CC BY
75
— неукомплектованность врачами-специалистами медицинских учреждений;
— искусственные трудности при фондодержании в получении направлений на госпитализацию по плановым показаниям, консультации специалистов;
— низкая доступность бесплатного обследования в системе ОМС, неоправданная очередность и смещение акцентов в диагностике в сторону развития платных медицинских услуг, в этих условиях оправдано стремление пациентов попасть в стационар, а проще всего это сделать, вызвав скорую медицинскую помощь;
— недостаточная эффективность медико-социальной помощи на дому, особенно одиноким пенсионерам, которые часто не по показаниям вызывают скорую медицинскую помощь и госпитализируются;
— резкое снижение (что особенно было заметно при отмене фондодержания) амбулаторной хирургической активности: амбулаторные операции стали проводить в стационарах, куда пациентов часто доставляют бригады скорой медицинской помощи по экстренным показаниям (нагноившиеся атеромы, липомы, флегмоны, панариции и т. д.);
— формальный подход к организации стационаров на дому.
Кроме того, среди пожилых людей до последнего времени остаются высокими уровни травматизма и отравлений алкоголем и заболеваемости, связанной со злоупотреблением алкоголя.
Необходимо учитывать и то, что низкая материальная обеспеченность пенсионеров, невозможность приобрести дорогостоящие лекарства при амбулаторном лечении порождают стремление получить бесплатную медикаментозную помощь в условиях стационара.
Таким образом, сохраняются достаточно веские причины высокого уровня потребности в скорой медицинской помощи. Одним из факторов, обусловливающих необходимость развития этого вида медицинской помощи, является продолжающееся демографическое постарение населения. При этом особое внимание следует обратить на увеличивающуюся потребность в специализированной медицинской помощи, в связи с чем возрастает роль специализированных медицинских бригад, а также обучения медицинского персонала по вопросам гериатрии и геронтологии, особенно гериатрической фармакологии. В связи с многочисленностью пациентов, поступающих в круглосуточные стационары по экстренным показаниям, необходимо не только совершенствование амбулаторно-поликлинической службы, но и оказание оптимальной помощи на дому при вызове бригад скорой медицинской помощи, когда состояние больного напрямую зависит от своевременности и адекватности оказания ему помощи.
Включение скорой медицинской помощи в сферу ОМС с 2013 г. вполне оправдано, так же как и расширение неотложной медицинской помощи, но предстоит разработать методы оплаты за этот вид помощи, которые должны отличаться от применяемых при других ее видах. Вряд ли оправдана оплата за выполненные вызовы, так как при этом возникает экономическая мотивация в их увеличении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Артемьева Г. Б. // Мед. страхование в России. — 2010. — № 6. — С. 8.
2. Медицинское страхование: проблемы и перспективы. — Самара, 2008.
3. Михайлова Ю. В., Матинян Н. С. // Пробл. соц. гиг., здраво-охр. и истории мед. — 2009. — № 3. — С. 18—21.
4. Пивень Д. В. // Менеджер здравоохр. — 2010. — № 10. — С. 7—12.
Поступила 31.05.11
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 614.72:312.6(1-21)
З. Ф. АСКАРОВА1, Р. А. АСКАРОВ2, Г. А. ЧУЕНКОВА3, И. М. БАЙКИНА4
Оценка влияния загрязненного атмосферного воздуха на заболеваемость населения в промышленном городе
с развитой нефтехимией
ТОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет; 2НО Ассоциация "ЭНТА с Академией наук Республики Башкортостан"; 3поликлиника № 32, Уфа; "Управление Роспотребнадзора по Республике Башкортостан, Уфа
По данным ф. № 12 проведен эпидемиологический анализ заболеваемости населения промышленного города с развитой нефтехимией. Выявлен высокий уровень распространенности основных неинфекционных заболеваний во всех возрастных группах населения. Показано, что загрязнение атмосферного воздуха вносит определенный вклад в формирование заболеваемости населения. В связи с этим проблемы улучшения качества атмосферного воздуха имеют общегосударственное значение и требуют комплексного решения.
