CC BY
47
Статья поступила в редакцию 22.04.2015 г.
ОЦЕНКА ПЕРФУЗИИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
ASSESSMENT OF PERFUSION IN POLYTRAUMA
Косовских А.А. Чурляев Ю.А.
Кан С.Л. Фомкин О. Г. Данцигер Д.Г. Кирсанов Т.В.
Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Миндздрава России,
Муниципальное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Городская клиническая больница № 1»
г. Новокузнецка,
г. Новокузнецк, Россия
Kosovskih A. A. Churlyaev Yu.A. Kan S. L. Fomkin O.G. Dantsiger D.G. Kirsanov T.V.
Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine,
City Clinical Hospital N 1,
Novokuznetsk, Russia
Цель - оценить изменения капиллярного кровотока и центральной гемодинамики на фоне проведения инфузионно-трансфузионной терапии при политравме.
Материалы и методы. Исследование проведено у 19 пострадавших с политравмой. Был проведен анализ динамики объема инфузии, среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений, темпа диуреза, центрального венозного давления и центральной венозной сатурации. Состояние микроциркуляции оценивали методом лазерной доплеровской флоуметрии с определением индекса микроциркуляции, среднего квадратичного отклонения и сатурации крови исследуемого участка ткани. Был проведен корреляционный анализ всех показателей. Дополнительно пострадавшие были разделены на 2 группы в зависимости от момента проведения трансфузии эритроцитарной массы. 1-ю группу составили 9 человек, которым трансфузия проводилась в 1-е сутки нахождения в стационаре. Во 2-ю группу вошли 10 человек, которым трансфузия осуществлялась во 2-е сутки.
Результаты. На фоне интенсивной терапии изменения перфузии тканей не сопровождались значимыми колебаниями частоты сердечных сокращений и центральной венозной сатурации. Изменения среднего артериального давления, центрального венозного давления и темпа диуреза выявлялись лишь на 3-и сутки, тогда как расстройства микроциркуляции спастического характера определялись уже в 1-е сутки, а их разрешение на фоне проводимого комплекса интенсивной терапии фиксировали на 2-е сутки. Проведение трансфузии в комплексе инфузионной терапии улучшало состояние капиллярного кровотока за счет восполнения объема циркулирующей крови и поступления в кровоток донорских эритроцитов. Выводы. Изолированный анализ общедоступных показателей мониторинга гемодинамики не в полной мере отображает изменения периферического кровотока. Метод лазерной допплеровской флуометрии с тканевой оксиметрией является существенным дополнением при проведении динамического мониторинга кровообращения, так как способен выявить изменения капиллярного кровотока в процессе инфузионно-трансфузионной терапии при политравме.
Ключевые слова: политравма; микроциркуляция; перфузия; сатурация; гемодинамика; инфузионно-трансфузионная терапия.
Objective - to evaluate the changes of capillary blood flow and central hemodynamics at the background of infusion-transfusion therapy in polytrauma.
Materials and methods. The study was conducted in 19 patients with multiple injuries. The analysis of the dynamics of volume infusion, mean arterial pressure, heart rate, rate of urine output, central venous pressure, and central venous oxygen saturation was carried out. Microcirculation was evaluated with laser Doppler flowmetry with estimation of microcirculation index, standard deviation, and blood oxygen saturation in the tissue. The correlation analysis of all indicators was carried out. Additionally, the victims were divided into 2 groups depending on the moment of blood transfusion. The first group consisted of 9 persons who received transfusion within the first day of hospital stay. The second group consisted of 10 persons with transfusion on the second day.
Results. At the background of intensive care the changes in tissue perfusion were not accompanied by significant fluctuations in heart rate and central venous oxygen saturation. Changes in mean arterial pressure, central venous pressure and diuresis rate were detected only on the third day, while microcirculatory disorders of spastic nature could be identified in the 1st day, and their resolution on the background of the complex intensive care unit was observed on 2nd day. Transfusion as part of infusion therapy improved the condition of capillary blood flow due to volume replacement and entry of donor red blood cells into the bloodstream.
Conclusion. Isolated analysis of public available values of hemodynamics monitoring does not fully reflect changes in peripheral blood flow. Laser Doppler flowmetry method with tissue oximetry is an essential component for dynamic monitoring of blood circulation since it identifies changes in capillary blood flow during infusion-transfusion therapy in polytrauma.
Key words: polytrauma; microcirculation; perfusion; saturation; hemodynamics; infusion-transfusion therapy.
Ни для кого не секрет, что по литравма является многоком понентным патологическим про цессом и вне зависимости от обла
стеи повреждения сопровождается гиповолемией, гипоперфузией и неадекватнои оксигенации тканеи [1]. В свою очередь, наличие по-
вреждения и гипоксии запускается целый каскад патологических реакций (высвобождение кислородных радикалов, протеолитических
ферментов, избыточная продукция гистамина, кининов, продуктов деградации арахидоновой кислоты, микротромбообразование и др.), которые усугубляют уже имеющуюся в организме катастрофу и способствуют развитию полиорганной недостаточности [2]. Поэтому первостепенной задачей любого врача является прерывание данного каскада, путем коррекции гипо-волемии и обеспечения адекватной перфузии тканей. Основным методом в данной ситуации выступает инфузионно-трансфузионная терапия. Сложность же заключается в определении адекватности проводимой инфузии [3], так как точный объем кровопотери практически невозможно определить.
