Отёчные пятна и бляшки у женщины 68 лет Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Святенко Т.В. ОТЁЧНЫЕ ПЯТНА И БЛЯШКИ У ЖЕНЩИНЫ 68 ЛЕТ

Отёчные пятна и бляшки у женщины 68 лет

Святенко Т.В.

Днепропетровская государственная медицинская академия

Больная П., 68 лет, жительница г. Днеп ропетровска, обратилась к дерматологу с жалобами на появление высыпаний на коже живота, ягодиц, груди; зуд. Считает себя больной в течение восьми лет, начало заболевания ни с чем не связывает; последние 6 месяцев отмечает изменение высыпаний в размерах. Обращалась к дерматологу несколько лет назад: получала лечение с диагнозом: бляшечный парапсориаз, аллер-гиче-ский дерматит, токсидермия - без эффекта. Занималась самолечением народными средствами, лечилась у знахарей - без эффекта.

При осмотре:

- патологический кожный процесс локализуется на коже груди, живота, ягодиц; представлен отечными пятнами, умеренно инфильтрированными бляшками диаметром

до 8-10 см и более, розового цвета, с нечеткими границами (Рис. 1, 2 на вкладке);

- увеличение подкожных лимфатических узлов;

- на коже между молочными железами наблюдается локализованный бородавчатый невус (Рис. 2), на коже живота - две се-нильные гемангиомы размером до 3-4 мм и множество мелких гемангиом (Рис. 2).

При гистологическом исследовании (Рис. 3 на вкладке):

- паракератоз;

- акантоз;

- лимфогистиоцитарный очагово-диффуз-ный инфильтрат сосочкового слоя дермы;

- проникновение лимфоцитов в эпидермис;

- внутриэпидермальные лимфоциты окружены узким ободком просветления, располагаются в одном участке группой.

1-4 (10)' 2007 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология

Фотозадача Отёчные пятна и бляшки у женщины 68 лет

Рисунок 3.

Кожу могут поражать более 25 видов злокачественных опухолей лимфоидной ткани, которые могут развиваться в ней первично или в результате распространения нодальных или экст-ранодальных лимфом других локализаций. Первичными лимфомами кожи называют лимфоид-ные опухоли, которые возникают в коже, и на момент постановки диагноза при обследовании пациента не обнаруживаются внекожные очаги роста опухоли [7].

Первичные Т-КЛЕТОЧНЫЕ КОЖНЫЕ ЛИМФОМЫ представляют собой гетерогенную группу лимфопролиферативных заболеваний, характеризующуюся клональной пролиферацией Т-лимфоцитов в коже и разной степенью злокачественности [2]; они составляют 75-80 % всех кожных лимфом [10]. Разграничение первичных лимфом кожи и вторичных ее поражений при других лимфомах требует тщательного анализа кли-ниче-ской картины, патологических, иммунологических и молекулярно-генетических данных. Первичные лимфомы кожи отличаются характером течения, прогнозом и подходами к терапии. Для исключения внекожных очагов поражения необходима наиболее полная схема определения стадии опухоли, которая включает [10]:

- картирование кожи;

- общеклиническое и биохимическое исследование крови;

- рентгенографию грудной клетки;

- компьютерную томографию;

- УЗИ органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства;

- трепанбиопсию костного мозга;

- биопсию лимфатических узлов (при их увеличении).

Этиология. В настоящее время полагают, что Т-клеточные лимфомы обусловлены онкоген-ными мутациями, которые возникают под влиянием разнообразных факторов, в том числе, вирусов [3,4]. Имеются данные о взаимосвязи:

- лимфопролиферативных заболеваний:

1) иммунодефицит;

2) лимфаденопатия;

3) поликлональная лимфопролифера-

ция;

- злокачественных лимфом:

1) неходжкинская лимфома;

2) периферическая Т-клеточная лейкемия;

3) 5-клеточная лимфома;

4) дерматопатическая лимфаденопатия;

5) болезнь Ходжкина;

6) синусоидальная 5-клеточная лимфома;

7) плеоморфная Т-клеточная лимфома, -

с персистентной ИИУ-6-инфекцией [1].