Ключевые слова: заболеваемость, атмосферный воздух, корреляционный анализ
EVALUATION OF THE INFLUENCE OF POLLUTED AMBIENT AIR ON MORBIDITY IN AN INDUSTRIAL TOWN WITH DEVELOPED PETROCHEMICAL INDUSTRY
Z. F. Askarova1, R. A. Askarov2, G. A. Chuyenkova3, I. M. Baikina4 'Bashkir State Medical University; 2Board, Russian Inspectorate for the Protection of Consumer Rights
Контактная информация: Аскарова Загира Фатхулловна, д-р мед. наук, проф.; e-mail: [email protected]
and Human Welfare in the Republic of Bashkortostan, Ufa;3Research Association "ENTAs", Academy of Sciences of the Republic of Bashkortostan;4.Polyclinic Thirty-Two, Ufa Epidemiological analysis of morbidity was made in the population of an industrial town with developed petrochemical industry. The high prevalence of major non-communicable diseases was found in all age groups. Ambient air pollution was shown to make a certain contribution to morbidity. In this connection, the problems of improving ambient air quality are of nationwide value and call for complex solutions.
Key words: morbidity, ambient air, correlation analysis
Многие исследователи расценивают атмосферный воздух и присутствующие в нем загрязнители как первостепенный фактор окружающей среды, формирующий высокий уровень риска здоровью в условиях урбанизированных территорий (Пинигин М. А., 1993; Авалиа-ни С. Л., 2002; Величковский Б. Т., 2002). По данным некоторых исследователей (Мамчик Н. П. и др., 1997, 2000; Чубирко М. И. и др., 1996, 2000) установлено, что процент статистического влияния загрязнителей атмосферного воздуха на здоровье населения составляет до 34,8%.
Уфа — промышленный, административно-территориальный и культурный центр, центр экономического района, важный транспортный узел Республики Башкортостан (РБ), где на начало 2010 г. проживали 1030812 человек. Для Уфы характерен достаточно высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха, складывающегося из выбросов как из стационарных, так и из передвижных источников. Индекс загрязнения атмосферы в 2009 г. составил 8,7 и формировался в основном за счет высокого среднегодового содержания формальдегида, бенз(а)пирена и диоксида азота (Госдоклад РБ, 2010). Результаты наших исследований также свидетельствуют о том, что загрязнение атмосферного воздуха Уфы, превышающее ПДК, создается за счет бенз(а)пирена (1,27— 4,17 ПДК), формальдегида (1,52—4,17 ПДК), диоксида азота (1,08—1,83 ПДК), взвешенных веществ (1,02—2,28 ПДК), диоксида серы (1,29—2,44 ПДК).
По данным государственной статистической отчетности "2ТП-Воздух", в Уфе имеется 9761 стационарный источник от 218 предприятий. Разнообразие предприятий химического и нефтехимического (ОАО "НовоУфимский НПЗ", ОАО "Уфанефтехим", ОАО "Уфимский НПЗ", ОАО "Уфаоргсинтез"), машиностроительного, строительного профилей, теплоэнергетики (Уфимские теплоэлектросети) обусловливает широкий набор вредных веществ, поступающих в воздушный бассейн Уфы. Предприятия и автохозяйства города поставляют в атмосферу более 200 наименований ингредиентов.
Общий объем выбросов загрязняющих веществ в атмосферу в 2009 г. составил 141,6 тыс. т, плотность выбросов загрязняющих веществ на 1 га территории составляет 4,489 т (по РБ 0,074 т). На долю автотранспорта в суммарных выбросах по Уфе приходилось 55,6%.
Представленный краткий обзор данных позволяет предполагать, что уровни загрязнения атмосферы города не могут не оказывать влияние на состояние здоровья населения.
В данном исследовании проведен эпидемиологический анализ заболеваемости населения Уфы с использованием среднемноголетних (за 2000—2008 гг.) показателей и медико-экологический анализ для выявления возможной связи между химическими веществами, оказывающими канцерогенное действие и содержащимися в атмосферном воздухе, и заболеваемостью по нозоло-гиям. Для этого вычисляли ранговый коэффициент кор -
реляции Спирмена (Я). В качестве независимых переменных (предикторов) рассматривали следующие химические вещества: бензин, бензол, стирол, бенз(а)пирен, дихлорэтан, четыреххлористый углерод, формальдегид, акрилонитрил, толуолдиизоцианат, свинец, хром (VI), сажа, этилбензол. Зависимыми переменными являлись среднегодовые показатели общей заболеваемости детского населения (в возрасте 0—14 лет), подростков (15—17 лет), взрослого населения (старше 18 лет) по основным классам болезней.