Помимо этого причиной неадекватной перфузии может служить не только кровопотеря, но и ушиб сердца, синдром диссеминирован-ного внутрисосудистого свертывания и многие другие причины [1, 2]. Подчас для оценки проводимой терапии врач использует общераспространенные и легко определяемые показатели, такие как артериальное давление, частота сердечных сокращений, центральное венозное давление, темп диуреза. Но давление на самом деле не может служить аналогом объемной скорости кровотока, так как не учитывается параметр сопротивления, а измерение осуществляется на крупных артериях (буферных сосудах) — самом пассивном участке кровообращения [3].
Центральное венозное давление обладает способностью предсказать восприимчивость к объемной нагрузке лишь в 47 % случаев, хотя этот показатель включен во многие протоколы инфузионной терапии [4]. Но самое главное, что, стараясь достигнуть приемлемых показателей центральной гемодинамики, мы забываем о конечной цели — обеспечении адекватной перфузии тканей. Ведь именно ми-кроциркуляторное русло является местом, где, в конечном счете, реализуется транспортная функция сердечно-сосудистой системы и обеспечивается транскапиллярный обмен, создающий необходимый для жизни тканевой гомеостаз [3, 5-7]. Поэтому так необходим мо-
ниторинг капиллярного кровотока при любом критическом состоянии, в том числе и политравме.
Цель работы — оценить изменения капиллярного кровотока и центральной гемодинамики на фоне проведения инфузионно-трансфу-зионной терапии при политравме.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проведено на базе отделения травматологической реанимации МБЛПУ «ГКБ № 1» г. Новокузнецка в период с 2013 по 2014 год. В исследование вошло 19 человек с политравмой, средний возраст которых составил 39,73 ± 4,03 лет, степень тяжести травматических повреждений по шкале ISS 29,61 ± 1,38 балла, тяжесть состояния по шкале APACHE II 10,3 ± 1,27 балла. Пострадавшие были доставлены в стационар в течение 1 часа от момента получения травмы. Кровопотеря, исходя из объема повреждения, составляла от 20 до 40 % объема циркулирующей крови. Диагноз ставился на основании клинической картины, лабораторных и инструментальных исследованиях.
Критериями включения явились: наличие политравмы (совокупность двух и более повреждений, одно их которых либо их сочетание несет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни) [1], возраст от 18 до 50 лет. Критериями исключения служили: хроническая сопутствующая патология в фазу декомпенсации, тяжелая черепно-мозговая травма, повреждение полых органов живота с инфицированием брюшной полости в момент травмы, применение симпатоми-метиков (их применение вызывает изменения капиллярного кровотока кожи) [8].
Дополнительно для оценки эффективности трансфузии эритро-цитарной массы было проведено разделение пострадавших на 2 группы. Показания к трансфузии выставлялись согласно приказам МЗ РФ 183н от 2.04.2013 г. и 363 от 25.11.2002 г. Объем однократной трансфузии эритроци-тарной массы составлял от 500 до 800 мл.
В 1-ю группу вошли 9 пациентов, которым трансфузия проводилась в 1-е сутки от момента получения травмы. Средний возраст в этой группе составил 39,71 ± 3,81 лет, тяжесть травматических повреждений 30,12 ± 2,71 балла, тяжесть состояния по шкале APACHE II 11,85 ± 2,13 балла. Уровень гемоглобина в 1-е сутки снижался до 68,5 ± 6,76 г/л, а гематокрита до 21,08 ± 1,6 %. Пострадавшие данной группы имели следующее сочетание травматических повреждений: у 7 человек был перелом костей таза, перелом бедренной кости у 6 человек, перелом костей голени у 4 человек, у 5 человек был перелом плечевой кости. Закрытая травма живота была у 8 пострадавших. При лапароскопии выявлено повреждение селезенки (6 человек), разрыв печени (6 человек), в 1 случае имелся отрыв брыжейки тонкой кишки. У 5 больных была тяжелая травма грудной клетки с множественными переломами ребер, гемо- и пневмотораксом, ушибом легких.
2-ю группу составили 10 пациентов, которым трансфузия эритро-цитарной массы проводилась во 2-е сутки. Средний возраст в этой группе составил 35,14 ± 3,28 лет, тяжесть травматических повреждений 28,61 ± 4,18 балла, тяжесть состояния по шкале APACHE II 8,5 ± 0,92 балла. У пострадавших 2-й группы в 1-е сутки от момента травмы уровень гемоглобина и гематокрита составили 85,75 ± 2,04 г/л, 25,87 ± 1,01 % и были статистически значимо выше, чем в 1-й группе. Больные имели следующее сочетание травматических повреждений, перелом костей таза у 5 человек, перелом бедренной кости у 10 больных, перелом костей голени у 4 человек, перелом плечевой кости у 3 пострадавших.