Впервые ИИУ-6 был выделен в 1986 г. из

лимфоцитов периферической крови пациентов с различными лимфопролиферативными

заболеваниями, в том числе инфицированных ВИЧ [1].

Существует подробная классификация, отражающая весь спектр первичных кожных лимфом. В 2005 г. на основе классификации ВОЗ для опухолей гемопоэтической и лим-фоидной тканей [11] и классификации лимфом кожи Европейской организации по исследованию и лечению рака (БОЯТС) [11] создана ВОЗ/ БОЯТС-классификация кожных лимфом, наиболее полно охватывающая весь спектр этих заболеваний [11].

Т- и ЛЖ-клеточные лимфомы кожи:

- грибовидный микоз (ГМ):

1) фолликулотропный ГМ;

2) педжетоидный ретикулез;

3) синдром гранулематозной вялой кожи;

- синдром Сезари.

- первичные кожные С^30+-лимфопроли-феративные заболевания:

1) первичная анапластическая крупноклеточная лимфома кожи;

2) лимфоматоидный папулез;

- подкожная панникулитоподобная Т-кле-точная лимфома;

- экстранодальная ЛК/Т-клеточная лимфома, назальный тип;

- первичная кожная периферическая Т-кле-точная лимфома, неуточненная;

- первичная кожная агрессивная эпидер-мотропная С08+ Т-клеточная лимфома;

- кожная у/5-Т-клеточная лимфома;

- первичная кожная СБ4+ плеоморфная Т-клеточная лимфома из клеток малых и средних размеров.

Самыми распространенными подтипами являются:

- ГМ;

- синдром Сезари;

- первичная анапластическая крупноклеточная лимфома кожи;

- лимфоматоидный папулез;

они составляют приблизительно 95 % всех Т-клеточных кожных лимфом [3, 5].

Грибовидный микоз - первичная эпидер-мотропная Т-клеточная лимфома кожи, отличительной чертой которой является пролиферация Т-лимфоцитов малых и средних размеров с це-ребриформными ядрами. Термин «грибовидный микоз» в настоящее время принято использовать только для классического варианта микоза Али-бера-Базена, характеризующегося поэтапной эволюцией пятен, бляшек и узлов, или для вариантов со схожим клиническим течением.

Это наиболее часто встречающаяся Т-кле-точная опухоль кожи, составляющая 1 % всех неходжкинских лимфом и 50 % Т-клеточных кожных лимфом. Средний возраст заболевших -

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология

1-4 (10)' 2007

Святенко Т.В. ОТЁЧНЫЕ ПЯТНА И БЛЯШКИ У ЖЕНЩИНЫ 68 ЛЕТ

57 лет, соотношение мужчин и женщин - 2:1 [8]. ГМ, особенно на ранних стадиях, может протекать «под маской» различных доброкачественных кожных процессов, таких как:

- хроническая экзема;

- аллергический контактный дерматит;

- псориаз.

Для начальных кожных проявлений характерна локализация на ягодицах и других защищенных от солнца областях. Заболевание обычно течет благоприятно, медленно прогрессируя в течение нескольких лет или даже десятилетий. Кожные морфологические элементы постепенно эволюционируют от пятен или бляшек до опухолевых узлов с признаками изъязвления. На поздних стадиях заболевания в патологический процесс могут вовлекаться лимфатические узлы и внутренние органы [8].

