CC BY
31
Europea association for endoscopic surgery. - Stockholm, Sweden. - 11-14 june 2008. - P. 21.
20. Yau K. K. Laparoscopic versus open appendectomy for complicated appendicitis // J. am. col. surg. - 2007. - № 1. -P. 60-65.
21. Beldy G., Muggly K., Helbling C., Schlumpf R. Laparoscopic appendectomy using endoloops: a prospective, randomized t rail // Surg. endoscopy. - 2004. - № 18. - Р. 749-750.
Поступила 30.05.2013
И. В. САЖИН12, В. П. САЖИН1, В. М. САВЕЛЬЕВ21, А. В. НУЖДИХИН2
ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ РЕЗЕКЦИЙ ЖЕЛУДКА ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Кафедра хирургии и общей врачебной практики с курсом эндохирургии ФДПО ГБОУ ВПО Рязанского ГМУ им. акад. И. П. Павлова; 2МБУЗ Новомосковская городская клиническая больница, Россия, 301670, г. Новомосковск, ул. Калинина, 39, тел. +7-910-945-48-58.
E-mail: [email protected]
Лапароскопическая резекция желудка выполнена у 84 больных с осложненным течением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При сравнении результатов после лапароскопической резекции желудка установлены 1,2% послеоперационных осложнений и в 1,6-1,8 раза более высокая функциональная эффективность. После открытой резекции желудка осложнений - 33,3%, летальность - 4,0%.
Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, лапароскопическая резекция желудка. I. V. SAZHIN12, V. P. SAZHIN1, V. M. SAVELIEV21, A. V. NUZHDIHIN
ESTIMATION REMOTE RESULTS OF LAPAROSCOPIC GASTRIC RESECTION AT COMPLICATED OF GASTRIC AND DUODENAL ULCERS
1 Department of surgery and general practice course endosurgery FDPE Ryazan state medical university at the name of acad. Pavlov;
2Novomoskovsk municipal clinical hospital, Russia, 301670, Novomoskovsk, Kalynina str., 39, tel. +7-910-945-48-58. E-mail: [email protected]
Laparoscopic gastric resection was performed in 84 patients with complications passage of gastric ulcer and duodenal ulcer. When comparing the results after laparoscopic gastrectomy found 1,2% of post-operative complications, and 1,6-1,8 times higher functionally effective. After open gastrectomy, complications - 33,3%, mortality - 4,0%.
Key words: gastric ulcer and duodenal ulcer, laparoscopic gastric resection.
Введение болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в Рос-
Резекция желудка остается универсальной и наибо- сии не известно. лее часто применяемой операцией при осложненном Существенными моментами в ограничении пока-
течении язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадца- заний к плановому оперативному лечению язвенной
типерстной кишки (ЯБДК). болезни явились: высокая травматичность открыто-
Появление новых хирургических технологий и го оперативного доступа, значительное количество
лапароскопических операций на желудке позволи- ближайших и отдаленных послеоперационных ослож-
ло разработать и внедрить в хирургическую практи- нений, длительный срок нетрудоспособности по-
ку лапароскопическую резекцию желудка (ЛРЖ) при сле открытых резекций желудка. Все эти недостатки
язвенной болезни. В феврале 1992 г. P. Goh и соав- удалось ликвидировать по мере совершенствования
торы [5] провели успешую лапароскопическую резек- техники выполнения лапароскопической резекции же-
цию 2/3 желудка по Бильрот-II. Казалось бы, новое лудка. Развитие и совершенствование хирургических
направление в хирургии ЯБЖ и ЯБДК будет широко вмешательств при ЯБЖ и ЯБДК резко замедлились
продвигаться хирургами. И действительно в России в связи с успешным комплексным клиническим при-
первые лапароскопические резекции желудка в 1994- менением антагонистов Н2-рецепторов гистамина,
1995 гг. выполнили О. Э. Луцевич [2], В. П. Сажин [3] ингибиторов протонной помпы (ИПП), антихелико-
и В. Н. Егиев [1]. К 2000 г. опыт выполнения ЛРЖ при бактерной терапии. Этот революционный шаг в те-
язвенной болезни вырос и перешел рубеж 70 опера- рапии привел к тому, что необходимость в плановом
ций. Однако с 2000 г. и до настоящего времени общее хирургическом лечении неосложненной язвенной бо-
количество ЛРЖ, выполненных по поводу язвенной лезни была сведена к минимуму. Наряду с этим до
настоящего времени не удается полностью избежать рецидивов ЯБЖ и ЯБДК, а в связи с этим ликвидировать такие типичные осложнения язвенной болезни, как перфорация, кровотечение, стеноз, пенетрация. Все перечисленные осложнения язвенной болезни требуют индивидуального подхода и адресных хирургических вмешательств.
