прямой зависимости между ИМТ и индексом массы миокарда левого желудочка [17]. В работе Е.В. Митрошиной [18] показано, что при наличии АГ у мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатном периоде, концентрическая гипертрофия миокарда встречалась чаще, чем у пациентов с ожирением без АГ. У молодых мужчин при ожирении даже без АГ отмечались нарастание массы миокарда
ЛЖ, изменения геометрии миокарда с преобладанием гипертрофии стенки ЛЖ над его дилатацией, а в случае развития эксцентрической гипертрофии — незначительное расширение полости ЛЖ [18]. Сочетание АГ и ожирения оказывает наиболее выраженное отрицательное воздействие на структуру и функцию ЛЖ, чем каждое заболевание в отдельности.
Крупные эпидемиологические исследования убедительно продемонстрировали, что изменение структуры ЛЖ является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений и маркером летальности. Стойкое достижение целевого уровня АД у больных с АГ и абдоминальным ожирением не приводит к регрессу гипертрофии ЛЖ и не улучшает нарушенную диастолическую функцию ЛЖ [19]. Частота гипертрофии ЛЖ прогрессивно повышается с возрастом, а также при наличии АГ и ожирения, что является мощным фактором риска развития диастолической дисфункции и сердечной недостаточности. В работе А.Ф. Вербового и соавт. [20] установлено, что у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатном периоде, увеличение толщины стенок ЛЖ без дилатации его полости происходило как при нормальном, так и при повышенном АД. Изменение скоростей трансмитрального потока во время систолы и во время диастолы в сочетании с увеличением размера левого предсердия свидетельствует о предпосылке для развития диастоличе-ской дисфункции [20]. В то же время, согласно данным Ж. Джонкер и соавт. [21], уменьшение ИМТ у пациентов с СД 2-го типа привело к устойчивому ремоделиро-ванию сердца и улучшению его диастолической функции через 14 мес последующего врачебного наблюдения, несмотря на нормализацию массы тела.
Постоянное повышение гемодинамической нагрузки на сердце создает предпосылки для нарушения сократительной функции ЛЖ. У пациентов с ожирением также имеет место расширение полости левого предсердия вследствие нарушения диастолической функции ЛЖ и увеличения ОЦК. Установлено, что риск развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) повышается у мужчин на 5%, а у женщин — на 7% с увеличением ИМТ на каждую единицу [22]. В исследовании И.Р. Поповой и О.М. Драпкиной [23] установлена прямая корреляция между ИМТ у пациентов и распространенностью сердечной недостаточности, гипертрофией ЛЖ и диастолической дисфункцией и отмечена тенденция к увеличению размера полостей сердца при увеличении ИМТ. Распространенность диастоличе-ской дисфункции ЛЖ у пациентов с ожирением была в 2 раза выше, чем у пациентов с нормальной массой тела. У больных с морбидным ожирением ХСН развивалась в 12 раз чаще, чем у пациентов с нормальной массой тела [23]. У больных с ожирением ХСН служит ведущей причиной смерти.
При этом одним из самых серьезных проявлений сердечной недостаточности и прогрессирующей мио-кардиодистрофии можно считать нарушения сердеч-
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(1)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-1-31-35
Reviews and lectures
ного ритма, которые обнаруживаются практически у каждого тучного пациента и многие из которых являются потенциально опасными в отношении развития острого ИМ, угрожающих жизни аритмий и внезапной смерти. Гипертрофия сердечной мышцы относится к основным предикторам электрической нестабильности. В исследовании H. Watanabe и соавт. [24] показано, что ожирение ассоциировалось с повышением риска развития фибрилляции предсердий в 1,64 раза. Кроме того, известно, что одним из механизмов относительной компенсации сердечной недостаточности является повышение периферического сопротивления сосудов.
Доказано, что существует взаимосвязь между ожирением и воспалением стенок кровеносных сосудов, а также между провоспалительными цитокинами, продуцируемыми висцеральной жировой тканью, и ХСН. В проспективных исследованиях показано, что C-реактивный белок (СРБ) является фактором риска развития ССЗ и интеграции процессов, лежащих в основе формирования атеросклеротической бляшки [25]. Согласно данным Н.В. Морковских [26], уровень СРБ у больных СД 2-го типа, перенесших ИМ или острое нарушение мозгового кровообращения, превышал значения этого показателя у пациентов без осложнений. Основными факторами риска развития ИМ и инсульта у всех больных с СД 2-го типа являлись уровень СРБ в плазме и толщина комплекса интима — медиа каро-тидных артерий. Совокупное определение этих показателей приводит к повышению их прогностической значимости [26].
Таким образом, ожирение является мощным фактором риска развития ССЗ. При ожирении имеет место прямое липотоксическое повреждение миокарда. Кроме того, метаболические, дисгормональные, гемодина-мические изменения ведут к значительным структурным и функциональным изменениям сердца.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бухарова Г.П., Романцова Т.И. Распространенность избыточного веса и ожирения по данным выборки Московского региона. Ожирение и метаболизм. 2007; (2): 14—6.
