CC BY
27
ОЦЕНКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В ЛЕГКИХ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ КЛОЗАПИНОМ, ЭТИЛОВЫМ АКОГОЛЕМ И ИХ СОЧЕТАНИЕМ
А. М. Голубев1,2, Д. В. Сундуков2, О. Л. Романова2
1 НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского, Москва, Россия Россия, 107031, Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2 2 Российский университет дружбы народов, Москва, Россия Россия, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6
Assessment of Lung Morphological Changes in Acute Intoxications with Clozapine,
Ethanol and Their Combination
A. M. Golubev1,2, D. V. Sundukov2, O. L. Romanova2
1 V. A. Negovsky Research Institute of General Reanimatology, Moscow, Russia 25, Petrovka St., Build. 2, Moscow 107031, Russia 2 Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russia 6, Miklukho-Maklai St., Moscow 117198, Russia
Цель исследования. Выявление морфологических изменений в легких при острых отравлениях клозапином, этанолом и комбинированных отравлениях этанолом и клозапином через 3 и 24 часа после отравления. Материалы и методы. Опыты поставлены на беспородных крысах-самцах массой 270—300 гр. Клозапин вводили в дозе 250 миллиграмм на килограмм массы животного под наркозом (хлоролаза). Через 3 и 24 часа животные выведены из эксперимента декапитацией. Исследованы гистологические срезы легких 6 крыс, получивших клозапин перорально в дозе 250 мг/кг, 6 крыс, получивших этанол перораль-но в дозе 8,6 мл/кг, 6 крыс, получивших этанол и клозапин перорально в вышеуказанных дозах через 3 часа после отравления. Также исследованы гистологические срезы легких крыс (18), получавших аналогичные препараты в вышеуказанных дозах и выведенных из опыта через 24 часа после введения препаратов. Сравнение проводили с гистологическими срезами легких крыс (6), не получавших вышеуказанных веществ. Статистическую обработку проводили непараметрическими методами (критерий Оценивали следующие морфологические признаки: расстройства кровообращения (полнокровие, кровоизлияния), интерстициальный и альвеолярный отек, повреждение бронхиального и альвеолярного эпителия, эндотелия, клеточную реакцию. Различия считали достоверными прир<0,05. Результаты исследования. В контрольной группе животных при гистологическом исследовании какие-либо расстройства кровообращения, повреждения бронхиального и альвеолярного эпителия, эндотелия не обнаруживаются. У животных, получавших клозапин через 3 часа после введения препарата наблюдали резкие расстройства кровообращения в легких (полнокровие в системе легочной артерии, очаговое полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок, вен), которые усиливались через сутки после введения препарата. В случае смерти через 3 часа после введения алкоголя обнаружен выраженный периваскулярный отек, полнокровие и кровоизлияния; в части альвеол содержалась отечная жидкость. Через 24 часа после введения алкоголя наблюдали умеренное венозное полнокровие. Секреторная активность слизистой оболочки бронхов снижалась. Через 3 часа после сочетанного введения клозапина и алкоголя отмечали резкие расстройства кровообращения в легких (выраженное полнокровие, многочисленные кровоизлияния, альвеолярный отек), повреждение (слущивание) бронхиального эпителия, отсутствие окрашивания ядер эндотелиаль-ных клеток. Вокруг вен и артериовенозных анастомозов наблюдали скопление лимфоцитов. Периваскулярный отек отсутствовал. Через 24 часа после сочетанного введения клозапина и алкоголя повреждения усиливались. Заключение. Изменения, выявленные при гистологическом исследовании легких у животных, получавших клозапин и комбинацию этанола и клозапи-на, в совокупности с результатами судебно-химического анализа могут быть использованы для диагностики соответствующих отравлений и для установления их давности. Ключевые слова: морфологические изменения в легких, криминальные отравления, клозапин, этанол.
Objective: to detect lung morphological changes in acute intoxications with clozapine, ethanol, and their combination 3 and 24 hours after poisoning. Materials and methods. Experiments were carried out in outbred male rats weighing 270—300 g. Clozapine was given in a dose of 250 mg per kg animal body weight under chloralose anesthesia. Following 3 and 24 hours, the animals were withdrawn from the experiment by decapitation. Lung histological sections from 6 rats that had received oral clozapine 250 mg/kg, 6 rats that had oral ethanol 8.6 ml/kg, and 6 rats that had a combination of ethanol and clozapine orally in the above doses were examined 3 hours after intoxication. Those from 18 rats that had been orally given the similar agents in the above doses and withdrawn from the experiment were also investigated 24 hours after drug administration. The sections were compared with those from 6 rats that had not received the above agents. Nonparametric methods (X test) were used for statistical processing. The investigators assessed the
Адрес для корреспонденции: Correspondence to:
Ольга Романова Olga Romanova
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
following morphological signs: circulatory disorders (plethora, hemorrhages), interstitial and alveolar edema, damage to the bronchial and alveolar epithelium and to the endothelium, and a cell reaction. The differences were considered significant at p<0.05. Results. In the control animal group, histological examination did not reveal any circulatory disorders and damage to the bronchial and alveolar epithelium and to the endothelium. Three hours after its administration, the animals that had received clozapine were observed to have acute pulmonary circulatory disorders (plethora in the pulmonary artery system, focal plethora of the capillaries of interalveolar septa and that of veins) that increased 24 hours after its ingestion. If death occurred 3 hours after ethanol intake, there was obvious perivascular edema, plethora, and hemorrhage; some alveoli contained transudate. Moderate venous plethora was seen 24 hours following ethanol administration. The secretory activity of the bronchial mucosa decreased. Three hours after coadministration of clozapine and ethanol, there were acute pulmonary circulatory disorders (marked plethora, multiple hemorrhages, and alveolar edema), bronchial epithelial lesion (desquamation), and no staining of endothelial cell nuclei. Lymphocyte accumulation was observed around the veins and arteriovenous anastomoses. Perivascular edema was absent. The lesions increased 24 hours after coadministration of clozapine and ethanol. Conclusion. The changes found at lung histological examination of the animals receiving clozapine alone and its combination with ethanol in conjunction with the results of forensic chemical analysis may be used to diagnose relevant intoxications and to establish their duration. Key words: lung morphological changes, criminal intoxications, clozap-ine, ethanol.