6 больных имели закрытую травму живота с повреждением селезенки в 5 случаях, разрывом печени в
7 случаях. У 6 больных была тяжелая травма грудной клетки с множественными переломами ребер, гемо- и пневмотораксом, ушибом легких.
Всем пострадавшим при поступлении было выполнено оперативное вмешательство в виде
^ 30
ПОЛИТРАВМА
стабилизации отломков трубчатых костей аппаратами внешней фиксации (16 вмешательств) или методом скелетного вытяжения (14 вмешательств), дренирование плевральных полостей (11 вмешательств). Выполнено 14 лапарото-мий с ушиванием разрывов печени (13 вмешательств), спленэктомий (11 вмешательств), резекция кишки (1 вмешательство). Оперативные вмешательства выполнялись в условиях тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких.
Всем пациентам проводился комплекс интенсивной терапии, который включал в себя инфузи-онно-трансфузионную терапию с использованием кристаллоидов, коллоидов и препаратов крови; респираторную терапию согласно концепции безопасной искусственной вентиляции легких; по показаниям применение антибиотиков с использованием препаратов широкого спектра действия; со 2-х суток проводилась нутритивная поддержка в энтеральном или смешанном варианте, обезболивание с применением наркотических и ненаркотических анальгетиков. Период динамического наблюдения составил первые 4 дня пребывания больных в стационаре.
В отделении реанимации пострадавшим проводился неинва-зивный мониторинг артериального давления, пульсоксиметрия и мониторинг ЭКГ аппаратами Nihon Kohden (Япония). Определяли уровень систолического артериального давления (АДсис) и диастолическо-го артериального давления (АДди-ас), расчет среднего артериального давления (САД) проводился аппаратом автоматически. Измерялся почасовой диурез. Измерение центрального венозного давления (ЦВД) проводили через венозный катетер, установленный в подключичной или яремной вене с использованием аппарата Вальдмана. Манипуляцию проводили, когда пациент находился в горизонтальном положении, «0» устанавливали на уровень средней подмышечной линии. Исследование сатурации центральной венозной крови проводили на анализаторе «STAT PROFILE pHOx» фирмы «Nova biomedical»
(США), забор венозной крови проводили через центральный венозный катетер, дистальный конец которого был в верхней полой вене.
Состояние микроциркуляции кожи оценивали методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ), которую осуществляли с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока (ЛАКК-ОП) (ЛАЗМА, Россия), позволяющего проводить комплексную оценку состояния микроциркуляции [7, 9]. Микрокровоток кожи представляет особый интерес, во-первых он легко доступен, во-вторых из-за особенностей строения капиллярной сети и иннервации реагирует на стимуляцию симпатической нервной системы [7, 8]. Исследования проводились ежедневно не менее 3 раз в сутки на коже наружной нижней трети плеча на обеих руках или неповрежденной конечности, выбор данной области был обусловлен тем, что она бедна артери-оло-венулярными анастомозами и поэтому наиболее точно отображает состояние кровотока капиллярного русла [7].
Длительность одного исследования составляла 3 минуты. В ходе исследования регистрировались следующие показатели: среднее значение индекса микроциркуляции (М) — отражает степень перфузии преимущественно фракцией эритроцитов, в единице объема ткани за единицу времени, измеряется в перфузионных единицах (перф. ед.). Среднее квадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения (СКО, перф. ед.) — характеризует временную изменчивость перфузии и отражает среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах. Динамическая оценка данных показателей позволяет выявить расстройства микроциркуляции. Так, усиление притока крови в микроциркуляторное русло с повышением числа функционирующих капилляров характеризует гиперэмическую форму изменений микроциркуляции, при этом происходит резкий прирост М и снижение СКО. Для спастической формы расстройств характерен комплекс изменений, связанных с уменьшением притока крови за счет спазма
артериол, типичными проявлениями являются снижение М и СКО. Застойная форма характеризуется комплексом изменений, проявляющихся затруднением оттока, степень изменений микроциркуляции зависит от интенсивности процесса. Так, М может не изменяться или увеличиваться, так как в капиллярном русле возрастает количество эритроцитов, но происходит снижение СКО [9].
Дополнительным критерием оценки состояния микроциркуляции явилось определение динамики сатурации крови ^02) методом оптической тканевой оксиметрии, который реализован в аппарате ЛАКК-ОП. Метод основан на изменении объема фракции гемоглобина и среднего относительного уровня кислородной сатурации крови микроциркуляторного русла, исследуемого участка ткани. Оценка сатурации крови в анализаторе основана на разнице в оптических свойствах оксигенированных (НЬО2) и дезоксигенированных (НЬ) фракций гемоглобина, при зондировании в зеленом и красном диапазонах излучений. Глубина зондирования ткани составляет от 1 до 3 мм, т.е. в зону обследования, как правило, попадают лишь мелкие венулы, артериолы, арте-риовенозные шунты и капилляры. Информация воспринимается одновременно со всех указанных звеньев микроциркуляторного русла, поэтому, определяемая прибором сатурация крови отражает, в отличие от приборов пульсоксиметрии, среднее относительное содержание в крови НЬО2, усредненное по всему микрососудистому руслу. SO2 является средним арифметическим для венозной и артериальной крови в тестируемом объеме ткани. Для артериальной крови SO2 как правило, составляет постоянную величину, к тому же доля артериальной крови с высоким содержанием SO2 в несколько раз меньше, чем венозной. SO2 для системы микроциркуляции более характеризует венозное содержание кислорода, т.е. позволяет косвенно оценивать потребление кислорода тканями [10].