Следует признать, что лапароскопические операции на желудке не получили широкого распространения и до настоящего времени. Однако эта тенденция характерна и для других абдоминальных заболеваний. По мнению А. В. Федорова и В. Е. Оловянного, «...лапароскопическим методом владеет не более 30% общих хирургов. Среди всех вмешательств на органах брюшной полости лапароскопические операции составляют около 20%. Доля лапароскопических операций в 2009 году при хроническом калькулезном холецистите составила 82-98,5%, при остром холецистите - 37,5-70,3%, при остром аппендиците -1,0-10,7%, при паховой грыже - 0,1-6,7%, при перфо-ративной язве - 0,5-7,8%» [4].
Цель исследования - провести мета-анализ и сравнительную оценку результатов традиционных открытых и лапароскопических резекций желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Материалы и методы
В период с 1994 по 2012 г. лапароскопическая резекция желудка (ЛРЖ) выполнена 84 больным с осложненным течением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Результаты ЛРЖ сравнили с результатами лечения 99 больных, которым выполнили открытые резекции желудка (ОРЖ). Структура заболеваний при лапароскопической и открытой резекциях желудка представлена в таблице 1.
В обеих группах преобладали больные с состоявшимся язвенным гастродуоденальным кровотечением (ЯГДК). При язве желудка среди ЛРЖ выполнена у 58,3% больных, при язве двенадцатиперстной кишки -в 32,1% случаев. Приблизительно такие же соотношения были в группе больных, которым выполнили ОРЖ: 37,4% и 21,2% соответственно. Обе группы больных сопоставимы по возрасту (средний возраст больных составил 58,3±3,7 года), полу (преобладали мужчины - 77,6±1,1%). Все больные имели различные сопутствующие заболевания.
Язвы желудка преимущественно локализовались в теле желудка, на малой кривизне (75,4%). Размер язв колебался от 0,8 до 3 см (в среднем 1,9±0,5 см). Глубина язв колебалась от 0,6 до 1,1 см (в среднем 0,9± 0,3 см). Язвы ДПК в основном локализовались на задней стенке (62,7%). Размер язв ДПК составил в среднем 1,1±0,5 см, а глубина - 0,7±0,2 см.
В период с 1994 по 1999 г. лапароскопически была выполнена 61 резекция желудка. Этот период характеризовался активной оперативной тактикой при осложненном теченииязвенной болезни.В 1994 г.количество ЛРЖ в общей структуре резекций желудка составляло 3%, в 1999 г. - 30%. В последующем (начиная с 2001 г.) в связи с изменением тактики лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями с акцентом на медикаментозную терапию, почти полным переходом на лапароскопическое ушивание прободных язв, с последующим медикаментозным лечением количество больных, требующих выполнения резекции желудка, в том числе лапароскопической, существенно снизилось. Объем традиционных резекций желудка у больных ЯБДК и ЯБЖ зависел от топографии язвы. Все оперативные вмешательства проведены по методике Бильрот-II в модификации Дюбурга.
Задачами исследования явилось изучение в сравнительном аспекте непосредственных, ближайших и отдаленных результатов традиционных и лапароскопических операций, кислотопродуцирующей функции желудка в разные сроки после операций, выполненных традиционным и лапароскопическим методами, и их функциональной эффективности.