DOI:10.15360/1813-9779-2015-4-6-13
Введение
Отравления являются актуальной проблемой судебной медицины [1—4].
В последнее время наблюдается резкое увеличение числа случаев использования клозапина с целью преднамеренного опьянения граждан для осуществления криминальных действий по отношению к ним [5]. Летальность при отравлении клозапином составляет 12—18%, по данным зарубежных авторов — 10% [6]. При одновременном приёме клозапина с этанолом отмечается возрастание тяжести его супрессивного действия на организм человека, такие отравления характеризуются более высокой летальностью (30%).
Клозапин (8-хлор-11-(4-метил-1-пиперазенил)-5Н-дибензо[Ь,е]-диазепин (азалептин, лепонекс, але-моксан, ипрокс и др.) представляет собой атипичный нейролептик; по химическому строению — это трицик-лическое соединение, являющееся производным 1,4-бензодиазепина [7].
Клозапин применяется при острых и хронических формах шизофрении, психозах, маниакальных состояниях, маниакально-депрессивном психозе, различных психотических состояниях, психомоторном возбуждении, при агрессивности, расстройства сна.
Ежегодно курс лечения этим препаратом проходят около 1 млн. пациентов более, чем в 60 странах мира [8], что определяет высокий риск отравления клозапином. Этому способствует также наличие узкого диапазона между его терапевтической и токсической дозами (высшая суточная доза — 0,9 г, смертельная доза для взрослых — 2 г) [7, 9].
Действие клозапина многогранно. Вследствие блокады а-адренорецепторов, он проявляет выраженный седативный эффект. Общий успокаивающий эффект сочетается с угнетением условнорефлекторной деятельности и двигательно-защитных рефлексов, уменьшением спонтанной двигательной активности, расслаблением скелетной мускулатуры, понижением реактивности к эндогенным и экзогенным стимулам при сохранении сознания [10].
В качестве основных побочных эффектов клоза-пина можно выделить сонливость, спутанность созна-
Introduction
Poisoning is an important issue of forensic medicine [1—4].
The number of clozapine poisonings in order to perform criminal actions against citizens has increased recently [5]. The mortality in case of clozapine poisoning is 12—18% and 10%, as have been reported in Russia and other countries, respectively [6].
In the case of combined clozapine — ethanol intoxication a marked increase in the severity of clozapine suppressive action on the human body was detected, such poisoning had a higher mortality rate (30%).
Clozapine (8-chloro-11-(4-methyl-1-piperazinyl)-5H-dibenzo[b,e] -diazepin (azaleptin, leponeks, alemoxan, Ibrox, etc.) is a atypical neuroleptic; according chemical structure, it is a tricyclic compound, a derivative of 1,4-benzodiazepines [7].
Clozapine is indicated in acute and chronic forms of schizophrenia, psychosis, manic conditions, bipolar psychosis, various psychotic diseases, psychomotor agitation, aggressiveness, sleep disorders.
Approximately one million patients in more than 60 countries undergo the treatment with this drug annually [8], which determines a high risk of clozapine poisoning. This is also due to the narrow therapeutic threshold — the difference between therapeutic dose and toxic dose is small (the highest daily dose is 0.9 g whereas the lethal dose for adults is 2 g) [7, 9].
The effect of clozapine is multi-faceted. It has a pronounced sedative effect due to the blockade of a-adrener-gic receptors that represents one of the main features of this drug compared with other antipsychotics. General sedative effect is combined with the inhibition of conditioned reflex activity and motor-protective reflexes, decrease of spontaneous motor activity, relaxation of skeletal muscles, decreased reactivity to endogenous and exogenous stimuli while maintaining consciousness [10].
The main side effects of clozapine include drowsiness, confusion, muscle relaxation, fainting and others [9]. The use of this drug may be accompanied by weight gain [11] even within the first days after the start of the treatment [12]. A number of cases of eosinophilia [13] and
ния, миорелаксирующее действие, обморочные состояния и другие [9]. Применение этого препарата может сопровождаться увеличением веса [11] уже в первые дни после начала лечения [12]. Сообщается также о случаях развитии эозинофилии [13] и агранулоцитоза [14] при его применении.
Клинические проявления отравлений клозапи-ном характеризуются угнетением центральной нервной системы [15]. Степень выраженности угнетения зависит от концентрации препарата в крови [15—16].
Распределение клозапина по органам происходит в 3 стадии: 1-я характеризуется падением концентрации вещества в крови и накоплением в паренхиматозных органах; во 2-й идет накопление во всех органах; 3-я характеризуется накоплением соединения в органах выделения (печени, почках) с одновременным уменьшением концентрации в других органах и тканях [17—19]. Наибольшее количество вещества концентрируется в желудочно- кишечном тракте, печени, почках.
Исследование, проведенное на крысах, показало, что через час после внутрибрюшинного введения (доза 20 мг/кг) концентрации препарата в легких, селезенке, печени и мозге составляли от 16 до 64 мкг/г). Через 6 часов после введения, концентрация клозапина в легких составила 52 мг/кг, а в других органах снизилась до 7 мг/кг. Это позволило сделать вывод, что препарат ку-мулирует в легких [20].