Контрольные значения состояния микроциркуляции были получены
у 36 практически здоровых добровольцев в возрасте от 25 до 46 лет.
С учетом малой выборки использовали непараметрические методы статистической обработки. Для оценки статистической значимости межгрупповых различий использовался критерий парных сравнений U-теста Манна-Уитни (MannWhitney U-Test), внутригрупповых различий — критерий Вилкоксона (Wilcoxson matched pairs test). Взаимосвязь показателей определяли с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Достоверным считалось различие при p < 0,05 [11].
РЕЗУЛЬТАТЫ
В первую очередь следует обратить внимание на различия в объеме инфузионно-трансфузионной терапии, проводимой пострадавшим в течение периода наблюдения (табл. 1). Так, в 1-е сутки она была статистически значимо выше, чем в последующие и составила 58,84 ±
4,57 мл/кг. Такой большой объем инфузии был обусловлен проведением коррекции гиповолемии, главной причиной которой явилась острая кровопотеря.
Динамический мониторинг показал, что САД на протяжении всего исследования был выше критического уровня в 65 мм рт. ст., а его статистически значимое повышение отмечалось лишь к 3-м суткам (табл. 1). Достоверного изменения ЧСС не происходило в течение всех дней наблюдения. Рост ЦВД наблюдался только к 3-м суткам от момента получения травмы. Изменений SvO2 также не отмечалось на протяжении всего периода исследования. Несмотря на различия в объеме инфузионно-трансфузион-ной терапии, которые наблюдались в 1-е сутки, темп диуреза увеличивался лишь к 3-м суткам нахождения пострадавших в стационаре.
При динамическом мониторинге состояния микроциркуляции средний уровень перфузии был ниже у
пострадавших в 1-е сутки, в сравнении со значением контрольной группы. Ко 2-м суткам происходило его повышение, которое сохранялось на протяжении всех дней наблюдения. Аналогичная картина происходила с вариабельностью капиллярного кровотока и тканевой сатурацией, так, уже на 2-е сутки отмечался их рост.
При проведении корреляционного анализа, зависимости между показателями микроциркуляции (М, СКО, SO2), гемодинамики (САД, ЧСС, ЦВД) и темпом диуреза выявлено не было.
С учетом того, что определение показателей методом лазерной доп-плеровской флуометрии базируется на косвенной оценке количества и скорости эритроцитов в исследуемой области, интересно было выяснить состояние микроциркуляции до и после проведения трансфузии эритроцитарной массы. Так, на следующие сутки после переливания отмечалось достоверное увеличение
Таблица 1
Динамика показателей микроциркуляции и центральной гемодинамики (M ± m)
Table 1
Dynamics of values of microcirculation and central hemodynamics (M ± m)
Контроль Control 1-е сутки 1st day 2-е сутки 2nd day 3-и сутки 3d day 4-е сутки 4th day
n = 36 n = 19 n = 19 n = 19 n = 19
М, перф. ед. M, perfusion units 3.59 ± 0.29 1.22 ± 0.04* (p = 0.0001) 2.64 ± 0.26® (p = 0.002) 3.02 ± 0.41® (p = 0.002) 4.4 ± 0.58® (p = 0.002)
СКО, перф. ед. SD, perfusion units 0.96 ± 0.08 0.44 ± 0.03* (p = 0.0003) 0.98 ± 0.18® (p = 0.0078) 0.95 ± 0.13® (p = 0.0039) 1.66 ± 0.27* (p = 0.0152)® (p = 0.002)
SO2, % 73.36 ± 1.44 63.79 ± 2.63* (p = 0.0473) 71.17 ± 0.83® (p = 0.042) 71.54 ± 0.8® (p = 0.042) 72.68 ± 1.63® (p = 0.0186)
САД, мм рт. ст. MAP, mm Hg 80.76 ± 4.1 86.92 ± 3.07 94.61 ± 3.14® (p = 0.039) 92.43 ± 2.93® (p = 0.068)
АД сис, мм рт. ст. AP sys., mm Hg 110 ± 5.22 117.69 ± 4.26 125.38 ± 3.69® (p = 0.0273) 124.54 ± 4.54® (p = 0.0078)
АД диас, мм рт. ст. AP dias., mm Hg 67.5 ± 4.11 71.53 ± 2.96 79.23 ± 3.09® (p = 0.0273) 76.36 ± 3.37® (p = 0.0371)
ЦВД, мм во. ст. CVP, mm WG 16.15 ± 6.35 44.28 ± 9.24 40.76 ± 7.55® (p = 0.0479) 38.33 ± 6.94® (p = 0.0137)
ЧСС, уд. в мин. HR, beats per min. 110 ± 2.99 103.46 ± 4.36 104.61 ± 4.75 97.69 ± 3.9
SvO2, % 74.5 ± 2.82 76.18 ± 1.57 80.45 ± 1.6 77.64 ± 0.94
Диурез, мл/кг Diuresis, ml/kg 18.75 ± 2.14 22.91 ± 1.97 30.99 ± 3.9® (p = 0.0161) 35.82 ± 4.16® (p = 0.0012)
Инфузия, мл/кг Infusion, ml/kg 58.84 ± 4.57 40.5 ± 4.73® (p = 0.0171) 34.05 ± 4.58® (p = 0.0081) 29.56 ± 3.4® (p = 0.0002)
Примечание: ® - статистическая достоверность различий с 1-ми сутками внутри группы; * - статистическая достоверность различий между группами.