В качестве источников информации использовали данные Башкортостанстата из ежегодных форм государственной статистической отчетности ("2ТП-Воздух"), данные государственных статистических форм (ф. № 12) "Сведения о числе заболеваний и зарегистрированных больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения". Для сравнения использовали средне-многолетние (2000—2008 гг.) показатели общей заболеваемости населения республики. Расчет и статистическую обработку показателей выполняли с помощью пакета прикладных программ 81аЙ8Йеа версии 8.0.
Из характеристик, определяющих состояние здоровья населения на определенной территории, наиболее манифестным и адекватно отражающим степень воздействия антропотехногенных факторов среды является уровень общей заболеваемости. Заболеваемость населения также является главным объектом профилактики. Уровень общей заболеваемости (распространенности) по данным обращаемости населения Уфы в лечебно-профилактические учреждения имеет тенденцию к росту и в 2008 г. составил среди всего населения 206453,4 на 100 тыс., что выше уровня 2000 г. на 6,9%. Уровень общей заболеваемости среди взрослых в 2008 г. достиг 196591,4%ооо, среди подростков — 261127,73%ооо, среди детей — 249297,6%ооо, что выше уровня 2000 г. соответственно на 10,4, 31 и 1,6%.
За период с 2000 по 2008 г. впервые выявленная заболеваемость среди всего населения Уфы увеличилась на 4,7% (с 86579 до 90645,4 на 100 тыс. человек), среди взрослых на 4,9% (с 67665,4 до 71007,5), среди подростков на 51,1% (с 97392,8 до 147207,9), среди детей на 11,9% (с 168557,3 до 188681,2).
В структуре общей заболеваемости населения в 2008 г. ведущие места занимают болезни органов дыхания (среди детей — 44,9%, подростков — 21,4%, всего населения — 19,6%). У детей и подростков за ними следуют болезни органов пищеварения (среди детей — 10,5%, подростков — 12%), среди всего населения на них приходится 9,8%, впереди болезни системы кровообращения (13,5%). Третье место среди детей занимают травмы, отравления и некоторые последствия воздействия внешних причин (8,9%), среди подростков — болезни глаза и его придаточного аппарата (11,7%). В структуре заболеваемости взрослого населения болезни органов дыхания составляют 13,9%, болезни мочеполовой системы — 9,8%, болезни органов пищеварения — 9,5%.
В Уфе среднемноголетние показатели общей заболеваемости по обращаемости детского населения выше (257429,0 ± 4386,68 на 100 тыс. детей соответствующего возраста), чем подростков (219758,0 ± 8239,63) (р < 0,01) и взрослых (175995,1 ± 6623,01) (р < 0,001). Анализ заболеваемости по Уфе в целом свидетельствует о том, что показатели во всех изученных возрастных группах за 2000—2008 гг. выше, чем по РБ (рис. 1), при этом в течение последних 5 лет заболеваемость населения РБ ежегодно на 10—20% превышала средние показатели по России.
Рост показателей заболеваемости за анализируемый период наблюдается практически во всех возрастных группах по большинству классов болезней. Особенно неблагополучна ситуация по общей заболеваемости в классе "симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках": по отношению к 2000 г. показатели среди всего населения выросли в 10 раз, среди взрослых — в 12,4 раза, среди подростков — в 6,1 раза.
В динамике за 2000—2008 гг. среди детей выросли следующие показатели: по болезням крови и кроветворных органов в 2,8 раза, болезням эндокринной системы, расстройствам питания, нарушениям обмена веществ и иммунитета в 2,5 раза, болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани в 2,3 раза, врожденным аномалиям сердца и системы кровообращения (врожденный порок сердца — ВПС) в 2,2 раза, новообразованиям на 77,2%, болезням мочеполовой системы на 57,5%. Высокие темпы увеличения показателей отмечены при болезнях нервной системы (на 76,3%), отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде (на 67,2%), атопическом дерматите (на 54,5%), контактном дерматите (на 50,8%), травмах, отравлениях и некоторых последствиях воздействия внешних причин (на 48,8%).