В силу своей неочевидности, все случаи, подозрительные на отравление клозапином, подлежат судебно-медицинскому исследованию. Вместе с тем, судебно-медицинская диагностика отравлений этим препаратом до настоящего времени затруднена. Обычно, установление диагноза в таких случаев производится комплексно с учетом клинико-анамнестических, секционных, гистологических, биохимических данных и количественного определения содержания клозапина в биологических средах организма.
Морфологические изменения при отравлениях клозапином не являются специфичными и проявляются дисциркуляторными расстройствами и дистрофическими изменениями паренхиматозных органов [21].
По данным НИИ им. Н. В. Склифосовского, при морфологическом исследовании у всех умерших от отравления клозапином были выявлены изменения печени, которые характеризовались очаговым или диффузным стеатозом. Жировая дистрофия носила крупно- и мелкокапельный характер. Выраженные изменения печени в ряде наблюдений отмечались на фоне диагностированного гепатита (в том числе ИСУ-этиологии). Часть пациентов длительно употребляла психотропные препараты с терапевтической целью, часть умерших злоупотребляли алкоголем. Однако в половине наблюдений мелкокапельный стеатоз печени не был обусловлен указанными выше причинами, поэтому можно думать о его развитии вследствие однократного употребления токсичных доз психотропных препаратов [21].
agranulocytosis during clozapine treatment have been reported [14].
Clinical manifestations of clozapine poisonings are characterized by the depression of central nervous system [15]. The degree of this depression depends on the concentration of the drug in the blood [15—16].
There are three stages of clozapine distribution in the body. The first one is characterized by a decrease of the substance concentration in blood and its accumulation in parenchymal organs; the second one includes its accumulation in all organs; the third one is characterized by the accumulation of the substance in the organs of excretion (liver, kidneys) with a simultaneous decrease of the concentration in other organs and tissues [17—19]. The greatest amount of the substance is concentrated in the gastrointestinal tract, liver and kidneys.
A study conducted on rats showed that one hour after intraperitoneal injection of clozapine (20 mg/kg) the concentration of this drug in lungs, spleen, liver and brain ranged from 16 to 64 |g/g. Six hours after administration the concentration of clozapine in lungs was 52 mg/kg, and in other organs it decreased to 7 mg/kg. These data suggest that the drug accumulates in lungs [20].
Because of non-obviousness, all cases of suspected clozapine poisoning are the subject to forensic medical research. However, the establishing of forensic medical diagnosis in case of clozapine poisoning is complicated. The diagnosis in such cases is usually based on the integra-tive results of clinical, anamnestic, sectional, histological, and biochemical data for quantitative determination of clozapine in biological fluids of the body.
Morphological changes in case of clozapine poisoning are not specific and include discirculatory disorders and degenerative changes in parenchymatous organs [21].
According to the results of morphological study of liver in N. I. Sklifosovsky Institute of Emergency Medicine (Moscow), the revealed changes included focal or diffuse steatosis. The fatty degeneration was either atomized or globular. In a number of cases, the background of liver changes the hepatitis was diagnosed (including the one of HCV etiology). Some patients used psychotropic drugs with therapeutic purpose, some patients had an alcohol abuse. However, in half of the observations atomized hepatic steatosis was not due to the reasons mentioned above, therefore, it might develop due to one-time administration of toxic doses of psychotropic drugs [21].
There are data on the so-called clozapine-associat-ed eosinophilic myocarditis in the literature [22—23]. Other data demonstrate that the clozapine poisoning is accompanied by brain changes (decrease of the basal ganglia and gray matter volume in the cerebral cortex and reduced blood flow) [24]. Recent study [25] showed that clozapine had a direct effect on endothelial cells of the blood-brain barrier (BBB) accompanied with impairment of brain functions. The latter presumably occured due to oxidative stress and was accompanied by condensation and fragmentation of chromatin in the BBB endothelium cells.
В литературе имеются сведения о так называемом клозапин-ассоциированном эозинофильном миокардите [22—23].
Отравления клозапином сопровождаются изменениями в головном мозге (уменьшение объема базаль-ных ганглиев, уменьшение объема серого вещества в коре больших полушарий и снижением кровотока) [24].
В недавнем исследовании [25] было показано, что клозапин оказывает непосредственное действие на эндотелиальные клетки гемато-энцефалического барьера (ГЭБ) с нарушением его функции. Это связано с развитием оксидативного стресса и сопровождается конденсацией и фрагментацией хроматина в клетках эндотелия ГЭБ.
В случаях смерти от острого комбинированного отравления клозапином и этиловым алкоголем, что также часто встречается в судебно-медицинской практике, выявляются острые неспецифичные повреждения нейронов головного мозга (как обратимые, так и необратимые) и нарушения кровообращения: полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, перивас-кулярный и перицеллюлярный отек, что подтверждается результатами гистологических исследований головного мозга пацинетов, умерших от сочетанного отравления клозапином и зтанолом (26 человек в возрасте от 22 до 63 лет) [26].
Морфологическе изменения в легких при острых отравлениях клозапином изучены недостаточно. В зарубежной литературе встречаются лишь разрозненные данные. Например, сообщается о развитии лимфоци-тарного альвеолита, предположительно связанного с систематическим применение клозапина [27]. Описан случай развития интерстициальной пневмонии у пациента, работавшего в производственном отделе аптеки и контактировавшего с порошком клозапина в течение нескольких лет. Авторы сделали вывод о том, что развитие пневмонии связано с ингаляционным воздействием клозапина [28].
Цель исследования — выявление морфологических изменений в легких при острых отравлениях клоза-пином, этанолом и комбинированных отравлениях этанолом и клозапином через 3 и 24 часа после отравления.