2. Кобякова О.С., Деев И.А., Бойков В.А. и др. Распространенность избыточной массы тела среди взрослого населения города Томска (по результатам анализа деятельности Центров здоровья). Медицина в Кузбассе. 2014; (2): 51—5.
3. WHO. Obesity and overweight / Fact sheet № 311. Geneva, World Health Organization Pres. 2014. http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs311/en
4. Стародубова А.В., Кисляк О.А. Ожирение как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Обзор литературы. Фарматека. 2015; (17): 28—34.
5. Дедов И.И., Александров А.Н., Кухаренко С.С. Сердце и ожирение. Ожирение и метаболизм. 2006; (1): 14—20.
6. Hubert H.B., Feinleib M., McNamara P.T., Castell W.P. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants of the Framingham Heart Study. Circulation. 1983; 67: 968—77.
7. Самородская И.В. Новая парадигма ожирения. Проблемы эндокринологии. 2014; (5): 43—8.
8. Freiberg M.S., Pencina M.J., D'Agostino R.B. et al. BMI vs. waist circumference for identifying vascular risk. Obesity (Silver Spring). 2008; 16(2): 463—9.
9. Lear S.A., Humphries K.H., Kohli S. et al. Visceral adipose tissue, a potential risk factor for carotid atherosclerosis. Results of the
Клиническая медицина. 2017; 95(1)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-1-31-35_
Обзоры и лекции
Multicultural Community Health Assessment Trial (M-CHAT). Stroke. 2007; 38: 2422—9.
10. Волов Н.А., Адамов П.Б., Лебедева А.Ю. и др. Лептин — новый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Терапевт. 2011; (8): 50—4.
11. Пашенцева А.В. Роль лептина и резистина в развитии инсули-норезистентности у больных сахарным диабетом 2 типа: Дис. ... канд. мед. наук. Самара, 2012.
12. Долгих Ю.А. Роль лептина и резистина в развитии инсулино-резистентности у юношей с ожирением, манифестировавшем в пубертатный период: Дис. ... канд. мед. наук. Самара, 2013.
13. Вербовой А.Ф., Митрошина Е.В. Адипокнины и сердечно-сосудистая система. Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2014; (2): 11—7.
14. Malavazos A.E., Ermetici F., Cereda E. et al. Epicardial fat thickness: relationship with plasma visfatin and plasminogen activator inhibitor-1 levels in visceral obesity. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2008; 18(8): 523—30.
15. Чумакова Г.А., Веселовская Н.Г., Козаренко А.А., Воробьева Ю.В. Особенности морфологии, структуры и функции сердца при ожирении. Российский кардиологический журнал. 2012; 4(96): 93—9.
16. Драпкина О.М., Ашихмин Я.И., Ивашкин В.Т. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса: патофизиология, диагностика, стратегия лечения. Кардиология. 2009; (9): 90—5.
17. Перетолчина Т.Ф., Дашутина С.Ю., Барац С.С. Ожирение и мор-фофункциональные изменения сердца. Кардиология. 2005; (7): 66—8.
18. Митрошина Е.В. Клинико-лабораторные особенности ожирения, манифестировавшего в пубертатный период, у юношей и мужчин: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Самара, 2011.
19. Чичкова М.А., Козлова О.С. Особенности ремоделирования левого желудочка у больных с эссенциальной артериальной ги-пертензией и ожирением. Астраханский медицинский журнал. 2012; 7(2): 99—104.
20. Вербовой А.Ф., Митрошина Е.В., Долгих Ю.А. Состояние сердца у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период. Врач. 2012; (5): 27—30.
21. Джонкер Ж., Снел М., Хаммер С. и др. Устойчивое ремодели-рование сердца после кратковременной очень низкокалорийной диеты у пациентов с сахарным диабетом типа 2. Эндокринология: новости, мнения обучение. 2014; 4(9): 21—8.
22. Фомина И.Г., Георгадзе З.О., Покровская А.Е. и др. Влияние ожирения на сердечно-сосудистую систему. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008; 7(2): 91—7.
23. Попова И.Р., Драпкина О.М. Роль ожирения в развитии хронической сердечной недостаточности. Лечебное дело. 2012; (3): 68—73.
24. Watanabe H., Tanabe N., Watanabe T. et al. Metabolic syndrome and risk of development of atrial fibrillation: the Niigata preventive medicine study. Circulation. 2008; 17(10): 1255—60.
25. Kaptoge S., Di Angelantonio E., Lowe G. et al. C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease, stroke, and mortality: an individual participant meta-analysis. Lancet. 2010; 375(9709): 132—40.
26. Морковских Н.В. Маркеры эндокринной системы и воспаления как прогностические факторы риска сосудистых осложнений при сахарном диабете 2 типа: Дис. ... канд. мед. наук. Самара, 2010.