Note: ® - statistical reliability of differences for 1st day in the group; * - statistical reliability of differences between the groups.
уровня гемоглобина и гематокри-та (табл. 2). Происходил и статистически значимый рост исходно низких значений М, СКО и SO2. Однако с учетом того, что трансфузия эритроцитарной массы проводилась в разные дни от момента получения травмы, пострадавшие были дополнительно разделены на 2 группы.
Результаты с учетом разделения пострадавших на 2 группы указаны в таблице 3. Так, в 1-е сутки в обеих группах наблюдались достовер-
но низкие значения среднего уровня перфузии, вариабельности капиллярного кровотока и сатурации исследуемой области в сравнении с данными контрольной группы, при этом статистически значимых различий этих показателей между группами не было. В 1-й группе после проведения трансфузии на следующий день отмечался достоверный рост М, СКО и SO2, при этом вариабельность капиллярного кровотока становилась даже статистически значимо выше, чем в груп-
пе контроля. Однако достоверный рост этих показателей отмечался и во 2-й группе в сравнении с 1-ми сутками, хотя уровень средней перфузии оставался ниже, чем в контрольной группе. Имелись также статистически значимые различия в показателях микроциркуляции между группами на 2-е сутки: так, М и СКО в 1-й группе были достоверно выше, чем во 2-й группе. Различий же в SO2 выявлено не было. На 3-и сутки различия между группами исчезали.
Таблица 2
Динамика показателей микроциркуляции, гемоглобина и гематокрита до и после трансфузии эритроцитарной массы
(M ± m) Table 2
Dynamics of values of microcirculation, hemoglobin and hematocrit before and after transfusion of red blood cells (M ± m)
М,перф. ед. M, perfusion units СКО, перф. ед. SD, perfusion units SO2, % Гемоглобин, г/л Hemoglobin, g/L Гематокрит, % Hematocrit, %
До трансфузии Before transfusion (n = 19) 1.68 ± 0.09 0.46 ± 0.04 60.52 ± 0.89 75.33 ± 2.52 22.13 ± 0.79
После трансфузии After transfusion (n = 19) 3.26 ± 0.46* (р = 0.0078) 1.38 ± 0.39* (р = 0.0469) 71.81 ± 1.46* (р = 0.002) 94.63 ± 2.89* (р = 0.0002) 26.26 ± 0.98* (р = 0.0043)
Примечание: * - статистическая достоверность различий между группами. Note: * - statistical reliability of differences between the groups.
Таблица 3
Динамика показателей микроциркуляции в зависимости от времени трансфузии эритроцитарной массы (M ± m)
Table 3
Dynamics of values of microcirculation depending on time of transfusion of red blood cells (M ± m)
М, перф. ед. M, perfusion units СКО, перф. ед. SD, perfusion units SO2, %
Контроль Control (n = 36) 3.59 ± 0.29 0.96 ± 0.08 73.36 ± 1.44
Группа 1 Group 1 (n = 9) Сутки 1 Day 1 1.35 ± 0.02 (p = 0.0001)° 0.4 ± 0.03 (p = 0.0001)° 58.35 ± 0.64 (p = 0.0002)°
Сутки 2 Day 2 3.76 ± 0.59 (p = 0.0313)® 1.62 ± 0.27 (p = 0.0005)® (p = 0.0148)° 70.85 ± 0.51 (p = 0.0313)®
Сутки 3 Day 3 3.07 ± 0.58 (p = 0.0313)® 1.12 ± 0.14 (p = 0.0005)® 71.46 ± 1 (p = 0.0313)®
Группа 2 Group 2 (n = 10) Сутки 1 Day 1 1.25 ± 0.05 (p = 0.0001)° 0.45 ± 0,02 (p = 0.0002)° 57.28 ± 0.51 (p = 0.0002)°
Сутки 2 Day 2 1.96 ± 0.13 (p = 0.00052)° (p = 0.0313)® (p = 0.0101)* 0.8 ± 0.07 (p = 0.0024)® (p = 0.0016)* 67.66 ± 2.02 p = 0.0313)®
Сутки 3 Day 3 2.53 ± 0.13 (p = 0.0313)® 0.98 ± 0.08 (p = 0.0005)® 73.95 ± 0.67 (p = 0.0313)®
Примечание: ® - статистическая достоверность различий с 1-ми сутками внутри группы; * - статистическая достоверность различий между группами; ° - статистическая достоверность различий со значениями контрольной группы. Note: ® - statistical reliability of differences for 1st day in the group; * - statistical reliability of differences between the groups; ° - statistical reliability of differences with values of control group.