Материал и методы
Опыты поставлены на беспородных крысах-самцах массой 270—300 г. Клозапин вводился в дозе 250 миллиграмм на килограмм массы животного под наркозом (хлоролаза). Через 3 и 24 часа животные выведены из эксперимента декапитаци-ей. Исследованы гистологические срезы легких 6 крыс, получивших клозапин перорально в дозе 250 мг/кг, 6 крыс, получивших этанол перорально в дозе 8,6 мл/кг, 6 крыс, получивших этанол и клозапин перорально в вышеуказанных дозах через 3 часа после отравления. Также исследованы гистологические срезы легких крыс (18), получавших аналогичные препараты в вышеуказанных дозах и выведенных из опыта через 24 часа после введения препаратов. Сравнение проводили с гистологическими срезами легких крыс (6), не получавших вышеуказанных веществ. Статистическую обработку проводили непараметрическими методами (критерий х2). Оценивали следующие морфологические признаки: расстройства крово-
In cases of death caused by combined clozapine-ethanol poisoning, which are frequently seen in forensic practice, acute non-specific damage to the brain neurons (reversible and irreversible) and circulatory disorders occur, such as plethora of microcirculatory vessels, and perivascular pericellular edema. The latter features have been confirmed by the results of histo-logical brain examination of the patients who died because of combined clozapine- ethanol poisoning (26 people aged 22 to 63) [26].
Morphologically changes in lungs in cases of acute clozapine poisoning have not been studied enough. There was only some scattered data in the scientific literature. For example, development of lymphocytic alveolitis presumably associated with systematic clozapine use has been reported [27]. There was a reported case of interstitial pneumonitis in a patient who had been working in a pharmacy under the exposure to powder clozapine for several years. The authors concluded that the development of pneumonia might be associated with inhalation exposure to clozapine [28].
The aim of the study — the estimation of morphological changes in the lungs in case of acute clozapine, ethanol and the combined clozapine-ethanol poisoning 3 and 24 hours after the intoxication of rats.
Materials and Methods
The study was conducted in outbreed male rats. The dosage of clozapine was 250 mg/kg. The weight of the rats was 270—300 g. The study included six rats treated with clozapine (250 mg/kg per os), 6 rats treated with ethanol (8,6 ml/kg), 6 rats treated with clozapine (250 mg/kg) and ethanol (8,6 ml/kg). Three and 24 hours after drug administration the animals were decapitated, lung sectioning performed, and the histological slides of rat lungs prepared. The following morphological features were evaluated by observing each slide: circulatory disorders (hyperemia, hemorrhage), interstitial and alveolar edema, damage to the bronchial and alveolar epithelium, endothelium, the cellular response. Data were statistically processed with the aid of nonparametric methods (criterion x2). The differences were considered as significant at P<0.05. The results of the study:
In the control group no disorders of blood circulation, damage to the bronchial and alveolar epithelium, endothelium were found.
The alveoli were expanded, and their lumens remained free. The interalveolar septa were thin, clusters of cells (lymphocytes, segmented leukocytes, macrophages) were not seen.
Three hours after clozapine administration stenosis in the pulmonary artery became evident. The arteries were expanded, the RSCs formed aggregates, their contours could not be clearly defined. Focal hyperemia of capillaries of the interalveolar septa had become prominent. Some of the interalveolar septa were swollen and thickened; numbers of lymphocytes and granulocytes were increased. The veins were moderately plethoric. Distelectasis located predominantly subpleuraly was defined. Focal hemorrhages in interalveolar septa and alveoli were also clearly defined. There was a perivascular (mostly perivenular) accumulation of lymphocytes. RBCs were abundant in the lumina of the bronchi.
A day after clozapine administration circulatory disturbances became more severe accompanied by perivascular edema. Edematous fluid appeared in alveoli.
Three days after ethanol administration the histological changes were characterized by moderate arterial hyperemia and increased secreting function of bronchial mucous membrane. In
Рис. Гистологические срезы легких крысы через 3 часа после введения Клозапина. Fig. Histological sections of rat lungs after 3 hours after administration of Clozapine.
Note (примечание): а — subpleural atelectasis — субплевральные ателектазы, Х100; b — thrombosis of arteriole — тромбоз артериолы, Х200; c — alveolar edema — альвеолярный отек, Х400; d — desquamation of bronchial epithelium — слущивание эпителия бронха, Х400. Histological sections stained with hematoxylin and eosin — гистологические срезы окрашены гематоксилином и
эозином.
обращения (полнокровие, кровоизлияния), интерстициаль-ный и альвеолярный отек, повреждение бронхиального и альвеолярного эпителия, эндотелия, клеточную реакцию. Различия считали достоверными при £><0,05.
Результаты и обсуждение
В контрольной группе животных при гистологическом исследовании расстройства кровообращения, повреждения бронхиального и альвеолярного эпителия, эндотелия не обнаруживаются. Альвеолы расправлены, их просветы свободны. Межальвеолярные перегородки тонкие, скопления клеток (лимфоцитов, сегментоядерных лейкоцитов, макрофагов) на их территории не отмечается.
Через 3 часа после введения клозапина регистрируется полнокровие в системе легочной артерии. Артерии расширены, эритроциты образуют агрегаты, их контуры не определяются. Выявляется очаговое полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок. Некоторые межальвеолярные перегородки отечны, утолщены, в них повышено содержание клеток (лимфо-
case of death within three hours after alcohol administration a pronounced perivascular edema, hyperemia and hemorrhage were detected. Some alveoli contained edematous fluid.
24 hours after alcohol administration there was a moderate venous plethora. The secretory activity of bronchial mucous membrane was reduced. There was no perivascular edema.