Среди подростков в 2008 г. по сравнению с 2000 г. значительно увеличилась общая и первичная заболеваемость новообразованиями (соответственно в 13,9 и 5,9 раза). Также возросли следующие показатели: по болезням мочеполовой системы в 3,1 раза, костно-мышечной системы и соединительной ткани в 2,4 раза, системы
280000-1
260000-
240000-
§ 220000
ш
§ 200000-|
ш §
180000
т
160000-1
140000120000
Ш
Л
Л
г ¥
с/
Меап ^ Меап±0,95 Сог^. 1п1еп/а1
Рис. 1. Уровень общей заболеваемости населения Уфы и Республики Башкортостан по разным возрастным группам (на 100 тыс. населения соответствующего возраста) за 2000—2008 гг. (форма № 12).
кровообращения в 2,2 раза, травмам, отравлениям и некоторым последствиям воздействия внешних причин в 2,1 раза, болезням уха и сосцевидного отростка в 2 раза, болезням кожи и подкожной клетчатки на 86,2% (в том числе по атопическому дерматиту на 89,8%), болезням органов дыхания на 15,5% (в том числе по аллергическому риниту на 84,8%, бронхиальной астме на 25,4%).
В 2008 г. по сравнению с 2000 г. среди взрослого населения наибольший рост общей и первичной заболеваемости отмечен по болезням системы кровообращения (соответственно на 92,3 и 86,7%). Произошло увеличение заболеваемости гипертонической болезнью (в 2,9 и 3,2 раза), стенокардией (в 1,7 и 2 раза), церебро-васкулярными болезнями (в 2,4 и 4 раза). Возросла заболеваемость болезнями поджелудочной железы (соответственно в 3 и 4,5 раза), болезнями печени (в 1,6 и 2,4 раза), болезнями кожи и подкожной клетчатки (на 57,5 и 36,4%) (в том числе контактным дерматитом в 2,1 и 2 раза), болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (в 2,2 и 2,5 раза). Значительно повысилась заболеваемость доброкачественной дисплазией молочных желез (в 2,9 и 2,4 раза), эндометриозом (в 3,6 и 2,5 раза), по расстройствам менструаций (в 2,8 и 2,2 раза), нарушениям менопаузы (в 8,8 и 6,5 раза), почечной недостаточности (в 1,6 и 2,1 раза), врожденным аномалиям (порокам развития) (на 71,7 и 59,2%). За данный период увеличились показатели заболеваемости по болезням мочеполовой системы (соответственно на 51,2 и 26,2%).
С учетом полученных данных для выявления возможной связи заболеваемости с воздействием химических загрязнителей атмосферного воздуха мы вычисляли ранговый коэффициент корреляции Спирмена (Я). Как известно, наиболее чувствительным к неблагоприятному воздействию загрязнений окружающей среды контингентом являются дети. Так, среди детей Уфы наибольшее число статистически значимых коэффициентов корреляции выявлено между показателями заболеваемости болезнями крови и кроветворных органов (Я = 0,80), эндокринной системы (Я = 0,85), системы кровообращения (Я = 0,78), костно-мышечной системы и соединительной ткани (Я = 0,73), мочеполовой системы (Я = 0,88), атопическим дерматитом (Я = 0,95), ВПС (Я = 0,80) и уровнем загрязнения атмосферного воздуха стиролом, болезнями крови и кроветворных органов (Я = 0,72), эндокринной системы (Я = 0,70), органов дыхания (Я = 0,73), отдельными состояниями, возникающими в перинатальном периоде (Я = 0,88), ВПС (Я = 0,80), новообразованиями (Я = 0,82) (рис. 2) и уровнем загрязнения атмосферного воздуха формальдегидом.