Результаты и обсуждение
Одним из важных результатов оценки технического выполнения ЛРЖ является время выполнения операции. Продолжительность ЛРЖ на начальных этапах освоения методики составляла 6 ч 15 мин. По мере совершенствования хирургической техники выполнения ЛРЖ время операции сократилось до 3,5 часа (начиная с 1996 г.). Дальнейшему сокращению времени ЛРЖ способствовало оснащение операционной новым инструментарием и аппаратурой. Особую роль в сокращении времени операции сыграло использование в работе таких аппаратов, как «Гармоник» и «Liga Sure». Благодаря более высокой технической обеспеченности в настоящее время операция выполняется в сред-
Таблица 1
Структура заболеваний при ЛРЖ и ОРЖ
Нозологическая форма заболевания Количество больных
ЛРЖ ОРЖ
Абс. % Абс. %
ЯБЖ 49 58,3 56 56,6
Состоявшаяся ЯГДК 34 40,5 37 37,4
Стеноз выходного отдела желудка 8 9,5 12 12,1
Прободная язва 7 8,3 7 7,1
ЯБДК 35 41,7 43 43,4
Состоявшаяся ЯГДК 27 32,1 21 21,2
Стеноз выходного отдела желудка 3 3,6 13 13,1
Прободная язва 5 5,95 9 9,1
Итого 84 100 99 100
нем 2,2±0,22 часа. В ближайшем послеоперационном периоде лишь у одного пациента после ЛРЖ диагностировано осложнение - гематома передней брюшной стенки.
После ОРЖ послеоперационные осложнения встретились у 28 больных (33,3%), а после ЛРЖ - у 1 больного (1,2%). В структуре послеоперационных осложнений преобладали нагноения послеоперационных ран. Сама технология выполнения ЛРЖ позволила исключить из структуры осложнений такое
полнения и стандартными размерами формируемых сшивающими аппаратами степлерных гастроэнтеро-анастомозов.
Накопленный фактический материал позволил провести углубленный анализ различных методов и технологий операций и их сравнительную оценку. Оперативные вмешательства, описанные выше, различаются технологией выполнения, объемом, степенью технической сложности, механизмом подавления кислотопродуцирующей функции желудка,
Таблица 2
Структура осложнений и летальности после ЛРЖ и ОРЖ (п= 183)
Характер осложнений Количество осложнений Летальность
ЛРЖ (п= 84) ОРЖ (п= 99) ЛРЖ (п= 84) ОРЖ (п= 99)
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Несостоятельность культи ДПК 4 4,8 2 2,0
Тромбоэмболия ЛА 3 3,6 2 2,0
Раневая инфекция 12 14,3
Спаечная кишечная непроходимость 2 2,4
Кровотечение из швов ГЭА 3 3,6
Несостоятельность швов ГЭА 4 4,8
Гематома передней брюшной стенки 1 1,2
Итого 1 1,2 28 33,3 - - 4 4,0
наиболее типичное для традиционной хирургии, как раневая инфекция (табл. 2).
Малотравматичная техника ЛРЖ и ранняя активизация больных позволили избежать развития острой спаечной кишечной непроходимости и тромбоэмболии легочной артерии. После ОРЖ летальность составила 4,0%, а после ЛРЖ летальных исходов не было. Объем ЛРЖ и ОРЖ при язвенной болезни у всех больных составил 2/3 органа. Техника ЛРЖ у больных ЯБЖ и ЯБДК была принципиально аналогична. Индивидуальные особенности выполнения операции зависели от индивидуальных топографо-анатомических особенностей больных и изменений, связанных с локализацией язвы и язвенного инфильтрата.
В 4 случаях (4,8%) при ЛРЖ встретились определенные технические трудности, обусловленные низким расположением язвы и ее пенетрацией в поджелудочную железу. Их удалось преодолеть путем тщательной поэтапной лапароскопической препаровки тканей. Ин-траоперационных осложнений у этих больных не установлено.
Сравнительный анализ отдаленных исходов оперативного лечения язвенной болезни желудка по критериям Visick продемонстрировал, что после ОРЖ отличные и хорошие результаты получены у 71,9% больных, плохие - у 8,8%, после ЛРЖ - у 84,8% и 6,1% больных соответственно. Лучшие результаты ЛРЖ можно объяснить стандартной техникой ее вы-
способом обработки и удаления язвенного дефекта. С этих позиций оценка результатов только по критериям Visick явно недостаточна. Более объективной нам представляется система балльной оценки, предложенная Johnston (1980). Мы использовали модифицированную Ю. И. Киселевым и П. М. Постоловым (1981) систему балльных оценок, которая в отличие от предложенной Johnston дополнена дифференцированной оценкой выраженности каждого послеоперационного синдрома (табл. 3).