Гистологическая картина на ранних стадиях ГМ неспецифична и может быть схожа с таковой при доброкачественном воспалительном дерматозе: отмечаются периваскулярные инфильтраты в сочетании с псориазоформной гиперплазией эпидермиса [6, 8]. Для бляшечной стадии характерен плотный полосовидный инфильтрат в верхней части дермы, содержащий высокий процент церебриформных лимфоцитов с выраженным эпидермотропизмом. Внутриэпидер-мальные скопления атипичных лимфоцитов (микроабсцессы Потрие) являются характерной чертой этой стадии, но встречаются лишь в 10 % случаев [9]. С прогрессированием в опухолевую стадию эпидермотропизм исчезает, а инфильтрат, состоящий из церебриформных лимфоцитов малых, средних и крупных размеров, становится диффузным и может проникать в подкожную жировую клетчатку.

Прогноз при ГМ напрямую зависит от стадии заболевания, характера и распространенности кожного процесса, а также наличия внекож-ных поражений.

В 1978 г. Национальным институтом рака США была предложена TNMB (Tumor, Node, Metastasis, Blood) классификация кожных Г-кле-точных лимфом, которая применима для определения стадий ГМ. Данные о пятилетней выживаемости при грибовидном микозе/синдроме Сезари (ГМ/СС) в зависимости от стадии заболевания следующие:

- IA - 96 %;

- IB / IIA - 73 %;

- IIB / III - 44 %;

- IV - 27 %.

Синдром Сезари характеризуется триадой признаков [8]:

- эритродермия;

- лимфаденопатия;

- наличие опухолевых Г-лимфоцитов (клеток 1-4 (10)' 2007

Сезари) в коже и периферической крови.

Клинически синдром Сезари характеризуется:

- развитием эритродермии с генерализованным зудом кожного покрова;

- увеличением периферических лимфатических узлов;

- наличием ладонно-подошвенного гиперкератоза и ониходистрофии.

Интернациональным обществом по кожным лимфомам были предложены следующие критерии для диагностики синдрома Сезари [10]:

- абсолютное количество клеток Сезари в периферической крови - не меньше 1000 в 1 мм3;

- увеличение соотношения CD4+/CD8+ лимфоцитов более чем в 10 раз и потеря Т-клеточ-ных антигенов (CD2+, CD3+, CD4+, CD5+);

- подтверждение Т-клеточной клональности в периферической крови молекулярными или цито-генетическими исследованиями.

Гистологические изменения при синдроме Сезари сходны с таковыми при ГМ, однако эпидермотропизм может быть менее выражен.

Терапия ГМ/СС также зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях, при локальных изменениях кожи эффективна РUVA-терaпия, ко -торая позволяет получить полную ремиссию в подавляющем большинстве случаев [10]. При I и II стадиях PUV4-терaпия может быть использована в комбинации с интерфероном а [5]. Применение агрессивных методов лечения (химио-и лучевая терапия) на ранних стадиях не меняет прогноз и, следовательно, не оправдано [3]. При распространенном поражении локальная лучевая терапия, тотальное облучение кожи (ТОК), экстракорпоральный фотоферез позволяют контролировать течение болезни, но имеют ограниченную доступность [3]. Всё большее распространение получает использование в лечении различных химиотерапевтических и иммунологических препаратов, включающих:

- интерферон-а и другие цитокины (Т£,-12);

- ретиноиды;

- цитотоксические интегрированные протеины (DAB389IL-2, denileukin diftitix, Ontak);

- флударабин;

- пентостатин;

- aнти-CD52+-aнтитело (СатраШ-1Н).

Когда заболевание становится резистентным

к указанным методам лечения, используется комбинированная химиотерапия; однако вне зависимости от ее варианта продолжительность эффекта обычно не превышает одного года [2]. В лечении ГМ/СС внедряется применение биологических препаратов, механизм действия которых основан на специфическом связывании с различными антигенами на мембране опухолевых клеток. К ним относятся интегрированный

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология

протеин - Ontak и анти-С052+-моноклональное антитело - алемтузумаб (Кэмпас) [2].