Three hours after combined clozapine — ethanol administration a significant hyperemia, numerous hemorrhages and alveolar edema were defined. A damage (desquamation) of the bronchial epithelium and the, absence of staining of the nuclei of endothelial cells were observed. There was significant accumulation of lymphocytes around veins and arteriovenous anastomoses.
24 hours after the combined administration of clozapine and alcohol hyperemia, the most observed features included hemorrhage, damage to the bronchial epithelium, thickening of the interalveolar septa, cellular reaction, accumulation of RBCs in the lumen of the bronchi.
Results and Discussion
The presence of perivascular edema in lungs, plethora and hemorrhage were observed in groups of animals, which received clozapine, ethanol and a combination of these sub-
циты, сегментоядерные лейкоциты). Вены умеренно полнокровны. Обнаруживаются дистелектазы, расположенные преимущественно субплеврально. Встречаются очаговые кровоизлияния в межальвеолярные перегородки и альвеолы. Периваскулярно (преимущественно перивенулярно) наблюдается скопление лимфоцитов. В просветах бронхов обнаруживаются эритроциты.
Изменения, регистрируемые через 3 часа после введения клозапина, показаны на рисунке (а, ь, с, d).
Через сутки после введения клозапина расстройства кровообращения усиливаются. Развивается пери-васкулярный отек. Отечная жидкость появляется в альвеолах, расположенных в толще легких.
При изолированном введении алкоголя гистологические изменения через 3 часа после начала эксперимента характеризуются умеренным артериальным полнокровием, усилением секретирующей функции слизистой оболочки бронхов. В случае смерти через три часа после введения алкоголя обнаружен выраженный периваскулярный отек, полнокровие и кровоизлияния. В части альвеол содержится отечная жидкость.
Через 24 часа после введения алкоголя отмечается умеренное венозное полнокровие. Секреторная активность слизистой оболочки бронхов снижается. Отсутствует периваскулярный отек.
Через 3 часа после сочетанного введения клоза-пина и алкоголя отмечается выраженное полнокровие, многочисленные кровоизлияния, альвеолярный отек. Регистрируется повреждение (слущивание) бронхиального эпителия, отсутствие окрашивания ядер эндо-телиальных клеток. Вокруг вен и артериовенозных анастомозов отмечается скопление лимфоцитов.
Через 24 часа после сочетанного введения клоза-пина и алкоголя обнаруживаются полнокровие, кровоизлияния, повреждение бронхиального эпителия, утолщение межальвеолярных перегородок, клеточная реакция, эритроциты в просвете бронхов.
Появление в легких периваскулярных отеков, полнокровия и кровоизлияний наблюдалось в группах животных, изолированно получавших клозапин, этанол и комбинацию этих веществ. Это обусловлено повышением проницаемости сосудов гемомикроциркуляторно-го русла, в том числе гипоксией комбинированного ге-неза. Наблюдаемое при изолированном введении клозапина и комбинированном введении клозапина и этанола повреждение эпителия обусловлено непосредственным токсическим влиянием клозапина на клетки эпителия с резким усилением процесса перекисного
Литература
1. Стопницкий А.А, Акалаев Р.Н. Интенсивная терапия больных с отравлением уксусной кислотой, осложненным развитием шока. Общая реаниматология. 2014; 10 (2): 18-22. http://dx.doi.org/10. 15360/1813-9779-2014-2-18-22
2. Батоцыренов Б.В, Ливанов Г.А., Андрианов А.Ю, Васильев С.А, Кузнецов О.А. Особенности клинического течения и коррекция метаболических расстройств у больных с тяжелыми отравлениями метадоном. Общая реаниматология. 2013; 9 (2): 18-22. http://dx. doi.org/10.15360/1813-9779-2013-2-18
3. Ливанов Г.А., Батоцыренов Б.В, Васильев С.А., Андрианов А.Ю., Баранов Д.В., Неженцева И.В. Окислительный дистресс и его коррек-
stances. This occured because of increased vascular permeability of blood vessels due to hypoxia of complex genesis.
In case of clozapine and combined clozapine-ethanol administration the damage of epithelium occured due to the direct toxic effect of clozapine on epithelial cells accompanied by an acute increase of the lipid peroxidation process (LPO) and damage of antioxidant defense system of blood [29—30].
The increase in the LPO intensity and the development of oxidative stress causes the increase of degenerative processes, the damage bronchoalveolar epithelium, andloss of its barrier function. Increased aggregation activity of RBCs and platelets observed in case of clozapine and combined clozapine — ethanol poisonings might be related to the blockade of 5-HT3 receptors in platelets, as described in previous studies [7, 9—10, 31].
Conclusion
The changes revealed by histological examination of lungs of the animals treated with clozapine, ethanol or a combination of these substances, along with the results of forensic chemical analysis could be used to diagnose poisoning and to determine the exact time of the poisoning.
окисления липидов (ПОЛ) и нарушением антиокси-дантной системы защиты крови [29—30].
Повышение интенсивности ПОЛ и развитие ок-сидативного стресса приводят к усилению дистрофических процессов, повреждению бронхоальвеолярного эпителия, утрате его барьерной функции. Повышение агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов, наблюдаемые при изолированном отравлении клозапином и комбинированном отравлении клозапи-ном и этанолом предположительно связаны с блокадой 5-НТ3 рецепторов в тромбоцитах, что согласуется с литературными данными [7, 9—10, 31].
Заключение
Изменения, выявленные при гистологическом исследовании легких у животных, получавших клоза-пин, этанол и комбинацию этанола и клозапина, в совокупности с результатами судебно-химического анализа могут быть использованы для диагностики соответствующих отравлений и для установления их давности.