В зависимости от частоты и степени выраженности того или иного симптома результатам операции присваивалось определенное количество баллов. Сумму баллов, полученную по итогам разных операций, сравнивали, имея в виду, что оптимальные результаты дает операция, получившая по этой системе оценок наименьшее число баллов.
Оценка ОРЖ позволила получить 1193,6 балла, ЛРЖ получила 732,2 балла. Меньшее количество баллов при ЛРЖ объясняется прежде всего отсутствием летальных исходов и рецидивов заболевания. Демпинг- и гипогликемический синдромы, а также явления диареи протекали после ЛРЖ в более легкой форме. В итоге по отдаленным функциональным результатам они оказались эффективнее ОРЖ в 1,6-1,8 раза.
Для изучения кислотопродуцирующей функции желудка мы использовали аспирационно-титрацион-ный метод и метод компьютерной внутрижелудочной
Таблица 3
Сравнительные функциональные результаты ЛРЖ и ОРЖ
Признаки ОРЖ (n = 99) ЛРЖ (n = 84)
% Число баллов % Число баллов
Летальность 4,0 98,0 - -
Рецидив - - - -
Демпинг-синдром:
легкая степень 34,3 34,3 27,3 27,3
средняя 19,4 58,2 6,1 18,3
тяжелая 7,5 52,5 - -
Гипогликемический синдром:
легкая степень 6,0 6,0 - -
средняя 12,0 36,0 6,1 18,3
тяжелая 5,1 10,5 - -
Панкреатит:
легкая степень 20,0 62,7 15,2 45,6
средняя 3,0 21,0 3,1 21,0
Диарея (легкая степень) 2,0 6,0 3,0 9,0
Инвалидность 9,0 90,0 6,1 61,0
Дефицит массы тела:
10-20% 34,3 171,5 21,2 106,0
20% и более 17,9 179,0 15,2 152,2
Гемоглобин, г%:
13,0 муж., 11,5 жен. 34,3 34,3 21,2 21,2
10,0 муж., 9,0 жен. 7,5 75,0 6,1 61,0
Субъективная оценка результата:
хороший 71,6 71,6 84,8 84,8
удовлетворительный 19,4 97,0 9,1 45,5
плохой 9,0 90,0 6,1 61,0
Всего 1193,6 732,2
рН-метрии, так как только после комплексной оценки результатов этих исследований можно судить об истинном состоянии кислотопродукции. Среди 183 больных, перенесших ЛРЖ и ОРЖ, ги-перацидность установлена у 1 (1,2%) и 4 (4,0%) больных соответственно. Результат теста Холлан-дера у одного из этих больных, перенесшего ОРЖ, был положительным, в послеоперационном периоде у него диагностирована пептическая язва га-строэнтероанастомоза. Во всех остальных случаях независимо от метода оперативного вмешательства установлено состояние ахлоргидрии или близкое к ней состояние гипоацидности.
Таким образом, лапароскопическая резекция желудка при язвенной болезни сопровождается минимальным количеством послеоперационных осложнений (1,2% против 33,3% после ОРЖ), отсутствием летальности (после ОРЖ - 4,0%) и высокой (в 1,6-1,8 раза) функциональной эффективностью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Егиев В. Н. Резекция желудка через мини-лапаротомию с применением Endo-GIA // Эндоскоп. хир. - 1995. - № 2/3. -С. 18-20.
2. Луцевич О. Э., Гордеев С. А., Прохоров Ю. А. Лапароскопическая хирургия в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // В кн.: Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии. - М. - Видное, 1994. - С. 149-150.
3. Сажин В. П., Жаболенко В. П., Савельев В. М. Лапароскопические операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы конференции «Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии». - СПб, 1995. - С. 66-67.
4. Федоров A. В., Оловянный В. Е. Лапароскопическая хирургия в регионах России: проблемы и пути развития // Хирургия. -2011. - № 5. - С. 4-10.
5. Goh P. M. Y., Kum C. K. Totally intrabdominal laparoscopic Billroth 11 gastrectomy // Surg. endose. - 1992. - № 6. - Р. 160.
Поступила 06.06.2013