У детей болезни глаза и его придаточного аппарата (Я = 0,72), хронический фарингит (Я = 0,73), хронические болезни миндалин (Я = 0,73) коррелируют с уровнем загрязнения атмосферного воздуха бензолом; болезни крови и кроветворных органов (Я = 0,77), системы кровообращения (Я = 0,77) — дихлорэтаном; болезни уха и сосцевидного отростка (Я = 0,73), органов пищеварения (Я = 0,68), хронические бронхиты (Я = 0,82) — хромом (VI). Также установлена значительная корреляционная зависимость между заболеваемостью детей болезнями эндокринной системы (Я = 0,72), системы кровообращения (Я = 0,72), костно-мышечной системы и соединительной ткани (Я = 0,80), мочеполовой системы (Я = 0,77), атопическим дерматитом (Я = 0,85), врожденными аномалиями системы кровообращения (Я = 0,72) и уровнем загрязнения атмосферного воздуха этилбензолом; между общей заболеваемостью и уров-
Scatterplot: Формальдегид vs. Новообразования (Casewise MD deletion) Новообразовуания =-160,2+45,906*Формапьдегид Correlation: r = 0,82474
Формальдегид
\ 95% confidence
Рис. 2. Зависимость между загрязнением атмосферного воздуха формальдегидом и новообразованиями у детей Уфы.
нем содержания в атмосферном воздухе свинца (Я = 67) и сажи (Я = 0,72).
У подростков корреляционный анализ свидетельствует о наличии прямой значимой связи между болезнями системы кровообращения (Я = 0,80), новообразованиями (Я = 80), аллергическим ринитом (Я = 0,67), бронхиальной астмой (Я = 0,68), болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (Я = 0,75), мочеполовой системы (Я = 83) и уровнем загрязнения атмосферного воздуха формальдегидом; между новообразованиями (Я = 80), аллергическим ринитом (Я = 0,68), болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (Я = 0,70), мочеполовой системы (Я = 0,67) и стиролом; между новообразованиями (Я = 0,72), болезнями уха и сосцевидного отростка (Я = 0,78), системы кровообращения (Я = 0,73), костно-мышечной системы и соединительной ткани (Я = 0,87), мочеполовой системы (Я = 0,82) и этилбензолом; между болезнями крови и кроветворных органов (Я = 0,82), хроническим бронхи-
том (Я = 0,93) и бензином; наблюдается значимая корреляция между уровнем загрязнения атмосферного воздуха бенз(а)пиреном и болезнями крови (Я = 0,70); хромом и болезнями органов пищеварения (Я = 0,82), бензолом и частотой осложнений беременности (Я = 0,68).
У взрослого населения Уфы отмечена тесная значимая корреляционная связь между уровнем загрязнения атмосферного воздуха формальдегидом и болезнями эндокринной системы (Я = 0,67), уха и сосцевидного отростка (Я = 0,67), системы кровообращения (Я = 0,78) (в том числе болезнями, характеризующимися повышенным артериальным давлением, ишемической болезнью сердца, стенокардией, цереброваскулярными болезнями). Общая заболеваемость (Я = 0,67), болезни органов пищеварения (Я = 0,77) коррелируют с уровнем содержания в атмосферном воздухе бензина, общая заболеваемость (Я = 0,76) — бенз(а)пирена, доброкачественная дисплазия молочных желез (Я = 0,72), нарушения менопаузы (Я = 0,70) — этилбензола, частота осложнений беременности — толуолдиизоцианата (Я = 0,81), заболеваемость атопическим дерматитом — хрома (Я = 0,68).
Установлена также статистически значимая связь возникновения болезней крови и кроветворных органов (Я = 0,87), эндокринной системы (Я = 0,68), болезней, характеризующихся повышенным артериальным давлением (Я = 0,73), цереброваскулярных болезней (Я = 0,72), болезней органов дыхания (Я = 0,87), печени (Я = 0,72), поджелудочной железы (Я = 0,67), кожи и подкожной клетчатки (Я = 0,72), костно-мышечной системы (Я = 0,70), мочеполовой системы (Я = 0,70), новообразований (Я = 0,73) с уровнем содержания в атмосферном воздухе стирола. Таким образом, оценка корреляционных связей в системе загрязнение атмосферного воздуха — заболеваемость населения показала, что загрязнение атмосферного воздуха вносит определенный вклад в формирование заболеваемости населения. В связи с этим проблемы улучшения качества атмосферного воздуха имеют общегосударственное значение и требуют комплексного решения.
Поступила 15.07.11