References
1. Stopnitsky A.A., Akalaev R.N. Intensivnaya terapiya bolnykh c otravle-niem uksusnoi kislotoi, oslozhnennym razvitiem shoka. Obshchaya Reanimatologiya. [Intensive therapy of patients with acetic acid poisoning complicated by shock. GeneralReanimatology]. 2014; 10 (2): 18-22. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2014-2-18-22. [In Russ.]
2. Batotsyrenov B.V., Livanov G.A., Andrianov A.Yu., Vasilyev S.A., Kuznetsov O.A. Osobennosti klinicheskogo techeniya i korrektsiya metabolicheskikh rasstroistv u bolnykh s tyazhelymi otravleniyami metadonom. Obshchaya Reanimatologiya. [The clinical course and correction of metabolic disturbances in patients with severe methadone poisoning. General Reanimatology]. 2013; 9 (2): 18-22. http://dx. doi.org/10.15360/1813-9779-2013-2-18. [In Russ.]
ция реамберином у больных с острым отравлением смесью психотропных веществ. Общая реаниматология. 2013; 9 (5): 18-23. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2013-5-18
4. Ливанов Г.А., Батоцыренов Б.В., Остапенко Ю.Н., Шестова Г.В., Рутковский Г. В., Малыгин А.Ю. Особенности ранней диагностики и лечения острых отравлений соединениями таллия. Общая реаниматология. 2013; 9 (3): 35-40. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2013-3-35
5. Слюндин Д.Г., Ливанов А.С., Анучин В.В., Бобринская И.Г., Гутова Е.В. Криминальные отравления клозапином. Анестезиология и реаниматология. 2007; 4: 61-64. PMID: 17929492
6. Flanagan R.J. Fatal toxicity of drugs used in psychiatry. Hum. Psychopharmacol. 2008; 23 (Suppl 1): 43-51. http://dx.doi.org/ 10.1192/bjp.bp.109.070219. PMID: 18098225
7. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. 21-е изд. М.: Астрафармсервис; 2014: 8.
8. Ермохина Т.В., Лужников Е.А., Ильяшенко К.К. Гериатрические аспекты диагностики и лечения отравлений психотропными веществами. Анестезиология и реаниматология. 2008; 6: 37-39. PMID: 19227292
9. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В 2-х частях. 16-е изд. М.: Новая волна; 2014: 73-74.
10. Kervin R.W. Clozapine: back to future for sсhizopbrenia research. Lancet. 1995; 345 (8957): 1063-1064. PMID: 7715333
11. Whitney Z.I., Procyshyn R.M., Fredrikson D.H., Barr A.M. Treatment of clozapine-associated weight gain: a systematic review. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2015; 71 (4): 389-401.http://dx.doi.org/10.1007/s00228-015-1807-1. PMID: 25627831
12. Musil R., Obermeier M., Russ P., Hamerle M. Weight gain and antipsychotics: a drug safety review. Expert. Opin. Drug Saf. 2015; 14 (1): 73-96. http://dx.doi.org/10.1517/14740338.2015.974549. PMID: 25400109
13. Aneja J., Sharma N, Mahajan S., Chakrabarti S., Grover S. Eosinophilia induced by clozapine: a report of two cases and review of the literature. J. Family Med. Prim. Care. 2015; 4 (1): 127-129. http://dx. doi.org/10.4103/2249-4863.152269. PMID: 25811003
14. Velayudhan R, Kakkan S. Late onset clozapine induced agranulocyto-sis. Indian J. Psychol. Med. 2014; 36 (4): 425-427. http://dx.doi.org/10.4103/0253-7176.140738. PMID: 25336778
15. Кирюхина Н.А., Шигеев С.В. Острая интоксикация клозапином -актуальная судебно-медицинская проблема. Мат-лы науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвященной памяти проф. Г.А.Па-шиняна. М.; 2011.
16. Мурхазанов Р.А. Клинические аспекты отравления клозапином. Акт. вопр. внутренних болезней. 2000; 24: 252.
17. Matsuda K.T., Cho M.C., Lin K.M., Smith M.W., Young A.S., AdamsJ.A. Clozapine dosage, serum levels, efficacy and side-effect profiles: a comparison of Korean-American and Caucasian patients. Psychopharmacol. Bull. 1998; 32 (2): 253-257. PMID: 8783895
18. Ackenheil М. Clozapine pharmacokinetic investigations and biological effects in man. Psychopharmacology (Berl.). 1989; 99 (Suppl): S32-S37. PMID: 2682731
19. Christians U. The future of therapeutic drug monitoring -pharmacodynamic and toxicodynamic monitoring. Ther. Drug Monit. 2004; 30 (2): 151-158. http://dx.doi.org/10.1097/FTD.0b013e31816b9063
20. Gardiner T.H., Lewis J.M., Shore PA. Distribution of clozapine in the rat: localization in lung.J. Pharmacol. Exp. Ther. 1978; 206 (1): 151-157. PMID: 660545
21. Зимина Л.Н., Михайлова Г.В., Баринова М.В., Павленко Е.Ю., Полозов М.А., Попов С.В., Розумный ПА., Ильяшенко К.К., Ермохина Т.В. Морфологические аспекты острых отравлений азалептином. Суд.-мед. экспертиза. 2008; 51 (3): 8-10. PMID: 18589664
22. Winckel K., Siskind D., Hollingworth S., Wheeler A. Clozapine-induced myocarditis: separating the wheat from the chaff. Aust. N. Z. J. Psychiatry. 2015; 49 (2): 188. http://dx.doi.org/10.1177/ 0004867414554269. PMID: 25296630
23. Haas SJ., Hill R., Krum H., Liew D., Tonkin A., Demos L., Stephan K., McNeil J. Clozapine-associated myocarditis: a review of 116 cases of suspected myocarditis associated with the use of clozapine in Australia during 1993-2003. Drug Saf. 2007; 30 (1): 47-57. PMID: 17194170
24. Garcia GJ, Chagas M.H., Silva C.H., Machado-de-Sousa J.P., Crippa J.A., Hallak J.E. Structural and functional neuroimaging findings associated with the use of clozapine in schizophrenia: a systematic review. Rev. Bras. Psiquiatr. 2015; 37 (1): 71-79. http://dx.doi.org/ 10.1590/1516-4446-2014-1387. PMID: 25806554
25. Elmorsy E., Elzalabany L.M., Elsheikha H.M., Smith P.A. Adverse effects of antipsychotics on micro-vascular endothelial cells of the human blood-brain barrier. Brain Res. 2014; 1583: 255-268. http://dx.doi. org/10.1016/j.brainres.2014.08.011. PMID: 25139421
26. Баширова А.Р., Сундуков Д.В., Голубев А.М. Морфофункциональ-ные патологические изменения головного мозга при смертельных
3. Livanov G.A., Batotsyrenov B.V., Vasilyev S.A., Andrianov A.Yu., Baranov D.V., Nezhentseva I.V. Okislitelnyi distress i ego korrektsiya reamberinom u bolnykh s ostrym otravleniem smesyu psikhotropnykh veshchestv. Obshchaya Reanimatologiya. [Oxidative distress and its correction with reamberin in patients with acute poisoning by a mixture of psychotropic substances. General Reanimatology]. 2013; 9 (5): 18-23. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2013-5-18. [In Russ.]