ОБСУЖДЕНИЕ Отсутствие статистически значимых изменений САД ко 2-м суткам исследования и ЧСС на протяжении всего периода наблюдения при достоверных изменениях микроциркуляции уже на 2-е сутки свидетельствовало о том, что изолированная оценка широко используемых показателей гемодинамики не позволяет в полной мере оценить состояние периферического кровотока. Характеристика кровообращения у больных в критическом состоянии должна быть основана на разносторонней оценке объема и качества кровотока. А отдельно взятый показатель гемодинамики не может дать представления о характере кровообращения [12]. Эту идею подтверждало и отсутствие корреляции между показателями гемодинамики и периферической перфузии. Стоит вспомнить, что САД является производным от сердечного выброса (СВ) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Повышение САД может быть вызвано 2 факторами: как увеличением СВ (что должно сопровождаться улучшением перфузии), так и ростом ОПСС (что, наоборот, приводит к снижению перфузии и ишемии тканей). Поэтому анализ лишь САД не дает нам информации о наличии или отсутствии спазма артериол, что требует комплексного подхода при оценке системы кровообращения [3, 6, 8, 12]. Но мы ни в коем случае не призываем отказаться от мониторинга САД и ЧСС. Эти показатели крайне важны для быстрого выявления грубых расстройств гемодинамики, которые без экстренной коррекции приобретают необратимый характер. Любой врач помнит, что необходимо поддержание САД выше 65 мм рт. ст., это тот критический уровень, ниже которого нарушена перфузия тканей. Другим примером являются пострадавшие с тяжелой черепно-мозговой травмой, у которых САД надо поддерживать на уровне 100 мм рт. ст. для обеспечения церебрального перфузионного давления. Определение ЧСС тоже является неотъемлемой частью мониторинга критических состояний. Тахикардия является одним из критериев
тяжести состояния пострадавшего. Анализ ЧСС позволяет вовремя выявить нарушения ритма. Просто с учетом «легкости» определения САД и ЧСС врач ошибочно заменяет понятие «перфузия» понятием «давление», что приводит к неправильным решениям при проведении интенсивной терапии.
Величина ЦВД зависит от многих параметров в организме, будь то исходное состояние сердечной мышцы или проведение ИВЛ, поэтому очень сложно судить о степени волемии используя только этот параметр. В исследовании наблюдался статистически значимый рост ЦВД только к 3-м суткам от момента получения травмы, хотя значения данного показателя не выходили за пределы нормы (40-120 мм вод. ст.). Отсутствие увеличения ЦВД выше нормы скорее указывало на хорошую переносимость пациентами инфузионной нагрузки, чем на состояние воле-мического статуса.
Статистически значимое увеличение темпа диуреза лишь на 3-и сутки, несмотря на высокий уровень инфузии в 1-е сутки, был обусловлен запуском механизмов, направленных на коррекцию гиповолемии и стабилизацию гемодинамики. Острая кровопотеря приводила к снижению почечного кровотока, что запускало каскад ренин-анге-отензин-альдестероновой системы (РААС), в итоге происходила задержка натрия и вместе с ним воды, и тем самым снижался темп диуреза. Данный компенсаторный процесс относится к механизмам отсроченного действия, и максимальный потенциал он набирает к концу 1-х суток от момента получения травмы. Соответственно, на его инактивацию тоже требуется длительный промежуток времени [1, 2, 5, 13].
Многочисленные исследования показали, что в сравнении с САД и ЧСС SvO2 демонстрирует наиболее четкую связь с транспортом кислорода [6, 8]. Однако в проведенном нами исследовании SvO2 была выше критического уровня в 65 %. Отсутствие достоверных ее изменений на протяжении всего наблюдения объяснялось тем, что другие работы по анализу динамики SvO2 про-
водились у крайне тяжелых больных с нестабильным артериальным давлением, чего в нашем исследовании не было. К тому же наше исследование начиналось с момента поступления больного в стационар, когда пострадавшим уже проводилась инфузионная терапия на этапе скорой медицинской помощи, поэтому исходное значение SvO2 нам не было известно.
Данные об изменениях состояния микроциркуляции при политравме согласуются с другими исследованиями [14, 15]. Так, в 1-е сутки от момента получения травмы совместное снижение среднего уровня перфузии и вариабельности кровотока косвенно указывало на развитие нарушений микроциркуляции спастического характера, для которых характерно замедление капиллярного кровотока, уменьшение колеблемости сосудистой стенки, снижения количества функционирующих капилляров [9]. Спастические расстройства кожного кровотока развивались вследствие механизмов централизации кровообращения, направленных на обеспечение адекватной перфузией жизненно-важных органов [3, 5, 14]. Достоверно низкие значения SO2 в 1-е сутки также объяснялись наличием нарушений микроциркуляции спастического характера. В дальнейшем на фоне проводимой терапии данные явления нивелировались.