REFERENCES
1. Bukharova G.P., Romantsova T.I. Prevalence of overweight and obesity according to the sample in the Moscow region. Ozhirenie i metabolism. 2007; (2): 14—6. (in Russian)
2. Kobyakova O.S., Deev I.A., Boikov V.A. et al. Prevalence of overweight among the adult population of the city of Tomsk (according to the analysis of activities of health Centers). Meditsina v Kuzbasse. 2014; (2): 51—5. (in Russian)
3. WHO. Obesity and overweight / Fact sheet №311. Geneva, World Health Organization Pres. 2014 http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs311/en
4. Starodubova A.V., Kislyak O.A. Obesity as a risk factor for cardiovascular diseases. A review of the literature. Farmateka. 2015; (17): 28—34. (in Russian)
5. Dedov I.I., Aleksandrov A.N., Kukharenko S.S. Heart and obesity. Ozhirenie i metabolism. 2006; (1): 14—20. (in Russian)
6. Hubert H.B., Feinleib M., McNamara P.T., Castell W.P. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants of the Framingham Heart Study. Circulation. 1983; 67: 968—77.
7. Samorodskaya I.V. New paradigm of obesity. Problemy endokrinolo-gii. 2014; (5): 43—8. (in Russian)
8. Freiberg M.S., Pencina M.J., D'Agostino R.B. et al. BMI vs. waist circumference for identifying vascular risk. Obesity (Silver Spring). 2008; 16(2): 463—9.
9. Lear S.A., Humphries K.H., Kohli S. et al. Visceral adipose tissue, a potential risk factor for carotid atherosclerosis. Results of the Multicultural Community Health Assessment Trial (M-CHAT). Stroke. 2007; 38: 2422—9.
10. Oxen N.A. Adams P.B., Lebedeva A.Yu. Leptin — a new risk factor for cardiovascular diseases. Terapevt. 2011; (8): 50—4. (in Russian)
11. Pashentseva A.V. Role of leptin and resistin in the development of insulin resistance in patients with diabetes mellitus type 2: Diss. Samara, 2012. (in Russian)
12. Long Yu.A. The Role of leptin and resistin in the development of insulin resistance in young men with obesity, minifestivals in puberty. Diss. Samara, 2013. (in Russian)
13. Verbovoiy A.F., Mitroshina E.V. Adipokine and cardiovascular system. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie. 2014; (2): 11— 7. (in Russian)
14. Malavazos A.E., Ermetici F., Cereda E. et al. Epicardial fat thickness: relationship with plasma visfatin and plasminogen activator inhibitor-! levels in visceral obesity. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2008; 18(8): 523—30.
15. Chumakova G.A., Veselovskaya N.G., Kozarenko A.A., Vorobieva Yu.V. Peculiarities of morphology, structure and function of the heart in obesity. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2012; 4(96): 93—9. (in Russian)
16. Drapkina O.M., Ashihmin Ya.I., Ivashkin V.T. Chronic heart failure with preserved ejection fraction: pathophysiology, diagnosis, strategy of treatment. Kardiologiya. 2009; (9): 90—5. (in Russian)
17. Peretolchina T.F., Dashutina C.S., Baratz S.S. Obesity and morpho-functional changes of the heart. Kardiologiya. 2005; (7): 66—8. (in Russian)
18. Mitroshina E.V. Clinical and laboratory features of obesity, mani-festirutaya in puberty, in boys and men: Diss... Samara. 2011. (in Russian)
19. Chichkova M.A., Kozlova O.S. Features of left ventricle remodeling in patients with essential hypertension and obesity. Astrahanskiy meditsinskiy zhurnal. 2012; 7(2): 99—104. (in Russian)
20. Verbovoiy A.F., Mitroshina E.V., Dolgikh Yu.A. Condition of the heart in boys with obesity, manifestiruuschem in puberty.Vrach. 2012; (5): 27—30. (in Russian)
21. Jonker J., Snel M., Hammer S. et al. Sustained cardiac remodeling after a short-term very low calorie diet in patients with diabetes mel-litus type 2. Endokrinologiya: novosti, mneniya obuchenie. 2014; 4(9): 21—8. (in Russian)
22. Fomina I.G. Giorgadze Z.O., Pokrovsky A.A. et al. Impact of obesity on the cardiovascular system. Kardiovaskulyarnaya terapiya i pro-filaktika. 2008; 7(2): 91—7. (in Russian)
23. Popova I.R., Drapkina O.M. Role of obesity in development of chronic heart failure. Lechebnoe delo. 2012; (3): 68—73. (in Russian)
24. Watanabe H., Tanabe N., Watanabe T. et al. Metabolic syndrome and risk of development of atrial fibrillation: the Niigata preventive medicine study. Circulation. 2008; 17(10): 1255—60.
25. Kaptoge S., Di Angelantonio E., Lowe G. et al. C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease, stroke, and mortality: an individual participant meta-analysis. Lancet. 2010; 375(9709): 132—40.
26. Morkovskirh N.V. Markers of endocrine system and inflammation as prognostic risk factors of vascular complications in diabetes mellitus type 2: Diss. Samara, 2010. (in Russian)
Поступила 11.01.16 Принята в печать 22.03.16