4. Livanov G.A., Batotsyrenov B.V., Ostapenko Yu.N., Shestova G.V., Rutkovsky G.V., Malygin A.Yu. Osobennosti rannei diagnostiki i lecheniya ostrykh otravlenii soedineniyami talliya. Obshchaya Reanimatologiya. [Acute severe thallium poisoning: early diagnosis and treatment. General Reanimatology]. 2013; 9 (3): 35-40. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2013-3-35. [In Russ.]
5. Slyundin D.G., Livanov A.S., Anuchin V.V., Bobrinskaya I.G., Gutova E.V. Kriminalnye otravleniya klozapinom. [Criminal clozapine intoxications]. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2007; 4: 61-64. PMID: 17929492. [In Russ.]
6. Flanagan R.J. Fatal toxicity of drugs used in psychiatry. Hum. Psychopharmacol. 2008; 23 (Suppl 1): 43-51. http://dx.doi.org/ 10.1192/bjp.bp.109.070219. PMID: 18098225
7. Spravochnik Vidal. Lekarstvennye preparaty v Rossii. 21-e izd. [Vidal Directory. Drugs in Russia. 21st ed.]. Moscow: Astrafarmservis; 2014: 8. [In Russ.]
8. Ermokhina T.V., Luzhnikov EA., Ilyashenko K.K. Geriatricheskie aspek-ty diagnostiki i lecheniya otravlenii psikhotropnymi veshchestvami. [Geriatric aspects of diagnosis and treatment of psythotropic agent poisonings]. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2008; 6: 37-39. PMID: 19227292. [In Russ.]
9. Mashkovsky M.D. Lekarstvennye sredstva. V 2-kh chastyakh. 16-e izd. [Drugs. In 2 parts. 16-th ed.]. Moscow: Novaya Volna; 2014: 73-74. [In Russ.]
10. Kervin R.W. Clozapine: back to future for schizopbrenia research. Lancet. 1995; 345 (8957): 1063-1064. PMID: 7715333
11. Whitney Z.I., Procyshyn R.M., Fredrikson D.H., Barr A.M. Treatment of clozapine-associated weight gain: a systematic review. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2015; 71 (4): 389-401. http://dx.doi.org/10.1007/s00228-015-1807-1. PMID: 25627831
12. Musil R., Obermeier M., Russ P., Hamerle M. Weight gain and antipsychotics: a drug safety review. Expert. Opin. Drug Saf. 2015; 14 (1): 73-96. http://dx.doi.org/10.1517/14740338.2015.974549. PMID: 25400109
13. Aneja J., Sharma N., Mahajan S., Chakrabarti S., Grover S. Eosinophilia induced by clozapine: a report of two cases and review of the literature. J. Family Med. Prim. Care. 2015; 4 (1): 127-129. http://dx.doi. org/10.4103/2249-4863.152269. PMID: 25811003
14. Velayudhan R., Kakkan S. Late onset clozapine induced agranulocyto-sis. Indian J. Psychol. Med. 2014; 36 (4): 425-427. http://dx.doi.org/ 10.4103/0253-7176.140738. PMID: 25336778
15. Kiryukhina N.A., Shigeyev S.V. Ostraya intoksikatsiya klozapinom -aktualnaya sudebno-meditsinskaya problema. Materialy nauchno-prakticheskoi konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem, posvyashchennoi pamyati professora G.A.Pashinyana. [Acute intoxication with clozapine is a topical forensic medical problem. Proceeding of the Scientific-and-Practical Conference dedicated to the memory of Prof. G.A. Pashinyan]. Moscow; 2011. [In Russ.]
16. Murkhazanov R.A. Klinicheskie aspekty otravleniya klozapinom. [Clinical aspects of clozapine poisoning]. Aktualnye Voprosy Vnutrennikh Boleznei. 2000; 24: 252. [In Russ.]