Первоначальное обоснование изменения состояния микроциркуляции на следующие сутки после проведения трансфузии эритро-цитарной массы объяснялась тем, что метод ЛДФ-метрии основан на определении количества и скорости эритроцитов, проходящих в исследуемой области. Тем самым увеличивая число эритроцитов, мы способствуем росту среднего уровня перфузии и тканевой сатурации. Однако исследование влияния трансфузии на микроциркуляцию методом инфракрасной спектроскопии не выявили стойкого улучшения капиллярного кровотока [16], что побудило нас провести анализ показателей микроциркуляции с разделением пострадавших на 2 группы, согласно моменту проведения трансфузионной терапии.
Несмотря на отсутствие проведения трансфузии в 1-е сутки во 2-й группе, на следующий день отмечалось достоверное увеличение среднего уровня перфузии, вариабельности капиллярного кровотока и сатурации крови, что объяснялось достаточным объемом проведенной инфузии. Согласно литературным данным, адекватное восполнение ОЦК приводит к повышению пред-нагрузки и росту СВ. СВ является косвенным отражением объемного кровотока, поэтому его увеличение способствует росту перфузии тканей [6, 8, 12].
Статистически значимое увеличение показателей микроциркуляции в 1-й группе после проведения трансфузии объяснялось несколькими механизмами. Как и во 2-й группе, улучшению состояния микроциркуляции способствовало
восполнение ОЦК. Другим моментом явилось во-первых, поступление в кровоток донорских эритроцитов, во-вторых — наличие у этих эритроцитов особых свойств. Так, Фридлендер и его коллеги определили, что при трансфузии эри-троцитарной массы улучшалась деформируемость эритроцитов, вероятно, путем замены поврежденных, жестких эритроцитов относительно интактными эритроцитами [16]. На 3-и сутки после того, как и во 2-й группе была проведена трансфузия, различия между группами при сравнении М, СКО и SO2 исчезали.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Изолированный анализ таких показателей гемодинамики, как САД, ЦВД или ЧСС, не в полной мере отражает состояния перифе-
рического кровотока. Мониторинг микроциркуляции, посредством лазерной допплеровской флуометрии с тканевой оксиметрией является существенным дополнением к общепринятым показателям мониторинга центральной гемодинамики при политравме, поскольку позволяет выявить расстройства микроциркуляции и оценить изменения периферического кровотока на фоне проведения инфузионно-транс-фузионной терапии.
Трансфузия эритроцитарной массы в комплексе инфузионно-транс-фузионной терапии при политравме приводила к увеличению среднего уровня перфузии и купированию нарушений микроциркуляции спастического характера как за счет восполнения ОЦК, так и поступления в кровоток интактных донорских эритроцитов.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AKh, Kravtsov SA, Krylov YuM, et al. Polytrauma. Novosibirsk : Nauka Publ., 2003. 494 p. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск : Наука, 2003. 494 с.)
2. Shteinle AV. Pathologic physiology and modern principles of treatment of severe concomitant injuries (part 1). Siberian Medical Journal. 2009; (3): 119-127. Russian (Штейнле А.В. Патологическая физиология и современные принципы лечения тяжелых сочетанных травм (часть 1) // Сибирский медицинский журнал. 2009. № 3. С. 119-127.)
3. Zilber AP. Clinical physiology in anesthesiology and critical care medicine. Moscow : Medicine Publ., 1984. 480 p. Russian (Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М. : Медицина, 1984. 480 с.)
4. Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest 2008; 134 (1): 172-178. doi: 10.1378/ chest.07-2331.
5. Moroz VV, Bobrinskaya IG, Vasilyev VYu, Spiridonova EA, Tishkov EA, Suryakhin VS. Shock : the manual for students, residents, postgraduates and doctors. Moscow, 2011. 32 p. Russian (Мороз В.В., Бобринская И.Г., Васильев В.Ю., Спиридонова Е.А., Тишков Е.А., Суряхин В.С. Шок : учебно-методическое пособие для студентов, ординаторов, аспирантов и врачей. М., 2011. 32 с.)
6. Kuzkov VV, Kirov MYu. Invasive monitoring of hemodynam-ics in intensive care and anesthesiology : the monography. Arkhangelsk : Northern State Medical University Publ., 2008. 244 p. Russian (Кузьков В.В., Киров М.Ю. Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии: монография. Архангельск : Северный государственный медицинский университет, 2008. 244 с.)
7. Krupatkin AI, Sidorova VV. Laser doppler flowmetry of blood microcirculation. Moscow : Medicine Publ., 2005. 256 p. Russian (Крупаткин А.И., Сидорова В.В. Лазерная допплеровская
флоуметрия микроциркуляции крови. М. : Медицина, 2005. 256 с.)
8. Basic course for anesthesiologist : the manual. Nedashkovsky EV, Kuzkov VV, eds. Arkhangelsk : Northern State Medical University Publ., 2010. 238 p. Russian (Базовый курс анестезиолога : учебное пособие / под ред. Э.В. Недашковского, В.В. Кузькова. Архангельск : Северный государственный медицинский университет, 2010. 238 с.)