Первичные СТО0+-лимфопропролифератив-ные заболевания кожи занимают второе место по частоте возникновения среди всех Г-клеточ-ных лимфом кожи; они включают:

- анапластическую крупноклеточную лимфо-му кожи;

- лимфоматоидный папулез.

Их объединяющим признаком является экспрессия опухолевыми клетками С^30+-рецепто-ра, принадлежащего к группе рецепторов фактора некроза опухолей [5, 10].

Первичная анапластическая лимфома кожи чаще развивается у лиц мужского пола, в основном, в возрасте старше 60 лет. Клинически определяются обычно один или несколько узлов (в том числе подкожных), имеющих тенденцию к изъязвлению. Наиболее частая локализация высыпаний - верхние и нижние конечности. Гистологическая картина представлена диффузными инфильтратами в дерме и подкожно-жировой клетчатке, состоящими из клеток с анапластической или иммунобластной морфоло-

ЛИТЕРАТУРА

1. Белова Е. Г., Кускова Т. К. Герпесвирусы 6, 7, 8-го типов // Лечащий врач. - 2006. - № 2. -С. 12-19.

2. Доронин В.А. Диагностика и лечение первичных Т-клеточных лимфом кожи // Лечащий врач. - 2007. - № 5. - С. 1-14

3. Ламоткин И.А. Опухоли и опухолеподоб-ные поражения кожи: Атлас. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2006. - 116 с.

4. Пальцев М.А., Потекаев Н.Н., Казанцева И.А. и др. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи: Атлас. - М.: Медицина, 2004. - 432с.

5. Путеводитель в онкологическую дерматологию / Носатенко В., Гуцу Н., Носатенко А.

- Харьков, 2005. - 124 с.

6. Цветкова Г.М., Мордовцев В.Н. Патомор-фологическая диагностика заболеваний кожи.

- М.: Медицина, 1986. - 304 с.

7. LeBoit P., Burg G., Weedon D., Sarasin A. Tumors of the skin. - Lion: WHO IARC, 2005.

гией. Эпидермотропизм не характерен.

Первичная анапластическая лимфома кожи имеет, как правило, доброкачественное течение. Лучевая терапия или хирургическое удаление применяются в случае единичных очагов. У больных с множественными высыпаниями проводится лечение малыми дозами метотрексата (5-20 мг в неделю) или применяется лучевая терапия. Только быстропрогрессирующее течение заболевания с внекожным распространением требует назначения полихимиотерапии [2, 10].

Лимфоматоидный папулез - хроническое лимфопролиферативное заболевание кожи, характеризующееся рецидивирующим течением с повторными высыпаниями самопроизвольно разрешающихся папулезных элементов с гистологическими признаками CD30+-лимфомы [9].

Таким образом, диагностика и лечение первичных Т-клеточных кожных лимфом требуют учета многих факторов и использования широкого спектра современных методов обследования (гистологических, иммунологических, моле-кулярно-генетических), позволяющих правильно определить прогноз и тактику лечения.

8. Massone C., Kodama K., Kerl H., Cerroni L. Histopathologic features of early (patch) lesions of mycosis fUngoides: a morphologic study on 745 biopsy specimens from 427 patients // Am. J. Surg. Pathol. - 2005. - Vol. 29. - P 550-560.

9. Smoller B.R., Santucci M., Wood G.S., Whittaker S.J. Histopathology and genetics of cutaneous T-cell lymphoma. // Hematol. Oncol. Clin. North. Am. - 2003. - Vol. 17. -Р. 1277-1311.

10. Toro J.R., Beaty M., Sorbara L., Turner M.L. et al. Gamma delta T-cell lymphoma of the skin: a clinical, microscopic, and molecular study // Arch. Dermatol. - 2000. - Vol. 136. - P 10241032.

11. Willemze R., Jaffe E.S., Burg G., Cerroni L. et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas // Blood. - 2005. - Vol. 105. - Р 37683785.

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 (10)' 2007