17. Matsuda K.T., Cho M.C., Lin K.M., Smith M.W., Young A.S., AdamsJ.A. Clozapine dosage, serum levels, efficacy and side-effect profiles: a comparison of Korean-American and Caucasian patients. Psychopharmacol. Bull. 1998; 32 (2): 253-257. PMID: 8783895
18. Ackenheil M. Clozapine pharmacokinetic investigations and biological effects in man. Psychopharmacology (Berl.). 1989; 99 (Suppl): S32-S37. PMID: 2682731
19. Christians U. The future of therapeutic drug monitoring -pharmacodynamic and toxicodynamic monitoring. Ther. Drug Monit. 2004; 30 (2): 151-158. http://dx.doi.org/10.1097/FTD.0b013e31816b9063
20. Gardiner T.H., Lewis J.M., Shore P.A. Distribution of clozapine in the rat: localization in lung.J. Pharmacol. Exp. Ther. 1978; 206 (1): 151-157. PMID: 660545
21. ZiminaL.N., Mikhailova G.V., BarinovaM.V., PavlenkoE.Yu., PolozovM.A., Popov S.V., Rozumnyi P.A., Ilyashenko K.K., Ermokhina T.V. Morfologicheskie aspekty ostrykh otravlenii azaleptinom. [Morphological aspects of acute intoxication with azaleptin]. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertiza. 2008; 51 (3): 8-10. PMID: 18589664. [In Russ.]
22. Winckel K., Siskind D., Hollingworth S., Wheeler A. Clozapine-induced myocarditis: separating the wheat from the chaff. Aust. N. Z. J. Psychiatry. 2015; 49 (2): 188. http://dx.doi.org/10.1177/ 0004867414554269. PMID: 25296630
23. Haas SJ., Hill R., Krum H., Liew D., Tonkin A., Demos L., Stephan K., McNeil J. Clozapine-associated myocarditis: a review of 116 cases of
отравлениях азалептином и этиловым алкоголем. Мед. экспертиза и право. 2013; 4: 35-36.
27. Arias S.A., Cohen P., KwonJ.S. Clozapine-induced lymphocytic alveolitis. Am. J. Psychiatry. 2011; 168 (2): 210-211. http://dx.doi.org/ 10.1176/appi.ajp.2010.10101494. PMID: 21297049
28. Lewis A., Gibbs A., Hope-Gill B. Probable occupational pneumonitis caused by inhalation of crushed clozapine. Occup. Med. (Lond.). 2012; 62 (5): 385-387. http://dx.doi.org/10.1093/occmed/kqs041. PMID: 22638645
29. Ильяшенко К.К., Лужников ЕА. Токсическое поражение дыхательной системы при острых отравлениях. М.: МЕДПРАКТИКА; 2004: 175.
30. Каган В.Е., Орлов В.Н., Прилипко Л.И. Проблема анализа эндогенных продуктов перекисного окисления липидов. М.; 1986: 136.
31. Oyewumi L.K., Cernovsky Z.Z., Freeman DJ., Streiner D.L. Relation of blood counts during clozapine treatment to serum concentrations of clozapine and nor-clozapine. Can. J. Psychiatry. 2002; 47 (3): 257-261. PMID: 11987477
Поступила 18.04.2015
suspected myocarditis associated with the use of clozapine in Australia during 1993-2003. Drug Saf. 2007; 30 (1): 47-57. PMID: 17194170
24. Garcia GJ., Chagas M.H., Silva C.H., Machado-de-Sousa J.P., Crippa J.A., Hallak J.E. Structural and functional neuroimaging findings associated with the use of clozapine in schizophrenia: a systematic review. Rev. Bras. Psiquiatr. 2015; 37 (1): 71-79. http://dx.doi.org/ 10.1590/1516-4446-2014-1387. PMID: 25806554
25. Elmorsy E., Elzalabany L.M., Elsheikha H.M., Smith PA. Adverse effects of antipsychotics on micro-vascular endothelial cells of the human blood-brain barrier. Brain Res. 2014; 1583: 255-268. http://dx.doi.org/10.1016/j.brainres.2014.08.011. PMID: 25139421
26. Bashirova A.R., Sundukov D.V., Golubev A.M. Morfofunktsionalnye patologicheskie izmeneniya golovnogo mozga pri smertelnykh otravleniyakh azaleptinom i etilovym alkogolem. [Pathological mor-phofunctional changes in the brain during fatal intoxications with aza-leptin and ethanol]. Meditsinskaya Ekspertiza i Pravo. 2013; 4: 35-36. [In Russ.]
27. Arias S.A., Cohen P., KwonJ.S. Clozapine-induced lymphocytic alveolitis. Am. J. Psychiatry. 2011; 168 (2): 210-211. http://dx.doi.org/ 10.1176/appi.ajp.2010.10101494. PMID: 21297049
28. Lewis A., Gibbs A., Hope-Gill B. Probable occupational pneumonitis caused by inhalation of crushed clozapine. Occup. Med. (Lond.). 2012; 62 (5): 385-387. http://dx.doi.org/10.1093/occmed/kqs041. PMID: 22638645
29. lyashenko K.K., Luzhnikov EA. Toksicheskoe porazhenie dykhatelnoi sis-temy pri ostrykh otravleniyakh. [Toxic lesion of the respiratory system in acute poisonings]. Moscow: MEDPRAKTIKA; 2004: 175. [In Russ.]
30. Kagan V.E., Orlov V.N., Prilipko L.I. Problema analiza endogennykh pro-duktov perekisnogo okisleniya lipidov. [A problem in the analysis of endogenous lipid peroxidation products]. Moscow; 1986: 136. [In Russ.]
31. Oyewumi L.K., Cernovsky Z.Z., Freeman DJ., Streiner D.L. Relation of blood counts during clozapine treatment to serum concentrations of clozapine and nor-clozapine. Can. J. Psychiatry. 2002; 47 (3): 257-261. PMID: 11987477
Submited 18.04.2015