9. Kozlov VI, Azizov GA, Gurova OA, Litvin FB. Laser doppler flowmetry for estimating state and disorders in blood microcirculation. Moscow, 2012. 32 p. Russian (Козлов В.И., Азизов Г.А., Гурова О.А., Литвин Ф.Б. Лазерная допплеровская флуометрия в оценке состояния и расстройств микроциркуляции крови. М., 2012. 32 с.)
10. Sidorov VV, Gusakov VM. Laser technologies for complex noninvasive diagnostics of microhemodynamics, oxygen transport and state of metabolic processes in biological tissue. Medicine and High Technologies. 2013; (1): 42-46. Russian (Сидоров В.В., Гусаков В.М. Лазерные технологии для комплексной неинвазивной диагностики микрогемодинамики, транспорта кислорода и состояния обменных процессов в биоткани // Медицина и высокие технологии. 2013. № 1. С. 42-46.)
11. Rebrova OYu. Statistic analysis of medical data: use of STATISTICA applied software. Moscow : MediaSfera Publ., 2002. 312 p. Russian (Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных: применение пакета прикладных программ STATISTICA. М. : Ме-диаСфера, 2002. 312 с.)
12. Ryabov GA. Hypoxia of critical states. Moscow : Medicine Publ., 1988. 287 p. Russian (Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. М. : Медицина, 1988. 287 с.)
13. Human physiology. Vol. 2. Schmidt R., Tevs G, 3d edition. Moscow : Mir Publ., 2005. 314 p. Russian (Физиология человека. Т. 2 / под ред. Р. Шмидта, Г. Тевса. 3-е изд. М. : Мир, 2005. 314 с.)
14. Kosovskikh AA, Churlyaev YuA, Kan SL, Lyzlov AN, Kirsanov TV, Vartanyan AR. Central hemodynamics and microcirculation in critical states. General Critical Care Medicine. 2013; IX (1): 25-29. Russian (Косовских А.А., Чурляев Ю.А., Кан С.Л., Лызлов А.Н.,
Кирсанов Т.В., Вартанян А.Р. Центральная гемодинамика и микроциркуляция при критических состояниях // Общая реаниматология. 2013. Т. IX, № 1. С. 25-29.)
15. Bagnenko SF, Shakh BN, Lapshin VN, Teplov VM, Strakhov IV. Diagnostics of microcirculatory disorders and prevention of reperfusion disorders in patients with concomitant shock-producing injury. Emergent Medical Assistance. 2008; 9 (3): 23-37. Russian (Багнен-ко С.Ф., Шах Б.Н., Лапшин В.Н., Теплов В.М., Страхов И.В. Диа-
гностика расстройств микроциркуляции и профилактика репер-фузионных нарушений у пострадавших с сочетанной шокоген-ной травмой // Скорая медицинская помощь. 2008. Т. 9, № 3. С. 23-37.)
16. Creteur J, Neves AP, Vincent J-L. Near-infrared spectroscopy technique to evaluate the effects of red blood cell transfusion on tissue oxygenation. Critical Care. 2009; 13(Suppl. 5): S11 doi:10.1186/ cc8009.
Сведения об авторах: Information about authors:
Косовских А.А., ассистент кафедры анестезиологии и реани- Kosovskikh A.A., assistant of chair of anesthesiology and critical
матологии, ГБОУ ДПО «НГИУВ» Минздрава России, г. Новокузнецк, care medicine, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine,
Россия. Novokuznetsk, Russia.
Чурляев Ю.А., заведующий кафедрой анестезиологии и реани- Churlyaev Yu.A., head of chair of anesthesiology and critical care
матологии, ГБОУ ДПО «НГИУВ» Минздрава России, г. Новокузнецк, medicine, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, No-
Россия. vokuznetsk, Russia.
Кан С.Л., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии, Kan S.L., docent of chair of anesthesiology and critical care medicine,
ГБОУ ДПО «НГИУВ» Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия. Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk,
Russia.
Фомкин О.Г., ассистент кафедры анестезиологии и реанима- Fomkin O.G., assistant of chair of anesthesiology and critical care
тологии, ГБОУ ДПО «НГИУВ» Минздрава России, г. Новокузнецк, medicine, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, No-
Россия. vokuznetsk, Russia.
Данцигер Д.Г., заведующий кафедрой организации здравоох- Dantsiger D.G., head of chair of healthcare organization and public
ранения и общественного развития, ГБОУ ДПО «НГИУВ» Минздрава development, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine,
России, г. Новокузнецк, Россия. Novokuznetsk, Russia.
Кирсанов Т.В., врач анестезиолог-реаниматолог отделения реа- Kirsanov T.V., anesthesiologist-intensivist, department of resusci-
нимации и интенсивной терапии № 2, МБЛПУ ГКБ № 1 г. Новокуз- tation and intensive care #2, City Clinical Hospital #1, Novokuznetsk,
нецка, г. Новокузнецк, Россия. Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Косовских А.А., Строителей, 5, г. Новокузнецк, 654057, Россия Kosovskikh A.A., Prospect Stroiteley, 5, Novokuznetsk, 654057, Russia
Тел: +7(905) 907-45-16 Tel: +7(905) 907-45-16
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
m
